[Functional dependence and support for the older persons in Mexico, 2001-2026Dependência funcional e apoio em idosos no México, 2001-2026].

OBJECTIVES: Identify the factors associated with future functional dependence in the elderly in Mexico and with receiving or not receiving support for basic activities of daily living (ADLs); and project the prevalence of functional dependence in 2026.
METHODS: Data from the 2001 National Health and Aging Study (ENASEM) and from the 2012 and 2015 follow-up rounds were used. A multinomial logistic regression model was used to analyze factors associated with future dependence, and a logistic regression model was used for factors associated with receiving or not support. The projected number of older persons with functional dependence in 2026 was based on data from the 2015 ENASEM and on estimated rates from the model of future dependence.
RESULTS: Older people, those with a lower educational level, those with hypertension, arthritis, or diabetes, those who had suffered a stroke or fall, and those with some degree of prior functional dependence had a significantly higher risk of mild or severe dependence and death within 11 years, compared to the reference group. Older people and those with severe dependence had higher odds of receiving support compared to reference groups. By 2026, it is estimated that 18.9% of older people in Mexico will have mild dependence and 9.3% will be severely dependent.
CONCLUSIONS: Factors associated with future dependence and death were age, educational level, certain chronic diseases, having fallen, and having prior functional dependence; the factors associated with receiving support for basic ADLs were severe dependence and age. It is estimated that the prevalence of dependence will increase 2.1 times over 25 years (2001-2026).

Debido al aumento en la esperanza de vida y la reducción en las tasas de fecundidad, los países de América Latina y el Caribe transitan por un proceso de envejecimiento de la población que trae aparejado un incremento en el número de personas en situación de dependencia funcional, es decir, que necesitan apoyo de otras personas por un período prolongado para desempeñar ciertas actividades de la vida diaria (1, 2). Diversos estudios señalan que las características demográficas y socioeconómicas, el estado de salud y cognitivo, y algunos factores de riesgo —como la obesidad o el sobrepeso, y el consumo de tabaco y alcohol— están asociados con la dependencia en personas mayores (3, 4).

En México, el proceso de envejecimiento demográfico presenta un ritmo acelerado (5). Se estima que en solo 22 años (del 2018 al 2040), las personas de 65 años o más pasarán de representar el 7% de la población al 14%, algo que requeriría, por ejemplo, 69 años en Estados Unidos de América y 115 años en Francia (6). Además, en México se observa una alta prevalencia de enfermedades crónicas (7), por lo que se puede esperar que el número de personas con dependencia funcional aumentará consecuentemente. Las estimaciones de los niveles de dependencia en la población de 60 años o más a partir del año 2015 varían entre 15,0% (8) y 20,1% (9), en dependencia de la fuente de información y del indicador utilizado.

Históricamente, las personas mayores con dependencia funcional se han apoyado en las redes familiares y vecinales que, de manera solidaria, ofrecen ayuda (10). Sin embargo, México está atravesando por intensos cambios sociales y en la estructura familiar —como el menor número de hijos, el considerable aumento de la migración nacional e internacional de los miembros de la familia, las nuevas formas de cohabitación, el mayor número de divorcios y nuevas nupcias, y la mayor participación laboral de las mujeres (11)— que indican que la oferta de apoyo familiar y vecinal a las personas con dependencia se reducirá en el futuro, mientras aumenta su demanda.

Estudios recientes utilizan datos del Estudio Nacional de Salud y Envejecimiento (ENASEM) (12) sobre la dependencia para realizar las actividades básicas de la vida diaria (ABVD), a fin de analizar los niveles que alcanza ese problema en la población de personas mayores en México y los factores asociados (13-15). La medición, la proyección y la elaboración de modelos de simulación que permitan visualizar la prevalencia futura de la dependencia funcional de las personas mayores en el país son elementos esenciales para poder tomar decisiones informadas y fundamentar políticas públicas.

El objetivo de este trabajo es identificar los factores asociados con la dependencia funcional futura de las personas mayores en México, así como con recibir o no apoyo para la realización de ABVD. Además, se proyecta la prevalencia de la dependencia funcional para 2026 en México.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se realizó una investigación longitudinal a partir de los datos del ENASEM del 2001 (12), que incluyó una muestra representativa nacional para describir el proceso de envejecimiento, las enfermedades y la carga de la dependencia funcional de las personas mayores de 50 años en México (8).

Para este análisis se utilizó la información de la encuesta basal del año 2001 (con representación nacional de las personas nacidas en 1951 o antes) y las rondas de seguimiento realizadas en 2012 y 2015 (12). En el ENASEM del 2001 se entrevistaron 13 463 personas de 50 años o más, de los cuales 8 436 se entrevistaron nuevamente en 2012. De los que no se entrevistaron nuevamente en 2012, 3 320 habían fallecido y 1 707 no se pudieron localizar o rehusaron participar. Para mantener la representatividad de la encuesta para las personas mayores de 50 años, en 2012 la muestra se amplió con 5 896 personas de 50 a 60 años.

La muestra utilizada para identificar los factores asociados con la dependencia futura (dependencia en 2012, a partir de los factores observados en 2001) estuvo compuesta por 11 081 personas, incluidas las encuestadas en 2001 que fueron entrevistadas nuevamente en 2012 y las fallecidas entre esos años. Además de excluir los 1 707 entrevistados en 2001 que se perdieron en el seguimiento del 2012, se excluyeron 675 registros por valores faltantes en las variables analizadas.

