[Fournier's gangrene secondary to inguinoperineal abscess caused by Acidaminococcus intestini and Streptococcus gallolyticus spp. pasteurianus].

Sr. Editor:

Presentamos el caso de una mujer de 44 años con hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo II con mal control y obesidad grado III. Acudió al Servicio de Urgencias por absceso inguinoperineal derecho de 15 cm de extensión de 1 semana de evolución con varias placas necróticas (Figura 1), acompañado de drenaje de abundante material purulento y maloliente, compatible con gangrena de Fournier. A su llegada, la paciente presentaba estabilidad hemodinámica, fiebre, leucocitosis, fallo renal leve (AKIN 1) con filtrado glomerular (FG) de 56.6 y acidosis metabólica. Se le extrajeron hemocultivos y se decidió una intervención quirúrgica urgente, realizándose desbridamiento amplio del periné y zona inguinal derecha, precisando resección amplia de tejido necrosado y esfacelado. Durante la intervención se recogieron muestras de biopsias de los márgenes del material necrótico para cultivo microbiológico. La mujer no refirió haber recibido tratamiento antibiótico previo al ingreso, iniciándose tras la intervención quirúrgica con piperacilina-tazobactam 4 g/0,5g intravenoso cada 8 horas. No fue necesario ajustar la dosis según los datos de FG. Los hemocultivos fueron incubados en el sistema BACTEC FX40 (Becton-Dickinson) siendo negativos a los 5 días. Las muestras intraoperatorias se procesaron para cultivo aerobio y anaerobio, creciendo a las 24 horas de incubación a 37ºC en atmosfera enriquecida con CO2, cocos grampositivos alfa-hemolíticos y catalasa negativa. El microorganismo se identificó como Streptococcus gallolyticus spp. pasteurianus mediante el sistema MALDI Biotyper (Bruker Daltonics, Billerica, EE.UU.). Paralelamente a las 48 horas de incubación a 37ºC en atmosfera de anaerobiosis se observó crecimiento de colonias no pigmentadas ni hemolíticas de cocos gramnegativos. Mediante el sistema MALDI Biotyper, el microorganismo aislado se identificó como Acidaminococcus intestini. A ambas bacterias se le determinó el perfil de sensibilidad mediante tiras de gradiente de difusión MIC Test Strips® (Liofilchem, Werfen, España) y aplicando criterios del EUCAST. De tal forma que para S. gallolyticus spp. pasteurianus se obtuvo sensibilidad a penicilina, clindamicina, eritromicina, levofloxacino y vancomicina, mientras que a A. intestini resistencia a penicilina y sensibilidad a amoxicilina/clavulánico, clindamicina, eritromicina y metronidazol.

Figura 1

Imagen de la intervención quirúrgica de urgencias.

Tras la intervención la paciente mejoró progresivamente, pero después de 5 días la paciente requirió ingreso en UCI tras objetivarse una perforación de víscera hueca, ampliándose cobertura antibiótica con meropenem y linezolid. Tras 8 días de ingreso en UCI, la paciente fue remitida de nuevo a planta de cirugía presentando mejoría clínica tras completar ciclo de antibioterapia intravenosa de 14 días y curas intensivas repetidas de la herida quirúrgica. Finalmente, tras 5 días en planta, fue derivada al alta con revisiones en consulta de cirugía con notable mejoría a los 45 días (Figura 2).

Figura 2

Evolución a los 45 días de la intervención quirúrgica.

La gangrena de Fournier es una infección necrotizante de aparición súbita potencialmente mortal. Tiene una incidencia mayor en hombres jóvenes y como factores de riesgos destacan diabetes, obesidad, hipertensión, alcoholismo, insuficiencia renal e inmunosupresión [1,2]. Por lo general, surge como una complicación de una infección perirrectal o urogenital que puede extenderse rápidamente causando disfunción multiorgánica, shock séptico y muerte. La etiología polimicrobiana (aerobia y anaerobia) sugiere la importancia del sinergismo bacteriano en el desarrollo de la infección [3]. Dentro de los microorganismos asociados a esta infección, las especies del género Streptococcus spp. son comúnmente aisladas [2,3]. Entre las bacterias anaerobia implicadas destacan las del género Bacteroides spp., no encontrándose ningún caso asociado a A. intestini en los trabajos publicados hasta la fecha. A. intestini es un coco gramnegativo anaerobio que se definió como nueva especie en 2007 [4]. Forma parte de la microbiota fecal [5] y, de manera casual, se ha aislado en cultivos mixtos de infecciones intraabdominales y abscesos [6]. Existen pocos datos del patrón de sensibilidad, aunque se ha descrito especies del género Acidaminococcus productoras de β-lactamasas de espectro extendido [7]. La cepa aislada en el caso presentado mostró únicamente resistencia a penicilina, no determinándose la sensibilidad a cefalosporinas por no haber actualmente puntos de corte definidos en los criterios de EUCAST.

Actualmente, la morbilidad y mortalidad asociada a la gangrena de Fournier sigue siendo muy elevada, por lo que, tal y como se ha demostrado en el caso presentado, es de vital importancia para un buen pronóstico, la combinación de un tratamiento antimicrobiano parenteral precoz con una cirugía agresiva con desbridamientos extensos y repetidos [8,9]. Tanto es así que, en tratamientos basados únicamente en terapia antibiótica sin cirugía, la mortalidad es del 100% [8]. Dada la naturaleza polimicrobiana de la gangrena de Fournier, el tratamiento debe combinar antibióticos activos frente a grampositivos, gramnegativos y anaerobios, incluyendo inhibidores de la síntesis de proteínas (clindamicina) con el objetivo de impedir la producción de exotoxinas [10]. Igualmente, el tratamiento debe adaptarse en la medida de lo posible a la tinción de Gram y al cultivo, siendo primordial tanto una correcta toma de muestras (biopsias de los márgenes, no del tejido necrótico) como un procesamiento adecuado de las mismas para poder así, conseguir aislar todos los microorganismos implicados [10]. En nuestro caso, a pesar de que no se instauró tratamiento antibiótico hasta después de la intervención quirúrgica y que no se incluyó ningún antibiótico inhibidor de la síntesis de proteínas de forma empírica, la paciente evolucionó favorablemente. Este hecho probablemente sea indicativo de la gran importancia que adquiere realizar una rápida intervención quirúrgica agresiva en la gangrena de Fournier [8]. Además, los microorganismos aislados eran sensibles a la mayoría de los antibióticos probados por lo que, en caso de no haber existido ninguna complicación, probablemente se podría haber disminuido el espectro antibiótico según el perfil de sensibilidad de los microorganismos aislados.