[Gluteal pyomyositis with abscess of the internal obturator in relation to Bartonella henselae infection].

Bartonella henselae, nombrada en 1993, es un bacilo aerobio, gramnegativo, oxidasa negativa, causante de múltiples manifestaciones clínicas [1]. Las infecciones de partes blandas causadas por este microorganismo en inmunocompetentes se han descrito infrecuentemente. Comunicamos un caso de piomiositis-absceso relacionado con Bartonella spp.

Exponemos el caso de una niña de 3 años, con síndrome de Down que consulta por fiebre moderada, diarrea y cojera con imposibilidad de sedestación y deambulación desde hace 4 días. Refiere vacunación de triple vírica el mes previo. Presenta aspecto séptico, con cadera derecha en flexión y abducción, sin limitación a la rotación interna, sin linfadenopatías ni lesiones cutáneas. Se realiza ecografía de caderas visualizándose derrame de 9 mm, extrayéndose líquido serosanguinolento por artrocentesis insuficiente para bioquímica, con Gram y cultivo estéril. Analíticamente, destaca proteína C reactiva (PCR) de 287 mg/L, 19.760 leucocitos (82% de neutrófilos) y hemocultivo negativo. La radiografía de tórax, ecocardiografía y ecografía abdominal resultan normales. Se inicia cefotaxima y cloxacilina IV empírica por sospecha de artritis séptica, quedándose afebril y recuperando discretamente la movilidad a las 48 horas. A pesar de la mejoría de reactantes y desaparición de la fiebre, a las dos semanas recupera mínimamente la movilidad, con persistencia de abducción y limitación a la extensión. Se realiza resonancia magnética nuclear (RMN) (Figura 1) que detecta piomiositis glútea y absceso del obturador interno derecho.

En ese momento, inicia descamación de pulpejos de manos y pies. Rehistoriando recuerdan contacto con gatitos en domicilio y presentación de una adenopatía axilar autolimitada al inicio del cuadro. Se realiza serología por inmunofluorescencia (IFI), con IgM positiva e IgG de 8.192 de B. henselae. Las serologías de Brucella, Toxoplasma y Coxiella burnetii resultan negativas. No se obtiene en ningún momento muestra para velocidad de sedimentación globular por dificultades en la extracción. Tras un mes de antibioterapia, con evolución favorable y descenso de PCR, se da de alta con cefadroxilo y cotrimoxazol. Presenta disminución ecográfica del absceso e IgM positiva con IgG de 4.096 al segundo mes. Se instaura azitromicina en monoterapia por desabastecimiento de cotrimoxazol. Al tercer mes, continúa asintomática con resolución serológica y radio-lógica completa por lo que suspende antibioterapia. Actual-mente, continúa en seguimiento multidisciplinar sin secuelas.

La infección por B. henselae depende del estado inmunológico del huésped, expresando formas atípicas y más invasivas en inmunodeprimidos [1]. El estudio inmunológico en nuestra paciente fue normal, aunque el síndrome de Down podría suponer una predisposición. Están descritos los abscesos subcutáneos, abdominales (bazo, riñón [2]) y epidurales [3] por diseminación hematógena y linfática de B. henselae. Sin embargo, la mayoría de las series exponen la necesidad de un trauma previo muscular, como explicaría la vacunación en nuestro caso [4].

Actualmente, no existe gold-standard para el diagnóstico de bartonelosis [1]. Clásicamente la serología [1] con sensibilidad y especificidad variable ha sido la técnica más empleada. El cultivo se caracteriza por el crecimiento lento y negatividad en casos sin afectación sistémica [1]. Por otro lado, hasta en un 82% de las piomiositis no se aíslan microorganismos [5] siendo Staphyloccocus aureus el más frecuente. La descamación de nuestra paciente apoya esta etiología lo que justifica la anti-bioterapia elegida para cubrir a este agente. Recientemente, se emplea la detección de Bartonella por PCR con especificidad de hasta el 100% y sensibilidad variable (43-76%) [1], que no se determinó en nuestro caso por la dificultad para obtener muestra. La ecografía presenta limitaciones para abscesos de obturador interno por su localización [5] y la RMN es de elección por su precocidad [6]. Coincidiendo con los casos publicados [2,4] el antecedente del contacto con gatos y la serología compatible apoyaron nuestro diagnóstico. El diagnóstico diferencial en caso de cojera y afectación del estado general implica descartarvarias patologías, como la artritis séptica de cadera. La localización glútea de la piomiositis es la más frecuente y debe ser tenida en cuenta.

El tratamiento es controvertido [3], no existen estudios clínicos aleatorizados controlados [7] y no se han documentado formas similares de afectación muscular previamente. En general, se postula el uso de rifampicina, doxiciclina, ciprofloxacino, azitromicina y cotrimoxazol con duración muy variable [1,3]. Los macrólidos son los antibióticos más empleados. Se han descrito pautas cortas durante cinco días con azitromicina (500 mg/ 24 horas) con disminución del tamaño de las linfadenopatías en la enfermedad por arañazo de gato [7]. Asimismo, este régimen ha sido eficaz para la forma hepatoesplénica en adultos inmunocompetentes [8]. Sin embargo, Ridder-Schröter et al. [4] exponen 3 casos de miositis, con buena evolución en todos, incluso con actitud expectante en dos de ellos. La determinación seriada de la PCR es útil para el seguimiento y cambio a antibioterapia oral, como en otras infecciones osteoarticulares [5,6]. En nuestra paciente también realizamos seguimiento del absceso mediante ecografía hasta su resolución que confirmamos con RMN. La duración del tratamiento en las piomiositis es de 21 días IV, pasando a vía oral en caso de mejoría clínica, con finalización ante la resolución radiológica [9].

Imagen de resonancia magnética sin contraste intravenoso de cadera que muestra absceso en obturador interno derecho de 34 mm x 21 mm x 28 mm.

Aunque es discutible la implicación de este microorganismo no detectado, los antecedentes, la evolución clínica, serológica y radiológica favorable tras cotrimoxazol y azitromicina explican la infección por Bartonella. Este agente debe considerarse en piomiositis-absceso en caso de contacto con gatitos.