Position Statement on Hypertension and Spirituality - 2021.

Conceitos Básicos sobre Espiritualidade e suas Formas de Avaliação

As definições de espiritualidade e religiosidade apresentam variações com o meio cultural, ambiental e religioso. A diversidade de conceitos é reconhecida, sem uma clara definição, sendo o termo usado de forma imprecisa e inconsistente com consequente dificuldade de medida.

Para o Departamento de Estudos em Espiritualidade e Medicina Cardiovascular (DEMCA) da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC), “Espiritualidade é um conjunto de valores morais, mentais e emocionais que norteiam pensamentos, comportamentos e atitudes nas circunstâncias da vida de relacionamento intra e interpessoais, e com o aspecto de ser motivado pela vontade e passível de observação e de mensuração”. O aspecto de mensuração da espiritualidade deve ser valorizado e aplicável a todos os indivíduos, independentemente de afiliação religiosa, incluindo ateus, agnósticos e aqueles com afiliação religiosa, mesmo sem a observância dos preceitos.

Religiosidade é o quanto um indivíduo acredita, segue e pratica uma religião. Pode ser organizacional (participação na igreja, templo ou serviços religiosos) ou não organizacional, tais como rezar, ler livros ou assistir programas religiosos por iniciativa própria. Para Koenig, religião é “um sistema organizado de crenças, práticas e símbolos destinados a facilitar a proximidade com o transcendente ou o Divino, e fomentar a compreensão do relacionamento e das responsabilidades de uma pessoa com os outros que vivem em comunidade”., A religião é uma construção multidimensional que inclui crenças, comportamentos, dogmas, rituais e cerimônias que podem ser realizados ou praticados privada ou publicamente, de alguma forma derivados de tradições estabelecidas desenvolvidas dentro de uma comunidade.

O enfrentamento, ou coping religioso, é componente importante para entender o mecanismo pelo qual espiritualidade e religiosidade podem afetar a saúde: é o uso da religiosidade para se adaptar a desafios físicos, psicológicos e sociais em doenças e alterações da saúde.

Escalas para Avaliação de Espiritualidade e Religiosidade

A espiritualidade/religiosidade pode ser avaliada na “anamnese espiritual”, que é o conjunto de perguntas feitas ao paciente para que compartilhe seus valores espirituais e religiosos, identificando possíveis questões espirituais que possam interferir na terapêutica. É necessário sempre centrar no paciente e guiar-se pelo que ele manifestar. Este componente da história clínica deve ser avaliado em todos os pacientes que procuram atendimento médico; a coleta da anamnese espiritual deve também ser realizada em todos os pacientes internados e/ou ambulatoriais, especialmente em doenças crônicas.

Muitos pacientes são religiosos ou espiritualizados e suas crenças os ajudam a lidar com a doença e a enfrentar situações adversas da vida, mas algumas situações trazem pontos de conflito com a prática médica. Nos períodos de hospitalização ou doença crônica, é frequente que fiquem afastados das comunidades e impedidos de praticar sua religião. Além disso, as crenças pessoais podem afetar decisões ligadas à saúde, por vezes alterando aspectos fundamentais do tratamento.,

Estudos demonstram que a maioria dos pacientes gostaria que seus médicos perguntassem sobre espiritualidade/religiosidade e, com isso, haveria mais empatia e confiança nos profissionais, levando a um cuidado mais humanizado e, consequentemente, mais participativo de ambas as partes quando avaliado como fator social e demográfico.,

O objetivo é entender as crenças, identificar aspectos que podem interferir nos cuidados de saúde do paciente, avaliar a força espiritual individual/social/familiar que lhe permitirá enfrentar a doença, oferecer empatia e suporte, ajudando-o a encontrar aceitação da doença, e, ainda, identificar situações de conflito ou sofrimento que exigirão avaliação por profissional treinado., Existem várias maneiras de abordar o tema – o mais importante é fazer de forma sensível, sem jamais impor ou promover a religião e nem tampouco prescrever orações ou práticas religiosas, coagindo o paciente a adotar crenças ou práticas específicas. Religião não deve ser prescrita, forçada ou encorajada, para não acrescentar culpa a um possível fardo provocado pela doença. O bom senso deve ser usado como regra. Nas situações extremas, como acidentes graves ou infarto agudo do miocárdio (IAM), pode levar ao estresse e até mesmo piorar a evolução do paciente.,

Não havendo adequado preparo do médico ou não aceitação por parte do paciente com relação a esse tipo de abordagem, é natural que não deva ser feita. Para indivíduos não religiosos ou adversos ao tema, deve-se entender como enfrentam e convivem com a doença, o que promove um propósito e significado para suas vidas (família, amigos, hobby etc.) e quais crenças culturais podem ter impacto sobre seus tratamentos.

Escalas e Instrumentos

Os vários instrumentos psicométricos podem ser divididos em diferentes categorias:,

Rastreamento Espiritual

Observa a presença de necessidades espirituais que indiquem uma avaliação mais profunda. É breve e de fácil aplicação (Quadro 1).

Quadro 1

Instrumentos de rastreamento espiritual

Ferramentas de rastreamento	Domínios espirituais avaliados
Protocolo “Rush” de rastreamento espiritualidade/religiosidade17	Importância da espiritualidade/ religiosidade na doença; força ou conforto espiritual
“Você está em paz?”18	Paz interior
“Você sente dor ou sofrimento espiritual?”19	Dor/sofrimento espiritual
Escala de injúria espiritual20	Culpa, raiva, tristeza, sentimento de injustiça, medo da morte

Instrumentos para Coleta da História Espiritual

Permitem avaliação mais ampla dos diferentes domínios da espiritualidade/religiosidade que poderão afetar evolução clínica, postura, autocuidado e bem-estar físico, mental e espiritual perante a doença. São instrumentos bem estruturados, abordam diferentes domínios, mas devem ser aplicados de memória, de modo informal, ao longo da conversa. Servem como ferramenta ou guia e não devem ser vistos com rigidez, mas como aprendizado contínuo e consequente familiarização com a tarefa de completar a anamnese. Existem vários instrumentos validados para coleta, seja com objetivo de avaliar espiritualidade ou religiosidade ou para pesquisa.

Escalas de Religiosidade

O Índice de Religiosidade da Universidade de Duke (DUREL) é uma escala com cinco itens que mensura três dimensões do envolvimento religioso: O primeiro item (1) avalia religiosidade organizacional; o segundo (2) avalia religiosidade não organizacional; e os itens 3, 4 e 5 contemplam a avaliação da religiosidade intrínseca. O DUREL é sucinto e de fácil aplicação, validado no Brasil e aborda os principais domínios da religiosidade. As dimensões de religiosidade mensuradas pelo DUREL têm se mostrado relacionadas a diversos indicadores de suporte social e saúde.

Ferramentas para Avaliar História Espiritual

Envolvem um conjunto de questões sobre diversos domínios que se associam a desfechos de saúde, baseadas em escalas previamente validadas. As principais escalas são: FICA, FAITH, SPIRIT e HOPE. O questionário FICA, criado por médicos, é o que tem demonstrado melhor característica psicométrica, pode ser usado em diferentes situações, avalia quatro dimensões (fé ou crenças, importância e influência, comunidade e ação no tratamento) e é de fácil aplicação, de rápida execução e memorização.

Espera-se que, após a anamnese espiritual, face as informações obtidas, o profissional sinta-se capacitado a orientar o paciente, agregando os valores e recursos de espiritualidade/religiosidade na condução clínica.

Sempre com total respeito às crenças do paciente e sem proselitismo, abordagens de questões religiosas podem se mostrar complexas, com potencial conflito, e devem ser recebidas com empatia e compreensão. Nessas circunstâncias, deve-se considerar a contribuição advinda da visita do líder religioso. Identificadas ferramentas provindas da espiritualidade, os pacientes devem ser estimulados a utilizá-las como forma de prevenção das doenças. Tais práticas frequentemente não se restringem a orações e meditação, mas também leitura, música etc. No mesmo sentido, deve-se ajudar o paciente a identificar aspectos espirituais que, juntamente com o tratamento padrão, possam auxiliar no desfecho da doença. No caso de doenças graves o médico pode ajudar a encontrar significado e aceitação, e enfrentar a situação usando os seus recursos espirituais da melhor forma. Muitas vezes, de tais interações, surgem alternativas e adequações do plano terapêutico, em que se fortalecem os sentidos de autonomia e cuidados centrados no paciente.,

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Mecanismos Envolvendo a Espiritualidade e a Fisiopatologia da Hipertensão Arterial

A hipertensão arterial (HA) é caracterizada como uma doença multifatorial e multigênica que compromete principalmente o sistema vascular, das pequenas e das grandes artérias, levando a danos progressivos e, após certo ponto, irreversíveis aos chamados órgãos-alvo (coração, rins e cérebro). Mecanismos biológicos neurais, hormonais, renais e vasculares participam e interagem de diferentes maneiras para resultar na elevação sustentada da pressão arterial (PA) em cada indivíduo. Múltiplos fatores estão envolvidos e influenciam os sistemas biológicos, tais como: genéticos, ambientais, humorais, hemodinâmicos, neurais, endócrinos, anatômicos, adaptativos e, mais recentemente, a inflamação e a produção de espécies reativas de oxigênio têm sido implicadas como base para a atuação de vários desses fatores em nível celular e molecular.

Os mecanismos envolvidos no controle da PA dependem de estímulos intrínsecos e extrínsecos. Sabe-se que, diante de situações de estresse, ocorre ativação do sistema nervoso simpático com maior descarga de substâncias vasoativas que vão facilitar o aparecimento de HA. Em situações de estresse e ansiedade, associam-se erros alimentares, com ingestão excessiva de carboidratos, gordura e sal, o que também contribui para elevação da PA. Assim, é de grande importância a compreensão do humano como um ser biopsicossocial, dimensões que se inter-relacionam fortemente. Admite-se que a espiritualidade tem influência sobre essa tríade e participa desse equilíbrio multifatorial.

Ativação do sistema nervoso simpático (SNS) a longo prazo, do sistema renina angiotensina aldosterona, mecanismos renais alterados, retenção de sódio e alterações vasculares representadas pela disfunção endotelial e alterações da camada muscular lisa vascular se inter-relacionam e estão fortemente implicados no desenvolvimento e na manutenção da HA pelo aumento sustentado da resistência vascular periférica, aumento dos níveis de marcadores inflamatórios e lesões em órgãos-alvo.

Estudos têm investigado a relação de várias dimensões de espiritualidade/religiosidade com a PA, e a maioria mostra associação com menores valores de PA e menor taxa de HA,, com maior efeito sobre a redução da PA diastólica (PAD). É possível que indivíduos mais conectados com espiritualidade/religiosidade tenham sentimentos mais positivos (amor, paz, perdão) que negativos (medo, ansiedade, depressão) e este aspecto promova resposta de redução da atividade do SNS e dos níveis de cortisol. No entanto, os estudos não são totalmente conclusivos.,,

Práticas de espiritualidade/religiosidade no enfrentamento do estresse associaram-se a menor incidência de HA, especialmente em presença de níveis maiores de estresse e redução dos níveis de proteína C reativa (PCR) em populações afro-americanas.

Metanálise envolvendo 87 estudos investigou o impacto de práticas de espiritualidade/religiosidade sobre marcadores fisiológicos de saúde e mostrou que havia associação inversa entre medidas de espiritualidade/religiosidade, em especial a participação em cultos, religiosidade intrínseca, preces e meditação com menor estresse, PA e marcadores inflamatórios (PCR), embora o tamanho do efeito fosse pequeno e com grande heterogeneidade interestudos, sugerindo a presença de fatores de confusão.

