The Challenge of Assessing Sudden Cardiac Death Risk in Patients with Nonischemic Heart Failure.

A Morte Súbita Cardíaca (MSC) é responsável por cerca de 50% das mortes de pacientes com cardiopatia isquêmica e não-isquêmica na presença de disfunção sistólica grave do ventrículo esquerdo. Diversos ensaios clínicos– avaliaram a efetividade do Cardiodesfibrilador Implantável (CDI) na prevenção primária da MSC nos últimos 20 anos.

Os estudos MADIT II e SCD-HeFT estabeleceram as bases para a indicação, do CDI na profilaxia primária da MSC dos paciente com insuficiência cardíaca (IC) de etiologia isquêmica. Por outro lado, ensaios clínicos que avaliaram pacientes com IC de etiologia não-isquêmica,– demonstraram resultados heterogêneos, e até o momento, lidamos com incertezas sobre quais os melhores candidatos para este tipo de terapia.

O SCD-HeFT avaliou o emprego do CDI para profilaxia de MSC em pacientes com IC de etiologia isquêmica e não isquêmica. Apesar dos benefícios do CDI observados no subgrupo de não-isquêmicos, os resultados foram inconsistentes. No estudo DEFINiTE o CDI não proporcionou redução de mortalidade significativa. Já os estudos AMIOVIRT e CAT apresentaram casuística reduzida e tempo curto de seguimento, produzindo resultados inconclusivos.

Uma metanálise desses quatros estudos, publicada em 2010, mostrou resultado favorável ao uso de CDIs neste grupo de pacientes, o que tem respaldado sua indicação nas diretrizes., No entanto, em 2016, o estudo DANISH reacendeu a discussão ao não observar redução de mortalidade em pacientes com IC não isquêmica submetidos a implante de CDI. Apesar das críticas sofridas, o estudo reforçou a necessidade da busca por preditores de melhor resposta ao implante de CDI.

Nesta edição dos Arquivos Brasileiros de Cardiologia, Kochi et al. avaliaram o papel da galectina-3 na predição de eventos arrítmicos graves e morte por todas as causas em pacientes com IC de etiologia não-isquêmica. Esta molécula vem sendo estudada como um marcador prognóstico em pacientes com cardiopatia e fibrose miocárdica.,, Sendo a fibrose um conhecido substrato para arritmias ventriculares, a quantificação do grau de acometimento ventricular por meio de biomarcadores que identificam tal alteração poderia facilitar a seleção de pacientes sob maior risco de MSC.

Apesar do racional e desenho elegantes do estudo, a galectina-3 não foi capaz de predizer MSC como variável contínua ou estratificada em quartis. Seu quartil mais elevado, no entanto, esteve associado a maior risco de morte por todas as causas.

A predição de risco de MSC nos pacientes com IC não isquêmica segue um desafio e novos estudos são necessários para identificar o paciente com maior probabilidade de se beneficiar do emprego do CDI.

Sudden cardiac death (SCD) accounts for approximately 50% of deaths in patients with ischemic and nonischemic heart disease in the presence of severe left ventricular systolic dysfunction. Many clinical trials– have evaluated the effectiveness of implantable cardioverter defibrillators (ICDs) in primary prevention of SCD in the last 20 years.

The Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial II (MADIT II) and the Sudden Cardiac Death in Heart Failure (SCD-HeFT) defined the principles for indication, of ICDs in primary prophylaxis of SCD of patients with heart failure (HF) of ischemic etiology. On the other hand, clinical trials evaluating patients with HF of nonischemic origin,– have shown heterogeneous results and, so far, there are uncertainties on the best candidates for this type of therapy.

The SCD-HeFT evaluated the use of ICDs in the prophylaxis of SCD in patients with HF of ischemic and nonischemic origin. Despite the benefits of ICDs observed in the nonischemic subgroup, the results were inconsistent. In the DEFINiTE, the use of ICD did not promote a significant reduction in mortality. The AMIOVIRT and the CAT had small sample sizes and short follow-up, yielding inconclusive results.

A meta-analysis of these four studies, published in 2010, described favorable results for the use of ICDs in this group of patients, which has supported the indication of these devices in the guidelines., However, in 2016, the DANISH study reopened the discussion as it did not demonstrate a reduction in mortality of nonischemic HF patients with the use of ICDs. Despite the critics received, the study reinforced the need for establishing the best predictors of response to ICD implantantion.

In this issue of the Arquivos Brasileiros de Cardiologia, Kochi et al. evaluated the role of galectin-3 in predicting severe arrhythmic events and all-cause mortality in patients with HF of nonischemic etiology. This molecule has been investigated as a prognostic marker in patients with HF and myocardial fibrosis.,, Fibrosis is a known substrate for ventricular arrhythmias, and the quantification of ventricular dysfunction using biomarkers that identify these changes would help the selection of patients at high risk of SCD.

Despite the elegant study rational and design, galectin-3 could not predict SCD neither as a continuous variable nor when stratified in quartiles. However, the highest quartile was associated with higher all-cause mortality.

The prediction of risk of SCD in nonischemic heart failure patients is still a challenge, and studies determining which patients would benefit most from the use of ICD are still needed.