[Vaccinations].

Vaccination is considered one of the most important achievements of modern medicine and has saved millions of lives. As a result, the age-old fear of severe or fatal infectious diseases has largely been forgotten in society; however, the pandemic triggered by the severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) shows how quickly this fear can return. Also, many people have reservations about medical measures, especially if they are directed against vague dangers. Paradoxically, the success of vaccinations jeopardizes the acceptance. To counteract this development, this article provides information on basic vaccination principles, legal frameworks and components of vaccines. It explains the most important categories, goals, core elements of vaccination programs and the most important recommendations of the Standing Committee on Vaccination at the Robert Koch Institute (STIKO). It explains the current state of knowledge with respect to required resources, assessment of vaccine reactions, complication management and possible vaccine damage.

Lernziele

Nach der Lektüre dieses Beitrags

kennen Sie die grundlegenden Prinzipien, rechtlichen Rahmenbedingungen und Komponenten von Impfungen.

überblicken Sie die wichtigsten Impfstoffkategorien, Ziele und Kernelemente von Impfprogrammen.

kennen Sie die grundlegenden Empfehlungen der Ständigen Impfkommission beim Robert Koch-Institut (STIKO).

sind Sie auf dem aktuellen Wissensstand in Bezug auf die erforderlichen Ressourcen, die Einschätzung von Impfreaktionen, das Komplikationsmanagement und mögliche Impfschäden.

Einführung

Impfungen gelten als eine der wichtigsten Errungenschaften der modernen Medizin und haben Millionen Menschenleben gerettet. Sie haben entscheidend dazu beigetragen, dass die uralte Angst vor schweren oder gar tödlichen Infektionskrankheiten in unserer Gesellschaft weitgehend in Vergessenheit geraten ist. So macht sich trotz der nachgewiesenen Erfolge des Impfwesens gerade in den Industrieländern ein wachsendes Misstrauen gegenüber Impfstoffen und Impfungen bemerkbar. Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) versteht in diesem Zusammenhang unter „vaccine hesitancy“ (Impfskepsis) eine verzögerte Akzeptanz von Impfungen bis hin zur vollständigen Ablehnung von Impfprogrammen [1]. Ein wichtiges Ziel dieses Übersichtsbeitrags ist daher neben umfassender Information auch die Überwindung von Impfskepsis und -ablehnung beim medizinischen Personal.

Wichtigste Errungenschaften

Impfskepsis

Merke

Der Erfolg von Impfungen gefährdet paradoxerweise deren Akzeptanz.

Historischer Abriss der Entwicklung des Impfens

Der Grundgedanke der Schutzimpfung resultiert aus jahrtausendealten Beobachtungen, dass bestimmte Infektionskrankheiten einen Schutz gegen spätere gleichartige Erkrankungen induzieren können [2, 3]. So zeigte Edward Jenner (1749–1823) im Jahr 1796 die Schutzwirkung von niedrig pathogenen „Kuhpocken“ („cowpox virus“) gegenüber echten Pocken („Blattern“). Anschließend setzte sich das Prinzip der Vakzination (lat. vacca, „Kuh“) schnell in Europa durch. Einen neuen Aufschwung brachten Bakteriologie und Serologie als neue Wissenschaftsdisziplinen im 19. und 20. Jahrhundert. Als bedeutende Vertreter seien stellvertretend genannt: Louis Pasteur (1822–1895; u. a. Milzbrand‑, Tollwutimpfung), Robert Koch (1843–1910; u. a. Entwicklung des Tuberkulins), Emil von Behring (1854–1917; u. a. Diphtherie- u. Tetanusantitoxin) und Paul Ehrlich (1854–1915, u. a. Diphtherieantitoxin; [4]).

Vakzination

Zurzeit sind in den Industrieländern mehr als 30 Humanimpfstoffe in Gebrauch. Die fortwährende Notwendigkeit wirksamer Impfstoffe und Impfkonzepte zeigt sich aktuell im Rahmen der Coronapandemie. Niemals zuvor wurden mehr Anstrengungen unternommen, in kürzester Zeit wirksame Impfstoffe zu entwickeln. Die Herstellung moderner Vakzinen, beispielsweise auf mRNA-Basis oder auf Basis adenoviraler Vektoren gegen „coronavirus disease 2019“ (COVID-19), gegen das Ebolavirus oder auch als experimentelle Ansätze in der Human-immunodeficiency-virus (HIV)-, Krebs- und Malariaforschung, ist nur der jüngste Erfolg einer langen Entdeckungs- und Forschungsgeschichte [5, 6]. Insbesondere die revolutionäre Technik neuartiger, Uracil-modifizierter mRNA-Impfstoffe hat gezeigt, dass auf diese Weise eine sehr starke Immunantwort und neutralisierende Antikörper induziert werden können.

Moderne Vakzinen

Uracil-modifizierte mRNA-Impfstoffe

Nach der Verfügbarkeit von sauberem Trinkwasser sind Impfungen aus Public-Health-Sicht die wirksamste, kostengünstigste und bedeutsamste Präventionsstrategie in der Menschheitsgeschichte.

Immunologische Grundlagen

Das Immunsystem des Menschen ist ein komplexes „Organnetzwerk“ zur Abwehr von Fremdmolekülen, Krankheitserregern und malignen Zellen. Es wird durch Proteine (z. B. Antikörper), Immunzellen und Immunorgane gebildet. Man unterscheidet prinzipiell eine allgemeine/angeborene (unspezifische) von einer erworbenen (spezifischen) Immunantwort sowie andererseits eine humorale von einer zellulären Immunantwort. Zum zellulären Immunsystem gehören spezialisierte Immunzellen, die frei beweglich oder ortsständig in den Geweben vorkommen:

Komplexes „Organnetzwerk“

Zelluläres Immunsystem

Granulozyten

Makrophagen

Dendritische Zellen

Natürliche Killerzellen

T‑Lymphozyten

B‑Lymphozyten

Das humorale Immunsystem basiert auf Plasmaproteinen wie Antikörpern, Komplementfaktoren und Interleukinen.

Humorales Immunsystem

Die angeborene Immunantwort dient der schnellen Differenzierung von pathogenen bzw. körperfremden und nichtpathogenen bzw. körpereigenen Strukturen. Neben den Phagozyten und dem Komplementsystem gehören im weitesten Sinne auch physikalische Barrieren wie Haut und Schleimhäute mit den entsprechenden Oberflächensekreten (Lysozyme, Defensine, antimikrobielle Peptide) zu diesem System. Sogenannte Pattern-recognition-Rezeptoren (PRR, „Mustererkennungsrezeptoren“) wie die Toll-like-Rezeptoren erkennen Pathogene gezielt anhand typischer molekularer Strukturen („pathogen-associated molecular patterns“ [PAMP]). Diese speziellen Rezeptoren sind oft an der Einleitung einer Immunantwort nach einer Infektion beteiligt.

Angeborene Immunantwort

Pattern-recognition-Rezeptoren

PAMP

Das erworbene Immunsystem agiert dagegen zeitverzögert, aber pathogenspezifisch und nachhaltig („Immungedächtnis“). Impfungen zielen vorwiegend auf diesen Teil des Immunsystems ab. Zentrale Zellen sind dabei die T‑ und B‑Lymphozyten. Die Bildung von Lymphozyten erfolgt in den primären lymphoiden Organen (Thymus, Knochenmark); die Initiation der Immunantwort findet in den sekundären lymphoiden Organen (Lymphknoten, Milz, mukosaassoziiertes lymphatisches Gewebe [MALT]) statt. Die Selektivität der von den B‑Zellen gebildeten Antikörper (Immunglobuline) sowie der T‑ und B‑Zell-Rezeptoren entsteht durch zufällige genetische Rekombination. Dabei werden passende Antigene (Epitope) spezifisch erkannt. Durch antigene Kreuzimmunität auf Rezeptorebene wird das Erkennungsrepertoire für Pathogene nochmals erheblich gesteigert – allerdings mit der potenziellen Gefahr der Fehlinterpretation körpereigener Strukturen (Autoimmunerkrankung).