Para el análisis de los factores asociados con recibir o no apoyo, solo se consideraron los 2 070 entrevistados en 2001 que en la entrevista del 2012 declararon tener alguna dependencia funcional; se excluyeron 7 entrevistados por valores faltantes en las variables, por lo que la muestra final estuvo compuesta por 2 063 personas.

Para la proyección de la dependencia funcional se utilizaron también datos del ENASEM del 2015, que incluyó a los entrevistados que habían sobrevivido y realizado por lo menos una entrevista desde el 2001. En el ENASEM del 2015 no se incluyeron nuevos entrevistados, a diferencia del ENASEM del 2012, y en consecuencia, la muestra del 2015 incluyó 12 541 entrevistados de 53 años o más. Para mantener la representatividad de las personas de 50 años o más en el 2015 en las proyecciones al 2026, se construyó un factor de corrección de la siguiente manera: primero, se calcularon los promedios de los factores para a) la población de 50 años o más en 2012 y b) la población de 53 años o más en 2012; seguidamente, se dividió el primer promedio entre el segundo para obtener el factor de corrección para la población de 53 años o más en 2015; por último, se multiplicó el factor de corrección por el promedio de cada uno de los factores de la población de 53 años o más en 2015.

Para analizar los factores asociados con la dependencia futura (dependencia en 2012 a partir de los factores observados en 2001) se empleó un modelo de regresión logística multinomial. Para el nivel de dependencia funcional en 2012 se utilizó una versión adaptada del índice de Katz (16) que considera seis ABVD: caminar de un lado al otro del cuarto, bañarse en una tina o regadera, comer (por ejemplo, cortar su propia comida), acostarse y levantarse de la cama, usar el excusado (incluido subirse, bajarse o ponerse en cuclillas), y vestirse. Cada una de estas variables se dicotomizó (0: informó no tener dificultad para realizar la actividad; 1: informó tener dificultad). El nivel de dependencia se expresó según una escala de 4 puntos, donde, 1: sin dependencia; 2: dependencia leve (dificultad con 1 o 2 ABVD); 3: dependencia severa (dificultad con 3 ABVD o más); 4: fallecido (si el encuestado murió entre 2001 y 2012). La construcción de las variables sobre el nivel de dependencia funcional varía en la literatura según las categorías y la cantidad de ABVD que se toman en consideración (17-20). En este trabajo —consistentemente con lo informado en otros estudios (15)— se incluyó la muerte entre las categorías de la variable sobre el nivel de dependencia, con el fin de evitar sesgos de selección por supervivencia.

Las variables en el modelo de dependencia futura incluyeron características demográficas y socioeconómicas, enfermedades crónicas no transmisibles, algunos comportamientos y factores de riesgo, y el nivel inicial de dependencia funcional, todas según lo informado en el 2001. El nivel inicial de dependencia funcional se basó en las categorías “sin dependencia”, “dependencia leve” y “dependencia severa”, dado que la muestra inicial incluyó solo a las personas mayores vivas.

Las características demográficas consideradas fueron la edad (en grupos de 50-59, 60-69, 70-79, y 80 años o más) y el sexo (hombre o mujer). Las características socioeconómicas fueron el nivel educacional (ninguno, primaria incompleta, primaria completa, más que educación primaria), el nivel de ingreso mensual individual (menos de 1 salario mínimo, de 1 a 2,9 salarios mínimos, y 3 salarios mínimos o más), el número de hijos vivos, la zona de residencia (urbana o rural), el tipo de convivencia familiar (solo, con pareja, con hijos, y otro tipo de arreglo familiar). La variable convivencia familiar se construyó para identificar a las personas mayores que vivían solas o con su cónyuge o hijos, por lo que no se tuvieron en cuenta otros arreglos residenciales, como las combinaciones de yerno/nuera, nieto/nieta, padre/madre, hermano/hermana.

Las enfermedades crónicas no transmisibles registradas fueron: artritis, ataque cardíaco, cáncer, diabetes, embolia cerebral, hipertensión y alguna enfermedad pulmonar. Los factores y comportamientos de riesgo considerados fueron el consumo de tabaco (nunca, alguna vez, fuma actualmente), el consumo de alcohol (nunca, alguna vez o actualmente toma bebidas alcohólicas como cerveza, vino, licor o pulque), el índice de masa corporal (bajo peso o normal: < 25, sobrepeso: ≥ 25 y < 30, obesidad: ≥ 30) y el haberse caído durante los dos años previos a la encuesta (sí o no).

Los resultados del modelo de dependencia futura se presentan mediante cocientes de riesgo relativo (CRR), con intervalos de confianza de 95% (IC95%). Se estimó, además, el efecto marginal de las variables.

Para estudiar los factores asociados con recibir o no apoyo en 2012, condicionado a estar en situación de dependencia ese año, se utilizó un modelo de regresión logística. La variable recibir o no apoyo fue dicotómica (1: recibe apoyo; 2: no recibe apoyo). Se consideró que una persona recibía apoyo si alguien lo ayudaba a realizar al menos una ABVD; por definición de la variable, solo podían recibir apoyo los encuestados con dependencia funcional. No se diferenció entre el apoyo pagado y el apoyo sin pago debido a que el porcentaje de apoyo pagado en la población mexicana es muy bajo (2,6%) (21). Las variables incluidas en el modelo de recibir o no apoyo fueron las características demográficas y socioeconómicas medidas en 2001 y el nivel de dependencia observado en 2012. Para el nivel de dependencia en 2012, se utilizaron en este modelo solo las categorías “dependencia leve” y “dependencia severa”, ya que solo se consideraron las personas mayores en situación de dependencia. La inclusión en el modelo del nivel de dependencia en 2012 se debe a que se quiere analizar la asociación entre recibir (o no) apoyo y el nivel de dependencia. Se excluyeron las enfermedades crónicas y algunos factores de riesgo medidos en 2001, ya que se consideró que esas variables no influirían directamente en recibir apoyo o no, porque lo hacen por medio del nivel de dependencia observado en 2012, que fue incluido entre las variables del modelo.

