[National survey on the treatment of acute appendicitis in Spain during the initial period of the COVID-19 pandemic].

INTRODUCTION: The COVID-19 pandemic has had a significant impact on Spanish hospitals, which have had to allocate all available resources to treat these patients, reducing the ability to attend other common pathologies. The aim of this study is to analyze how the treatment of acute appendicitis has been affected.
METHODS: A national descriptive study was carried out by a online voluntary distribution of a specific questionnaire with Google Drive™ distributed by email by the Spanish Association of Surgeons (AEC) to all affiliated surgeons actually working in Spain (5203) opened from April 14th to April 24th.
RESULTS: We received 337 responses from 170 centers. During the first month of the pandemic the incidence of acute appendicitis has decreased. Although conservative management has increased, surgical option has been the most used in both simple and complicated appendicitis. Despite the fact that the laparoscopic approach continues to be the most widely used in our services, the open approach has increased during this pandemic period.
CONCLUSION: Highlight the contribution of this study in terms of knowledge of the status of the treatment of acute appendicitis during this first month of the pandemic, being able to serve for a better possible organization in future waves of the pandemic and a reorganization of current protocols and management of acute appendicitis in a pandemic situation.

Introducción

La enfermedad por coronavirus-19 (COVID-19) surgió en 2019 como un brote causado por un virus llamado coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2). A 20 de abril del 2020, la enfermedad se ha propagado en 213 países de todo el mundo, con 2.285.210 casos confirmados y más de 155.124 muertes. Entre pacientes quirúrgicos se ha sugerido que la cirugía puede acelerar y exacerbar la progresión de la COVID-19, por lo que varias sociedades quirúrgicas a nivel mundial realizaron una serie de recomendaciones, incluyendo la cirugía urgente4, 5. En este contexto, los cirujanos se han enfrentado al dilema de tratar enfermedades quirúrgicas urgentes optimizando los recursos disponibles, asumiendo las posibles consecuencias del retraso del tratamiento5, 6.

En España, según el registro del Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social, durante el año 2017, 44.168 pacientes fueron atendidos por apendicitis aguda, lo que supone una tasa bruta de 9,51/10.000 habitantes (10,78 si ajustamos por edad). Ello supone una media de 3.681 casos de apendicitis al mes. De esto se puede extrapolar que durante 2 meses de confinamiento, la incidencia de apendicitis según los datos anteriores sería de unos 7.362 casos en todo el país, que deberían haber acudido a los servicios de urgencias. Basándonos en lo anterior, consideramos imprescindible conocer cómo el estado de alarma está afectando a la toma de decisiones en el tratamiento de los pacientes con apendicitis aguda. El objetivo principal del presente trabajo es conocer las estrategias de tratamiento de los pacientes con apendicitis aguda en nuestro país durante el primer mes de la pandemia por COVID-19.

Métodos

Estudio descriptivo de los datos de 337 encuestas a cirujanos de 170 centros españoles con relación al manejo diagnóstico y terapéutico de la apendicitis aguda durante el primer mes de pandemia de COVID-19 en España. Se entiende como primer mes de la pandemia desde el inicio del estado de alarma, el 14 de marzo del 2020, hasta el 14 de abril del 2020. El 14 abril del 2020 desde la Asociación Española de Cirujanos (AEC) se remitió por email una encuesta online voluntaria a todos sus socios (5.203) de hospitales españoles abierta hasta el día 24 de abril, reenviando un recordatorio a la semana. El cuestionario se componía de 25 preguntas, diseñado en la plataforma online de Google, Google Forms™, dirigidas a evaluar datos demográficos, escenarios, aspectos referentes a la seguridad en quirófano y cambios en el tratamiento de los pacientes con apendicitis aguda durante la pandemia comparados con el manejo previo a la misma (anexo 2).

Tratamiento de datos

Se descargaron las preguntas y las respuestas, siendo analizadas y discutidas por todos los miembros del grupo. Se realizó una búsqueda manual una vez terminado el periodo de respuesta con intención de retirar encuestas con múltiples entradas del mismo individuo, respuestas de centros extranjeros. Aquellas respuestas provenientes del mismo centro fueron analizadas para descartar posibles respuestas dispares.