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Associação entre Espiritualidade, Hipertensão Arterial e Evidências em Prevenção Primária

Estudos que avaliaram a influência de fatores psicológicos e relacionados à espiritualidade/religiosidade sobre o aumento da PA têm buscado adicionar conhecimento sobre a participação desses fatores na incidência e na prevalência de HA, porém os resultados não são concordantes.

A mensuração objetiva de sentimentos como propensão ao perdão, otimismo, pessimismo, hostilidade, empatia, estados de paz e traços de estresse emocional, envolvidos na espiritualidade, é difícil. Muitas vezes, o grau de espiritualidade é quantificado pela frequência a atos e compromissos com a comunidade religiosa ou tempo de leitura relacionados aos temas da religião de escolha. Assim, apresentaremos em muitos momentos evidências de espiritualidade/religiosidade de forma indistinta, porque os estudos assim o fizeram.

No Chicago Community Adult Health Study, constatou-se que maior presença de indicadores de religiosidade não estava associada à proteção para o desenvolvimento de HA. Entretanto, foram encontrados valores mais baixos de PAD nos indivíduos compropensão ao perdão, comparados aos não propensos a esse sentimento.

Nesta mesma direção, o estudo SWAN (Study of Women’s Health Across the Nation), envolvendo 1.658 mulheres, utilizou a escala de experiências espirituais (Daily Spiritual Experiences Scale) e não mostrou diferença estatística entre as experiências diárias de espiritualidade e a prevalência/incidência de HA em 3 anos.

Em outro estudo de coorte longitudinal de base populacional de idosos, Koenig e col. encontraram forte relação transversal entre envolvimento religioso e PA mais baixa; no entanto, no seguimento longitudinal, a redução da PA não foi significativa.

Por outro lado, o Black Women’s Health Study, grande estudo de coorte com acompanhamento de 59.000 mulheres afrodescendentes por 23 anos, demonstrou que o intenso envolvimento da espiritualidade/religiosidade no enfrentamento de eventos estressantes em comparação com nenhum envolvimento foi associado a menor risco de desenvolver HA. A associação foi mais forte entre as mulheres que relataram maiores níveis de estresse percebido. Por sua vez, oração frequente foi associada a aumento do risco de HA.

Estudo realizado no Brasil, envolvendo comunidade com alta religiosidade, evidenciou menor prevalência de HA nesses indivíduos que a prevalência nacional. Em estudo utlizando monitoramento ambulatorial da PA (MAPA), em uma coorte de 100 participantes, Holt-Lunstad e col. demonstraram que um alto nivel de espiritualidade associou-se a menores valores de PA.

No inquérito NHANES III, 14.475 homens e mulheres americanas com 20 anos de idade ou mais tiveram a PA avaliada e relataram frequência de comparecimento a serviços religiosos e histórico de tratamento da HA. Em comparação aos que nunca participaram de serviços religiosos, os participantes que frequentavam semanalmente essas atividades tiveram PA sistólica (PAS) 1,46 mmHg (IC 95%, 2,33, 0,58 mmHg, p < 0,01) menor, enquanto as pessoas que compareciam em atividades do gênero mais que 52 vezes/ano tinham PAS 3,03 mmHg (IC 95%, 4,34, 1,72 mmHg, p < 0,01) mais baixa. Nenhuma modificação significativa do efeito por gênero foi observada; essas estimativas são ajustadas para uma interação significativa entre a idade e a frequência menor que semanal (1 a 51 vezes) (p < 0,05).

As relações entre raça/etnia e HA, bem como frequência de atendimento a serviços religiosos e HA, não estão plenamente esclarecidas. Esta inter-relação foi avaliada em brancos e negros não hispânicos e hispânicos (N = 12.488). Em comparação com aqueles que nunca compareceram aos serviços religiosos, os brancos que compareceram semanalmente apresentaram menor chance de HA, assim como os negros que compareceram mais de uma vez por semana. Não havia relação entre frequência a serviços religiosos e HA entre hispânicos, sugerindo que esses benefícios não são semelhantes para todos.

Um estudo transversal recrutou 1.384 adultos budistas tibetanos de dois institutos budistas na província de Sichuan na China, e incluiu 798 residentes tibetanos adultos de vilas e cidades próximas. O risco de HA nos budistas foi significativamente menor, em 38%, em comparação com os não budistas. Maior tempo de participação nas atividades budistas mostrou-se associado à diminuição da prevalência de HA, bem como menor PA em análise de um subgrupo de 570 budistas. Em estudo longitudinal, Timio e col. compararam a PA de freiras reclusas de ordem secular com mulheres leigas. Os dados basais foram semelhantes para todas as variáveis, mas, ao fim de 30 anos, observaram-se aumentos significativos de PAS e PAD no segundo grupo. Portanto, esses estudos sugerem o papel protetor da espiritualidade/religiosidade na HA, mediado por comportamentos que poderiam ser aplicados à população em geral.,

Em estudo que examinou a hostilidade e o risco de doença cardiovascular (DCV) em jovens hispânicos, Sethness e col. encontraram que esses sentimentos ruins e agressivos associaram-se com PA mais elevada.

No estudo Biopsychosocial Religion and Health Study (N = 9.581), fatores de estilo de vida, como dieta vegetariana e exercícios regulares, foram importantes preditores de taxas reduzidas de HA; a religiosidade intrínseca, mesmo após controle desses fatores, esteve tão fortemente relacionada às menores taxas de HA quanto esses fatores. Esse estudo demonstra que, além dos efeitos positivos das escolhas de estilo de vida sobre a saúde observados no grupo, a religião pode oferecer efeitos salutares diretos sobre a HA.

O ensaio prospectivo Nurses’ Health Study II avaliou 44.281 mulheres não hipertensas, observando-se que a participação em serviços religiosos foi, de forma modesta, inversamente associada à HA com efeito dose-resposta, ou seja, quanto maior a frequência, menor a incidência de HA. A frequência por mais de uma vez por semana, comparada a nenhuma ou quase nenhuma participação, apresentou taxa de risco de 0,91 (IC 95%, 0,86, 0,97).

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Hipertensão Arterial, Espiritualidade e Outros Determinantes Psicossociais

Fatores psicossociais devem ser colocados como parte do perfil de risco do indivíduo. Para estabelecer a relação de fatores psicossociais com a ocorrência de HA, podemos acompanhar grandes amostras prospectivamente com medidas-padrão de PA e variáveis psicossociais. Esses estudos epidemiológicos fornecem evidências sobre a influência psicossocial, mas não fornecem dados sobre mecanismos fisiopatológicos. Diferenças na magnitude ou padrão de reações a estímulos comportamentais podem ser relacionadas ao risco de desenvolver HA.

Estudos experimentais permitem avaliar o impacto dos estímulos psicológicos a serem examinados sob condições cuidadosamente controladas. Contudo, há limitações importantes, pois as respostas podem ser apenas agudas. O terceiro tipo de investigação é avaliar a medida da PA no cotidiano, relacionando as condições psicossociais e verificando o impacto delas. A dificuldade deste método é que a PA no cotidiano é afetada por uma ampla gama de fatores, tais como exercício, alimentação e outros hábitos de vida. O modelo deve sofrer um tratamento estatístico adequado para distinguir a influência de fatores psicossociais. Há estudos com pontos fortes, mas, também, com limitações. Para termos uma avaliação da influência dos fatores psicossociais, é necessário observar e integrar as diversas abordagens.

Características Psicossociais

Uma série de características psicológicas tem sido associada à HA, incluindo ansiedade, raiva, hostilidade, saúde mental, problemas sociais, no trabalho e em casos de depressão., Contudo, a evidência mais consistente é para características relacionadas com raiva e hostilidade.

Traços relacionados com a raiva podem não ser aparentes o tempo todo, mas revelam-se quando as pessoas são confrontadas ou em momentos nos quais se sentem ameaçados. A raiva é considerada relevante para o desenvolvimento de HA ou mesmo em indivíduos que experimentam estresse crônico causado por suas condições de vida ou fatores de trabalho. No estudo de Casagrande e col., foi demonstrado, utilizando a MAPA, que sentimentos sustentados de raiva concorreram para ausência de descenso da PA durante o sono, que é relacionado a pior prognóstico.

Em outro estudo, jovens e adultos submetidos a tarefas desafiadoras foram avaliados antes e após a tarefa. Os Indivíduos com alta ou baixa inibição da raiva não apresentavam diferença em condições de repouso. No entanto, em resposta à tarefa comportamental, aqueles que inibiam a raiva eram mais reativos. Interessante que este foi o padrão entre os participantes com histórico familiar de HA, sugerindo que fatores genéticos também interagem com disposições psicológicas e situacionais que podem influenciar o risco de desenvolver HA.

Características do Trabalho

Estudos demonstraram que certos tipos de trabalho estão associados ao risco de desenvolver HA. Os indivíduos de maior risco são aqueles cujos empregos têm demandas que superam as recompensas. Estudo de caso-controle envolvendo homens de 30 a 60 anos de idade trabalhando em diferentes locais em Nova York mostrou que a tensão no trabalho foi um determinante independente de HA após controle de idade, índice de massa corporal, comportamento psicológico do tipo A, excreção de sódio por 24 horas, atividade física no trabalho, educação, tabagismo e consumo de álcool. Após 3 anos, aqueles com alto nível de estresse no emprego persistentemente apresentavam maior PA. Essa resposta pode ter relação com o ritmo que é imposto à realização da tarefa e a sua relação com supressão do barorreflexo quando o grau de exigência é mínimo.

A insegurança no emprego pode gerar raiva e indisposições psicológicas como aquela oriunda por trabalhar em empresas com altas taxas de demissão, gerando apreensão entre os funcionários. Interessante que a carga de trabalho não parece ter relação com PA mais alta.

O estudo CARDIA, que avaliou 8.395 trabalhadores de “colarinho branco” no Canadá, observou tanto a exposição cumulativa quanto a nova carga de trabalho. Aumentos na PA, após 7,5 anos de acompanhamento, foram observados entre os trabalhadores com baixos níveis de apoio social no trabalho. Também foi observado em estudo observacional que um aumento de salário considerável pode reduzir em 16% o risco de desenvolver HA.

Isolamento e Suporte Social

O apoio social é um processo importante, por meio do qual lidamos com a vida e suas adversidades, e o isolamento, definido em termos de tamanho e composição da rede social (p. ex., estado civil, número de amigos e parentes próximos, religiosos ou outros grupos) tem sido associado a doenças e mortalidade cardiovasculares. O isolamento ou baixo apoio social está associado à PA mais alta. As relações sociais são importantes fontes de apoio emocional e prático, e podem amortecer os efeitos psicológicos do estresse. A falta de apoio e de relacionamentos não apenas deixam a pessoa sem esses recursos, mas pode ser uma importante fonte de estresse.

Dos vários elementos da rede social, o casamento é frequentemente o relacionamento central da vida das pessoas. Os indivíduos casados tendem a ter melhores resultados nas avaliações de saúde que aqueles que vivem sós, e outras fontes de apoio não compensam totalmente os efeitos da solidão. Por outro lado, os relacionamentos podem ser uma fonte de conflito, e o estresse associado a casamentos infelizes ou tensos tem sido associado a efeitos cardiovasculares (CV) danosos. Os episódios agudos de conflito conjugal têm demonstrado produzir elevações da PA.

Saúde Mental

Pacientes que reexperimentam sintomas relacionados a um trauma prévio apresentam taxas significativamente mais altas de HA. Um estudo mostra que o estresse percebido pode ser considerado um fator de risco para HA em mulheres com ocupação de baixa renda. Estudos que abordam as relações entre estresse e HA devem salientar possíveis interações com gênero e status ocupacional.