Erworbenes Immunsystem

Lymphozyten

Genetische Rekombination

Epitope

Autoimmunerkrankung

Beim Kontakt mit dem echten Pathogen erfolgt eine schnelle und effektive Sekundärreaktion, welche die Krankheit verhindert oder zumindest abschwächt.

Die Immunreaktion nach einer „klassischen“ Impfung entspricht auf molekularer und zellulärer Ebene der Reaktion auf eine natürliche Infektion: Körperfremde Moleküle treffen auf antigenpräsentierende Zellen (z. B. dendritische Zellen) und werden über spezifische Rezeptoren als „fremd“ erkannt, prozessiert und anschließend mittels Major-histocompatibility-complex(MHC)-Molekülen auf der Zelloberfläche präsentiert. Die Erkennung der präsentierten Pathogenbestandteile durch T‑Lymphozyten setzt eine zytokinvermittelte Immunkaskade in Gang, die letztlich zur humoralen Immunantwort (Antikörperproduktion durch B‑Lymphozyten) mit Antikörperklassenwechsel (z. B. von Immunglobulin M zu Immunglobulin G und A) sowie zur Differenzierung in T‑ und B‑lymphozytäre Gedächtniszellen führt.

Major-histocompatibility-complex-Moleküle

Zytokinvermittelte Immunkaskade

Antikörperproduktion

Antikörperklassenwechsel

Gedächtniszellen

Herstellung, Eigenschaften und Zulassung von Impfstoffen

Die Entwicklung und Zulassung neuer Impfstoffe ist ein komplexer regulativer Prozess, der in der Regel mehrere Jahre – manchmal auch Jahrzehnte – dauert. Bevor ein Impfstoff auf den Markt kommt, werden mehrere Entwicklungs- und Testphasen durchlaufen. Zunächst werden die immunogenen Strukturen eines Erregers, gegen den ein Impfstoff entwickelt werden soll, genau charakterisiert. Anschließend erfolgt das Impfstoffdesign, z. B. durch Auswahl einer passenden Vakzineplattform. Dabei handelt es sich um bereits etablierte und bewährte Impfstoffsysteme (z. B. Vektorimpfstoffe), die mit dem identifizierten Antigen oder der genetischen Information nach dem „Baukastenprinzip“ rekombiniert werden. Hat sich der Impfstoff im Tierversuch präklinisch bewährt, kann der Hersteller beim Paul-Ehrlich-Institut (PEI) einen Antrag auf klinische Prüfung stellen. Dabei müssen – wie bei der Arzneimittelzulassung auch – 3 klinische Prüfphasen (I–III) zwingend durchlaufen werden (Tab. 1).

Phase	Informationsgewinn	Probandenzahl (Richtwert)
0 (präklinisch)	Pharmakokinetik, Pharmakodynamik, Toxikologie, Immunogenität im Tierversuch	–
I (a, b)	Abschätzen der Immunogenität und Verträglichkeit	< 100
II (a, b)	Dosisfindung, Verträglichkeit	> 100
III	Konsistenz des Herstellungsverfahrens, Immunogenität, Verträglichkeit, Wirksamkeit	1000–10.000
IV (Pharmakovigilanz)	Anwendungsbeobachtung, Effizienz, Epidemiologie, Risikogruppenanalyse, Langzeitwirkungen, sehr seltene Nebenwirkungen, Nutzen-Risiko-Abwägung	Fortlaufende Überwachung im Praxisalltag

Immunogene Strukturen

Vakzineplattform

Paul-Ehrlich-Institut

Die Informationen aus der präklinischen und klinischen Testung sind Voraussetzung für den zentralisierten Zulassungsantrag bei der Europäischen Arzneimittel-Agentur (European Medicines Agency [EMA]), welche die Qualität, Unbedenklichkeit, Wirksamkeit und das Nutzen-Risiko-Verhältnis bewertet und eine entsprechende Empfehlung an die Europäische Kommission abgibt.

Zentralisierter Zulassungsantrag

Europäische Arzneimittel-Agentur

Da Impfungen primär der Krankheitsprävention dienen, werden höchste Sicherheitsanforderungen bei der Zulassung und Herstellung gestellt.

Im Rahmen der Coronapandemie waren wirksame und sichere Impfstoffe bereits nach knapp einem Jahr auf dem Markt. Ein Zeitgewinn ergab sich u. a. durch folgende besondere Umstände:

Zeitgewinn

Vorhandensein von Vorwissen zu Coronaviren und Coronaimpfungen („severe acute respiratory syndrome coronavirus“ [SARS-CoV], „Middle East respiratory syndrome coronavirus“ [MERS-CoV])

Vorhandensein geeigneter Vakzineplattformen (z. B. adenovirusbasierte Vektorimpfstoffe)

Intensivierung des Beratungsservice durch das PEI für die Impfstoffhersteller

Staatliche Investitionen und wissenschaftliche Fokussierung auf „severe acute respiratory syndrome coronavirus 2“ (SARS-CoV-2)

Kombination bzw. Parallelisierung klinischer Prüfphasen (z. B. I + II, II + III)

Rolling-review-Verfahren (Vorabbewertung einzelner Datenpakete durch die Zulassungsbehörde)

Beschleunigtes Bewertungsverfahren bei der EMA (150 statt 210 Tage)

Nach erteilter Marktzulassung ist das PEI für die Prüfung der Qualität, Wirksamkeit, Unbedenklichkeit, Sterilität, Identität sowie des Antigengehalts zuständig und gibt die Impfstoffe chargenweise frei. Das PEI sammelt und bewertet ebenso unerwünschte Arzneimittelwirkungen (UAW) von Impfstoffen.

Impfprinzipien

Bei der aktiven Immunisierung wird das Immunsystem gezielt mit Erregerantigenen in Kontakt gebracht, um eine schützende Immunantwort zu induzieren. Je nach Infektionskrankheit und Impfstoff ist für eine ausreichende Wirksamkeit die ein- oder mehrmalige Gabe des Impfstoffs erforderlich (Grundimmunisierung). Stimuliert man nach einiger Zeit mittels Impfstoffgabe die erregerspezifische Immunantwort erneut, spricht man von einer Booster-Impfung.

Aktive Immunisierung

Grundimmunisierung

Booster-Impfung

Eine passive Immunisierung verfolgt das Ziel, den Schutz vor der Infektionskrankheit – zwar nur vorübergehend, aber dafür ganz unmittelbar – durch direkte Gabe von wirksamen Immunkomponenten zu erreichen. Anwendung finden hierbei spezifische Antikörper aus Blutspende oder monoklonaler Herstellung.

Passive Immunisierung

Kombinationsimpfstoffe, in denen Antigene gegen unterschiedliche Infektionserreger enthalten sind, verringern die Gesamtzahl erforderlicher Impfstoffgaben und erlauben sowohl effiziente Impfschemata als auch eine bessere Compliance der zu Impfenden.

Kombinationsimpfstoffe

Riegelungsimpfungen (oder Inkubationsimpfungen) finden bei Ausbrüchen einer Infektionskrankheit Anwendung: Zur großflächigen Unterbrechung der Erregerzirkulation wird bei ungeschützten Kontaktpersonen durch rasche aktive Impfung eine Immunantwort induziert [8].

Riegelungsimpfungen

Prophylaktische Impfungen sollen Infektionen verhindern. Abzugrenzen davon sind therapeutische Impfungen: Die Abwehr des Körpers gegen spezifische Antigene wird aktiviert, sodass eine bereits bestehende Infektion eliminiert werden kann [9]. Dieses Prinzip wird auch zur Bekämpfung von Tumorzellen verwendet [10].