Los resultados del modelo de recibir o no apoyo se presentan mediante la razón de posibilidades (OR, por el término en inglés odds ratio), con sus respectivos IC95%. Se estimó, asimismo, el efecto marginal de las variables.

Para las proyecciones de personas mayores en situación de dependencia en el año 2026 se utilizaron los datos disponibles del ENASEM del 2015 y los coeficientes estimados del modelo de dependencia futura. El supuesto principal que respalda tales proyecciones es que los coeficientes estimados en 2001-2012 se mantendrían constantes en el período 2015-2026, por lo que se podrían aplicar a los datos del 2015 para obtener las proyecciones al 2026.

RESULTADOS

Descripción de la muestra estudiada

Las características de las personas incluidas en el ENASEM se presentan en el cuadro 1. En el año 2001, 45,5% de los encuestados tenía entre 50 y 59 años y 7,7% tenía 80 años o más; los hombres representaron el 46,7% de la muestra. El nivel de ingresos de la población fue en general bajo y el 66,0% no había completado la educación primaria. El número de hijos vivos fue 1,4 en promedio. La mayoría de las personas mayores encuestadas vivían con otras personas (parejas, hijos u otro tipo de arreglo familiar), sin embargo, se debe hacer notar que 7,9% de ellas vivía sola.

CUADRO 1.

Características de la población según datos del ENASEM. México, 2001 y 2015

Variable (número de respuestas válidas en 2001)	2001	2015 (n = 12 541)
	(%)	(%)
Características demográficas
Edad, años (N = 13 463)
de 50 a 59	45,5	34,6
de 60 a 69	30,6	34,8
de 70 a 79	16,2	20,9
80 o más	7,7	9,7
Sexo (N = 13 463)
Hombre	46,7	44,9
Mujer	53,3	55,1
Características socioeconómicas
Nivel educacional (N = 13 442)
Ninguno	31,1	19,5
Primaria incompleta	34,9	30,4
Primaria completa	15,6	20,2
Más que educación primaria	18,4	29,9
Nivel de ingreso mensual individual (N = 13 411)
Menos de 1 salario mínimo	47,5	ND
De 1 a 2,9 salarios mínimos	31,2	ND
3 o más salarios mínimos	21,3	ND
Número de hijos vivos (N = 13 463)a	1,4	1,63
Convivencia familiar (N = 13 463)
Solo	7,9	9,6
Con pareja solamente	15,9	17,8
Con hijos solamente	7,6	8,5
Con pareja e hijos	29,1	29,8
Otros arreglos familiaresb	39,5	34,3
Zona de residencia (N = 13 463)
Urbanac	45,9	75,2
Rural	54,1	34,8
Enfermedades crónicas no transmisibles
Hipertensión (N = 13 042)	37,2	49,1
Artritis (N = 13 061)	20,5	19,6
Diabetes (N = 13 055)	15,3	23,3
Ataque cardíaco (N = 13 060)	2,9	4,5
Embolia cerebral (N = 13 065)	2,7	3,4
Alguna enfermedad pulmonar (N = 13 076)	6,0	7,9
Cáncer (N = 13 068)	2,0	2,7
Factores y comportamientos de riesgo
Consumo de tabaco (N = 13 447)
Nunca	57,4	59,0
Alguna vezd	25,3	27,5
Actualmente	17,3	13,5
Consumo de alcohol (N = 13 453)
Nunca	8,0	10,0
Alguna vez	61,3	65,3
Actualmente	30,7	24,7
Índice de masa corporal (N = 13 463)
Normal (< 25)	28,0	41,6
Sobrepeso (≥ 25 y < 30)	56,5	38,8
Obesidad (≥ 30)	15,5	19,6
Haber sufrido caídase (N = 13 460)	37,2	43,9
Dependencia funcional (N = 13 286)
Ninguna	90,3	82,4
Leve	6,3	12,0
Severa	3,4	5,6

elaborado por los autores con datos del Estudio Nacional de Salud y Envejecimiento en México (ENASEM) del año 2001 y 2015 (12).

ND: no disponible.

Se presenta la media del número de hijos vivos.

Combinaciones de yerno/nuera, nieto/nieta, padre/madre, hermano/hermana y otro conviviente no familiar, entre otros.

Se consideraron urbanas las localidades con 100 000 habitantes o más.

Se consideró que la persona había consumido tabaco alguna vez si había fumado más de 100 cigarros o cigarrillos en su vida.

Haber sufrido alguna caída en los 2 años previos a la encuesta.

Con relación a las enfermedades crónicas, 37,2% informó padecer de hipertensión y 15,3% tenía diabetes. Estas prevalencias son coherentes con los factores de riesgo informados: 56,5% de sobrepeso y 15,5% de obesidad. Además, en el momento de la encuesta, 17,3% fumaba, 30,7% consumía alcohol y 37,2% había sufrido al menos una caída en los dos años previos.

De los encuestados inicialmente, 6,3% tenía dependencia leve y 3,4% dependencia severa; en 2015 estos valores habían aumentado a 12,0% y 5,6%, respectivamente.