Análisis estadístico

Las variables categóricas se informaron utilizando recuentos y porcentajes. Las respuestas a las preguntas de la encuesta relacionadas con la misma cuestión antes y durante la pandemia se compararon aplicando el test de McNemar. Las diferencias se consideraron estadísticamente significativas cuando el valor p fue < 0,05. El paquete estadístico utilizado para realizar los análisis fue R 3.6.2 (R Development Core Team; Nueva Zelanda; licencia: software libre) junto con la librería rcompanion (R package version 2.3.25.)

Resultados

Datos generales

La encuesta fue enviada a los 5.203 miembros de la AEC, recibiéndose 357 respuestas. Aplicando los criterios de exclusión, 8 respuestas fueron eliminadas por figurar como dobles respuestas y 12 por ser miembros con ejercicio fuera del ámbito nacional. Con todo esto, las respuestas analizadas corresponden a 337 cirujanos pertenecientes a 170 centros nacionales. En la figura 1 podemos observar la distribución nacional de las respuestas por centros y comunidades autónomas. Los datos demográficos de los cirujanos analizados están incluidos en la tabla 1 .

Figura 1

Distribución nacional de las respuestas por centros y comunidades autónomas.

Tabla 1

Características general de la muestra

Preguntas	Opciones	Distribución (%)
Categoría profesional	ResidenteCirujano	22,577,5
Años que terminó la residencia	< 55-10> 10	24,322,852,9
¿Cuántas guardias quirúrgicas ha realizado en el último mes (13 marzo-13 abril del 2020) durante la pandemia?	< 23-5 > 5	5,451,942,7
Tipo de hospital	Universitario públicoUniversitario privadoPúblicoPúblico de gestión privadaPrivadoOtro	66,74,217,56,24,50,9
Desde la pandemia de COVID-19, ¿cómo cambió la organización de su hospital?	Áreas restringidas dedicadas a pacientes con COVID-19Dedicado exclusivamente a pacientes con COVID-19Mi hospital no trata pacientes con COVID-19	927,40,6
Escenarios AEC	IIIIIIIVV	1,516,837,829,714,2

Escenarios clínicos durante la pandemia por COVID-19

El Grupo de trabajo Cirugía-AEC-COVID-19 ha descrito recientemente una serie de fases de alerta que reflejan los posibles escenarios en esta epidemia por COVID-19. Las respuestas a nuestra encuesta reflejan que los centros en los que ejercen los cirujanos que contestaron a la encuesta, se encuentran mayoritariamente en un escenario de alerta media (iii) en un 37,8%, seguido del escenario de alerta alta (iv) en un 29,7%. Cabe destacar que en un 16,8% de los casos se trabaja en un escenario epidemiológico de alerta leve, pero en un 14,2% la actividad asistencial se lleva a cabo en un escenario de urgencia (v) (tabla 1).

Incidencia y tratamiento: manejo quirúrgico (MQ) frente a conservador (MC) y vía de abordaje

Analizando la incidencia mensual que la apendicitis aguda genera, observamos que previo a la pandemia se atendían entre 10-20 apendicitis en el 43% de las respuestas y más de 20 casos en el 27,4%. Esta presión se vio disminuida durante el primer mes de la pandemia, siendo mayoritarias las respuestas en las que se han atendido entre 5-10 casos (37,4%) y menos de 5 casos, 31% (p < 0,0001). Antes de la pandemia, solo se realizaba MC en el 10,5% de los pacientes con apendicitis aguda no complicada (entre el 1-25%). Con la llegada de la enfermedad se aprecia un incremento del MC, aunque de forma mayoritaria se sigue optando por el MQ (75,1% de las respuestas). El 19,2% opta por MC entre el 1 y el 25% de estos casos atendidos. En el caso de apendicitis aguda no complicada, el 2,7% de los encuestados opta por un MC en la mayoría de las apendicitis (entre el 76 y el 100% de los casos). En lo que respecta a la apendicitis aguda complicada con absceso, este incremento del MC también se ha hecho evidente (el 11,8% durante la pandemia frente al 4,8% previo), aunque la opción de MQ ha sido elegida mayoritariamente en ambos (el 74% durante la pandemia frente al 83,5% previo a la misma). En el tratamiento de la apendicitis aguda no complicada y complicada antes y después de la situación epidemiológica han mostrado diferencias estadísticamente significativas (p < 0,0001).