Prophylaktische Impfungen

Impfstoffe und ihre Komponenten

Impfstoffkategorien und -technologien

Aktive Impfstoffe lassen sich grob in drei Kategorien einteilen: Lebendimpfstoffe, Totimpfstoffe und genbasierte Impfstoffe (Tab. 2). Entscheidend für die Wirksamkeit ist eine optimierte Präsentation erregerspezifischer Antigene und Aktivierung des Immunsystems. Die dafür genutzten Technologien sind vielgestaltig, lassen sich aber zur besseren Orientierung bündeln. Namensgebend ist in aller Regel die Art des verwendeten Antigens bzw. das Herstellungsverfahren. Da teilweise innerhalb eines Präparats verschiedene Technologien kombiniert zur Anwendung kommen, ist eine trennscharfe Einordnung des Präparats zu einer einzelnen Impfstoffart nicht immer möglich, z. B. bei rekombinanten Toxoidimpfstoffen.

Impfstoffkategorie/-technologie	Beispiele
Aktive Immunisierung
Lebendimpfstoffe (attenuiert) (Vermehrungsfähige, aber abgeschwächte Erreger)	Masern, Mumps, Röteln, Varizellen, Gelbfieber, Rotavirus, Cholera, Typhus, Influenza (nasal)
Totimpfstoffe (Nicht vermehrungsfähiges Material)
Ganzpartikelimpfstoffe (Chemisch oder physikalisch inaktivierte Erreger)	Poliovirus, Hepatitis A, Tollwut, Frühsommer-Meningoenzephalitis (FSME), Cholera
Spaltimpfstoffe (Chemisch oder enzymatisch fragmentierte Erreger)	Influenza
Subunit- oder Komponentenimpfstoffe (Antigenauswahl mittels gezielter Extraktion aus Erregern oder gentechnischer Herstellung)	Hepatitis B, Cholera
Toxoidimpfstoffe (Inaktive Bestandteile der Erregertoxine als Antigen)	Tetanus, Diphtherie
Polysaccharidimpfstoffe (Nicht Protein, sondern Polysaccharid als Antigen)	Pneumokokken, Meningokokken, Haemophilus influenzae
Konjugatimpfstoffe (An Proteinträgersubstanz gebundene Antigene)	Pneumokokken, Typhus
Rekombinante Impfstoffe (Gentechnisch hergestellte Antigene)	Hepatitis B, Gürtelrose
Impfstoffe mit „virus-like particles“ (VLP) (Rekombinante virusartige Partikel ohne Virusgenom)	Humanes Papillomvirus (HPV)
Genbasierte Impfstoffe (Antigencodierender Abschnitt des Erbguts der Erreger)
Vektorimpfstoffe (Antigencodierender Abschnitt eingefügt ins Genom eines Vektorvirus)	SARS-CoV‑2, Ebolavirus
mRNA-Impfstoffe (Antigencodierende modifizierte mRNA in Lipidnanopartikeln)	SARS-CoV‑2
Passive Immunisierung
Spezifische Immunglobuline	Hepatitis B, Tollwut, Varizella-Zoster-Virus (VZV), respiratorisches Synzytialvirus (RSV)

SARS-CoV‑2 „severe acute respiratory syndrome coronavirus 2“

Lebendimpfstoffe

Impfstoffkomponenten

Neben den erregerspezifischen Bestandteilen enthalten Impfstoffe Begleitsubstanzen. Zielgerichtet zugegeben werden z. B.

Erregerspezifische Bestandteile

Adjuvanzien zur Wirkverstärkung (Tab. 3),

Adjuvans	Komponente	Beispiele
Aluminiumsalz	Antigen adsorbiert an schwerlösliches Aluminiumhydroxid bzw. -phosphat	Diverse Impfstoffe, u. a. gegen Diphtherie, Tetanus, Pertussis, Hepatitis A/B, Meningo- und Pneumokokken
AS04	Komplex aus Aluminiumsalz und Monophosphoryl-Lipid A (gewonnen aus dem Lipopolysacharid von Salmonella Minnesota)	Hepatitis B, humanes Papillomvirus (HPV)
MF59	Squalen, Polysorbat 80 und Sorbitantrioleat	Saisonale Influenza
AS03	Squalen, Polysorbat 80 und DL-α-Tocopherol	Pandemische Influenza
QS-21, Matrix‑M	Auf Saponinbasis (Extrakt aus dem Seifenrindenbaum Quillaja saponaria)	Varizella-Zoster-Virus (VZV), „severe acute respiratory syndrome coronavirus 2“ (SARS-CoV‑2; NVX-CoV2373)
Virosomen	Influenzavirusantigene (Hämagglutinin, Neuraminidase) in Phospholipidvesikeln	Hepatitis A, Influenza
CpG 1018	Unmethylierte Cytosin-Phosphoguanosin(CpG)-Oligonukleotide	Hepatitis B

Stabilisatoren wie

Polygelin oder

Humanalbumin,

Konservierungsmittel wie

Thiomersal oder

2‑Phenoxyethanol und

Antibiotika.

Zum anderen können Restsubstanzen enthalten sein, die für den Herstellungsprozess des Impfstoffs notwendig waren, wie Hühnereiweiß oder Formaldehyd.

Restsubstanzen

Impfstoffsicherheit und -verträglichkeit

An dieser Stelle können nur besonders häufig nachgefragte Aspekte kurzgefasst aufgenommen werden. Für ausführlichere und vertiefte Darstellungen wird auf die entsprechende Literatur verwiesen [12, 13].

Aluminiumsalze werden seit Jahrzehnten als Adjuvans in Impfstoffen eingesetzt [11]. Die Aluminiumkonzentration in Impfstoffpräparaten variiert stark und reicht von 0 bis 1,5 mg je Dosis [14]. Impfkritiker vermuten immer wieder einen Zusammenhang zwischen der Exposition gegenüber Aluminiumsalzen durch Impfung und einer Gesundheitsbeeinträchtigung, beispielsweise im Sinne von Entwicklungsverzögerungen, Autismus-Spektrum-Störungen oder Autoimmunerkrankungen. Viele Studien, die diese Hypothese vermeintlich unterstützen, erweisen sich bei sorgfältiger wissenschaftlicher Betrachtung als für diese Fragestellung unzureichend konzipiert bzw. einseitig fehlinterpretiert. Hingegen widerlegen methodisch hochwertige Studien einen kausalen Zusammenhang klar [14].

Aluminiumsalze

Das Adjuvans Squalen wurde als ursächlich für das bis heute pathomechanistisch nicht geklärte „Golfkriegssyndrom“ bei Kriegsveteranen genannt. Ein Zusammenhang wurde mittlerweile widerlegt: Den Soldaten waren weder squalenhaltige Impfstoffe verabreicht worden noch konnte durch Verabreichung squalenhaltiger Impfstoffe eine für kausal gehaltene squalenspezifische Antikörperantwort induziert werden [15].

Squalen

Thiomersal ist ein Natriumsalz einer organischen Quecksilberverbindung und dient als Konservierungsstoff in kosmetischen und pharmazeutischen Produkten. Ein Zusammenhang zwischen einer Thiomersalexposition durch Impfung und dem Auftreten von Autismus-Spektrum-Störungen besteht nicht [14]. Mit Ausnahme pandemischer oder präpandemischer Influenzaimpfstoffe sind alle in Deutschland aktuell zugelassenen Impfstoffe zudem thiomersalfrei [16].

Thiomersal

Impfempfehlungen, Impfkalender, Impfprogramme

Impfempfehlungen für die deutsche Bevölkerung werden gemäß Infektionsschutzgesetz (IfSG) von der Ständigen Impfkommission (STIKO), einem unabhängigen Expertengremium beim Robert Koch-Institut (RKI), jährlich im Epidemiologischen Bulletin und auf den Internetseiten des RKI mit ausführlichen wissenschaftlichen Begründungen veröffentlicht [17].

Ständige Impfkommission

Die STIKO-Empfehlungen basieren auf einer medizinisch-epidemiologischen Nutzen-Risiko-Bewertung auf Basis der besten verfügbaren Evidenz auf Bevölkerungsebene.