Factores asociados con tener dependencia en el futuro y fallecer

Los resultados muestran que las personas que en 2001 tenían mayor edad, un nivel educacional más bajo y algún grado de dependencia funcional presentaron 11 años después riesgos significativamente mayores de dependencia (leve o severa) y de haber fallecido en ese intervalo de tiempo respecto a sus referencias (cuadro 2). De manera similar, las personas mayores con hipertensión, artritis, diabetes o embolia cerebral en 2001 presentaron mayor riesgo de tener algún grado de dependencia en 2012 y de haber fallecido que sus referencias sin esas enfermedades. Por ejemplo, las personas mayores con diabetes en 2001 presentaron un riesgo significativamente mayor de fallecer (CRR = 4,02; IC95%: 3,51-4,61; p < 0,01), tener dependencia leve (CRR = 1,56; IC95%: 1,31-1,85; p < 0,01) y severa (CRR = 2,43; IC95%: 1,95-3,02; p < 0,01) en 2012 respecto a las personas mayores que no tenían diabetes en 2001 (cuadro 2). Entre los factores asociados con haber fallecido en 2012 destacan la edad (CRR hasta 53,89), tener dependencia severa (CRR hasta 9,79) y padecer diabetes (CRR hasta 4,02) en 2001. Al considerar niveles crecientes de dependencia y el haber fallecido, el impacto de cada uno de estos tres factores aumentó.

CUADRO 2.

Cocientes de riesgo relativo de dependencia leve, severa y muerte en 2012 con respecto a factores presentes en 2001 (n = 11 081) en México

Variable	Dependencia leve	Dependencia severa	Muerte
	CRR (IC95%)a	CRR (IC95%)	CRR (IC95%)
Características demográficas
Edad (años)
de 50 a 59	Referencia
de 60 a 69	1,553 (1,349-1,788)e	1,771 (1,429-2,195)e	2,447 (2,153-2,781)e
de 70 a 79	2,472 (2,028-3,012)e	5,706 (4,455-7,308)e	10,050 (8,590-11,760)e
80 o más	3,881 (2,442-6,168)e	10,160 (6,262-16,500)e	53,890 (38,520-75,400)e
Sexo
Hombre	0,877 (0,752-1,022)	0,783 (0,630-0,972)c	1,561 (1,371-1,777)e
Mujer	Referencia
Características socioeconómicas
Nivel educacional
Ninguno	Referencia
Primaria incompleta	0,826 (0,709-0,962)c	0,758 (0,615-0,934)d	0,872 (0,764-0,997)c
Primaria completa	0,664 (0,548-0,805)e	0,720 (0,551-0,941)c	0,776 (0,657-0,916)d
Más que educación primaria	0,512 (0,412-0,635)e	0,557 (0,410-0,755)e	0,738 (0,617-0,882)e
Nivel de ingreso mensual individual
Menos de 1 salario mínimo	Referencia
De 1 a 2,9 salarios mínimos	1,003 (0,858-1,173)	1,071 (0,859-1,335)	1,085 (0,948-1,241)
3 o más salarios mínimos	0,799 (0,685-0,931)d	0,879 (0,710-1,088)	0,801 (0,703-0,913)d
Número de hijos vivos (promedio)	0,944 (0,896-0,996)c	0,975 (0,901-1,055)	0,937 (0,893-0,984)d
Convivencia familiar
Solo	Referencia
Con pareja solamente	0,909 (0,681-1,213)	0,786 (0,549-1,126)	0,661 (0,531-0,823)e
Con hijos solamente	0,867 (0,614-1,226)	0,620 (0,393-0,978)c	0,749 (0,569-0,985)c
Con pareja e hijos	1,166 (0,876-1,553)	0,709 (0,487-1,031)	0,586 (0,467-0,735)e
Otros arreglos familiaresb	1,028 (0,784-1,348)	0,874 (0,625-1,221)	0,725 (0,589-0,893)d
Zona de residencia
Urbanaf	1,105 (0,970-1,259)	1,138 (0,948-1,365)	1,243 (1,111-1,391)e
Rural	Referencia
Enfermedades crónicas no transmisibles	Referencia: sin la enfermedad
Hipertensión	1,353 (1,189-1,539)e	1,206 (1,006-1,446)c	1,386 (1,239-1,550)e
Artritis	1,603 (1,388-1,853)e	1,694 (1,397-2,055)e	1,151 (1,009-1,313)c
Diabetes	1,556 (1,308-1,850)e	2,425 (1,950-3,016)e	4,022 (3,511-4,606)d
Ataque cardíaco	1,328 (0,920-1,918)	2,188 (1,449-3,305)e	2,185 (1,644-2,905)e
Embolia cerebral	1,817 (1,236-2,669)d	2,133 (1,354-3,359)e	1,989 (1,428-2,770)e
Alguna enfermedad pulmonar	1,151 (0,899-1,473)	1,041 (0,744-1,457)	1,359 (1,104-1,673)d
Cáncer	1,061 (0,654-1,722)	1,884 (1,100-3,228)c	2,162 (1,506-3,103)e
Factores y comportamientos de riesgo
Consumo de tabaco
Nunca	Referencia
Alguna vezg	1,062 (0,909-1,241)	1,061 (0,857-1,313)	1,166 (1,022-1,330)c
Actualmente	1,127 (0,932-1,363)	1,010 (0,758-1,344)	1,657 (1,423-1,930)e
Consumo de alcohol
Nunca	Referencia
Alguna vez	0,871 (0,710-1,069)	1,021 (0,765-1,362)	1,076 (0,885-1,309)
Actualmente	0,691 (0,546-0,876)d	0,869 (0,620-1,218)	0,855 (0,687-1,064)
Índice de masa corporal
Normal (< 25)	Referencia
Sobrepeso (≥ 25 y < 30)	1,050 (0,899-1,227)	1,007 (0,814-1,247)	0,897 (0,794-1,014)
Obesidad (≥ 30)	1,679 (1,393-2,022)e	1,572 (1,211-2,040)e	0,913 (0,773-1,079)
Haber sufrido caídash	1,209 (1,063-1,375)e	1,286 (1,077-1,535)d	1,162 (1,040-1,299)d
Dependencia funcional
Ninguna	Referencia
Leve	1,969 (1,516-2,557)e	3,212 (2,385-4,325)e	2,328 (1,851-2,927)e
Severa	2,834 (1,679-4,783)e	7,561 (4,572-12,50)e	9,795 (6,457-14,86)e

