[Reply to the Letter to the Editor «Pathogenesis of pneumoperitoneum in COVID-19 patients»].

Sr. Director:

Como afirman Cienfuegos J.A. et. al., la incidencia de casos de neumoperitoneo espontáneo no quirúrgico en pacientes COVID-19 positivos se está objetivando con mayor frecuencia a medida que la incidencia de personas contagiadas crece de manera exponencial2, 3, así como otro tipo de manifestaciones gastrointestinales. Efectivamente, se están describiendo procesos de afección inflamatoria intestinal tanto en relación con el daño directo a la mucosa mediado por receptores como en relación a procesos isquémicos secundarios a trombosis esplácnica4, 5.

En nuestro caso, la evolución del fibrinógeno osciló entre 370 mg/dl al ingreso en la UCI y 180 mg/dl al alta. Por su parte, el dímero D tuvo un pico de 35,05 mg/l, siendo al alta de 2,83 mg/l.

Atendiendo a estos parámetros, no podemos descartar de manera categórica que el neumoperitoneo espontáneo se produjera por daño directo a la mucosa o por isquemia intestinal secundaria a proceso embólico esplácnico, sobre todo por la escasa casuística publicada al respecto en la actualidad. Aun así, parece poco probable, puesto que en el TAC de nuestro caso no se objetiva neumatosis intestinal, siendo la tomografía una prueba muy sensible.

En la primera publicación referenciada por Cienfuegos J.A. et al., llama la atención que en el día 2 de ingreso en la UCI, el paciente comienza con nutrición enteral (NE). El día 8, sin datos de isquemia como la elevación del láctico, el paciente manifiesta diarrea, distensión abdominal, débito maloliente por sonda nasogástrica (SNG) y los hallazgos descritos en la TAC realizado (neumatosis intestinal [NI]), lo que obliga a detener la nutrición enteral, con la resolución posterior del cuadro. Se han publicado en la literatura diversos casos de NI asociada a NE7, 8, con resolución completa del cuadro con su retirada, por lo que la asociación directa con la infección por COVID-19 no está garantizada en este caso.

Lo mismo ocurre en el segundo caso clínico referenciado. El hallazgo de neumoperitoneo espontáneo se produjo en el contexto de un paciente COVID-19 positivo sin sintomatología respiratoria asociada. No se puede descartar que el origen del neumoperitoneo y la neumatosis intestinal se debiera a la infección vírica, pero sería interesante que los autores del artículo descartaran otras causas frecuentes de neumoperitoneo espontáneo, como por ejemplo la neumatosis quística intestinal9, 10, 11. De hecho, el propio autor del artículo reconoce que se requieren más series de casos para aseverar la afirmación.

Por todo ello, queda patente que la infección por COVID-19 presenta manifestaciones intestinales que requerirán estudio en series amplias. Aun así, debemos tener en cuenta que gran parte de estas manifestaciones pueden deberse a enfermedades prevalentes no relacionadas con la infección vírica. En definitiva: no todo lo que acontece en un paciente COVID-19 positivo se debe a la propia infección.