Experiências associadas ao racismo podem afetar adversamente a saúde, tendo sido demonstrado que pode haver aumento da incidência de HA associado a experiências de racismo em certos subgrupos de mulheres afro-americanas.

O estresse agudo promove elevação transitória da PA, mas não há evidências consistentes de que esse efeito resulte em HA sustentada. Estresse crônico e, particularmente, a resposta não adaptativa ao estresse são causas mais prováveis de desenvolver HA. Uma metanálise de estudos de coorte avaliou o efeito do estresse emocional na elevação da PA, tendo demonstrado que indivíduos que tiveram respostas mais intensas às tarefas estressoras eram 21% mais propensos a desenvolver aumento da PA (OR: 1,21; IC 95%, 1,14-1,28; p < 0,001). Embora a magnitude do efeito tenha sido pequena, os resultados sugerem a relevância no controle do estresse psicológico para não ocorrer elevação da PA.

Depressão e Distúrbios do Sono

Existem resultados inconsistentes na literatura quanto à associação de depressão com HA. Dois estudos avaliaram possível relação entre depressão e risco de desenvolver Hipertensão Arterial. No estudo de coorte Whitehall, os participantes do grupo de “depressão crescente” (caracterizado por aumento do número de episódios depressivos ao longo dos anos) tiveram um risco 25% menor de HA na idade de 35 a 39 anos quando comparados aos do grupo de “depressão baixa/transitória”. No entanto, houve aumento mais rápido de HA relacionado à idade no grupo de “depressão crescente”, correspondendo a um aumento 7% maior na chance de HA a cada aumento de 5 anos na idade. Assim, o risco de HA em participantes do grupo de “depressão crescente” no final do acompanhamento foi substancialmente maior do que no grupo de “depressão baixa/transitória”. O padrão foi mais significativo nos homens do que nas mulheres. Este estudo sugere que o risco de HA aumenta com a experiência repetida de episódios depressivos ao longo do tempo e se torna evidente na idade adulta mais avançada.

O NHANES I 1982-1992 examinou os efeitos da duração do sono e insônia na associação entre depressão e HA; mas, como no estudo anterior, os resultados dependiam da idade da coorte. Indivíduos com 32 a 59 anos de idade com depressão apresentaram 44% maior risco de terem HA nos 10 anos de acompanhamento (RC: 1,44, IC: 1,15-1,80). Indivíduos que relataram dormir 5 horas ou menos por noite tiveram 50% mais chances de ter HA quando comparados com aqueles que dormiam de 7 a 8 horas por noite (RC: 1,50, IC: 1,11-2,02). Não houve associação entre depressão, qualidade do sono e incidência de HA em idosos (idades de 60 a 86 anos).

Todos os estudos mostram uma relação direta entre os distúrbios do sono e incidência de HA. No Penn State Cohort, o risco de incidência de HA em pessoas com curta duração ou distúrbios do sono foi significativamente maior, mas tornou-se marginalmente significativo após o controle da obesidade (OR: 1,6, IC 95%, 0,9-2,8). Insônia crônica está associada a um risco aumentado da incidência de HA. Assim, é possível que a duração do sono possa ser considerada um determinante de HA.

Personalidade

A personalidade e o risco de desenvolver HA também apresentam resultados controversos. A personalidade do tipo D, caracterizada por altos níveis de afetividade negativa e alta inibição, não se associou a pressões arteriais sistólica e/ou diastólica elevadas. Entretanto, níveis mais baixos de consciência caracterizada por desorganização, irresponsabilidade, indisciplina, emoções negativas e reação exagerada ao estresse estiveram associados à HA.

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Espiritualidade na Adesão e no Tratamento de Hipertensão Arterial

Ao lado do tratamento não medicamentoso estão medidas que envolvem o uso de medicamentos anti-hipertensivos de reconhecida eficácia e efetividade para o tratamento da HA.,, O controle da PA modifica a história natural da doença, diminuindo sua morbidade e mortalidade. Em todo o mundo, esse objetivo encontra uma barreira, de difícil transposição, que é a falta de adesão às orientações de mudanças de estilo de vida ou prescrições de medicamentos.,, Entre os aspectos culturais que interferem nas atitudes dos indivíduos, estão aqueles reconhecidos como espiritualidade/religiosidade.–

Há mais de 4 décadas, inúmeros estudos demonstram que espiritualidade, no seu sentido mais amplo, perpassando aspectos da própria religiosidade, mas, principalmente, reforçando o sentimento de autoconhecimento, autoconfiança, resiliência, crença na possibilidade da autodeterminação, com uma visão positiva do mundo e do futuro, traz benefícios incontestes para melhor adesão às orientações dadas pelos profissionais de saúde.,,,

A espiritualidade tem forte influência sobre alguns hábitos de vida que, por sua vez, estão diretamente relacionados à HA. Diferentes práticas espiritualistas foram avaliadas em hipertensos, com influência nos hábitos e qualidade de vida., Diversos estudos clínicos têm demonstrado um efeito benéfico, por exemplo, da meditação transcendental (MT) na redução da PA em pacientes hipertensos., Uma metanálise desses estudos aleatorizados mostrou que a MT reduz a PA entre 4 e 6 mmHg, de uma forma dose-dependente (quanto mais sessões de MT, maior o efeito na redução da PA).

Um importante estudo clínico aleatorizou 201 individuos negros com doença arterial coronariana (DAC) para um programa de MT ou educação em saúde. No seguimento médio de 5 anos, houve redução de risco de 48% na incidência do desfecho primário de morte, acidente vascular encefálico (AVE) IAM (RC: 0,52, IC 95%, 0,29-0,92, p = 0,025). Houve também redução da PA sistólica média (5 mmHg) e na tendência à raiva medida por escalas específicas (p < 0,05). A conclusão do estudo é que a MT pode ser benéfica no manejo da HAS e na prevenção secundária de DCV.

Intervenções baseadas em ioga têm sido estudadas no manejo de DCV. Uma metanálise de 17 estudos mostrou que a ioga se associou à redução significativa das pressões arteriais sistólica e diastólica, especialmente se os três elementos da ioga forem usados (posições, respiração e meditação).

Apesar de as evidências mostrarem ser menos robusto o impacto de intervenções baseadas em espiritualidade/religiosidade diretamente sobre a HA, já há uma significativa base de informações mostrando associação benéfica entre aspectos religiosos (afiliação religiosa, frequência a atividades religiosas organizadas ou privadas) ou espirituais (tendência a otimismo e gratidão, emoções positivas) e redução da incidência de HA, ou melhor controle da PA nos indivíduos já hipertensos.,

A coorte Black Women’s Health Study mostrou que as situações de espiritualidade/religiosidade contribuem com uma modulação mais suave de situações da vida cotidiana e trazem benefícios no controle da PA.

As relações entre espiritualidade/religiosidade e adesão ao tratamento medicamentoso em doenças crônicas podem variar conforme as populações estudadas, mas, de forma geral, há influência positiva.,– A espiritualidade pode levar à melhora na adesão aos medicamentos pelo melhor controle de sentimentos negativos, como ansiedade, estresse e depressão.

Em estudos qualitativos de pequeno porte, mulheres da comunidade negra acreditavam que a espiritualidade ajudava na adesão ao tratamento medicamentoso., Por outro lado, em outra população de mulheres negras, a espiritualidade/religiosidade esteve associada à pior adesão ao tratamento da HA não usando medicamentos, pela crença de uma cura divina.

Em outros estudos, não houve correlação entre espiritualidade/religiosidade com a adesão nem com a confiança no profissional de saúde. Contudo, a confiança no médico estava associada a maior adesão aos medicamentos anti-hipertensivos., Outros fatores podem também influenciar na adesão ao tratamento proposto, tais como autoeficácia, crenças culturais e o grau de conhecimento sobre a doença.

É fundamental que os profissionais de saúde compreendam a importância da espiritualidade/religiosidade, reconheçam e valorizem os aspectos culturais e respeitem as crenças e esperanças. Esta atitude, aparentemente simples, trará muitas e maiores possibilidades da obtenção de sucesso na empreitada do tratamento do paciente portador de doença crônica, pois essa realidade exige muito mais disciplina, perseverança e fé.

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Espiritualidade e Eventos Cardiovasculares Relevantes

A associação entre espiritualidade, religiosidade e desfechos clinicamente relevantes em diferentes áreas da saúde tem sido objeto de estudos observacionais desde os anos 1980; destaque especial tem sido dado às DCV.

O Estudo InterHeart avaliou fatores de risco associados independentemente com IAM em 52 países, incluindo o Brasil, e demonstrou que 90% do risco atribuível da população (RAP) era associado a nove fatores de risco simples de identificação e passíveis de modificação (dislipidemia, tabagismo, obesidade abdominal, diabetes, HA, sedentarismo, alimentação não saudável, álcool e fatores psicossociais). Dentre os fatores de risco, aqueles denominados psicossociais (estresse e depressão) foram responsáveis por 33% do RAP associado a IAM, impacto este maior do que fatores de risco consagrados como HA e diabetes. Complementarmente, o InterStroke avaliou os fatores de risco independentes associados com AVE no mundo. Seguindo a mesma estratégia do InterHeart, observou-se que os fatores psicossociais, estresse e depressão foram responsáveis por 17% do RAP associado ao AVE no mundo.

No ano 2000, metanálise de 42 estudos, incluindo cerca de126.000 indivíduos, demonstrou que o envolvimento religioso estava associado a menor taxa de mortalidade por todas as causas. Estudos subsequentes demonstraram que existe redução de mortalidade com a frequência de participação em serviços religiosos, e que esta associação era substancialmente mediada por comportamentos de saúde e modificação de outros fatores de risco.,

Dois grandes estudos de coorte publicados em 2016 e 2017 reforçaram esses achados. No ensaio Black Women’s Health Study com 36.613 mulheres negras norte-americanas, observou-se redução de 46% na taxa de mortalidade, comparando-se a participação em serviços religiosos várias vezes por semana com nenhuma participação. Não foi observada associação entre frequência diária de orações, enfrentamento religioso ou autoidentificação como pessoa muito religiosa/espiritualizada com mortalidade.

No ensaio Nurses’ Health Study, mais de 74.000 enfermeiras foram acompanhadas por até 8 anos, observando-se que a participação em serviços religiosos pelo menos uma vez por semana comparada com nenhuma frequência foi associada à redução da mortalidade por todas as causas, mortalidade por DCV e por câncer em cerca de 30%.

Por outro lado, em coorte com 2.068 pacientes admitidos por síndrome coronariana aguda, não se observou associação entre conforto pela religião, orações pela própria saúde ou preces feitas por outros, e sobrevida em até 2 anos de seguimento. Os pacientes que oraram por sua saúde e os que estavam cientes das intercessões feitas por terceiros em intenção à sua saúde experimentaram melhorias na qualidade de vida relacionadas à saúde ao longo do tempo. No Multiethnic Study of Atherosclerosis (MESA), não foram observados padrões consistentes de associação entre as medidas de religiosidade e presença/extensão de DCV subclínica na avaliação basal ou incidentes dela ao longo de 4 anos. Com relação à associação entre espiritualidade/religiosidade e fatores de risco CV, os achados são discordantes. No estudo Women’s Health Initiative, envolvendo mais de 43.000 mulheres em menopausa, o risco CV mostrou-se maior em pacientes com atividade espiritual privada como orações, leitura da Bíblia e meditação. No Japão, em coorte com 36.965 indivíduos, os mais religiosos tiveram uma probabilidade significativamente maior de ter hábitos de saúde melhores e menos fatores de risco CV, exceto por uma maior prevalência de sobrepeso/obesidade na linha de base. Religiosidade também esteve associada a hábitos de saúde melhores ao longo do tempo e menor probabilidade de desenvolver diabetes, mas não de desenvolver HA ou dislipidemia.