elaborado por los autores con datos del Estudio Nacional de Salud y Envejecimiento en México (ENASEM) de los años 2001 y 2012 (12).

CRR: cocientes de riesgo relativo; IC95%: intervalo de confianza de 95%.

Combinaciones de yerno/nuera, nieto/nieta, padre/madre, hermano/hermana y otro conviviente no familiar, entre otros.

p ≤ 0,05.

p ≤ 0,01.

p ≤ 0,001.

Se consideraron urbanas las localidades con 100 000 habitantes o más.

Se consideró que la persona había consumido tabaco alguna vez si había fumado más de 100 cigarros o cigarrillos en su vida.

Haber sufrido alguna caída en los 2 años previos a la encuesta.

Los factores asociados con un riesgo significativamente mayor de fallecer en el intervalo de 11 años fueron vivir solo, vivir en zona urbana, y haber fumado o fumar en 2001, pero sin asociación demostrable con la dependencia funcional. Por el contrario, las personas mayores con obesidad en 2001 presentaron un riesgo significativamente mayor de tener dependencia leve (CRR = 1,679; IC95%: 1,393-2,022; p < 0,001) o severa (CRR = 1,572; IC95%: 1,211-2,040; p < 0,001) en 2012, aunque no de fallecer, respecto a las personas sin obesidad (cuadro 2).

(%)

(%)

Sexo ( = 13 463)

Nivel educacional ( 13 442)

Nivel de ingreso mensual individual ( = 13 411)

Número de hijos vivos ( = 13 463)

Convivencia familiar ( = 13 463)

Otros arreglos familiares

Zona de residencia ( = 13 463)

Urbana

Hipertensión ( = 13 042)

Artritis ( = 13 061)

Diabetes ( = 13 055)

Ataque cardíaco ( = 13 060)

Embolia cerebral ( = 13 065)

Alguna enfermedad pulmonar ( = 13 076)

Cáncer ( = 13 068)

Consumo de tabaco ( = 13 447)

Consumo de alcohol ( = 13 453)

Haber sufrido caídas ( = 13 460)

Dependencia funcional ( = 13 286)

1,553 (1,349-1,788)

1,771 (1,429-2,195)

2,447 (2,153-2,781)

2,472 (2,028-3,012)

5,706 (4,455-7,308)

10,050 (8,590-11,760)

3,881 (2,442-6,168)

10,160 (6,262-16,500)

53,890 (38,520-75,400)

0,783 (0,630-0,972)

1,561 (1,371-1,777)

0,826 (0,709-0,962)

0,758 (0,615-0,934)

0,872 (0,764-0,997)

0,664 (0,548-0,805)

0,720 (0,551-0,941)

0,776 (0,657-0,916)

0,512 (0,412-0,635)

0,557 (0,410-0,755)

0,738 (0,617-0,882)

0,799 (0,685-0,931)

0,801 (0,703-0,913)

0,944 (0,896-0,996)

0,937 (0,893-0,984)

0,661 (0,531-0,823)

0,620 (0,393-0,978)

0,749 (0,569-0,985)

0,586 (0,467-0,735)

Otros arreglos familiares

0,725 (0,589-0,893)

Urbana

1,243 (1,111-1,391)

1,353 (1,189-1,539)

1,206 (1,006-1,446)

1,386 (1,239-1,550)

1,603 (1,388-1,853)

1,694 (1,397-2,055)

1,151 (1,009-1,313)

1,556 (1,308-1,850)

2,425 (1,950-3,016)

4,022 (3,511-4,606)

2,188 (1,449-3,305)

2,185 (1,644-2,905)

1,817 (1,236-2,669)

2,133 (1,354-3,359)

1,989 (1,428-2,770)

1,359 (1,104-1,673)

1,884 (1,100-3,228)

2,162 (1,506-3,103)

1,166 (1,022-1,330)

1,657 (1,423-1,930)

0,691 (0,546-0,876)

1,679 (1,393-2,022)

1,572 (1,211-2,040)

Haber sufrido caídas

1,209 (1,063-1,375)

1,286 (1,077-1,535)

1,162 (1,040-1,299)

1,969 (1,516-2,557)

3,212 (2,385-4,325)

2,328 (1,851-2,927)

2,834 (1,679-4,783)

7,561 (4,572-12,50)

9,795 (6,457-14,86)

14,77

5,71

24,91

11,82

9,25

51,46

4,87

81,53

6,93

21,53

14,79

5,88

25,65

12,66

5,94

24,27

10,31

4,86

24,42

12,73

23,16

15,25

6,15

28,62

17,90

25,47

11,85

7,43

48,47

9,11

38,89

17,45

8,82

35,23

30,81

8,27

40,42

18,90

7,94

Haber sufrido caídas

14,82

6,66

26,72

16,97

11,20

35,05

10,39

11,22

62,74

En comparación con las mujeres, los hombres presentaron un riesgo significativamente menor de tener dependencia severa (CRR = 0,783; IC95%: 0,630-0,972; p < 0,05) y mayor de fallecer (CRR = 1,56; IC95%: 1,371-1,777; p < 0,001).