Für die obersten Landesgesundheitsbehörden dienen die STIKO-Empfehlungen nach § 20 Abs. 3 IfSG als Grundlage für ihre öffentliche Empfehlung und sind gemäß Sozialgesetzbuch (SGB) V die Grundlage für die Entscheidung des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA), ob eine Schutzimpfung als Pflichtleistung von der gesetzlichen Krankenkasse übernommen wird. Die Schutzimpfungs-Richtlinie des G‑BA regelt die Einzelheiten zu Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistungen mit besonderer Berücksichtigung der Bedeutung der Schutzimpfungen für die öffentliche Gesundheit (§ 20 Abs. 1 Satz 3 SGB V; [18]). Sachsen gibt als einziges Bundesland mit einer landeseigenen Impfkommission (Sächsische Impfkommission [SIKO]) lokale Impfempfehlungen heraus [19].

Gemeinsamer Bundesausschuss

Öffentliche Gesundheit

Sächsische Impfkommission

Beide Impfkommissionen publizieren in ihren Empfehlungen übersichtliche Impfkalender für die Standardimpfungen bei Säuglingen, Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen (Abb. 1). Standardimpfungen (S) sind generell empfohlene Impfungen – unabhängig von einem spezifischen Risikoprofil. Daneben gibt es auch Impfempfehlungen für bestimmte Risikogruppen in Form von Indikationsimpfungen (I) sowie Impfungen bei beruflichem Risiko (B). Auffrischimpfungen (A) dienen der Aktualisierung des Impfschutzes; Reiseimpfungen (R) können je nach Reiseziel, Aufenthaltsdauer und Reisestil indiziert sein. Die Empfehlungen entfalten keine unmittelbare rechtliche Wirkung – sie spiegeln lediglich den „aktuellen Stand der Wissenschaft“ wider.

Impfkalender

Standardimpfungen

Indikationsimpfungen

Berufliches Risiko

Auffrischimpfungen

Reiseimpfungen

Weitere Impfindikationen, die nicht in den STIKO-Empfehlungen enthalten sind, kann es auf Basis existierender Impfstoffzulassungen und durch Empfehlungen weiterer Fachgesellschaften geben.

Eine fehlende öffentliche Impfempfehlung ist kein Hindernis für eine begründete Impfung.

Ärztliche Pflichten und Impforganisation

Aufklärung

Es ist ärztliche Aufgabe, für einen ausreichenden Impfschutz bei zu betreuenden Personen zu sorgen (§§ 630a ff. Bürgerliches Gesetzbuch [BGB]). Zusätzlich besteht die Pflicht, Patienten über die Folgen einer unterlassenen Impfung zu informieren, wobei diese Pflicht unabhängig von der persönlichen ärztlichen Auffassung besteht. Neben der Impfleistung umfasst die Impfung auch das ärztliche Aufklärungsgespräch mit folgenden Inhaltspunkten [17]:

Ärztliches Aufklärungsgespräch

Informationen über den Nutzen und die zu verhütende Krankheit

Hinweis auf mögliche UAW und Komplikationen

Erhebung von Anamnese und Impfanamnese (inkl. Prüfung von Kontraindikationen)

Feststellung der aktuellen Befindlichkeit und Ausschluss akuter Erkrankungen

Empfehlungen zum Verhalten nach der Impfung

Hinweise zu Beginn und Dauer des Impfschutzes sowie ggf. notwendigen Auffrischungen

Dokumentation im Impfausweis bzw. Ausstellen einer Impfbescheinigung

Die Aufklärung muss mündlich (persönlich) durchgeführt werden und verständlich sein (ggf. Dolmetscher hinzuziehen) sowie rechtzeitig stattfinden (Möglichkeit von Rückfragen). Zur Unterstützung der Beratung können entsprechende Aufklärungsblätter verwendet werden. Eine schriftliche Einwilligung ist zwar nicht erforderlich, kann aber im Rahmen rechtlicher Auseinandersetzungen entscheidend sein. Bei Minderjährigen unter 14 Jahren ist die Einwilligung der Eltern bzw. Sorgeberechtigten einzuholen. Jugendliche können selbst einwilligen, wenn sie „die erforderliche Einsichts- und Entscheidungsfähigkeit“ [17] besitzen, was in der Regel ab 16 Jahren der Fall ist.

Aufklärungsblätter

Minderjährige

Sorgeberechtigte

Merke

Jeder Arztbesuch sollte Anlass sein, den Impfstatus von Patienten zu überprüfen und ggf. zu vervollständigen.

Die Verordnung eines zugelassenen Impfstoffs außerhalb der Zulassung („off label use“) – z. B. bei Abweichungen von Impfschema, Applikationsart, Anwendungsalter, Dosis – sollte nur auf Basis gültiger Leitlinien oder Empfehlungen anerkannter wissenschaftlicher Fachgesellschaften bzw. Publikationen erfolgen.

„Off label use“

Dokumentation

Nach IfSG § 22 müssen folgende Informationen im Impfausweis bzw. Impfzertifikat dokumentiert werden:

Chargennummer des Impfstoffs

Bezeichnung des Impfstoffs (Handelsname)

Impfdatum

Name der zu verhütenden Krankheit

Name und Unterschrift des Arztes

Arztstempel

Als Impfdokument kann jedes WHO-gerechte Formular, das die Vorgaben des IfSG erfüllt, verwendet werden (Abb. 2). Separat dokumentierte Impfungen (z. B. im Impfzertifikat) sollten zeitnah im Impfausweis mit den erforderlichen Informationen nachgetragen werden. Fehlen Impfdokumente oder Impfeinträge, soll der Arzt – sofern kein anderer valider Nachweis erbracht werden kann – von einer nicht durchgeführten Impfung ausgehen.

Impfdokument

Impfmanagement

Schutzimpfungen sind nach den Regeln der ärztlichen Kunst und unter Beachtung von Indikation, Anwendungsvoraussetzungen und Kontraindikationen durchzuführen [18]. Zum Impfen ist jeder approbierte Arzt berechtigt. Gelbfieberimpfungen dürfen allerdings nur im Rahmen einer Zertifizierung als „Gelbfieberimpfstelle“ durchgeführt werden. Qualifizierte medizinische Fachangestellte (MFA) können Impfstoffinjektionen nach ärztlicher Indikationsstellung unter Aufsicht übernehmen, wobei die Haftung beim verantwortlichen Arzt verbleibt.

Medizinische Fachangestellte

Viele Impfstoffe – insbesondere Lebendimpfstoffe – sind empfindlich gegenüber Erwärmung bzw. Gefrierung und Lichteinflüssen. Sie sollen daher möglichst in der Originalverpackung in einem separaten Spezialkühlschrank mit lückenloser Kühlkette gelagert und entsprechend transportiert werden. Die Temperatur sollte in der Regel bei +2 bis +8 °C liegen und regelmäßig kontrolliert werden.

Originalverpackung

Separater Spezialkühlschrank

Lückenlose Kühlkette

Falsch gelagerte bzw. transportierte Impfstoffe müssen verworfen werden.

Erst unmittelbar vor Anwendung sollen Impfstoffe aus dem Kühlschrank genommen und unter sterilen Kautelen aufgezogen und injiziert werden (Herstellerangaben beachten). Zu kalte Impfflüssigkeiten bergen allerdings die Gefahr von Gewebstraumatisierungen und Entzündungen. Für die Hygienegrundsätze sind die entsprechenden Empfehlungen der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) zu beachten [20].

