[SARS-CoV-2-update on skin manifestations, predictive markers and cutaneous reactions after vaccination].

Über 1 Jahr COVID-19-Pandemie.

Vor über 1 Jahr wurde der SARS-CoV-2(„severe acute respiratory syndrome coronavirus 2“)-Ausbruch zur Pandemie erklärt.

Seitdem wurden viele neue Erkenntnisse über das mRNA(„messenger ribonucleic acid“)-Virus und die Erkrankung Corona-Virus-Disease-19 (COVID-19), die es verursachen kann, gewonnen. Die Erkrankung ist eine Systemerkrankung und kann sich an verschiedensten Organen manifestieren – eines davon ist die Haut, die sehr heterogen, jedoch in einem Anteil um 20 % betroffen und sogar einziges klinisches Manifestationsorgan sein kann [1-3]. Im Folgenden wird dies kurz erläutert:

Im Wesentlichen gibt es 2 Gruppen von COVID-19-assoziierten Hauterscheinungen – Exantheme und vaskulitisartige Hautveränderungen [1].

Wichtige Informationen zu den COVID-19-assoziierten Exanthemen sind:

Vesikuläre Hautveränderungen gehen in 15 % der Fälle anderen COVID-19-Symptomen, wie z. B. Fieber, Geruchsverlust und Erkältungssymptomatik, voraus oder treten mit diesen Symptomen auf und dauern ca. 10 bis 12 Tage an. Häufig erscheinen sie bei moderaten Krankheitsverläufen. Die Hautveränderungen können jucken [1, 2].

Makulopapulöse Exantheme treten in der Regel zusammen mit weiteren COVID-19-Symptomen und bei den schwerwiegenderen Verläufen auf. Sie dauern 7 bis 9 Tage an, und die Patienten haben in mehr als der Hälfte der Fälle Pruritus [1, 2].

Urtikarielle Hautveränderungen treten meist gleichzeitig mit anderen Symptomen auf. Sie dauern 6 bis 8 Tage an und jucken stark [1, 2].

COVID-19-assoziierte vaskulitisartige Hautveränderungen sind:

Livedo, Purpura oder nekrotische Hautveränderungen. Sie treten v. a. bei älteren schwer erkrankten Patienten gemeinsam mit den ersten Symptomen auf und sind mit einer hohen Mortalität bis 10 % verbunden.

Insbesondere Chilblain-artige Hautveränderungen wurden im letzten Jahr vermehrt mit einer Prävalenz bis zu 19 % beobachtet, und ein möglicher Zusammenhang zu COVID-19 wird vermutet.

Die Hautveränderungen betreffen in der Regel die Akren, insbesondere die Zehen („COVID-Toe“), sind symptomlos und können asymmetrisch auftreten. Meist sind jüngere asymptomatische Patienten betroffen, Perniones oder ein Raynaud-Phänomen treten in der Vorgeschichte nicht auf, und die Läsionen heilen häufig nach 2 bis 4 Wochen ohne Therapie ab [1, 2].

Hautveränderungen als prädiktiver Marker für eine SARS-CoV-2-Infektion?

Anfang des Jahres 2021 wurde im British Journal of Dermatology die Studie einer Gruppe aus London veröffentlicht, in der die App-Daten (COVID Symptom Study app) von 336.847 Bürgern des Vereinigten Königreichs ausgewertet wurden. Die Probanden wurden u. a. über soziale Medien rekrutiert. Jeder Bürger konnte sich die App installieren, anonymisierte Angaben zur Person machen und im Verlauf angeben, ob eine COVID-19-Infektion bestanden hat oder im Verlauf aufgetreten ist. Im Rahmen dieser Untersuchung wurde eine gezielte Online-Studie zu SARS-CoV-2-assoziierten Hautveränderungen mit 11.544 Teilnehmern durchgeführt.

Hier konnte gezeigt werden, dass in 17 % der Fälle ein Exanthem das erste Symptom einer SARS-CoV-2-Infektion war und in 21 % der Fälle das einzige Symptom der Infektion geblieben ist.