En el cuadro 3 se presenta el efecto marginal de las probabilidades de tener dependencia leve, severa y de haber fallecido en 2012 con respecto al comportamiento en 2001 de las variables del modelo de regresión multinomial. Por ejemplo, la probabilidad de haber fallecido entre 2001 y 2012 fue de 21,92% en las personas mayores que no tenían diabetes en 2001, pero aumentó a 48,47% (p < 0,01) en los que tenían entonces ese diagnóstico. Asimismo, las probabilidades de haber fallecido en las personas mayores con dependencia severa o leve resultaron mayores en 39,19 y 11,5 puntos porcentuales, respectivamente, (p < 0,001) en comparación con sus similares sin dependencia en 2001.

CUADRO 3.

Efecto marginal de la probabilidad de tener dependencia y de haber muerto en 2012, según el comportamiento de factores presentes en 2001 (n = 11 081) en México

Variable	Efecto marginal (%)
	Sin dependencia	Con dependencia leve	Con dependencia severa	Fallecido
Características demográficas
Edad (años)
de 50 a 59	70,45	12,26	4,16	13,13
de 60 a 69	54,62	14,77c	5,71c	24,91c
de 70 a 79	27,47	11,82c	9,25c	51,46c
80 o más	8,12	5,48c	4,87c	81,53c
Sexo
Hombre	56,34	15,20	6,93a	21,53c
Mujer	51,83	12,26	4,99	30,92
Características socioeconómicas
Nivel educacional
Ninguno	49,37	16,46	7,13	27,04
Primaria incompleta	53,68	14,79a	5,88b	25,65a
Primaria completa	57,14	12,66c	5,94a	24,27b
Más que educación primaria	60,42	10,31c	4,86c	24,42c
Nivel de ingreso mensual individual
Menos de 1 salario mínimo	53,15	14,52	6,00	26,34
De 1 a 2,9 salarios mínimos	51,75	14,18	6,25	27,82
3 o más salarios mínimos	58,33	12,73b	5,78	23,16b
Enfermedades crónicas no transmisibles
Hipertensión
No	57,44	12,96	5,86	23,73
Sí	49,98	15,25c	6,15a	28,62c
Artritis
No	56,05	12,89	5,51	25,55
Sí	48,54	17,90c	8,09c	25,47a
Diabetes
No	58,66	13,85	5,57	21,92
Sí	32,25	11,85c	7,43c	48,47b
Ataque cardíaco
No	55,11	13,85	5,89	25,15
Sí	38,99	13,01	9,11c	38,89c
Embolia cerebral
No	55,04	13,73	5,91	25,32
Sí	38,50	17,45b	8,82c	35,23c
Alguna enfermedad pulmonar
No	54,91	13,81	6,02	25,26
Sí	49,29	14,27	5,62	30,81b
Cáncer
No	54,81	13,90	5,95	25,35
Sí	40,43	10,88	8,27a	40,42c
Factores de riesgo
Índice de masa corporal
Normal (< 25)	54,55	12,30	5,51	27,65
Sobrepeso (≥ 25 y < 30)	55,77	13,20	5,67	25,36
Obesidad (≥ 30)	50,00	18,90c	7,94c	23,15
Haber sufrido caídasd
No	56,16	13,29	5,62	24,93
Sí	51,80	14,82c	6,66b	26,72b
Dependencia funcional
Ninguna	57,52	13,48	5,46	23,55
Leve	36,78	16,97c	11,20c	35,05c
Severa	15,65	10,39c	11,22c	62,74c

elaborado por los autores con datos del Estudio Nacional de Salud y Envejecimiento en México (ENASEM) de los años 2001 y 2012 (12).

p ≤ 0,05.

p ≤ 0,01.

p ≤ 0,001

Haber sufrido alguna caída en los 2 años previos a la encuesta.

Factores asociados con recibir apoyo

El nivel de dependencia funcional resultó ser el principal factor asociado significativamente con recibir apoyo para la realización de ABVD en 2012. Las personas mayores con dependencia severa tuvieron más probabilidades de recibir apoyo que los que tenían dependencia leve (OR = 9,166, IC95%: 7,31-11,49; p ≤ 0,001) (cuadro 4). El otro factor asociado con recibir apoyo fue la edad: todos los grupos de edad, a partir de los 60 años, tuvieron más probabilidades de recibir apoyo en 2012 que el grupo de 50 a 59 años. No se encontró asociación significativa entre recibir apoyo, por un lado, y la convivencia familiar, el sexo, el nivel educacional, los ingresos personales y el número de hijos vivos, por el otro.

CUADRO 4.

Razón de posibilidades y probabilidad estimada de recibir apoyo para realizar actividades básicas de la vida diaria en 2012 (n = 2 070) en México (2001-2012)

Variable	OR (IC95%)b	Probabilidad estimada de apoyo en 2012 (%)
Características demográficas
Edad en 2001 (años)
de 50 a 59	Referencia	30,0
de 60 a 69	1,551 (1,213-1,983)c	39,9
de 70 a 79	3,724 (2,762-5,022)c	61,4
80 o más	6,482 (3,588-11,712)c	73,5
Dependencia funcional en 2012
Leve	Referencia	25,9
Severa	9,166 (7,314-11,486)c	76,3
Constante	0,160

elaborado por los autores con datos del Estudio Nacional de Salud y Envejecimiento en México (ENASEM) de los años 2001 y 2012 (12).