Mensagens principais

Perspectivas, Lacunas do Conhecimento e Conclusão

Os conceitos envolvendo a medicina baseada em evidências (MBE) têm sido gradativamente aplicados também no domínio da pesquisa em espiritualidade e Doenças Cardiovasculares. As evidências científicas disponíveis podem ser avaliadas como promissoras, havendo ainda necessidade de pesquisas robustas com poder estatístico adequado, envolvendo estudos observacionais e aleatorizados, para que o promissor seja considerado comprovado, por meio de benefícios em desfechos clinicamente relevantes. Dessa maneira, evidências científicas em espiritualidade e medicina cardiovascular poderão influenciar e modificar a prática clínica e o prognóstico dos pacientes.

Nos mais diversos cenários discutidos nesse posicionamento sobre HA e Espiritualidade, foram buscados os dados da literatura disponíveis nessa área do conhecimento que ganham força e robustez. Espiritualidade é uma abordagem que deve ser feita atendendo a critérios bem-definidos de ação entre o profissional da saúde e os pacientes.

Do ponto de vista estrito das condutas definidas pela MBE, não encontraremos estudos com graus de recomendações I e nível de evidência A (condições para as quais há evidências conclusivas e o procedimento é seguro, e útil/eficaz a partir de dados obtidos de múltiplos estudos aleatorizados de bom porte, concordantes e/ou de metanálise robusta de estudos clínicos aleatorizados). Contudo, não trabalhamos com condições definidas por recomendações III e nível de evidência C (condições para as quais há evidências e/ou consenso de que o procedimento não é útil/eficaz e, em alguns casos, pode ser prejudicial e com dados obtidos de opiniões consensuais de especialistas).

O importante é a orientação do tema com respaldo científico, objetivando oferecer ao médico a possibilidade de ampliar a sua atuação e, ao paciente, a chance de que possa ter mais do que as indispensáveis e tradicionais abordagens da sua doença, enfermidade e vida.

Assim, é nosso dever oferecer o mais pleno sentido da saúde entendida como bem-estar físico, social, emocional, psíquico e espiritual, com base também nos conhecimentos e práticas desses conceitos sobre espiritualidade, aplicando-os com parcimônia e sensibilidade a quem nos é destinado cuidar.

Basic Concepts about Spirituality and Forms of Evaluation

The definitions of spirituality and religiosity vary in different cultural and religious environments. There is a diversity of concepts without a clear definition, and the term is used inaccurately and inconsistently, which impedes measurement.

The Brazilian Society of Cardiology’s Department of Spirituality Studies and Cardiovascular Medicine considers spirituality “a set of observable and measurable moral, mental. and emotional values that are motivated by the will and guide thoughts, behaviors, and attitudes in intra- and interpersonal relationships”. Spirituality should be valued and is applicable to all individuals, regardless of religious affiliation, including atheists, agnostics and those with no religious affiliation or who do not observe its precepts.

Religiosity is the degree to which an individual believes in, follows and practices a religion. It can be organized (participation in church, temple, or religious services) or non-organized (praying, reading books or watching religious programs on one’s own initiative). Koenig describes religion as an “organized system of beliefs, practices, and symbols designed to facilitate closeness to the transcendent or the Divine and foster an understanding of one’s relationship and responsibilities with others living in community”., Religion is a multidimensional construct that includes beliefs, behaviors, dogmas, rituals, and ceremonies that can be performed or practiced privately or publicly, that is in some way derived from established traditions developed within a community.

Coping, or religious coping, is an important mechanism for understanding how religiosity/spirituality can affect health: it is the use of religiosity as a means of adapting to physical, psychological, and social challenges in diseases and health changes.

Scales for Assessing Religiosity and Spirituality

Spirituality/religiosity can be assessed in the “spiritual history”, which is a set of questions that allows patients to share their spiritual and religious values, identifying possible spiritual issues that may interfere with the therapy. It is always necessary to focus on patients and be guided by what they reveal. This component of the medical history should be evaluated in all patients who seek medical care; spiritual anamnesis should also be performed with all inpatients and outpatients, especially in those with chronic diseases.

Many patients are religious/spiritual, and their beliefs help them cope with disease and face adverse life situations, although certain situations can involve points of conflict with medical practice. During periods of hospitalization or chronic illness, patients are removed from communities and are unable to practice their religion. In addition, their personal beliefs can affect health-related decisions, sometimes interfering with fundamental aspects of treatment.,

Studies show that most patients would like their doctors to ask about religiosity/spirituality and that doing so would lead to greater empathy and trust, which would result in more humanized care and greater participation by both parties.,

The objectives of evaluating religiosity/spirituality as a social and demographic factor include: understanding the patient’s beliefs, identifying aspects that might interfere with health care, assessing individual/social/family spiritual strength to cope with the disease, offer empathy and support, and help the patient accept the disease, as well as identifying conflict or suffering that requires evaluation by a trained professional., Although the topic can be approached in a number of ways, the most important point is to do so with sensitivity, without imposing or promoting specific beliefs or practices. Religion should not be prescribed, forced, or encouraged, so as not to add guilt to the disease burden. Common sense should be the rule. In extreme situations, such as serious accidents or acute myocardial infarction, discussing religion can lead to stress and even worsen the patient’s condition.,

Naturally, when the physician has not adequately prepared for this type of approach or when the patient refuses it, it should not be performed. For non-religious or adverse patients, it is necessary to understand how they face and live with the disease, what fosters purpose and meaning in their lives (family, friends, hobbies, etc.), and what cultural beliefs may impact their treatment.

Scales and Instruments

The various psychometric instruments can be divided into different categories:,

Spiritual Inventory

These brief and easy to apply measures are used to determine the presence of spiritual needs that require deeper evaluation (Chart 1).

Chart 1

Types of spiritual inventory

Tracking tools	Spiritual Domains Evaluated
"Rush" protocol for tracking religiosity/spirituality17	The importance of religiosity/spirituality in the disease; strength or spiritual comfort
“Are you at peace?”18	Inner peace
“Do you feel spiritual pain or suffering?”19	Spiritual pain/suffering
Spiritual Injury Scale20	Guilt, anger, sadness, feeling of injustice, fear of death

Instruments for Taking a Spiritual History

These instruments allow a broader assessment of the different domains of religiosity/spirituality that can affect clinical evolution, posture, self-care, and physical, mental, and spiritual well-being in the face of disease. They are well-structured and cover different domains, but they should be applied from memory, informally, throughout the conversation. They should serve as a guide, not being viewed rigidly but as a continuous learning process that is part of anamnesis. Several instruments have been validated for data collection, whether to assess religiosity/spirituality or for research purposes.

Religiosity Scales

The Duke University Religion Index (DUREL) is a five-item scale that measures three dimensions of religious involvement: The first item assesses organizational religiosity, the second assesses non-organizational religiosity, and items 3, 4 and 5 assess intrinsic religiosity. The DUREL is succinct and easy to apply, has been validated for use in Brazil and addresses the main areas of religiosity. The DUREL’s dimensions have been shown to be related to several indicators of social support and health.

Instruments for Assessing Spiritual History

Based on previously validated scales, these instruments involve a set of questions in different domains that are associated with health outcomes. The main scales include: FICA, FAITH, SPIRIT, and HOPE. FICA, which was created by physicians and has shown the best psychometric properties, can be used in different situations. It assesses four dimensions (faith/beliefs, importance/influence, community, and address) and is easily applied and memorized.

Even with complete respect for the patient’s beliefs and without proselytizing, religious issues can prove complex and involve conflict. They must be handled with empathy and understanding. When conflict is evident, a visit by the religious leader should be considered.

Once spiritual tools are identified, patients should be encouraged to use them as a way of preventing disease. Such practices, beyond prayer and meditation, can include reading, music, etc. Patients must be encouraged to find spiritual aspects that, together with standard treatment, can improve disease outcomes. In serious illnesses, physicians can help patients find meaning and acceptance by coping with the situation using their spiritual resources in the best possible way. Often, through such interactions, alternatives and adjustments to the therapeutic plan emerge in which patient autonomy and patient-centered care are strengthened.,

Main messages

Mechanisms Involving Spirituality and the Pathophysiology of Arterial Hypertension

Arterial hypertension (AH) is characterized as a multifactorial and multigenic disease that mainly affects the vascular system (small and large arteries), leading to progressive and, after a certain point, irreversible damage to the so-called target organs (heart, kidneys and brain). Neural, hormonal, renal and vascular biological mechanisms participate and interact in different ways to result in sustained elevation of blood pressure (BP). Multiple factors are involved in and influence biological systems, such as: genetic, environmental, humoral, hemodynamic, neural, endocrinal, anatomical, and adaptive factors. More recently, inflammation and the production of reactive oxygen species have been implicated in several of these factors on cellular and molecular levels.

The mechanisms involved in BP control depend on intrinsic and extrinsic stimuli. In situations of stress, the sympathetic nervous system is activated, which discharges vasoactive substances that facilitate the onset of AH. In situations of stress and anxiety, dietary errors, such as excessive intake of carbohydrates, fat and salt, also contribute to increased BP. Thus, human beings must be understood as biopsychosocial beings, and these dimensions are strongly interrelated. It is recognized that spirituality has an influence on this triad, participating in its balance.

Long-term activation of the sympathetic nervous system, the renin-angiotensin-aldosterone system, altered renal mechanisms, sodium retention, and vascular alterations (represented by endothelial dysfunction and alterations of the vascular smooth muscle layer) are interrelated and are strongly implicated in the development and in the maintenance of AH through a sustained increase in peripheral vascular resistance, increased levels of inflammatory markers, and target organ damage.

Studies have investigated the relationship between various dimensions of religiosity/spirituality and BP, and most show an association with lower BP values and lower rates of AH,, especially reduced diastolic BP. It is possible that individuals who are more connected with religiosity/spirituality have more positive feelings (love, peace, forgiveness) than negative feelings (fear, anxiety, depression) and this aspect promotes reduced sympathetic nervous system activity and cortisol levels. However, the studies are not completely conclusive.,,

For coping with stress, religiosity/spirituality has been associated with a lower incidence of AH, especially in the presence of higher stress levels and reduced C-reactive protein levels in African-American populations.

A meta-analysis of 87 studies investigated the impact of religiosity/spirituality practices on physiological health markers, finding an inverse association between religiosity/spirituality measures, particularly participation in religious services, intrinsic religiosity, prayer, and meditation and lower stress, BP, and inflammatory markers (C-reactive protein), although the effect size was small and there was substantial heterogeneity among the studies, which suggests the presence of confounding factors.

Main messages

The Association between Spirituality, High Blood Pressure, and Evidence in Primary Prevention

Although studies about the influence of psychological and religious/spiritual factors on high BP have provided further insight into the incidence and prevalence of AH, their results are not in agreement.

Objectively measuring feelings such as forgiveness, optimism, pessimism, hostility, empathy, peaceful states, and the emotional stress involved in spirituality is difficult. An individual’s degree of spirituality can often be quantified by the frequency of activity in a religious community or time spent reading about themes in the chosen religion. Thus, following other studies, we will present evidence of religiosity/spirituality indistinctly at certain points.

The Chicago Community Adult Health Study found that a greater religiosity was not a protective factor against AH. However, lower diastolic BP values were found in individuals with a propensity for forgiveness, compared to those without it.

Similarly, the Study of Women’s Health Across the Nation, which involved 1,658 participants and used the Daily Spiritual Experiences Scale, found no significant difference between daily experiences of spirituality and the prevalence/incidence of AH in 3 years of follow-up.

In another population-based longitudinal cohort study of older adults, Koenig et al. found a strong cross-sectional relationship between religious involvement and lower BP. However, in longitudinal follow-up, the BP reduction was not significant.