Sterile Kautelen

Hygienegrundsätze

KRINKO

Leichte Schmerzen am Injektionsort sind auch bei richtiger Applikation möglich, was im Aufklärungsgespräch erwähnt werden sollte. Evidenzbasierte Empfehlungen zur möglichst schmerz- und stressfreien Impfung sind vielfach publiziert [21]. Das Personal sollte eine ruhige Ausstrahlung haben, sachkundig und patientenorientiert sein. Gegebenenfalls können Lokalanästhetika (Schmerzpflaster, anästhesierende Cremes, Eisspray) zur Anwendung kommen. Auch die zügige Injektion, ruhiges Atmen, das Sprechen mit dem Personal sowie das „Wegsehen“ oder Ablenkung durch Musik während der Injektion reduzieren mögliche Schmerzen.

Stressfreie Impfung

Das PEI informiert im Falle von Lieferengpässen und Nichtverfügbarkeit von Impfstoffen (https://www.pei.de/lieferengpaesse). Die STIKO gibt in ihren Empfehlungen spezifische Handlungshinweise, wenn keine Impfstoffe mit gleicher Antigenzusammensetzung verfügbar sind.

Lieferengpässe

Beurteilung der Impffähigkeit

Impfungen sollten in der Regel – sofern es sich nicht um indizierte postexpositionelle Impfungen handelt – nicht während akuter Erkrankungen verabreicht werden. „Impftypische“ UAW wiesind keine Kontraindikationen für eine nochmalige Impfung mit dem gleichen Impfstoff. Darüber hinausgehende Impfreaktionen müssen immer im Einzelfall beurteilt werden. Echte Impfhindernisse können spezifische Allergien gegen Impfstoffbestandteile (z. B. Hühnereiweiß, Neomycin) oder eine relevante Immunsuppression und Schwangerschaft/Stillzeit (bei Lebendimpfungen) sein (Herstellerangaben beachten). Hier handelt es sich um absolute Kontraindikationen. In einigen Fällen ist nach individueller ärztlicher Einschätzung der Krankheitsschwere oder des Ausmaßes bzw. der Relevanz der Immunsuppression eine Impfung dennoch möglich (relative Kontraindikation). „Falsche Kontraindikationen“, bei denen Impfungen in der Regel möglich sind, sind in Infobox 1 aufgeführt.

Schmerzen,

Fieber,

Kopf- und Gliederschmerzen,

Abgeschlagenheit,

Rötung und

leichte Schwellung der Einstichstelle

Absolute Kontraindikationen

Relative Kontraindikation

„Falsche Kontraindikationen“

Infobox 1 „Falsche Kontraindikationen“ bei der Applikation von Impfstoffen

Banale Infekte (z. B. der oberen Atemwege), sofern Körpertemperatur < 38,5 °C

Kontakt der zu impfenden Person zu Personen mit ansteckenden Krankheiten

„Krampfanfälle“ in der Familienanamnese

Zustand nach (impfassoziierten) Fieberkrämpfen in der Anamnese

Dermatosen (z. B. Ekzem), lokale Hautinfektionen (ggf. andere geeignete Impfstelle wählen)

Antibiotikatherapie (Ausnahme: orale bakterielle Lebendimpfstoffe, z. B. oraler Typhuslebendimpfstoff)

Niedrig dosierte Kortikosteroidtherapie, lokale Kortikosteroide

Schwangerschaft der Mutter des zu impfenden Kindes (Varizellenimpfung nach Risikoabwägung)

Immundefekte bei Impfungen mit Totimpfstoff (ggf. geringeres Impfansprechen möglich; ggf. Titerkontrollen)

Neugeborenenikterus

Frühgeburtlichkeit

Stillende Frauen (Ausnahme: Gelbfieberimpfung!)

Gestillte Säuglinge

Chronische Erkrankungen (sofern keine Immunsuppression mit Kontraindikation für Lebendimpfungen) inkl. neurologischer Erkrankungen wie multipler Sklerose (außerhalb des akuten Schubs)

Impftechnik

Totimpfstoffe werden aufgrund der enthaltenen Adjuvanzien (Adsorbatimpfstoffe) tief intramuskulär appliziert. Lebendimpfstoffe können subkutan oder intramuskulär verabreicht werden. Bei Patienten mit Gerinnungsstörungen bzw. unter Antikoagulation ist die intramuskuläre Injektion laut Fachinformationen in der Regel formal kontraindiziert. Nach Nutzen-Risiko-Abwägung kann die Impfung in vielen Fällen bei Verwendung besonders dünner Kanülen und mit anschließender mehrminütiger Kompression dennoch „off label“ erfolgen [22]. Die meisten Adsorbatimpfstoffe können bei Kontraindikationen für die intramuskuläre Gabe alternativ auch subkutan gegeben werden, sofern sie dafür zugelassen sind.

Lebendimpfstoffe

Eine subkutane Impfstoffapplikation kann zu verstärkten lokalen Entzündungsreaktionen führen, z. B. mit Granulombildung.

Die geimpfte Person ist über das erhöhte Risiko lokaler Komplikationen bei subkutaner Gabe von Adsorbatimpfstoffen aufzuklären. Streng intradermal zu applizieren ist die in Deutschland nicht mehr allgemein empfohlene Bacille-Calmette-Guérin(BCG)-Impfung. Aktuell zugelassene, oral zu applizierende Impfstoffe (Schluckimpfung) sind die Lebendimpfstoffe gegen Rotaviren, Typhus abdominalis und Cholera. Ein als Nasenspray zu verabreichender tetravalenter Influenzalebendimpfstoff ist in Deutschland nur für Kinder und Jugendliche zugelassen.

Schluckimpfung

Nasenspray

Tetravalenter Influenzalebendimpfstoff

Die intramuskuläre Impfung erfolgt in der Regel in den M. deltoideus.

Die Injektion wird optimalerweise 7–13 cm unterhalb des Acromions appliziert, während der Impfling den Arm abduziert und seine Hand auf die ipsilaterale Hüfte stützt, um Verletzungen im Schulterbereich („shoulder injury related to vaccine administration“ [SIRVA]) zu vermeiden [23, 24]. Nur wenn der M. deltoideus (noch) nicht ausreichend ausgebildet ist (v. a. bei Säuglingen und Kleinkindern), wird die Injektion in den anterolateralen Bereich des M. vastus lateralis bevorzugt [17]. Die subkutane Impfung erfolgt in der Regel im mittleren Drittel des dorsalen Oberarms oder bei Säuglingen am Oberschenkel. Immunglobulinpräparate zur Prä- und Postexpositionsprophylaxe von Infektionskrankheiten wie Hepatitis B, Tollwut oder Tetanus werden tief intramuskulär verabreicht (äußerer oberer Quadrant des M. gluteus maximus; [25]). Bei großen Volumina (> 2 ml bei Kindern bis 20 kgKG, > 5 ml bei Personen ≥ 20 kgKG) werden diese auf verschiedene Körperstellen aufgeteilt. Vom Tollwutimmunglobulin muss bei bestehender Indikation so viel wie möglich intramuskulär in und um die Bisswunde instilliert werden [17].

M. vastus lateralis

Subkutane Impfung

Immunglobulinpräparate

Tollwutimmunglobulin

Personen ab 3 Jahren werden in der Regel in sitzender Position, am besten auf einer Liege, geimpft, jüngere Kinder liegend auf dem Arm oder Schoß der Eltern. Bei vorangegangenen Ohnmachtsanfällen (Synkopen) nach Impfungen oder Blutentnahmen sollte vorsichtshalber im Liegen geimpft werden.

