The Double-Orifice Technique in Mitral Valve Repair: 35 Years of History.

As vantagens da plastia valvar mitral são menor morbimortalidade, redução do risco de tromboembolismo e endocardite, melhora na sobrevida e melhor preservação da função ventricular esquerda. A causa mais comum de regurgitação mitral degenerativa é a válvula mixomatosa com prolapso segmentar do folheto posterior; esta lesão pode ser corrigida por técnicas clássicas, como a ressecção quadrangular, mas outras lesões podem exigir técnicas cirúrgicas mais complexas, por exemplo, correção de prolapso do folheto anterior ou doença de Barlow. A plastia valvar mitral em pacientes reumáticos ainda é um desafio.

Em dezembro 1984, Adib Domingos Jatene MD, PhD realizou a primeira “duplicação de orifício mitral”, em uma paciente feminina com insuficiência mitral por ruptura das cordas do folheto anterior (Figura 1). A técnica restaurou a competência mitral ancorando a borda livre dos folhetos em prolapso à borda livre correspondente do folheto oposto com um ponto de polipropileno 5-0 reforçado com compressas. A paciente apresentou boa evolução imediata e tardia.

Figura 1

Relatório de cirurgia de plastia valvar mitral pela técnica de duplicação de orifício.

Em 1998, Maisano et al. publicaram a técnica de “duplicação de orifício mitral”, conhecida como a técnica “borda a borda”, que vinha sendo realizada desde 1991, segundo os autores. Subsequentemente, Alfieri et al. publicaram os resultados de médio prazo desta técnica única, mostrando a sua eficácia e durabilidade, e o mesmo grupo recentemente publicou os resultados de longo prazo (18 anos).

Desde 1980, nós realizamos a plastia valvar mitral com diferentes técnicas, incluindo a “duplicação de orifício mitral”, conforme publicado em 1994 pelo nosso grupo, com bons resultados a longo prazo (17 anos). Realizamos este tipo de plastia valvar mitral em pacientes com anel valvar largo no sentido de não haver risco de causar estenose. Evidentemente, a degeneração dos tecidos das cúspides deve ser avaliada no ato operatório, assim como as cordas tendinosas e os músculos papilares, mas é necessário lembrar que, corrigida a insuficiência mitral, o estresse das cúspides é fortemente reduzido. Outro detalhe importante em qualquer plastia valvar mitral é a análise da coaptação entre as cúspides anterior e posterior, por meio do teste de solução salina, injetada pela mitral no ventrículo esquerdo. Quando utilizamos a duplicação de orifício mitral, devemos verificar não apenas a coaptação no local da duplicação, que obviamente é boa, visto que existe uma sutura entre as cúspides, mas também a coaptação em toda a extensão da borda entre as cúspides anterior e posterior.

The advantages of mitral valve repair are lower morbidity and mortality, reduced risk of thromboembolism and endocarditis, improved survival, and better preservation of left ventricular function. The most common cause of degenerative mitral regurgitation is a myxomatous valve with segmental prolapse of the posterior leaflet, a lesion that can be corrected by classical techniques such as quadrangular resection, but other lesions may require more complex surgical techniques, for instance, correction of anterior leaflet prolapse or Barlow disease. Mitral valve repair in rheumatic patients is still a challenge.

In December 1984, Adib Domingos Jatene MD, PhD performed the first “duplication of the mitral orifice”, in a female patient with mitral insufficiency due to rupture of anterior leaflet chordae (Figure 1). The technique restored mitral competence by anchoring the free edge of the prolapsing leaflets to the corresponding free edge of the opposing leaflet with a 5-0 polypropylene stitch reinforced with pledgets. The patient presented good immediate and long-term evolution.

Figure 1

Surgical report of mitral valve repair with the double-orifice technique.

In 1998, Maisano et al., published the technique of “duplication of the mitral orifice”, known as the “edge-to-edge” technique, which had been performed since 1991 according to the authors. Subsequently, Alfieri et al. published the midterm results of this single technique, showing effectiveness and durability, and the same group recently published the long-term (18 years) results.

Since 1980, we have been performing mitral valve repair with different techniques, including the “duplication of the mitral orifice”, as published in 1994 by our group, with good long-term (17 years) results. We perform this type of mitral valve repair in patients who have a large valve ring so that there is no risk of causing stenosis. Evidently, cusp tissue degeneration must be evaluated in the operative act, as well as the tendinous cords and the papillary muscles, but we must remember that once mitral insufficiency has been corrected, cusp stress is greatly reduced. Another important detail in any mitral valve repair is the analysis of coaptation between the anterior and posterior cusps, using the saline test, injected through the mitral into the left ventricle. When we use the mitral duplication of the mitral orifice, we must verify not only the coaptation in the duplication site, which is obviously good, given that there is a suture between the cusps, but also coaptation throughout the extent of the edge between the anterior and posterior cusps.