Controlado por sexo, nivel educacional, nivel de ingresos, número de hijos vivos y convivencia familiar en 2001.

OR: razón de posibilidades (odds ratio); IC95%: intervalo de confianza de 95%.

p ≤ 0,001.

Las personas mayores con dependencia severa presentaron una probabilidad de recibir apoyo significativamente mayor en alrededor de 50 puntos porcentuales (p < 0,001) respecto a los que tenían dependencia leve (76,3% y 25,9%, respectivamente), manteniendo las otras variables constantes en sus promedios (cuadro 4).

OR (IC95%)

1,551 (1,213-1,983)

3,724 (2,762-5,022)

6,482 (3,588-11,712)

9,166 (7,314-11,486)

Proyección de la dependencia

A partir de los coeficientes estimados en el modelo de dependencia futura, se estimó que el 49,3% de la población que en 2015 tenía 50 años o más no presentaría dependencia funcional en 2026, mientras que el 13,0% tendría dependencia leve, el 6,4% dependencia severa y el 31,3% habría fallecido para entonces (cuadro 5). Si solo se considera la población sobreviviente en 2026, el 71,8% de la población de más de 60 años no presentaría dependencia, mientras que el 18,9% tendría dependencia leve y el 9,3% dependencia severa. Con respecto a la población viva en 2015, en el 2026 las mujeres tendrían una menor probabilidad de fallecer que los hombres (26,6% contra 37,2%); mientras que 29,8% de las mujeres y 26,4% de los hombres tendrían algún tipo de dependencia.

CUADRO 5.

Características observadas (2001, 2012 y 2015) y proyectadas (2026) de la población mayor de 60 años en México, según nivel de dependencia

Variable y nivel de dependencia funcional	2012 con respecto a la población del 2001 (%)	2026 con respecto a la población del 2015 (%)	Con respecto a la población del propio año (%)
			2001	2012	2015	2026
Sexo
Hombres
Ninguna	52,1	46,2	87,5	80,3	80,4	73,6
Leve	12,3	11,3	8,0	14,1	13,9	18,0
Severa	4,9	5,3	4,5	5,6	5,7	8,4
Fallecido	30,7	37,2	NA	NA	NA	NA
Mujeres
Ninguna	56,6	51,5	86,0	72,6	74,1	70,2
Leve	15,2	14,4	8,4	18,3	16,3	19,6
Severa	6,9	7,5	5,7	9,1	9,6	10,2
Fallecido	21,3	26,6	NA	NA	NA	NA
Edad (años)
de 61 a 70
Ninguna	71,1	68,6	91,3	84,3	83,1	80,9
Leve	12,2	11,8	5,6	11,5	12,4	13,9
Severa	4,0	4,4	3,1	4,2	4,5	5,2
Fallecido	12,7	15,2	NA	NA	NA	NA
de 71 a 80
Ninguna	55,4	52,0	86,1	73,8	75,8	72,4
Leve	14,8	13,9	8,5	19,1	16,3	19,4
Severa	5,6	5,9	5,4	7,1	7,9	8,2
Fallecido	24,2	28,2	NA	NA	NA	NA
de 81 a 90
Ninguna	28,2	24,9	63,0	54,9	58,1	55,8
Leve	12,0	10,6	21,5	27,0	21,6	23,7
Severa	9,2	9,1	15,5	18,1	20,3	20,5
Fallecido	50,6	55,4	NA	NA	NA	NA
91 o más
Ninguna	8,4	7,0	40,2	38,3	37,1	43,1
Leve	5,6	4,7	36,9	31,7	36,9	28,8
Severa	4,9	4,6	22,9	30,0	26,0	28,1
Fallecido	81,1	83,7	NA	NA	NA	NA
Dependencia general
Ninguna	54,8	49,3	86,7	76,0	77,0	71,8
Leve	13,9	13,0	8,2	16,5	15,2	18,9
Severa	5,9	6,4	5,1	7,5	7,8	9,3
Fallecido	25,4	31,3	NAa	NA	NA	NA

elaboración propia con datos del Estudio Nacional de Salud y Envejecimiento en México (ENASEM) de los años 2001, 2012 y 2015 (12).

NA: no aplica.

Como es razonable que el incremento de la dependencia se deba tanto al envejecimiento de la población (factor demográfico) como al aumento de la prevalencia de enfermedades crónicas no transmisibles y otros factores de riesgo, se elaboraron proyecciones de la dependencia por grupo de edad (cuadro 5). Esas proyecciones muestran que las prevalencias de dependencia leve y severa aumentan para cada grupo de mayor edad, lo que indica que el incremento de la dependencia total no se explica solamente por el envejecimiento de la población —o porque haya más personas que presentan dependencia en los grupos de más edad— sino también por la mayor dependencia en cada grupo etario; esto sugiere que otros factores distintos de la edad son relevantes.

DISCUSIÓN

Las nuevas realidades demográficas, familiares, sociales y de salud que prevalecen en México y América Latina indican que la dependencia funcional y los servicios de apoyo a quienes están en situación de dependencia —y a sus cuidadores— son temas que deben estudiarse con mayor atención. Los resultados de este estudio ofrecen a los tomadores de decisiones un cuadro más completo sobre la dependencia en México.

