[Acute unilateral impaired vision after COVID vaccination].

Anamnese

Ein 78-jähriger pensionierter Zoologe stellte sich Mitte April in der internistischen Notaufnahme vor, weil er seit dem Vortag Einblutungen in der Haut des Gesichts und der Beine und im weiteren Verlauf Nasen- und Zahnfleischbluten sowie eine Hämaturie bemerkt habe. Außer den genannten Befunden äußerte der Patient subjektives Wohlbefinden ohne Infektzeichen oder B‑Symptomatik. Relevante Vorerkrankungen bestanden keine, ebenso nahm der Patient keine regelmäßige Medikation ein. Ungefähr 3 Wochen vor der Erstvorstellung habe der Patient seine erste COVID-19-Impfung mit Vaxzevria®- (AstraZeneca, Cambridge, Großbritannien) Impfstoff erhalten. Im Verlauf des stationären Aufenthaltes erfolgte zunächst ein Konsil am Bett des Patienten, da eine internistische Überwachung aufgrund der Hämorrhagien ein Konsil in der Augenklinik nicht zuließ. Die ophthalmologische Untersuchung erfolgte aufgrund von akuten Sehstörungen des Patienten am linken Auge.

Im Verlauf erfolgte die konsiliarische Vorstellung des Patienten in der Augenklinik, da er am linken Auge einen roten Schleier sehe, der zeitgleich mit oben genannten Symptomen aufgetreten sei und sein Sehen beeinträchtige.

Klinischer Befund

In der zentralen Notaufnahme zeigte sich eine starke Thrombozytopenie (1000 Thrombozyten pro Mikroliter), im manuellen Differenzialblutbild zeigten sich keine relevanten Auffälligkeiten. Bei der initial am Bett des Patienten durchgeführten Fundusuntersuchung zeigten sich retinale Einblutungen am hinteren Pol. Eine weiterführende Diagnostik in der Augenklinik, sobald sich der Allgemeinzustand stabilisiert hatte, wurde empfohlen.

Bei der Vorstellung in der Ambulanz der Augenklinik zeigt sich ein Patient mit punktförmigen, petechialen Einblutungen im Gesicht (Abb. 1). Der Visus betrug am rechten Auge 1,0 und am linken Auge 0,2. Der Intraokulardruck lag im Normbereich. Der vordere Augenabschnitt zeigte sich reizfrei mit einer altersentsprechenden Cataracta corticonuclearis. Fundoskopisch zeigt sich das rechte Auge ohne Auffälligkeiten, am linken Auge zeigen sich fundoskopisch intraretinale Blutungen, die sich zum Teil fleckig und zum Teil streifig darstellten. Diese waren ausschließlich am hinteren Pol, peripapillär bis an die Fovea heranreichend, lokalisiert (Abb. 2). In der durchgeführten optischen Kohärenztomographie(OCT)-Untersuchung (Heidelberg Spectralis OCT) konnten die Blutungen in den oberflächlichen und mittleren Netzhautschichten dargestellt werden (Abb. 3a). In der durchgeführten Echographie zeigt sich die Netzhaut allseits anliegend.

Weiterer Verlauf

Aufgrund der starken Thrombozytopenie erfolgte durch die internistische Klinik eine systemische Dexamethason- sowie eine Immunglobulintherapie, unter der es zu einem Anstieg der Thrombozytenwerte auf 108.000 pro Mikroliter kam. Es erfolgte eine umfangreiche Diagnostik, u. a. ein cMRT und eine angiologische Sonographie, um Blutungs- bzw. thrombotische Ereignisse auszuschließen. Weiterhin erfolgten ergänzende hämatologische Untersuchungen, welche den Verdacht einer vakzininduzierten thrombotischen Thrombozytopenie nicht erhärten konnten. Trotzdem wurde dem Patienten von einer erneuten Impfung mit dem AstraZeneca-Impfstoff von internistischer Seite abgeraten, da ein kausaler Zusammenhang zwischen der Impfung und der Autoimmunthrombozytopenie nicht ausgeschlossen werden kann. Von den federführend behandelnden Hämatologen erfolgte während des stationären Aufenthaltes eine Meldung an das Paul-Ehrlich-Institut über eine mögliche Impfnebenwirkung. Im Zuge der Vorstellung des Patienten in unserer Ambulanz wurde eine Therapie mit Prednisolonacetat Augentropfen 5‑mal täglich gestartet, unter welcher es bei einer Nachkontrolle nach 7 Tagen zu einer langsamen Resorption des intraretinalen Blutes kam. In der OCT kann ein Rückgang der Blutung dargestellt werden (Abb. 3b).

Der Visus des Patienten stieg bei der Nachkontrolle nach 4 Wochen aufgrund der Blutung nahe der Makula leicht an auf 0,3, er gab weiterhin einen deutlichen Rückgang des parazentralen Skotoms an.