Nach Desinfektion der Impfstelle mit einem Desinfektionsmittel auf Alkoholbasis (Einwirkzeit laut Herstellerangaben; in der Regel 15 s) muss die Haut vor der Impfung wieder trocken sein. Ein Kontakt mit dem Desinfektionsmittel kann v. a. bei Lebendimpfstoffen zur Inaktivierung des Impfstoffs führen. Vor Verwendung ist der Impfstoff optisch auf Verfärbung und Verunreinigungen zu prüfen. Lyophilisierte (gefriergetrocknete) Impfstoffe werden mit dem beigefügten Lösungsmittel unter Verwendung einer sterilen Spritze mit 21-Gauge-Kanüle aufgelöst und wieder aufgezogen. Der Durchstechstopfen des Impfstoffbehälters muss nach vorangehender Desinfektion vor dem Durchstechen wieder getrocknet sein. Beim Auflösen und Aufziehen ist Schaumbildung zu vermeiden. Der aufgezogene Impfstoff muss innerhalb von max. 5 min verimpft werden. Nach dem Aufziehen wird die Kanüle mit der Hand abgezogen und eine neue Injektionskanüle mit einem Durchmesser von 23 bis 25 Gauge aufgesetzt. Die Länge der Kanüle wird nach Alter der Geimpften ausgewählt: 25–50 mm bei Jugendlichen/Erwachsenen, 25 mm bei älteren Säuglingen/Kleinkindern, 15 mm bei Säuglingen < 2 Lebensmonaten [17]. Vor der Applikation wird eventuell in der Spritze vorhandene Luft entfernt.

Desinfektion

Verfärbung

Verunreinigungen

Lösungsmittel

Neue Injektionskanüle

Luft

Der Impfstoff soll die Kanüle nicht von außen benetzen („trockene Kanüle“), um Schmerzen bei der Injektion und Entzündungen im Stichkanal zu vermeiden.

Der Wirkstoff muss bei der intramuskulären Gabe sicher im Muskelgewebe appliziert werden, um eine ausreichende Immunantwort zu erreichen und Komplikationen bei Adsorbatimpfstoffen zu vermeiden. Die intramuskuläre Injektion erfolgt in einem 90°-Winkel, die subkutane Impfung im 45°-Winkel zur Hautoberfläche. Eine Aspiration ist vor der Injektion an den oben genannten Injektionsstellen nicht notwendig. Der Impfstoff soll zügig injiziert werden. Erfolgen mehrere Impfungen simultan, soll ein Mindestabstand von ≥ 2,5 cm zwischen den Injektionsorten eingehalten werden. Aktiv- und Passivimpfstoffe (Immunglobuline) müssen bei simultaner Gabe in verschiedene Extremitäten appliziert werden (z. B. simultane Aktiv‑/Passivimpfung gegen Hepatitis B). Die Injektionsorte und korrespondierenden Impfstoffe müssen in der Patientenakte dokumentiert werden.

Adsorbatimpfstoffe

Impfreaktionen, Impfkomplikationen, Impfschäden

Die meisten unerwünschten Wirkungen von Impfungen sind mild und vorübergehend. Die STIKO hat Kriterien entwickelt, um übliche (nicht meldepflichtige) Impfreaktionen von Impfkomplikationen abzugrenzen [17]. Übliche Impfreaktionen sind vorübergehende, meist 1–3 Tage anhaltende Lokal- (Rötung, Schwellung, Schmerzen) und Allgemeinreaktionen (z. B. Fieber < 39,5 °C, Kopf- und Gliederschmerzen, Abgeschlagenheit, lokale Lymphknotenschwellung, Übelkeit) als Ausdruck der Reaktion des Immunsystems auf den Impfstoff. Hierzu zählen auch Symptome einer „Impfkrankheit“, die bei 5–10 % der Geimpften 1–3 Wochen nach einer attenuierten Lebendimpfung (Masern, Mumps, Röteln [MMR], Varizellen) auftritt, z. B. mit Exanthem, Parotisschwellung und flüchtigen Arthralgien. Zur Linderung von Fieber und Schmerzen nach Impfungen können nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR, z. B. Ibuprofen) oder Paracetamol eingenommen werden. Von einer prophylaktischen Einnahme von NSAR oder Paracetamol zum Zeitpunkt oder kurz nach der Impfung wird wegen einer möglichen Beeinträchtigung der Immunantwort über Hemmung der Cyclooxygenase 2 aber abgeraten [26, 27].

Übliche Impfreaktionen

Synkopale (vasovagale) Reaktionen als Zeichen einer Angst- oder Schmerzreaktion auf die Impfung treten typischerweise bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen innerhalb von 15 min nach der Impfung auf und können zu sturzbedingten Verletzungen führen. Deshalb werden v. a. für diese Altersgruppe eine Impfung im Sitzen oder Liegen und eine Nachbeobachtungzeit von 15 min empfohlen.

Alle Reaktionen, die nicht unter die STIKO-Definition üblicher Impfreaktionen fallen, nicht anderweitig zu erklären sind (Koinzidenz) und im zeitlichen Zusammenhang zur Impfung stehen (Auftreten bei Lokalreaktionen bis zu 7 Tage nach Impfung, bei systemischen Reaktionen bis zu 7 Tage nach Impfung mit Totimpfstoff bzw. 21 Tage nach Lebendimpfung), müssen als Verdacht auf eine Impfkomplikation gemeldet werden [28]. Hierzu gehören auch allergische Sofortreaktionen (Anaphylaxie) auf im Impfstoff enthaltene Bestandteile wie Hühnereiweiß (z. B. Gelbfieber‑, Influenzaimpfstoffe), Neomycin (z. B. Mumps‑, Masern‑, Röteln- oder Hepatitis-A-Impfstoffe) oder Polyethylenglykol (z. B. COVID-19-Impfstoffe auf mRNA-Basis). Eine Übersicht potenzieller Allergene in Impfstoffen findet sich unter https://www.vaccinesafety.edu/components-Allergens. Anaphylaktische Reaktionen nach Impfungen sind mit 0,4–11,8 Fällen pro 1 Mio. verabreichter Impfstoffdosen sehr selten [17]. In impfenden Einrichtungen muss der Umgang mit anaphylaktischen Reaktionen geschult werden und eine Notfallausstattung vorhanden sein, u. a. Adrenalinampullen 1 mg/ml zur intramuskulären Gabe.

Impfkomplikation

Allergische Sofortreaktionen

Potenzielle Allergene

Nach Impfung gegen humane Papillomviren kam es in Dänemark und Japan zu Verdachtsfallmeldungen eines komplexen regionalen Schmerzsyndroms („complex regional pain syndrome“ [CRPS]) und posturalen Tachykardiesyndroms (POTS). Groß angelegte Studien ergaben jedoch keinen Anhalt für einen statistischen Zusammenhang [29, 30].

Humane Papillomviren

Vor allem nach der ersten Gabe der Rotavirusimpfung tritt bei Kindern aus Ländern mit hohem und mittlerem Einkommen geringfügig häufiger eine Darminvagination auf [30]. Das Gesamtrisiko für eine Invagination bis zum Ende des ersten Lebensjahrs zeigte sich in einer Studie des PEI jedoch nicht erhöht gegenüber ungeimpften Kindern [31].

Rotavirusimpfung

Nach Anwendung eines AS03-adjuvantierten pandemischen Influenzaimpfstoffs in der Saison 2009/2010 wurden in einigen Ländern (Skandinavien, Frankreich, Großbritannien) gehäuft Fälle von Narkolepsie beobachtet. Als Ursache wird eine molekulare Mimikry vermutet, durch die Antikörper induziert wurden, die sich gegen einen Rezeptor des schlafrhythmusregulierenden Hormons Hypocretin richten [13]. Eine Assoziation zwischen der saisonalen Influenzaimpfung und der Narkolepsie besteht nicht [32].

Pandemischer Influenzaimpfstoff

In der Phase-III-Studie zur chimären tetravalenten Denguevakzine traten bei seronegativen Personen im Rahmen einer antikörperabhängigen Verstärkungsreaktion („antibody-dependent enhancement“ [ADE]) gehäuft Durchbruchsinfektionen mit schwerem Krankheitsverlauf auf. Die Anwendung des Impfstoffs ist deshalb streng auf Personen im Alter von 9 bis 45 Jahren beschränkt, die in Endemiegebieten leben und in der Vergangenheit bereits gesichert mit Dengueviren infiziert waren [30].