Con respecto al abordaje para la apendicectomía, observamos que la vía abierta fue utilizada en menos del 25% de los casos atendidos en el 85,4% previo a la pandemia, frente al 64,8% durante la misma. Aunque la vía abierta es minoritaria durante la pandemia, se ha utilizado más que previamente (p < 0,0001) (tabla 2 ).

Tabla 2

Presentación y manejo de la apendicitis aguda antes y durante la pandemia COVID-19

Pregunta	Opciones	Antes COVID-19	Durante COVID-19	MCNemarp valor
¿Cuántos pacientes con enfermedad de apendicitis aguda fueron remitidos en un mes?	< 5	4,5%	31%	p < 0,0001
	5-10	25,1%	37,4%
	10-20	43%	25%
	> 20	27,4%	6,6%
¿Qué porcentaje de todos los pacientes con apendicitis aguda no complicada (sin absceso) se someten a un tratamiento conservador con antibióticos en su centro?	0%	88,3%	75,1%	p < 0,0001
	1-25%	10,5%	19,2%
	26-50%	0,6%	2,1%
	51-75%> 75%	0,3%0,3%	0,9%2,7%
¿Qué porcentaje de todos los pacientes con apendicitis aguda complicada (con absceso) se someten a un tratamiento conservador con antibióticos ± drenaje percutáneo en su centro?	< 25%%	83,5%	74%	p < 0,0001
	26-50%	6,6%	10,9%
	51-75%	5,1%	3,3%
	> 75%	4,8%	11,8%
¿Qué porcentaje de todos los pacientes con apendicitis aguda tratados con cirugía se someten a una apendicectomía abierta en su centro?	< 25%	85,4%	64,8%	p < 0,0001
	26-50%	10,5%	11,3%
	51-75%	2,6%	12,2%
	> 75%	1,5%	11,7%

Evaluación preoperatoria de infección por SARS-CoV-2

La mitad de los encuestados (50,6%) responden que todos los pacientes con apendicitis aguda son evaluados para detectar infección por SARS-CoV-2 previamente a la intervención, si bien un 42,1% solo realiza test preoperatorios en los pacientes con síntomas respiratorios o sospechosos de infección, mientras que un 7,3% de los encuestados declararon no realizar ningún tipo de test. Los cirujanos que declararon realizar algún tipo de estudio preoperatorio para infección por SARS-CoV-2 a los pacientes con apendicitis aguda antes de la cirugía optaron mayoritariamente por realizar PCR del SARS-CoV-2 en 242 respuestas (fig. 2 ).

Figura 2

¿Cómo evalúa a los pacientes antes de la cirugía con relación al COVID-19?.

Seguridad

En lo referente al establecimiento de vías seguras para los pacientes, como utilizar un quirófano en exclusiva para sospechosos o con infección por COVID-19 confirmada, se da en un 79,6% de las respuestas. Un 89,6% de los cirujanos modificó sus medidas de protección individual. Los sistemas de protección ocular fueron los más utilizados en 217 respuestas, seguidos por las mascarillas tipo FFP2 con 169 respuestas (fig. 3 ).

Figura 3

Ante cualquier cirugía de urgencia, ¿de qué forma modificó su protección individual?.

Un 40,6% no considera que el abordaje laparoscópico suponga un mayor riesgo. Los dispositivos específicos para el filtrado de aerosoles/humos quirúrgicos se utilizan en un 74,3% de las cirugías laparoscópicas realizadas durante la pandemia. En caso de utilizarse un sistema de filtrado de humos, mayoritariamente se utiliza un filtro respiratorio conectado a un sello de agua en un 44,4% seguido de un sello de aire en el 22,2% (tabla 3 ).

Tabla 3

Aspectos referentes a la seguridad en quirófano

Preguntas	Opciones	Distribución (%)
¿Existe un quirófano independiente asignado solo para pacientes con sospecha o confirmación de COVID-19?	SíNo	79,620,4
¿Modificó su protección individual durante cualquier cirugía?	SíNo	89,610,4
¿Considera que el abordaje laparoscópico aporte un mayor riesgo de contaminación del personal del quirófano?	SíNoNo lo sé	30,840,628,6
¿Utilizó algún sistema de evacuación de humos quirúrgicos?	SíNo	74,325,7
¿Qué tipo de dispositivo utilizó?	Sello de aireFiltro respiratorioFiltro respiratorio conectado a sello líquidoOtro	22,221,844,411,6

Infección postoperatoria por COVID-19

En 23 respuestas (7%) han constatado infección por COVID-19 postoperatoria como complicación tras la apendicectomía.