Im Rahmen dieser Untersuchungen in Großbritannien hat ein großer Teil der Patienten Fotos der Hautveränderungen zur Verfügung gestellt, die unter www.covidskinsigns.com angeschaut werden können. Die Bilder sind kategorisiert nach verschiedenen Erscheinungsformen (COVID Digits, Neck&Exposed Chest Eczema, Oral, Papular&Vesicular, Pityriasis Rosea, Purpuric, Urticarial, Viral Exanthem). Diese Studie hat verdeutlicht, dass es hilfreich sein kann, (frühe) SARS-CoV-2-Infektionen rechtzeitig durch eine dermatologische Begutachtung zu identifizieren und entsprechend Maßnahmen (Testung, Quarantäne, Kontaktverfolgung etc.) einzuleiten [3].

Können Impfungen gegen SARS-CoV-2 Nebenwirkungen an der Haut verursachen?

Ende Dezember 2020 ließ die EMA (European Medicines Agency) in Deutschland den ersten mRNA-Impfstoff als Vakzin gegen SARS-CoV‑2 zu [4]. Dies galt als Meilenstein im Kampf gegen die Pandemie, aber auch in der Medizin, da mRNA-Vakzine neu und innovativ sind und ggf. auch neue Ansätze in der Therapie gegen verschiedene Krebsarten bieten können [5]. Eine Gruppe um Qisi Sun aus den USA setzte sich in einer Arbeit mit den Impfstoffen und ihren Reaktionen an der Haut auseinander ([6], Tab. 1).

Hersteller	Art des Impfstoffs	Handelsname	Inhaltsstoffe
Biontech/Pfizer (Mainz, Deutschland/New York, NY, USA)	mRNA-Impfstoff	Comirnaty®	ALC-0315, ALC-0519, DSPC, Cholesterol, Kaliumchlorid, Kaliumhydrogenphosphat, Natriumchlorid, Sucrose, Natriumhydrogenphosphat Dihydrat [4]
AstraZeneca (Cambridge, UK)	Vektorimpfstoff	Vaxzevria®	Histidin, Histidinhydrochlorid-Monohydrat, Magnesiumchlorid-Hexahydrat, Polysorbat 80, Ethanol, Saccharose, Natriumchlorid, Natriumedetat [7]
Johnson & Johnson (New Brunswick, NJ, USA)	Vektorimpfstoff	Ad. 26COV2-S®	HPBCD, Citronensäure-Monohydrat, Ethanol, Salzsäure, Polysorbat, Natriumchlorid, Natriumhydroxid, Trinatriumcitrat-Dihydrat [8]
Moderna (Cambridge, MA, USA)	mRNA-Impfstoff	Spikevax®	Lipid-SM-102, Cholesterin, DSPC, DMG-PEG2000, Trometamol Trometamolhydrochlorid, Essigsäure, Natriumacetat-Trihydrat, Sucrose [9]

mRNA „messenger ribonucleic acid“, DSPC Colfoscerilstearat, HPBCD 2-Hydroxypropyl-beta-cyclodextrin

Die häufigsten Impfreaktionen an der Haut waren in den Zulassungsstudien Reaktionen an der Einstichstelle. Hier wurde in allen Studien bei den Probanden erfragt, ob es an der Einstichstelle zu einem Erythem, einem Ödem, Verhärtungen, Pruritus sowie Schmerzen innerhalb von 7 Tagen nach der Injektion gekommen ist. Schmerzen an der Injektionsstelle traten z. B. bei bis zu 88 % der Probanden auf. Im Vergleich sah man hier, dass v. a. die mRNA-Impfstoffe eine stärkere Lokalreaktion induzierten, die insbesondere nach der zweiten Injektion noch etwas ausgeprägter war. Der Impfstoff von Johnson & Johnson führte zu geringeren Reaktionen. Zudem ist hier nur eine Injektion für den vollen Impfschutz notwendig, sodass nicht beurteilt werden kann, ob die Reaktionen nach einer zweiten Dosis zunehmen. Die Reaktionen auf Vaxzevria® (Astra Zeneca, Cambridge, UK) sind nicht unmittelbar mit denen der anderen Vakzine zu vergleichen, da die Patienten bei der Studie eine Prophylaxe mit Paracetamol erhalten haben. Interessanterweise waren diese Reaktionen bei der jüngeren Studienpopulation ausgeprägter als bei Teilnehmern über 60 Jahren.