Denguevakzine

Antikörperabhängige Verstärkungsreaktion

Die Immunisierung mit SARS-CoV-2-Vektorimpfstoffen (insbesondere ChAdOx1 nCoV-19) ist mit thrombembolischen Ereignissen und einem Thrombose-mit-Thrombozytopenie-Syndrom assoziiert [33]. Nach Impfung mit mRNA-Impfstoffen traten vereinzelt anaphylaktische Reaktionen auf. Zudem wird eine Assoziation mit Myokarditiden diskutiert, insbesondere bei jüngeren männlichen Impflingen [33].

SARS-CoV-2-Vektorimpfstoffe

Thrombembolische Ereignisse

Der Verdacht auf eine Impfkomplikation bzw. einen Impfschaden ist laut § 6 Abs. 1 Nr. 3 IfSG unverzüglich, d. h. innerhalb von 24 h, namentlich vom Arzt an das zuständige Gesundheitsamt zu melden.

Das Gesundheitsamt leitet die Meldung in pseudonymisierter Form an das PEI als zuständige Oberbehörde weiter. Des Weiteren besteht eine ärztliche Meldepflicht für UAW an die Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (https://www.akdae.de).

Laut § 2 Nr. 11 IfSG ist ein Impfschaden definiert als die „gesundheitliche und wirtschaftliche Folge einer über das übliche Ausmaß einer Impfreaktion hinausgehenden gesundheitlichen Schädigung durch die Schutzimpfung“. Ein Impfschaden liegt auch vor, wenn mit vermehrungsfähigen Erregern (Lebendimpfung) geimpft wurde und eine andere als die geimpfte Person geschädigt wurde. Bei öffentlich empfohlenen Impfungen stehen Betroffenen laut § 60 IfSG Versorgungsleistungen nach dem Bundesversorgungsgesetz zu. Voraussetzung ist laut § 61 IfSG ein wahrscheinlicher kausaler Zusammenhang der Gesundheitsstörung mit der Impfung. Die Gesundheitsstörung darf nicht nur vorübergehend bestehen (mindestens 6 Monate). Geschädigte oder die Eltern bzw. Sorgeberechtigten müssen einen Antrag beim zuständigen Versorgungsamt stellen.

Impfschaden

Kausaler Zusammenhang

Impfen und Immunsuppression

Patienten sind immunsupprimiert, wenn ein angeborener Immundefekt (z. B. Antikörpermangelsyndrom, „severe combined immunodeficiency“ [SCID]) oder erworbener Immundefekt (z. B. HIV-Infektion, dialysepflichtige Niereninsuffizienz, schlecht eingestellter Diabetes mellitus) oder eine tumorassoziierte Immundefizienz vorliegt, sie unter zytoreduktiver Chemotherapie oder medikamentöser immunsuppressiver Therapie (z. B. mit Tumor-Nekrose-Faktor-Antagonisten) stehen sowie nach Organ‑, Knochenmark- oder Stammzelltransplantation und bei chirurgischer bzw. funktioneller Asplenie. Es gibt allerdings keine validen Schwellenwerte für den Grad der Immunsuppression. Eine für die Impfpraxis taugliche Differenzierung des Schweregrads der Immunsuppression in Grad I–III wurde z. B. von Wiedermann et al. 2016 publiziert ([34]; Tab. 4).

Grad I (nicht relevante Immunsuppression)	Lebendimpfung möglich?
Niedrig dosierte Kurzzeittherapie mit Steroiden (< 2 Wochen, < 20 mg/Tag Prednisolonäquivalent [Erwachsene])	Ja
Physiologische Ersatztherapie mit Steroiden
Lokale Steroidtherapie (inhalativ, topisch, intrabursal, intraartikulär)
HIV-Infektion mit CD4-Zell-Zahl > 500/µl
Tumorerkrankung: in Remission, letzte Chemotherapie > 3 Monate, letzte B‑Zell-Therapie > 6 Monate
Zustand nach Stammzelltransplantation, > 2 Jahre ohne Immunsuppressiva und ohne GvHD
Autoimmunerkrankungen ohne Immunsuppressiva (z. B. rheumatoide Arthritis, systemischer Lupus erythematodes, chronisch-entzündliche Darmerkrankung)
Gut eingestellter Diabetes mellitus
Grad II (leichte bis mittlere Immunsuppression)
„Mittelstarke“ Steroidtherapie (< 20 mg/Tag Prednisolonäquivalent, aber > 2 Wochen; < 2 Wochen, aber > 20 mg/Tag Prednisolonäquivalent; Depotgabe)	Nach Nutzen-Risiko-Abwägung bzw. mit angepasster Impfstrategie:
HIV-Infektion mit CD4-Zell-Zahl von 200 bis 499/µl	Beispielsweise Immunsurrogatmarkerbestimmung (CD4-Zell-Zahl und Testtiter); vorherige Impfindikationsprüfung durch Titerbestimmung; 14 Tage Abstand nach kurzzeitiger/niedrig dosierter Steroidtherapie; separate Impfungen gegen Masern, Mumps und Röteln (MMR) und Varizella-Zoster-Virus (VZV)
Niedrig dosierte Immunsuppression (z. B. Methotrexat < 0,4 mg/kgKG; 6‑Mercaptopurin < 1,5 mg/kgKG)
Asplenie
Sichelzellanämie
Chronische Erkrankungen von Leber oder Niere
Multiple Sklerose ohne Behandlung
Schlecht eingestellter/fortgeschrittener Diabetes mellitus
Komplementdefekte
Grad III (schwere Immunsuppression)
Hoch dosierte Steroidtherapie (> 20 mg/Tag Prednisolonäquivalent und > 2 Wochen)	Nein (kontraindiziert)
HIV-Infektion mit CD4-Zell-Zahl < 200/µl
Zustand nach Stammzelltransplantation, < 2 Jahre oder unter immunsuppressiver Therapie oder mit GvHD
Behandlung einer Organabstoßung
Akute hämatologische Erkrankung
Maligne Erkrankung mit Metastasen
Chronische lymphatische Leukämie
Aplastische Anämie
Strahlentherapie < 6 Wochen
Immunsuppressiva nach Organtransplantation (z. B. Ciclosporin, Tacrolimus, Sirolimus, Mycophenolatmofetil, Mitoxantron)
Kongenitale Immundefekte
Chemotherapie
Biologikatherapie
Azathioprintherapie

GvHD „graft-vs-host disease“, HIV „human immunodeficiency virus“

Angeborener Immundefekt

Erworbener Immundefekt

Immunsupprimierte Patienten haben ein deutlich erhöhtes Risiko bezüglich der Häufigkeit und Schwere impfpräventabler Infektionskrankheiten [35, 36, 37]. Eine Immunsuppression zählt z. B. zu den stärksten Risikofaktoren für Hospitalisierungen bei Influenza, invasiven Pneumokokkeninfektionen und Herpes zoster [38, 39, 40, 41]. Andererseits sind die Impfquoten ausgerechnet bei diesem Risikokollektiv oft zu gering. So zeigen Daten der gesetzlichen Krankenversicherung, dass der Anteil der gegen Influenza geimpften erwachsenen Patienten mit rheumatischer Erkrankung nur um 10 % über den Impfraten bei gesunden Gleichaltrigen liegt [42]. Eine Ursache dafür könnte ungenügendes Fachwissen bezüglich Impfungen bei Immunsuppression sein. Die STIKO-Arbeitsgemeinschaft „Impfen bei Immundefizienz“ hat mittlerweile vier öffentlich zugängliche Publikationen mit ausführlichen Anwendungshinweisen für Impfungen bei Immunsupprimierten verfasst [43, 44, 45, 46]. Daneben finden sich in den STIKO-Impfempfehlungen mehrere Indikationsimpfungen bei Immunsuppression [17].

Erhöhtes Risiko

Impfpräventable Infektionskrankheiten

Impfquoten

Ausführliche Anwendungshinweise

Insbesondere bei Immunsupprimierten sollte versucht werden, einen möglichst weitreichenden Impfschutz aufzubauen.