On the other hand, the Black Women’s Health Study, a large cohort study that followed up 59,000 African-American women for 23 years, found that the intense religious/spiritual involvement when coping with stressful events was associated with a lower risk of developing AH than no involvement. The association was stronger among women who reported higher levels of perceived stress. However, frequent prayer was associated with a higher risk of AH.

A Brazilian study found that the prevalence of AH in highly religious communities was lower than the national average. Holt-Lunstad et al. monitored ambulatory blood pressure in a cohort of 100 outpatients, finding that a high level of spirituality was associated with lower BP values.

The NHANES III survey collected data on BP, reported frequency of attendance at religious services, and history of AH treatment from 14,475 American men and women aged 20 years or older. Compared to participants who never participated, the systolic BP of those who attended weekly services was 1.46 mmHg lower (95% CI, 2.33, 0.58 mmHg, p < 0.01), while that of participants who attended services more than 52 times/year was 3.03 mmHg lower (95% CI, 4.34, 1.72 mmHg, p < 0.01). No significant gender effect was observed, and these estimates were adjusted for a significant interaction between age and less-than-weekly frequency (1 to 51 times) (p < 0.05).

Bell et al. studied the interrelationship between race/ethnicity, religious service attendance, and AH in non-Hispanic whites and blacks, and Mexican-Americans (N = 12,488). Compared with those who never attended religious services, whites who attended services weekly were less likely to have AH, as were blacks who attended more than once a week. However, there was no relationship between attending services and AH among Mexican-Americans, which suggests that these benefits are not the same for everyone.

A cross-sectional study of 1,384 adult Tibetan Buddhists from two Buddhist institutes in Sichuan Province, China also included 798 adults from nearby towns and cities. The risk of AH was significantly lower (38%) in Buddhists than non-Buddhists. In a subgroup of 570 Buddhists, longer participation in Buddhist activities was associated with a lower prevalence AH, as well as lower BP. In a longitudinal study, Timio et al. compared the BP of nuns in a secluded order with lay women over 30 years of follow-up. Although baseline data were similar for all variables, at the end of follow-up systolic and diastolic BP were significantly higher observed in the lay women. Thus, these studies suggest that religiosity/spirituality has a protective role in AH, which is mediated by behaviors that could be applied to the general population.,

In a study that examined hostility and the risk of cardiovascular disease (CVD) in young Hispanics, Sethness et al. found that aggressive feelings were associated with higher BP.

In the Biopsychosocial Religion and Health Study (N = 9,581), lifestyle factors such as vegetarianism and regular exercise were important predictors of lower AH rates; intrinsic religiosity, even after controlling for these factors, was as strongly related to lower AH rates as lifestyle factors. This study demonstrated that, in addition to the positive effects of lifestyle choices, religion can have a direct positive effect on AH.

The Nurses’ Health Study II evaluated 44,281 non-hypertensive women, observing that attendance at religious services had a modest inverse association with AH in a dose-response effect, ie, the higher the frequency, the lower the incidence of AH. The risk rate for those who attended more than once a week, compared to those who never or almost never attended, was 0.91 (95% CI, 0.86, 0.97).

Main messages

High Blood Pressure, Spirituality and Other Psychosocial Determinants

Psychosocial factors must be considered in an individual’s risk profile. Prospectively following large samples with standard BP measures and psychosocial variables can establish the relationship between psychosocial factors and AH occurrence. However, although such epidemiological studies provide evidence about psychosocial influence, they do not provide data on pathophysiological mechanisms. Differences in the magnitude or pattern of reactions to behavioral stimuli could be related to the risk of developing AH.

Experimental studies can assess the impact of psychological stimuli under carefully controlled conditions. However, they have important limitations, since only acute responses are registered. A third type of investigation is assessing daily BP measurement in relation to psychosocial conditions and verifying their impact. The difficulty with this method is that daily BP is affected by a wide range of factors, such as exercise, diet, and other lifestyle habits. The model must receive adequate statistical treatment to distinguish the influence of psychosocial factors. Thus, different study types have both strengths and limitations. To assess the influence of psychosocial factors, it is necessary to integrate different approaches.

Psychosocial Characteristics

A number of psychological characteristics have been associated with AH, including anxiety, anger, hostility, mental health, social problems, work-related difficulties, and depression., However, the most consistent evidence is related to anger and hostility traits.

Anger-related traits may not be apparent all the time, but they do reveal themselves when people are confronted or feel threatened. Anger is considered relevant to the development of AH or in individuals who experience chronic stress due to their living or work conditions. Using arterial blood pressure monitoring, Casagrande et al. demonstrated that sustained feelings of anger contribute to a lack of nocturnal decline in blood pressure, which is related to a worse prognosis.

In another study, 60 boys aged 12-16 assigned to challenging mental tasks were evaluated for physiological and subjective measures before and after the task. The boys, who were classified as having or not having a disposition towards anger inhibition, did not differ in resting conditions. However, in response to the task, boys who reported high levels of anger inhibition had a greater systolic blood pressure response. Interestingly, this was the pattern among participants with a family history of AH, which suggests that genetic factors also interact with psychological traits and situational dispositions that can influence the risk of AH.

Study Characteristics

Studies have shown that certain types of work are associated with AH risk. The highest risk is when the demands of the job outweigh the rewards. A case-control study involving 30- to 60-year-old men working at different locations in New York showed that job stress was an independent determinant of AH after controlling for age, body mass index, type A personality, 24-hour urinary excretion of sodium, physical activity at work, education, smoking, and alcohol consumption. After 3 years, those with persistently high job stress levels had higher BP. This response may be related to the rhythm of task performance and its relationship with baroreflex suppression when the demand level is minimal.

Job insecurity can generate anger and psychological ailments such as that arising from working in companies with high layoff rates cause apprehension among employees. Interestingly, workload does not seem related to higher BP.

The CARDIA study, which evaluated 8,395 white-collar workers in Canada, looked at both cumulative exposure and new workload. After 7.5 years of follow-up, higher BP was observed among workers with low social support levels at work. An observational study also found that a considerable pay raise can reduce the risk of hypertension by 16%.

Isolation and Social Support

Social support helps us deal with life and its adversities, while isolation, defined in terms of the size and composition of the social network (eg, marital status, the number of friends and close relatives, and religious or other groups) has been associated with cardiovascular disease and mortality. Isolation or low social support is associated with higher BP. Social relationships are important sources of emotional and practical support and can moderate the psychological effects of stress. Lack of support and relationships not only leaves a person without these resources, but can be a major source of stress.

Among the various elements of the social network, marriage is often the central relationship in people’s lives. Married individuals tend to have better health outcomes than those who live alone, while other sources of support do not fully offset the effects of loneliness. However, relationships can also be a source of conflict, and the stress associated with unhappy or strained marriages has been associated with harmful cardiovascular effects. Acute episodes of marital conflict have been shown to induce elevations in BP.

Mental Health

Patients who re-experience symptoms related to a previous trauma have significantly higher rates of AH. One study found that perceived stress can be considered a risk factor for AH in women with low-income occupations. Studies that address the relationship between stress and AH should highlight possible interactions between sex and occupational status.

Suffering racism can adversely affect health; data from the Black Women’s Health Study indicated that there may be an association between experiences of racism and an increased incidence of AH.

Acute stress promotes a transient increase in BP, but there is no consistent evidence that this effect results in sustained AH. Chronic stress and, especially, a maladaptive stress response are likely involved in the development of AH. A meta-analysis of cohort studies evaluated the effect of emotional stress on BP, finding that a BP increase was 21% more likely in individuals who had more intense responses to stressful tasks (odds ratio [OR]: 1.21; 95% CI, 1.14-1.28; p < 0.001). Although the effect magnitude was small, the results suggest the relevance of controlling psychological stress to prevent increased BP.

Depression and Sleep Disorders

The association between depression and the risk of developing AH has been assessed in two studies, whose results were inconsistent. In the Whitehall cohort study, participants in the “increasing depression” group (characterized by an increase in depressive episodes over the years) had a 25% lower risk of AH at 35 to 39 years of age compared to the “low/transient depression” group. However, there was a faster age-related increase in AH in the “increasing depression” group, corresponding to a 7% higher risk of AH with each 5-year increase in age. Thus, the risk of AH in participants in the “rising depression” group at the end of follow-up was substantially higher than in the “low/transient depression” group, and this pattern was more significant in men than in women. This study suggests that the risk of AH increases with repeated depressive episodes and becomes evident in later adulthood.

NHANES I 1982-1992 examined the effects of sleep duration and insomnia on the association between depression and AH. However, as in the previous study, the results depended on the age of the cohort. Depressed individuals aged 32 to 59 years had a 44% higher risk of AH in the 10-year follow-up (OR: 1.44, CI: 1.15-1.80). Individuals who reported sleeping 5 hours or less per night were 50% more likely to develop AH than those who slept 7 to 8 hours per night (OR: 1.50, CI: 1.11-2.02). There was no association between depression, sleep quality, and AH in participants aged 60 to 86 years.

All studies show a direct relationship between sleep disturbances and the incidence of AH. In the Penn State Cohort, the risk of AH in people with short sleep duration or sleep disorders was significantly higher, but it became marginally significant after controlling for obesity (OR: 1.6, 95% CI, 0.9- 2.8). Chronic insomnia is associated with an increased risk of AH. Thus, it is possible that sleep duration is a determinant of AH.

Personality

There are controversial results about the relationship between personality and AH risk. The type D personality, characterized by high levels of negative affectivity and high inhibition, was not found to be associated with elevated systolic and/or diastolic blood pressure. However, lower levels of awareness, characterized by disorganization, irresponsibility, indiscipline, negative emotions, and overreaction to stress have been associated with AH.

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Spirituality in Blood Pressure Treatment Adherence

Beside non-drug treatments, AH is treated with antihypertensive drugs of recognized efficacy and effectiveness.,, Controlling BP modifies the natural history of the disease, reducing morbidity and mortality. However, a barrier to this objective in patients worldwide is lack of adherence to lifestyle changes or prescribed medications.,, Religiosity/spirituality has been recognized as a cultural aspect that interferes with the attitudes of individuals.–

For more than 4 decades, countless studies have found that spirituality, which in its broadest sense permeates aspects of religiosity itself, but mainly promotes self-knowledge, self-confidence, resilience, belief in the possibility of self-determination, and a positive vision of the world and the future, is associated with better adherence to the advice of health professionals.,,,

Spirituality has a strong influence on certain lifestyle habits that are directly related to hypertension and the quality of life of hypertensive patients., Several clinical studies have shown that transcendental meditation (TM) helps reduce BP in hypertensive patients., A meta-analysis of these randomized studies showed that TM reduces BP between 4 and 6 mmHg in a dose-dependent manner (ie, more sessions lead to greater BP reduction).

A major clinical trial randomized 201 African-Americans with coronary artery disease to either a TM or a health education program. In a mean follow-up of 5 years, there was a 48% risk reduction in the primary outcome of death, stroke, or acute myocardial infarction (OR: 0.52, 95% CI, 0.29-0.92, p = 0.025). There was also a reduction in mean systolic BP (5 mmHg), as well as anger expression according to specific scales (p < 0.05). The study’s conclusion was that TM can be beneficial in the AH management and in secondary prevention of stroke.

Yoga-based interventions have been studied in CVD management. A meta-analysis of 17 studies showed that yoga was associated with a significant reduction in systolic and diastolic blood pressure, especially if all three elements of yoga are used (breathing, posture, and meditation).