Diskussion

Die Autoimmunthrombozytopenie (ITP, auch als idiopathische thrombozytopenische Purpura bekannt) ist definiert als eine Thrombozytopenie (weniger als 100.000 Thrombozyten pro Mikroliter) mit der Anwesenheit von Petechien insbesondere an den Beinen, Blutungen der Schleimhäute von Mund und Nase, urogenitalen Blutungen sowie inadäquaten Blutungen bei leichten Traumata bei ansonsten gesunden Erwachsenen oder Kindern [1]. Andere Blutwerte wie Leukozyten oder das Hämoglobin sind nicht verändert. Ursache ist meist die Autoantikörperbildung (IgG) gegen den Glykoprotein-IIb/IIIa-Komplex, wodurch es letztendlich zu einem schnelleren Abbau der Thrombozyten v. a. in der Milz kommt. Beim Erwachsenen kommt die ITP meist im Alter um 60 Jahre vor, bei Kindern meist zwischen 2 und 5 Jahren. Von Bedeutung ist eine ausführliche Anamnese, um verschiedene andere Ursachen für die Blutungen auszuschließen. Bei Vorliegen der oben genannten Symptome erscheint das Einbeziehen weiterer Fachrichtungen sinnvoll, da möglicherweise ein lebensbedrohliches Krankheitsbild die okulären Symptome verursachen kann. Zur Ursachenabklärung sind die Abnahme eines Blutbildes (technische Artefakte sind auszuschließen), von Gerinnungsparametern und ein Blutausstrich durch einen erfahrenen Hämatologen unerlässlich. Die Therapie richtet sich nach den Empfehlungen der American Society of Hematology [2] und ist von vielen Faktoren abhängig, u. a. von der Thrombozytenzahl und der Schwere der Blutungen. Falls die Thrombozytenzahl noch mehr als 20.000–30.000 pro Mikroliter beträgt, kann ein abwartendes Verhalten mit regelmäßigen Kontrollen („watch and wait“) vertretbar sein. Alternativ können Kortikosteroide gegeben werden. Bei schweren Verläufen muss die gleichzeitige Gabe von Kortikosteroiden sowie Immunglobulinen erfolgen, ggf. mit weiteren Therapien, wie z. B. die Gabe von Thrombozytenkonzentraten oder Rituximab. Eine okuläre Beteiligung bei ITP ist möglich, jedoch extrem selten und manifestiert sich beispielsweise als Glaskörperblutung, Blutungen im Bereich des Tractus opticus, eine nicht arteriitische anteriore Optikusneuropathie oder auch eine subkonjunktivale Blutung [3]. Eine isolierte Thrombozytopenie sorgt im Regelfall nicht für eine retinale Blutung, stellt in Kombination mit anderen Komorbiditäten wie beispielsweise einer diabetischen Retinopathie jedoch wahrscheinlich einen Risikofaktor dar. In der aktuellen Literatur sind bei bisher gesunden Patienten nur wenige Fälle einer intraretinalen Blutung bei ITP [3-5].

Von der ITP abzugrenzen ist das Erkrankungsbild der prothrombotischen Immunthrombozytopenie, die mit Sinusvenenthrombosen oder einer disseminierten intravasalen Koagulopathie (DIC) einhergehen kann und durch Impfungen getriggert werden kann.

In In-vitro-Analysen konnte gezeigt werden, dass topische verabreichte Steroide eine Glaskörperpenetration zeigen, zur Wirksamkeit von Prednisolon-Augentropfen bei intraretinalen Blutungen gibt es jedoch bisher kaum Literatur, weshalb die Gabe bei diesem Patienten nicht evidenzbasiert erfolgt ist. Eine operative Therapie mittels rTPA-/Gasinstillation wurde von uns in Betracht gezogen. Die Wirkung von rtPA und Gas bei subretinalen Blutungen besteht auf dem Prinzip der Verdrängung der Blutung aus der Makula. Ein solcher verdrängender Effekt ist jedoch bei intraretinalen Blutungen nicht zu erwarten. Angesichts der bei unserem Patienten schon länger zurückliegenden Blutung und fehlender Evidenz haben wir bei fraglicher Verbesserung des Visus durch eine operative Intervention von einer rTPA-/Gasinstillation abgesehen.

Angesichts der COVID-19-Pandemie wurde in den letzten Monaten ein besonderer Fokus der medizinischen Forschung auf eine Impfung gegen das Virus gelegt, die verschiedenen Präparate sind mittlerweile hinlänglich bekannt. Der im Fall gezeigte Patient wurde mit dem Adenovirus-Vektor-Impfstoff Vaxzevria® von AstraZeneca geimpft. Im Rahmen der Impfung mit diesem Präparat wurden mehrere thrombotische Ereignisse sowie Fälle einer prothrombotischen Immunthrombozytopenie beobachtet, jedoch bisher keine Fälle einer mutmaßlich durch die Impfung getriggerten Immunthrombozytopenie. In der EMA-Bewertung des Impfstoffs sind keine okulären Nebenwirkungen angegeben (www.ema.europa.eu/). Ein kausaler Zusammenhang zwischen der erfolgten Impfung und der aufgetretenen ITP lässt sich nicht beweisen. Eine Meldung an das Paul-Ehrlich-Institut ist im Falle des Verdachtes einer Nebenwirkung auf die COVID-Impfung möglich. Genaue Richtlinien, ab wann von einer Impfnebenwirkung auszugehen ist, gibt es nicht.

Diagnose: Intraretinale Blutungen im Rahmen einer Autoimmunthrombozytopenie

Aufgrund der vielfältigen Manifestationen von COVID-19 und der möglichen Nebenwirkungen nach der Impfung gegen das Virus erscheint es aus ophthalmologischer Sicht sinnvoll, bei Vorliegen einer intraokularen Blutung ohne plausible Erklärung und kürzlich erfolgter Impfung den Patienten interdisziplinär zu diagnostizieren und zu therapieren.

Fazit für die Praxis

Bei ein- bzw. beidseitiger akuter Visusminderung ist insbesondere in Zeiten von COVID-19 eine genaue Anamnese wichtig, um eine COVID-Erkrankung bzw. -Impfung und Hinweise auf deren möglicherweise lebensbedrohliche systemische Komplikationen zu erfahren.

Im Falle einer ITP kann es auch bei bisher völlig gesunden Patienten zu intraretinalen Blutungen kommen.

Bei Verdacht auf eine Augenbeteiligung bei akuter systemischer Erkrankung ist es wichtig, zeitnah andere Fachdisziplinen zu involvieren und schnell weitere Diagnostik zu planen.