Bestimmte Grundsätze sind bei der Impfentscheidung hilfreich: Totimpfstoffe können, da sie kein vermehrungsfähiges Pathogen enthalten, bei Immunsupprimierten in der Regel ohne zusätzliche Risiken verimpft werden (kein Infektionsrisiko). Allerdings kann die protektive Wirkung je nach Art und Grad der Immunsuppression eingeschränkt sein. Aufgrund theoretischer Erwägungen bzw. aus Einzelstudien gibt es Hinweise, dass Kombinationsimpfstoffe immunogener sind und hier ggf. bevorzugt eingesetzt werden sollten [34]. Für einige Impfungen kann der Impferfolg anhand akzeptierter Titergrenzwerte abgeschätzt werden, z. B. hinsichtlich Hepatitis B, Tetanus oder Tollwut [45]; allerdings korreliert die Antikörperantwort nicht immer mit dem tatsächlichen Protektionsgrad. Zudem ist die ebenso wichtige zelluläre Immunität im klinischen Alltag meist nicht bestimmbar.

Titergrenzwerte

Die Bewertung des Einsatzes von Lebendimpfstoffen bei Immunsupprimierten ist komplex; empirische Belege für eine Patientengefährdung sind rar und beziehen sich meist auf primäre Immundefekte [45]. Aus Sicherheitsaspekten sollte auf Impfstoffe mit vermehrungsfähigen Pathogenen bei Immunsupprimierten möglichst verzichtet werden, wenn ein alternativer Totimpfstoff zur Verfügung steht (z. B. bei Polio, Herpes zoster, Influenza, Typhus, Cholera) oder eine vorangeschaltete Titerbestimmung die Notwendigkeit der Impfung revidieren kann. Wenn die Zeitdauer der Immunsuppression absehbar ist und die Umstände es erlauben, können Lebendimpfstoffe mit einem Mindestabstand von 2 Wochen vor der Immunkompromittierung verabreicht werden. Unter schwerer Immunsuppression (Grad III) besteht für Lebendimpfungen eine absolute Kontraindikation. Sofern die Immunsuppression „nicht relevant“ ist (Grad I), können Lebendimpfstoffe entsprechend den Herstellerangaben eingesetzt werden. Bei leichter bis mittlerer Immunsuppression (Grad II) ist die Applikation von Lebendimpfstoffen nur nach strenger individueller Nutzen-Risiko-Abwägung möglich. Bei Unsicherheiten empfiehlt sich ein nicht evidenzbasiertes pragmatisches Vorgehen [35]: z. B. Impfung eines „Testtotimpfstoffs“ (z. B. Tetanusimpfung) und Titerbestimmung nach 4–6 Wochen mit paralleler Bestimmung der CD4-Zell-Zahl. Wenn die Titer in den protektiven Bereich steigen und die CD4-Zellen > 200/µl liegen, können Lebendimpfstoffe in der Regel relativ sicher eingesetzt werden. In jedem Fall ist die ausführliche Risikoaufklärung und Dokumentation wichtig („off label use“). Sofern eine medikamentöse Immunsuppression im Verlauf beendet werden kann, können Lebendimpfstoffe nach einem bestimmten Mindestabstand eingesetzt werden (Übersichtstabelle in [46]). Die medikamentöse Immunsuppression kann dann 2–4 Wochen nach der Impfung fortgesetzt werden.

Mindestabstand

Grad III

Absolute Kontraindikation

Grad I

Grad II

Individuelle Nutzen-Risiko-Abwägung

Pragmatisches Vorgehen

Es gibt bisher keine belastbaren Hinweise, dass Impfungen Grunderkrankungsschübe auslösen; andererseits gibt es aber Grund zur Annahme, dass die impfpräventable Infektionskrankheit Krankheitsschübe auslösen kann, z. B. eine Influenza bei multipler Sklerose [47].

Grunderkrankungsschübe

Impfungen in Schwangerschaft und Stillzeit

Impfungen der Mutter mit Totimpfstoffen sind in der Schwangerschaft und Stillzeit prinzipiell möglich. Jedoch sollen nicht dringlich indizierte Impfungen in der Schwangerschaft unterbleiben, v. a. im ersten Trimenon [17]. Von der STIKO explizit in der Schwangerschaft empfohlen wird die Influenzaimpfung im zweiten Trimenon (bei Vorerkrankungen wie Diabetes mellitus oder Asthma bronchiale bereits im ersten Trimenon) zum Schutz der Mutter vor einem schweren Krankheitsverlauf (erhöhtes Pneumonie- und Sterberisiko), einer erhöhten Frühgeburtlichkeit und erhöhten Rate von Aborten und Totgeburten [48] sowie zum Schutz des Neugeborenen in den ersten Lebensmonaten. Weiter empfiehlt die STIKO die Pertussisimpfung zu Beginn des dritten Trimenons (bei erhöhtem Risiko einer Frühgeburt bereits im zweiten Trimenon) als Kombinationsimpfung mit Tetanus, Diphtherie und ggf. Poliomyelitis, unabhängig vom Pertussisimpfstatus der Mutter. Hierdurch wird eine diaplazentare Übertragung pertussisspezifischer Leihantikörper erreicht, die das Neugeborene in den besonders vulnerablen ersten Lebensmonaten schützen.

Influenzaimpfung

Pertussisimpfung

Lebendimpfstoffe gegen Maser, Mumps, Röteln und Varizellen sind in der Schwangerschaft absolut kontraindiziert.

Eine versehentliche Impfung mit Lebendimpfstoffen in der Schwangerschaft stellt aber wie bei Totimpfstoffen keine Indikation für einen Schwangerschaftsabbruch dar. Die Lebendimpfung gegen Gelbfieber darf in der Schwangerschaft nur bei eindeutiger Indikation (nicht verschiebbare Reise ins Endemiegebiet) und nach individueller Nutzen-Risiko-Abwägung verabreicht werden [17]. In der Stillzeit können bei bestehender Indikation alle Lebendimpfstoffe verabreicht werden – eine Ausnahme ist die Gelbfieberimpfung wegen des Risikos einer Meningoenzephalitis beim Säugling.

Die STIKO empfiehlt noch ungeimpften Schwangeren die COVID-19-Impfung mit zwei Dosen eines mRNA-Impfstoffs ab dem zweiten Trimenon [17]. Wenn die Schwangerschaft nach bereits erfolgter Erstimpfung festgestellt wurde, sollte die Zweitimpfung erst ab dem zweiten Trimenon durchgeführt werden. Darüber hinaus empfiehlt die STIKO auch ungeimpften Stillenden die Impfung mit zwei Dosen eines mRNA-Impfstoffs.

COVID-19-Impfung

Fazit für die Praxis

Impfungen gelten als eine der wichtigsten Errungenschaften der modernen Medizin und haben Millionen Menschenleben gerettet.

Gerade in den Industrieländern liegen große Epidemien und Erfahrung mit schweren Infektionskrankheiten bereits länger zurück, sodass viele Menschen die Impfprävention kritisch bzw. skeptisch betrachten oder diese ganz ablehnen. Der Erfolg von Impfungen gefährdet paradoxerweise ihre Akzeptanz.

Schutzimpfungen sind nach den Regeln der ärztlichen Kunst und unter Beachtung von Indikation, Anwendungsvoraussetzungen und Kontraindikationen durchzuführen. Zum Impfen ist jeder approbierte Arzt berechtigt.

Lokal- wie Allgemeinreaktionen nach Impfung verlaufen so gut wie immer selbstlimitierend.

Impfkomplikationen wie allergische Sofortreaktionen sind meldepflichtig.

Echte Impfschäden sind eine Rarität und staatlich über das Bundesversorgungsgesetz abgesichert.

Unter Beachtung der Kontraindikationen sind Impfungen auch bei besonders vulnerablen Patientenpopulationen wie Immunsupprimierten und Schwangeren eine sichere medizinische Maßnahme.