Although evidence about the direct impact of religious/spiritual-based interventions on AH is less robust, a significant amount of data has shown a beneficial association between religious activity (religious affiliation, organized or private religious services) or spiritual characteristics (tendency toward optimism, gratitude, and positive emotions) and a lower incidence of AH or better BP control in already hypertensive individuals.,

The Black Women’s Health Study found that religiosity/spirituality helps them cope with everyday life situations and contributes to BP control.

Although the relationships between religiosity/spirituality and adherence to drug treatment in chronic diseases may vary according to the population, in general, it has a positive influence.,– Spirituality can lead to improved adherence to medications through better control of negative feelings, such as anxiety, stress and depression.

Small qualitative studies have found that African-American women believe that spirituality helped them adhere to drug treatment., On the other hand, in Ghanaian women, religiosity/spirituality was associated with worse adherence to AH treatment due to the hope of a divine cure.

Other studies have found no correlation between religiosity/spirituality and treatment adhesion, not even considering patient trust in the physician. However, trust in the physician has been associated with greater adherence to antihypertensive medications., Other factors may also influence treatment adherence, such as self-efficacy, cultural beliefs and knowledge about the disease.

Health professionals must understand the importance of religiosity/spirituality, recognize and value cultural aspects, and respect their patients’ beliefs and hopes. This apparently simple attitude can provide new opportunities for successful treatment of chronic disease patients, since such conditions require greater discipline, perseverance, and faith.

Main messages

Spirituality and Relevant Cardiovascular Events

Observational studies have been investigating the association between spirituality, religiosity, and clinically relevant outcomes in different areas of health (especially CVD) since the 1980s.

The InterHeart study evaluated risk factors independently associated with acute myocardial infarction in 52 countries, including Brazil, finding that 90% of population attributable risk was associated with nine modifiable risk factors: dyslipidemia, smoking, abdominal obesity, diabetes, hypertension, sedentarism, unhealthy diet, alcohol use, and psychosocial factors. Psychosocial risk factors (stress and depression) accounted for 33% of the population attributable risk for acute myocardial infarction, an impact greater than that of established risk factors such as hypertension and diabetes. In addition, InterStroke assessed independent risk factors for stroke. Following the same InterHeart strategy, the study found that stress and depression were responsible for 17% of the population attributable risk for stroke worldwide.

In 2000, a meta-analysis of 42 studies, including approximately 126,000 individuals, found that religious involvement was associated with a lower all-cause mortality rate. Subsequent studies have shown an inverse association between mortality and frequency of attendance at religious services, and that this association was substantially mediated by health behaviors and other risk factors.,

Two large cohort studies published in 2016 and 2017 reinforced these findings. In the Black Women’s Health Study, which included 36,613 African-American women, the mortality rate was 46% lower among those who attended religious services several times a week than among those who did not attend. There was no association between daily prayer, religious confrontation, or self-identification as a very religious/spiritual person with mortality.

The Nurses’ Health Study, which followed up more than 74,000 nurses for up to 8 years, found that attendance at religious services at least once a week was associated with 33% lower all-cause mortality, as well as substantially lower mortality from CVD and cancer, than not attending.

On the other hand, in a cohort of 2,068 acute coronary syndrome patients, there was no association between comfort from religion, prayers for their own health, or the prayers of others on their behalf, and survival in up to 2 years of follow-up. However, patients who prayed for their own health and those who were aware that others were interceding for them experienced improved health-related quality of life over time. The Multiethnic Study of Atherosclerosis found no consistent patterns of association between measures of religiosity and the presence/extent of subclinical CVD at baseline or CVD incidents over 4 years. The findings are conflicting about the association between religiosity/spirituality and CV risk factors. The Women’s Health Initiative study, which included more than 43,000 menopausal women, found a higher CV risk in patients with private spiritual activity, such as prayer, Bible reading, or meditation. In a Japanese cohort of 36,965 individuals, the more religious were significantly more likely to have better health habits and fewer CV risk factors, except for a higher prevalence of overweight/obesity at baseline. Religiosity was also associated with better health habits over time and less likelihood of developing diabetes, but not of developing AH or dyslipidemia.

Main messages

Perspectives, Knowledge Gaps and Conclusion

The concepts of evidence-based medicine have been gradually applied in the domain of spirituality and CVD research. Although the available scientific evidence can be considered promising, robust observational and randomized studies with adequate statistical power are still needed to confirm the benefits of spirituality in clinically relevant outcomes. Thus, scientific evidence about spirituality and CV medicine could influence and modify clinical practice and patient prognosis.

For strength and robustness, this position paper sought data on AH and spirituality from diverse areas of research. Health professionals must approach the spirituality of their patients according to well-defined criteria for action.

As a strictly evidence-based review, we did not find conclusive evidence that religiosity/spirituality is “a safe and useful/effective procedure” (ie, data obtained from several large studies and concordant and/or robust meta-analysis of randomized clinical trials: grade of recommendation I and level of evidence A). However, neither did we find evidence and/or consensus that “the procedure is not useful/effective and, in some cases, harmful” (ie, grade of recommendation III and level of evidence C).

What is important is these concepts are implemented with scientific support, offering physicians a way to expand their performance and offer patients resources for dealing with disease, illness, and life in addition to indispensable traditional medical approaches.

Thus, it is our duty to offer the fullest sense of health, ie, physical, social, emotional, psychological, and spiritual well-being, applying spiritual concepts sparingly and sensitively to the patients entrusted to our care.

Posicionamento sobre Hipertensão Arterial e Espiritualidade – 2021
O relatório abaixo lista as declarações de interesse conforme relatadas à SBC pelos especialistas durante o período de desenvolvimento deste posicionamento, 2020/2021.
Especialista	Tipo de relacionamento com a indústria
Álvaro Avezum Jr.	Financiamento de atividades de educação médica continuada, incluindo viagens, hospedagens e inscrições para congressos e cursos, provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras:
	- EMS: Simpósios SBC Espiritualidade - DEMCA.
Andréa Araujo Brandão	Declaração financeira
	A - Pagamento de qualquer espécie e desde que economicamente apreciáveis, feitos a (i) você, (ii) ao seu cônjuge/ companheiro ou a qualquer outro membro que resida com você, (iii) a qualquer pessoa jurídica em que qualquer destes seja controlador, sócio, acionista ou participante, de forma direta ou indireta, recebimento por palestras, aulas, atuação como proctor de treinamentos, remunerações, honorários pagos por participações em conselhos consultivos, de investigadores, ou outros comitês, etc. Provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras:
	- Servier, Libbs e Merck: Hipertensão Arterial.
Audes Diógenes Magalhães Feitosa	Financiamento de atividades de educação médica continuada, incluindo viagens, hospedagens e inscrições para congressos e cursos, provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras:
	- EMS, Servier, Sandoz, Merck, Medtronic, Omron.
Celso Amodeo	Nada a ser declarado
Eduardo Costa Duarte Barbosa	Declaração financeira
	A - Pagamento de qualquer espécie e desde que economicamente apreciáveis, feitos a (i) você, (ii) ao seu cônjuge/ companheiro ou a qualquer outro membro que resida com você, (iii) a qualquer pessoa jurídica em que qualquer destes seja controlador, sócio, acionista ou participante, de forma direta ou indireta, recebimento por palestras, aulas, atuação como proctor de treinamentos, remunerações, honorários pagos por participações em conselhos consultivos, de investigadores, ou outros comitês, etc. Provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras:
	- EMS, Servier: Anti-hipertensivos; Cardios: Equipamentos.
	Outros relacionamentos
	Financiamento de atividades de educação médica continuada, incluindo viagens, hospedagens e inscrições para congressos e cursos, provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras:
	- Servier: Anti-hipertensivos.
Emilio Hideyuki Moriguchi	Declaração financeira
	A - Pagamento de qualquer espécie e desde que economicamente apreciáveis, feitos a (i) você, (ii) ao seu cônjuge/ companheiro ou a qualquer outro membro que resida com você, (iii) a qualquer pessoa jurídica em que qualquer destes seja controlador, sócio, acionista ou participante, de forma direta ou indireta, recebimento por palestras, aulas, atuação como proctor de treinamentos, remunerações, honorários pagos por participações em conselhos consultivos, de investigadores, ou outros comitês, etc. Provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras:
	- Amgen, AstraZeneca, Biolab, Kowa, MSD, Daiichi-Sankyo, Sanofi: Cardiologia.
	B - Financiamento de pesquisas sob sua responsabilidade direta/pessoal (direcionado ao departamento ou instituição) provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras:
	- Amgen, MSD, Daiichi-Sankyo, Kowa: Cardiologia.
	Outros relacionamentos
	Financiamento de atividades de educação médica continuada, incluindo viagens, hospedagens e inscrições para congressos e cursos, provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras:
	- Amgen, Biolab, Kowa, MSD, Daiichi-Sankyo, Sanofi: Cardiologia.
Fernando Antônio Lucchese	Nada a ser declarado
Fernando Nobre	Declaração financeira
	A - Pagamento de qualquer espécie e desde que economicamente apreciáveis, feitos a (i) você, (ii) ao seu cônjuge/ companheiro ou a qualquer outro membro que resida com você, (iii) a qualquer pessoa jurídica em que qualquer destes seja controlador, sócio, acionista ou participante, de forma direta ou indireta, recebimento por palestras, aulas, atuação como proctor de treinamentos, remunerações, honorários pagos por participações em conselhos consultivos, de investigadores, ou outros comitês, etc. Provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras:
	- Libbs, Novartis, Servier, Baldacci.
	Outros relacionamentos
	Financiamento de atividades de educação médica continuada, incluindo viagens, hospedagens e inscrições para congressos e cursos, provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras:
	- Libbs, Cristália, Daichi Sankio, Novartis, Biolab, Servier, Baldacci.
Hermilo Borba Griz	Declaração financeira
	A - Pagamento de qualquer espécie e desde que economicamente apreciáveis, feitos a (i) você, (ii) ao seu cônjuge/ companheiro ou a qualquer outro membro que resida com você, (iii) a qualquer pessoa jurídica em que qualquer destes seja controlador, sócio, acionista ou participante, de forma direta ou indireta, recebimento por palestras, aulas, atuação como proctor de treinamentos, remunerações, honorários pagos por participações em conselhos consultivos, de investigadores, ou outros comitês, etc. Provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras:
	- Pfizer, Bayer: Anticoagulação.
José Carlos Nicolau	Declaração financeira
	A - Pagamento de qualquer espécie e desde que economicamente apreciáveis, feitos a (i) você, (ii) ao seu cônjuge/ companheiro ou a qualquer outro membro que resida com você, (iii) a qualquer pessoa jurídica em que qualquer destes seja controlador, sócio, acionista ou participante, de forma direta ou indireta, recebimento por palestras, aulas, atuação como proctor de treinamentos, remunerações, honorários pagos por participações em conselhos consultivos, de investigadores, ou outros comitês, etc. Provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras:
	- Amgen: Hipolipemiante; Bayer: Anticoagulante; Daiichi Sankyo: Antiplaquetário, anticoagulante;
	Novartis: Inibidor SRA, hipolipemiante; Sanofi: Anticoagulante, hipolipemiante, antiplaquetário;
	Servier: antiplaquetário.
	B - Financiamento de pesquisas sob sua responsabilidade direta/pessoal (direcionado ao departamento ou instituição) provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras:
	- Astrazeneca: Antiplaquetário, hipoglicemiante; Bayer: Anticoagulante; Esperion: Hipolipemante; CSLBehring: hipolipemiante; Dalcor: Aumento HDL; Jansen: Anticoagulante; Novartis: Inibidor SRA; Novo Nordisk: Hipoglicemiante; Sanofi: Anticoagulate, hipolipemiante; Vifor: Deficiência de Ferro.
	C - Financiamento de pesquisa (pessoal), cujas receitas tenham sido provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras:
	- Roche: Kits de laboratório para avaliação de agregabilidade plaquetária.
	Outros relacionamentos
	Financiamento de atividades de educação médica continuada, incluindo viagens, hospedagens e inscrições para congressos e cursos, provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras:
	- Sanofi: Anticoagulante, antiplaquetário, hipolipemiante; Bayer: Anticoagulante; Servier: antiplaquetário.
Lucélia Batista Neves Cunha Magalhães	Nada a ser declarado
Marco Antônio Mota-Gomes	Declaração financeira
	A - Pagamento de qualquer espécie e desde que economicamente apreciáveis, feitos a (i) você, (ii) ao seu cônjuge/ companheiro ou a qualquer outro membro que resida com você, (iii) a qualquer pessoa jurídica em que qualquer destes seja controlador, sócio, acionista ou participante, de forma direta ou indireta, recebimento por palestras, aulas, atuação como proctor de treinamentos, remunerações, honorários pagos por participações em conselhos consultivos, de investigadores, ou outros comitês, etc. Provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras:
	- Omron, Beliva, Libbs.
	Outros relacionamentos
	Financiamento de atividades de educação médica continuada, incluindo viagens, hospedagens e inscrições para congressos e cursos, provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras:
	- Omron, Libbs.
Mario Henrique Elesbão de Borba	Nada a ser declarado
Mauro Ricardo Nunes Pontes	Declaração financeira
	A - Pagamento de qualquer espécie e desde que economicamente apreciáveis, feitos a (i) você, (ii) ao seu cônjuge/ companheiro ou a qualquer outro membro que resida com você, (iii) a qualquer pessoa jurídica em que qualquer destes seja controlador, sócio, acionista ou participante, de forma direta ou indireta, recebimento por palestras, aulas, atuação como proctor de treinamentos, remunerações, honorários pagos por participações em conselhos consultivos, de investigadores, ou outros comitês, etc. Provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras:
	- Novo Nordisk: Ozempic; Mantecorp: NesinaPio.
	Outros relacionamentos
	Financiamento de atividades de educação médica continuada, incluindo viagens, hospedagens e inscrições para congressos e cursos, provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras:
	- Servier: Acertanlo.
Paulo César Brandão Veiga Jardim	Nada a ser declarado
Pedro Pimenta de Mello Spineti	Declaração financeira
	B - Financiamento de pesquisas sob sua responsabilidade direta/pessoal (direcionado ao departamento ou instituição) provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras:
	- Boehringer Ingelheim: Empaglifozina.
	Outros relacionamentos
	Financiamento de atividades de educação médica continuada, incluindo viagens, hospedagens e inscrições para congressos e cursos, provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras:
	- Servier: Insuficiência cardíaca; Novartis: Entresto.
Ricardo Mourilhe-Rocha	Nada a ser declarado
Roberto Dischinger Miranda	Financiamento de atividades de educação médica continuada, incluindo viagens, hospedagens e inscrições para congressos e cursos, provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras:
	- EMS, Boehringher, Sanofi, Servier.
Roberto Esporcatte	Nada a ser declarado
Sérgio Lívio Menezes Couceiro	Declaração financeira
	A - Pagamento de qualquer espécie e desde que economicamente apreciáveis, feitos a (i) você, (ii) ao seu cônjuge/ companheiro ou a qualquer outro membro que resida com você, (iii) a qualquer pessoa jurídica em que qualquer destes seja controlador, sócio, acionista ou participante, de forma direta ou indireta, recebimento por palestras, aulas, atuação como proctor de treinamentos, remunerações, honorários pagos por participações em conselhos consultivos, de investigadores, ou outros comitês, etc. Provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras:
	- Pfizer, AstraZeneca, Servier, Medley: Palestras.
	Outros relacionamentos
	Financiamento de atividades de educação médica continuada, incluindo viagens, hospedagens e inscrições para congressos e cursos, provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras:
	- Aché, Pfizer, Servier, AstraZeneca: Palestras.
Weimar Kunz Sebba Barroso	Declaração financeira
	A - Pagamento de qualquer espécie e desde que economicamente apreciáveis, feitos a (i) você, (ii) ao seu cônjuge/ companheiro ou a qualquer outro membro que resida com você, (iii) a qualquer pessoa jurídica em que qualquer destes seja controlador, sócio, acionista ou participante, de forma direta ou indireta, recebimento por palestras, aulas, atuação como proctor de treinamentos, remunerações, honorários pagos por participações em conselhos consultivos, de investigadores, ou outros comitês, etc. Provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras:
	- EMS, Servier, Brace Pharma, Omron, Cardios: Hipertensão Arterial.
	B - Financiamento de pesquisas sob sua responsabilidade direta/pessoal (direcionado ao departamento ou instituição) provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras:
	- Ministério da Saúde, PROADI SUS: Hipertensão Arterial; Einstein: Projetos de Pesquisa.
	Outros relacionamentos
	Participação societária de qualquer natureza e qualquer valor economicamente apreciável de empresas na área de saúde, de ensino ou em empresas concorrentes ou fornecedoras da SBC:
	- Beliva Health.