En relación con los factores de dependencia futura de las personas mayores en México, los resultados destacan que tener antecedentes de dependencia, mayor edad o alguna enfermedad crónica, como la diabetes, son algunos de los factores asociados con mayores riesgos de tener dependencia leve, severa o de fallecer, respecto a sus referencias. Una primera contribución de este estudio se deriva del análisis de la relación diferenciada entre los factores analizados y cada categoría de la variable de dependencia funcional. Es decir, en este estudio se identifican los factores que incrementaron significativamente el riesgo de morir en un intervalo de 11 años, sin incrementar el riesgo de tener dependencia funcional y viceversa. Estos resultados, logrados mediante un modelo de regresión logística multinomial en el que se analizaron los factores asociados con la dependencia futura, enriquecen estudios previos basados en modelos de regresión logística ordinal (14, 15). Por ejemplo, se estimó que las personas mayores con obesidad en 2001 presentaron un riesgo significativamente mayor de tener dependencia —pero no de haber fallecido— 11 años después respecto a las personas mayores sin obesidad en 2001, mientras que las personas mayores que fumaban en 2001 presentaron un riesgo significativamente mayor de haber fallecido —pero no de tener dependencia— en 2012, respecto a los que no fumaban en 2001.

La identificación de los factores asociados con recibir o no apoyo para realizar ABVD en personas mayores en México constituye otro aporte novedoso de este estudio; aunque hay datos obtenidos en otros países (22-24) y América Latina (25, 26), este es, según nuestro mejor conocimiento, el primer estudio sobre este tema en México. Conforme a lo esperado, el nivel de dependencia funcional y la edad estuvieron significativamente asociados con recibir apoyo para la realización de ABVD; contrariamente a lo esperado, la estructura familiar (i.e., el número de hijos vivos y el tipo de convivencia familiar) no estuvo significativamente asociada con recibir apoyo. Este último resultado se puede explicar por las particularidades culturales: México es un país centrado en la familia e, independientemente de la estructura familiar, los miembros de las familias suelen ofrecer servicios de apoyo informales a sus personas mayores. Esta posible explicación es respaldada por los resultados de un análisis comparativo de los servicios de apoyo en España, Inglaterra y los Estados Unidos (22): España, el país culturalmente más centrado en la familia, fue el único en el que las variables relacionadas con la estructura familiar no estuvieron asociadas con recibir apoyo. Por otro lado, Lima-Costa y colaboradores (26) realizaron un estudio en Brasil que encontró una asociación significativa entre el número de personas en el núcleo familiar y recibir apoyo. Esta heterogeneidad en los resultados puede explicarse por las diferencias en los diseños (por ejemplo, el estudio de Lima-Costa y colaboradores es transversal) y por las distintas variables consideradas (el estudio citado no incluyó variables sobre el nivel de dependencia y el nivel educacional).

Por último, en relación con las proyecciones al 2026, los resultados de esta investigación confirman que el número de personas de 60 años o más con dependencia funcional continuará aumentando en los próximos años y llegará a duplicarse —y más— en 2026 respecto a lo observado en 2001. Este incremento será resultado no solo del envejecimiento poblacional, sino también del aumento de las enfermedades crónicas no transmisibles (como diabetes, artritis y embolia cerebral) y la obesidad, entre otros factores. Las proyecciones del incremento de la dependencia funcional en México están en consonancia con lo previsto para varios países de América Latina y el Caribe y apuntan a la necesidad de ampliar los servicios de apoyo a las personas mayores con ese tipo de dependencia, que se hará cada vez más apremiante en los próximos años (2, 6). En vista de lo anterior, es razonable pensar que los servicios informales ofrecidos por las familias podrán no ser suficientes para atender la demanda de ayuda en el futuro inmediato y será necesario complementarlos con servicios formales, cada vez más estructurados en un sistema de atención a la dependencia (6).

Al analizar estos resultados se deben tener en cuenta las limitaciones que impone haber empleado una definición operacional no estándar de la dependencia; además, las proyecciones suponen que los coeficientes estimados en los modelos de dependencia futura para el período 2001-2012 se mantendrán constantes en el período 2015-2026. Ambas limitaciones podrían introducir sesgos en los resultados y las conclusiones obtenidas. No obstante, se debe destacar la fortaleza del análisis por el uso de información longitudinal que permitió analizar la dependencia a lo largo de 25 años (2001-2026).

En conclusión, los factores significativamente asociados con un mayor riesgo de tener dependencia (leve o severa) en el futuro o de fallecer fueron la edad, el nivel educacional, algunas enfermedades crónicas (hipertensión, artritis, diabetes y embolia cerebral), haberse caído y tener dependencia funcional previa. Los factores significativamente asociados con recibir apoyo para la realización de ABVD fueron la edad y tener dependencia severa. Se estima que la prevalencia de dependencia total aumentará 2,1 veces en 25 años (2001-2026).

Resultados como estos pueden servir de insumos para el diseño de intervenciones y políticas públicas dirigidas a prevenir la dependencia funcional de las personas mayores o reducir su severidad, y mejorar la atención a las personas mayores que ya tienen algún grado de dependencia funcional. Se deben destinar más recursos al estudio de este problema y establecer indicadores estándar que reflejen mejor tanto la dependencia funcional como los servicios de apoyo disponibles, a fin de contar con información precisa y comparable entre países. Se recomienda continuar los esfuerzos en la generación de información sobre este tema mediante estudios longitudinales.

Declaración.

Las opiniones expresadas en este artículo son responsabilidad de los autores y no necesariamente reflejan las opiniones, políticas o posiciones oficiales de las instituciones a las cuales están afiliados, ni los criterios ni la política de la Revista Panamericana de Salud Pública / Pan American Journal of Public Health y/o de la Organización Panamericana de la Salud.