Weitere Reaktionen, von denen in den Studien berichtete wurde, waren bei dem Impfstoff von Moderna Exantheme verschiedener Morphe, Ekzeme sowie Urtikaria. Allerdings wurden diese kutanen Erscheinungen in unter 0,2 % der Fälle angegeben. Bei der Zulassungsstudie der Vakzine von AstraZeneca wurden Einzelfälle von Psoriasis, Rosazea und einem Raynaud-Phänomen berichtet. All diese Impfreaktionen wurden als mild eingestuft. Ob es sich hier um eine Erstmanifestation dieser kutanen Erscheinungen, ein Rezidiv oder eine Verschlechterung einer bekannten Erkrankung handelt, ist nicht erläutert, sodass ggf. auch von einer Koinzidenz ausgegangen werden kann. Lediglich eine ernste unerwünschte Arzneimittelwirkung in Form einer Phlegmone wurde nach Injektion dieser Vakzine dokumentiert. Für die Impfstoffe von Johnson & Johnson und Biontech wurden keine weiteren Impfreaktionen an der Haut neben der lokalen Einstichstellenreaktion beschrieben [6].

Welche kutanen Impfreaktionen treten im „real world-setting“ auf?

Auch wenn die Studien mit einer großen Zahl von Teilnehmern durchgeführt wurden, werden seit Anfang 2021 Millionen Menschen auf Welt mit verschiedenen Vakzinen immunisiert (zum Zeitpunkt der Recherche sind aktuell weltweit 13 Vakzine zugelassen). Somit häufen sich die Berichte von Impfreaktionen, die auch teils dazu führen, dass es Überlegungen von Menschen gibt, die zweite Impfung auszusetzen und somit nicht den vollen Impfschutz zu erreichen.

Die häufigste Impfreaktion, die hier berichtet wurde, waren ausgeprägte verzögerte Lokalreaktionen. Diese werden v. a. bei den mRNA-Impfstoffen beobachtet. Insbesondere Frauen im Alter von unter 65 Jahren berichteten von diesen Effekten. Da Frauen jedoch den Großteil der ArbeitnehmerInnen im Gesundheitswesen ausmachen, mit hoher Priorisierung initial geimpft wurden und ggf. eher einen Arzt aufsuchen als Männer, ist hier ggf. von einem Bias auszugehen.

Eine Behandlung der ausgeprägten Reaktionen erfolgte bei Bedarf mit topischen Steroiden, Antihistaminika oder kühlenden Maßnahmen.

Weitere Reaktionen, die ggf. in Zusammenhang mit der Impfung stehen können, da sie teils auch nach COVID-Infektionen berichtet wurden, sind Perniones und morbiliforme Exantheme sowie Varizella-Zoster- und Herpes-simplex-Virus-Reaktivierungen [6].

Flare-up von chronisch entzündlichen Hauterkrankungen?

Immer wieder kommt es auch zu Berichten, dass die Impfungen chronisch entzündliche Hauterkrankungen wieder aufflammen lassen oder verschlechtern können. Da dies auch für andere Impfungen beschrieben ist, ist ein Zusammenhang möglich [10]. Hier bedarf es allerdings noch weiterer Untersuchungen und Beobachtungen.

Fazit für die Praxis

Die Corona-Pandemie ist noch nicht vorbei. Weiterhin sollte bei Exanthemen oder vaskulitisartigen Hautveränderungen an eine Corona-Infektion gedacht werden. Exantheme scheinen zudem ein prädiktiver Marker zu sein. Auch kutane Impfreaktionen müssen in Zukunft kritisch beobachtet werden.

Da der Nutzen einer Immunisierung das Risiko kutaner und auch anderer Impfreaktionen jedoch definitiv überwiegt, sollten insbesondere auch wir DermatologInnen unsere PatientInnen ermutigen, sich impfen zu lassen.