Conceitos

Espiritualidade é um conjunto de valores morais, mentais e emocionais que norteiam pensamentos, comportamentos e atitudes nas circunstâncias da vida de relacionamento intra e interpessoais, e com o aspecto de ser motivado pela vontade e passível de observação e de mensuração.

Religiosidade é quanto um indivíduo acredita, segue e pratica uma religião.

Aplicação prática

Havendo disposição e capacidade do profissional e do paciente, a avaliação de espiritualidade e religiosidade deve ser sempre buscada.

A avaliação deve ser realizada por meio de questionários e escalas que devem ser de domínio do profissional de saúde para aplicação.

Como proceder após a obtenção da anamnese espiritual

Com as informações da dimensão espiritual, é possível ampliar o entendimento do impacto da espiritualidade/religiosidade no curso da doença e identificar demandas dos pacientes nesta área.

Conceitos

Estudos clínicos que investigaram a relação de espiritualidade/religiosidade com a pressão arterial e marcadores biológicos são observacionais e a maioria sugere menores valores de pressão arterial, menores níveis de marcadores inflamatórios, redução da atividade simpática e dos níveis de cortisol.

Aspectos práticos

Práticas de espiritualidade/religiosidade, em especial a participação em cultos, religiosidade intrínseca, preces e meditação associaram-se inversamente com marcadores fisiológicos de saúde, tais como menos estresse, menores valores de pressão arterial e de marcadores inflamatórios (PCR).

Conceitos

Estudos que avaliaram a influência de fatores psicológicos e relacionados à espiritualidade/religiosidade sobre o aumento da pressão arterial têm buscado adicionar conhecimento a respeito da participação desses fatores na hipertensão arterial, mas os resultados não são concordantes No ensaio prospectivo Nurses’ Health Study II, avaliando 44.281 mulheres não hipertensas, as mulheres que frequentavam serviços religiosos eram menos propensas a desenvolver hipertensão arterial.

Aspectos práticos

Embora os resultados de estudos avaliando espiritualidade/religiosidade não sejam todos concordantes quanto a menor ocorrência de hipertensão arterial em pessoas que têm prática de espiritualidade/religiosidade, alguns deles demonstraram menores valores de pressão arterial sistólica e menor incidência de hipertensão arterial, diretamente relacionados à frequência de atendimento a práticas religiosas.

Conceitos

São fatores psicossociais intervenientes no comportamento da PA e, por conseguinte, no aparecimento de HA: personalidade, tipo de trabalho, isolamento social, saúde mental, depressão e distúrbios do sono

Aspectos práticos

A avaliação e a abordagem dessas condições devem ser feitas no sentido de identificar quando podem interferir no comportamento da PA e no controle da HA.

Conceitos

Há uma significativa base de informações mostrando associação benéfica entre aspectos religiosos (afiliação religiosa, frequência a atividades religiosas organizadas ou privadas) ou espirituais (tendência a otimismo e gratidão, emoções positivas) e redução da incidência de hipertensão arterial ou melhor controle da pressão arterial.

Há mais de 4 décadas já se demonstrou que religiosidade, reforçando o sentimento de autoconhecimento, autoconfiança, resiliência, crença na possibilidade da autodeterminação, com uma visão positiva do mundo e do futuro, traz benefícios para melhor adesão às orientações dadas pelos profissionais de saúde.

Aspectos práticos

É fundamental que os profissionais de saúde compreendam a importância da espiritualidade/religiosidade, reconheçam e valorizem os aspectos culturais e respeitem as crenças e esperanças.

Esta atitude, aparentemente simples, trará muitas e maiores possibilidades da obtenção de sucesso no tratamento do paciente portador de doença crônica, pois essa realidade exige muito mais disciplina, perseverança e fé.

Risco de doença arterial coronariana e aspectos relacionados à espiritualidade/religiosidade

No estudo InterHeart, os fatores de risco psicossociais (estresse e depressão) foram responsáveis por 33% do risco atribuível da população associado a infarto agudo do miocárdio.

Risco de acidente vascular encefálico e aspectos relacionados à espiritualidade/religiosidade

No estudo InterStroke, observou-se que os fatores psicossociais, (estresse e depressão) foram responsáveis por 17% do risco atribuível da população associado ao acidente vascular encefálico.

Aspectos práticos

Embora os resultados não sejam de consenso quanto aos benefícios da espiritualidade/religiosidade sobre a saúde cardiovascular, alguns estudos mostraram redução de eventos cardiovasculares e mortalidade naqueles indivíduos que tiveram práticas relacionadas à espiritualidade/religiosidade.