Discusión

Durante la pandemia por el SARS-CoV-2 los cirujanos han de enfrentarse a varios desafíos. En primer lugar, la atención a pacientes con enfermedades urgentes donde el gold standard de tratamiento sigue siendo la cirugía. Es importante destacar que en la recientemente publicada Guía WSES para el tratamiento de apendicitis aguda, se indica que el tratamiento antibiótico puede ser considerado como una estrategia efectiva y segura en pacientes seleccionados no complicados, aunque el riesgo de recurrencia se ha establecido hasta del 39% en los 5 años siguientes, aunque se ha demostrado que la presencia de un apendicolito era un factor predictivo independiente de perforación y de fracaso de tratamiento conservador en apendicitis no complicadas. Además, el riesgo de fracaso del tratamiento antibiótico durante la primera hospitalización es del 8%, y un 20% adicional pueden necesitar hospitalización por apendicitis en el primer año.

En el contexto epidemiológico actual, un paciente que presenta apendicitis aguda puede estar infectado por SARS-CoV-2 con diagnóstico, puede haber pasado la enfermedad o es posible que se encuentre en periodo de incubación o ser portador asintomático. Así mismo, es posible que el paciente que consulta por apendicitis no haya tenido contacto con el virus y que el hecho de acudir al hospital suponga un riesgo de exposición al mismo. Esto último, el miedo al contagio hospitalario, unido al estado de confinamiento, puede determinar que el paciente que presenta dolor abdominal decida esperar antes de consultar en urgencias y por ello puede que nos estemos enfrentando a enfermedades quirúrgicas evolucionadas. Esto explicaría los resultados obtenidos, donde se pone de manifiesto que la mayoría de los hospitales españoles atendían más de 10 casos de apendicitis al mes (de estos casi el 28% atendían a más de 20 casos) y este número ha disminuido de significativamente durante el primer mes, donde más del 68% de los hospitales ha tratado menos de 10 casos y casi la mitad de ellos menos de 5.

En segundo lugar, antes de tomar la decisión de operar, los cirujanos deben tener en cuenta que el riesgo de complicaciones y mortalidad perioperatoria de un paciente infectado por SARS-CoV-2 puede ser elevado, a lo que se suma el hecho de que intervenir a un paciente supone la exposición potencial a la misma de todo el equipo quirúrgico.

Por otro lado, el tratamiento conservador suele implicar estancias más prolongadas, podría suponer un mayor riesgo de contagio intrahospitalario. Esto se ve reflejado en el resultado, ya que antes de la declaración de pandemia en la mayoría (88,3%) no se realizaban MC en cuadros apendiculares no complicados. Aunque durante el primer mes de la pandemia por COVID-19 se sigue optando mayoritariamente por un tratamiento quirúrgico en apendicitis no complicadas, este porcentaje ha disminuido al 75,1%, quizás por tratarse de pacientes infectados o para disminuir el riesgo inherente de mayores complicaciones o posibles contagios. Esto también explicaría que en apendicitis agudas complicadas con abscesos el manejo conservador, utilizado en el 4,8% de los pacientes previamente, se haya incrementado a un 11,8%, aunque hay que destacar que el tratamiento quirúrgico ha sido el predominante en ambos escenarios, posiblemente porque suele suponer una resolución más precoz del cuadro y un alta hospitalaria más temprana, por lo que ha sido la opción preferida en ambos contextos epidemiológicos.