Position Statement on Hypertension and Spirituality – 2021
The report below lists declarations of interest as reported to the SBC by the experts during the period of the development of these statement, 2020/2021.
Expert	Type of relationship with industry
Álvaro Avezum Jr.	Funding of continuing medical education activities, including travel, accommodation and registration in conferences and courses, from the brazilian or international pharmaceutical, orthosis, prosthesis, equipment and implants industry:
	- EMS: SBC Spirituality Symposia - DEMCA.
Andréa Araujo Brandão	Financial declaration
	A - Economically relevant payments of any kind made to (i) you, (ii) your spouse/partner or any other person living with you, (iii) any legal person in which any of these is either a direct or indirect controlling owner, business partner, shareholder or participant; any payments received for lectures, lessons, training instruction, compensation, fees paid for participation in advisory boards, investigative boards or other committees, etc. From the brazilian or international pharmaceutical, orthosis, prosthesis, equipment and implants industry:
	- Servier, Libbs e Merck: Hypertension.
Audes Diógenes Magalhães Feitosa	Funding of continuing medical education activities, including travel, accommodation and registration in conferences and courses, from the brazilian or international pharmaceutical, orthosis, prosthesis, equipment and implants industry:
	- EMS, Servier, Sandoz, Merck, Medtronic, Omron.
Celso Amodeo	Nothing to be declared
Eduardo Costa Duarte Barbosa	Financial declaration
	A - Economically relevant payments of any kind made to (i) you, (ii) your spouse/partner or any other person living with you, (iii) any legal person in which any of these is either a direct or indirect controlling owner, business partner, shareholder or participant; any payments received for lectures, lessons, training instruction, compensation, fees paid for participation in advisory boards, investigative boards or other committees, etc. From the brazilian or international pharmaceutical, orthosis, prosthesis, equipment and implants industry:
	- EMS, Servier: Antihypertensives; Cardios: Equipment.
	Other relationships
	Funding of continuing medical education activities, including travel, accommodation and registration in conferences and courses, from the brazilian or international pharmaceutical, orthosis, prosthesis, equipment and implants industry:
	- Servier: Antihypertensives.
Emilio Hideyuki Moriguchi	Financial declaration
	A - Economically relevant payments of any kind made to (i) you, (ii) your spouse/partner or any other person living with you, (iii) any legal person in which any of these is either a direct or indirect controlling owner, business partner, shareholder or participant; any payments received for lectures, lessons, training instruction, compensation, fees paid for participation in advisory boards, investigative boards or other committees, etc. From the brazilian or international pharmaceutical, orthosis, prosthesis, equipment and implants industry:
	- Amgen, AstraZeneca, Biolab, Kowa, MSD, Daiichi-Sankyo, Sanofi: Cardiology.
	B - Research funding under your direct/personal responsibility (directed to the department or institution) from the brazilian or international pharmaceutical, orthosis, prosthesis, equipment and implants industry:
	- Amgen, MSD, Daiichi-Sankyo, Kowa: Cardiology.
	Other relationships
	Funding of continuing medical education activities, including travel, accommodation and registration in conferences and courses, from the brazilian or international pharmaceutical, orthosis, prosthesis, equipment and implants industry:
	- Amgen, Biolab, Kowa, MSD, Daiichi-Sankyo, Sanofi: Cardiology.
Fernando Antônio Lucchese	Nothing to be declared
Fernando Nobre	Financial declaration
	A - Economically relevant payments of any kind made to (i) you, (ii) your spouse/partner or any other person living with you, (iii) any legal person in which any of these is either a direct or indirect controlling owner, business partner, shareholder or participant; any payments received for lectures, lessons, training instruction, compensation, fees paid for participation in advisory boards, investigative boards or other committees, etc. From the brazilian or international pharmaceutical, orthosis, prosthesis, equipment and implants industry:
	- Libbs, Novartis, Servier, Baldacci.
	Other relationships
	Funding of continuing medical education activities, including travel, accommodation and registration in conferences and courses, from the brazilian or international pharmaceutical, orthosis, prosthesis, equipment and implants industry:
	- Libbs, Cristália, Daichi Sankio, Novartis, Biolab, Servier, Baldacci.
Hermilo Borba Griz	Financial declaration
	A - Economically relevant payments of any kind made to (i) you, (ii) your spouse/partner or any other person living with you, (iii) any legal person in which any of these is either a direct or indirect controlling owner, business partner, shareholder or participant; any payments received for lectures, lessons, training instruction, compensation, fees paid for participation in advisory boards, investigative boards or other committees, etc. From the brazilian or international pharmaceutical, orthosis, prosthesis, equipment and implants industry:
	- Pfizer, Bayer: Anticoagulation.
José Carlos Nicolau	Financial declaration
	A - Economically relevant payments of any kind made to (i) you, (ii) your spouse/partner or any other person living with you, (iii) any legal person in which any of these is either a direct or indirect controlling owner, business partner, shareholder or participant; any payments received for lectures, lessons, training instruction, compensation, fees paid for participation in advisory boards, investigative boards or other committees, etc. From the brazilian or international pharmaceutical, orthosis, prosthesis, equipment and implants industry:
	- Amgen: Lipid-lowering; Bayer: Anticoagulant; Daiichi Sankyo: Antiplatelet, anticoagulant; Novartis: SRA inhibitor, lipid-lowering; Sanofi: Anticoagulant, lipid-lowering, antiplatelet; Servier: antiplatelet. B - Research funding under your direct/personal responsibility (directed to the department or institution) from the brazilian or international pharmaceutical, orthosis, prosthesis, equipment and implants industry:
	- Astrazeneca: Antiplatelet, hypoglycemic; Bayer: Anticoagulant; Esperion: Lipid-lowering; CSL Behring: lipid-lowering; Dalcor: HDL increase; Jansen: Anticoagulant; Novartis: SARS inhibitor; Novo Nordisk: Hypoglycemic; Sanofi: Anticoagulant, lipid-lowering; Vifor: Iron Deficiency.
	C - Personal research funding paid by the brazilian or international pharmaceutical, orthosis, prosthesis, equipment and implants industry:
	- Roche: Laboratory kits for platelet aggregability assessment.
	Other relationships
	Funding of continuing medical education activities, including travel, accommodation and registration in conferences and courses, from the brazilian or international pharmaceutical, orthosis, prosthesis, equipment and implants industry:
	- Sanofi: Anticoagulant, antiplatelet, lipid-lowering; Bayer: Anticoagulant; Servier: Antiplatelet.
Lucélia Batista Neves Cunha Magalhães	Nothing to be declared
Marco Antônio Mota-Gomes	Financial declaration
	A - Economically relevant payments of any kind made to (i) you, (ii) your spouse/partner or any other person living with you, (iii) any legal person in which any of these is either a direct or indirect controlling owner, business partner, shareholder or participant; any payments received for lectures, lessons, training instruction, compensation, fees paid for participation in advisory boards, investigative boards or other committees, etc. From the brazilian or international pharmaceutical, orthosis, prosthesis, equipment and implants industry:
	- Omron, Beliva, Libbs.
	Other relationships
	Funding of continuing medical education activities, including travel, accommodation and registration in conferences and courses, from the brazilian or international pharmaceutical, orthosis, prosthesis, equipment and implants industry:
	- Omron, Libbs.
Mario Henrique Elesbão de Borba	Nothing to be declared
Mauro Ricardo Nunes Pontes	Financial declaration
	A - Economically relevant payments of any kind made to (i) you, (ii) your spouse/partner or any other person living with you, (iii) any legal person in which any of these is either a direct or indirect controlling owner, business partner, shareholder or participant; any payments received for lectures, lessons, training instruction, compensation, fees paid for participation in advisory boards, investigative boards or other committees, etc. From the brazilian or international pharmaceutical, orthosis, prosthesis, equipment and implants industry:
	- Novo Nordisk: Ozempic; Mantecorp: NesinaPio.
	Other relationships
	Funding of continuing medical education activities, including travel, accommodation and registration in conferences and courses, from the brazilian or international pharmaceutical, orthosis, prosthesis, equipment and implants industry:
	- Servier: Acertanlo.
Paulo César Brandão Veiga Jardim	Nothing to be declared
Pedro Pimenta de Mello Spineti	Financial declaration
	B - Research funding under your direct/personal responsibility (directed to the department or institution) from the brazilian or international pharmaceutical, orthosis, prosthesis, equipment and implants industry:
	- Boehringer Ingelheim: Empaglifozina.
	Other relationships
	Funding of continuing medical education activities, including travel, accommodation and registration in conferences and courses, from the brazilian or international pharmaceutical, orthosis, prosthesis, equipment and implants industry:
	- Servier: Heart failure; Novartis: Entresto.
Ricardo Mourilhe-Rocha	Nothing to be declared
Roberto Dischinger Miranda	Funding of continuing medical education activities, including travel, accommodation and registration in conferences and courses, from the brazilian or international pharmaceutical, orthosis, prosthesis, equipment and implants industry:
	- EMS, Boehringher, Sanofi, Servier.
Roberto Esporcatte	Nothing to be declared
Sérgio Lívio Menezes Couceiro	Financial declaration
	A - Economically relevant payments of any kind made to (i) you, (ii) your spouse/partner or any other person living with you, (iii) any legal person in which any of these is either a direct or indirect controlling owner, business partner, shareholder or participant; any payments received for lectures, lessons, training instruction, compensation, fees paid for participation in advisory boards, investigative boards or other committees, etc. From the brazilian or international pharmaceutical, orthosis, prosthesis, equipment and implants industry:
	- Pfizer, AstraZeneca, Servier, Medley: Speaker and lectures.
	Other relationships
	Funding of continuing medical education activities, including travel, accommodation and registration in conferences and courses, from the brazilian or international pharmaceutical, orthosis, prosthesis, equipment and implants industry:
	- Aché, Pfizer, Servier, AstraZeneca: Lectures.
Weimar Kunz Sebba Barroso	Financial declaration
	A - Economically relevant payments of any kind made to (i) you, (ii) your spouse/partner or any other person living with you, (iii) any legal person in which any of these is either a direct or indirect controlling owner, business partner, shareholder or participant; any payments received for lectures, lessons, training instruction, compensation, fees paid for participation in advisory boards, investigative boards or other committees, etc. From the brazilian or international pharmaceutical, orthosis, prosthesis, equipment and implants industry:
	- EMS, Servier, Brace Pharma, Omron, Cardios: Hypertension.
	B - Research funding under your direct/personal responsibility (directed to the department or institution) from the brazilian or international pharmaceutical, orthosis, prosthesis, equipment and implants industry:
	- Ministério da Saúde, PROADI SUS: Hypertension; Einstein: Research projects.
	Other relationships
	Any economically relevant equity interest in companies in the healthcare or education industry or in any companies competing with or supplying to SBC:
	- Beliva Health.

Concepts

Spirituality is a set of observable and measurable moral, mental, and emotional values that are motivated by the will and guide thoughts, behaviors and attitudes in intra- and interpersonal relationships.

Religiosity is how much an individual believes in, follows and practices a religion.

Practical application

If the professional and patient are willing and able, religiosity/spirituality should always be assessed.

The assessment must be performed through questionnaires developed for use by health professionals.

How to proceed after obtaining the spiritual history

Information about the spiritual dimension can broaden our understanding of the impact of religiosity/spirituality on the course of the disease and identify patient demands in this area.

Concepts

Clinical studies investigating the relationship of religiosity/spirituality with blood pressure and biological markers are observational, with most suggesting an association with lower blood pressure values, lower levels of inflammatory markers, reduced sympathetic activity, and reduced cortisol levels.

Practical aspects

Spirituality/religiosity practices, especially participation in worship services, intrinsic religiosity, prayers, and meditation, are inversely associated with physiological markers, such as stress level, blood pressure, and inflammatory markers (C-reactive protein).

Concepts

Studies on the influence of psychological and religious/spiritual factors on high blood pressure have sought to determine how these factors participate in hypertension, but their results disagree.

In the prospective Nurses’ Health Study II trial, women who attended religious services were less likely to develop high blood pressure.

Practical aspects

Although studies do not completely agree about whether religiosity/spirituality results in a lower occurrence of arterial hypertension, some have found lower systolic blood pressure values and a lower incidence of arterial hypertension among practitioners, which was directly associated with the frequency of religious activity.

Concepts

Psychosocial factors that affect BP behavior and, thus, in AH onset include: personality, type of work, social isolation, mental health, depression, and sleep disorders

Practical aspects

These conditions must be assessed to determine when they can interfere in BP behavior and AH control.

Concepts

A significant amount of data indicates a beneficial association between religious (religious affiliation, organized or private religious services) or spiritual aspects (tendency toward optimism, gratitude, and positive emotions) and a lower incidence of AH or better BP control in already hypertensive individuals It has been demonstrated for over 4 decades that religiosity, self-knowledge, self-confidence, resilience, belief in the possibility of self-determination, and a positive vision of the world and the future, is associated with better adherence to the advice of health professionals

Practical aspects

Health professionals must understand the importance of religiosity/spirituality, recognize and value cultural aspects and respect their patients’ beliefs and hopes. This apparently simple attitude can provide new opportunities for successful treatment of chronic disease patients, since such conditions require greater discipline, perseverance, and faith.

Risk of coronary artery disease and aspects related to religiosity/spirituality

In the InterHeart study, psychosocial risk factors (stress and depression) accounted for 33% of the population attributable risk for acute myocardial infarction.

Risk of stroke and aspects related to religiosity/spirituality

In the InterStroke study, psychosocial factors (stress and depression) accounted for 17% of the population attributable risk for stroke.

Practical aspects

Although the results do not agree regarding the benefits of religiosity/spirituality on cardiovascular health, some studies have shown a reduction in cardiovascular events and mortality in those individuals with religious/spiritual practices.