En cuanto a la vía de abordaje, se ha sugerido un posible aumento de riesgo de contagio al utilizar la vía laparoscópica por el neumoperitoneo y la potencial aerosolización del virus, aunque posteriormente este riesgo no ha quedado documentado12, 13, 14, 15. Quizás debido al potencial teórico de aerosolización, se ha observado un aumento de la cirugía abierta, aunque para la mayoría la vía laparoscópica fue de elección (tabla 2). En un escenario previo, la recomendación para el abordaje de la apendicitis complicada y no complicada era la cirugía laparoscópica, ya que supone ventajas respecto a la apendicectomía abierta en varios aspectos, incluyendo estancia hospitalaria, lo que es de gran importancia si se tiene en cuenta la alta ocupación existente en el momento actual. El 40,6% de los cirujanos que respondieron a la encuesta no consideran que la vía laparoscópica suponga un mayor riesgo de contagio para el personal. Independientemente, el 74% utiliza un sistema de filtrado de humos durante la laparoscopia, siendo el más utilizado un filtro respiratorio conectado a un sello de agua. Según la recomendación de la AEC, en caso de realizar cirugía laparoscópica deben emplearse dispositivos para filtrar el CO2 liberado, trabajar con la menor presión de neumoperitoneo posible y evitar la posición de Trendelenburg prolongada, limitar la acción de fuentes de energía continua, minimizar el recambio del instrumental y aspirar exhaustivamente el neumoperitoneo antes de retirar los trocares.

Ante la ausencia de evidencia, las pautas de diagnóstico preoperatorio han sido variables en función del territorio, del escenario dónde se desarrollaba la atención, la región e incluso dentro de cada zona geográfica entre los hospitales, si bien parece existir acuerdo general en considerar a todos los pacientes como sospechosos de infección. Esto explicaría las diferencias entre respuestas, donde solo la mitad de cirujanos (50,6%) ha declarado que realizaba algún test de forma sistemática a todos los pacientes previo a la intervención, que en la mayoría de los casos ha sido realizado mediante PCR. Del resto, llama la atención que más de un 7% no ha realizado ningún test preoperatoriamente. La importancia del screening preoperatorio en pacientes tratados mediante cirugía se hace evidente ya que en nuestra serie el 7% de los pacientes intervenidos por apendicitis ha desarrollado complicaciones postoperatorias en relación con la infección por COVID-19. Actualmente, la AEC recomienda screening preoperatorio a todos los pacientes con enfermedad quirúrgica urgente. Esto puede explicar que la actitud de los cirujanos en el momento de operar se haya visto modificada en la protección personal en casi el 90% de los casos, en los que ha aumentado el uso de protectores oculares y de mascarillas de alta filtración FFP2. Merecen especial atención los que se contagian en el hospital, que al inicio son identificados como negativos y que durante un tiempo indeterminado permanecen en plantas limpias exponiendo al resto a un posible contagio hasta que la sintomatología respiratoria se hace evidente. De ahí se deduce la importancia de definir e identificar circuitos seguros y minimizar de esta forma el contagio intrahospitalario. Tras analizar nuestros resultados, vemos que en la mayoría (79,6%) estos circuitos existen. Los diferentes estudios multicéntricos nacionales (COVID-19 AEC) e internacionales (COVIDSURG) nos darán el riesgo real de complicaciones en caso de infección postoperatoria por COVID-19.

Nuestro estudio presenta limitaciones, porque son datos de una encuesta y deben ser interpretados con cautela. Existe una posible limitación al tratarse de respuestas de cirujanos provenientes en algunos casos del mismo centro, pero como se ha explicado estas respuestas fueron analizadas específicamente para descartar respuestas dispares. Por último, otra posible limitación de nuestro estudio es que desconocemos con exactitud el número concreto de centros a los que esta encuesta fue remitida.

Finalmente, podemos concluir que durante el primer mes de la pandemia ha disminuido el número de pacientes atendidos por apendicitis aguda. En cuanto al tratamiento, la opción quirúrgica ha sido la más utilizada tanto en cuadros simples como en complicados, si bien el manejo conservador se ha visto incrementado durante este periodo. A pesar de que el abordaje laparoscópico sigue siendo el más utilizado en nuestros servicios, la vía abierta ha presentado un incremento durante esta pandemia respecto al periodo previo al COVID-19. Resaltar la aportación este estudio en cuanto conocimiento del estado del tratamiento de la apendicitis aguda durante este primer mes de pandemia, pudiendo servir para una posible mejor organización en próximas olas de la pandemia y a un replanteamiento de los protocolos actuales y manejo de la apendicitis aguda en caso de pandemia.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener conflicto de intereses en la redacción de este manuscrito.