Transbaffle Puncture Using Multimodality Imaging and 3-D Mapping with CT Image Integration in a Patient with Atrial Flutter Post-Senning Procedure.

A complexa anatomia pós-cirurgia de Senning condiciona diversos desafios à ablação por cateter. A abordagem trans túnel intra-atrial permite o acesso ao átrio venoso pulmonar e uma melhor manipulação do cateter. Contudo, nestes doentes, a punção dos túneis intra-atriais pode ser difícil de realizar.

Os autores relatam o caso de uma paciente de sexo feminino, de 29 anos, submetida a cirurgia de Senning por dextro-transposição das grandes artérias. A paciente apresentava episódios recorrentes de flutter atrial refratários à terapêutica antiarrítmica, e recomendou-se a indicação de ablação por cateter.

Tendo em conta que a maioria das arritmias pós-cirurgia de Senning têm origem no átrio venoso pulmonar e que a abordagem retrógrada é de difícil execução, optou-se pela punção do túnel intra-atrial. [1 - 3]

Realizou-se uma angiografia na margem inferior do túnel intra-atrial ( Figura 1A ). As imagens de tomografia computadorizada (TC) foram integradas com o mapa eletroanatômico do átrio venoso pulmonar (CARTO 3, Biosense Webster) ( Figura 2 ). A agulha transeptal foi conectada ao sistema de mapeamento, o que permitiu a sua visualização em tempo real ( Figura 2 ). A punção do túnel intra-atrial foi realizada sem complicações sob ecocardiograma transesofágico ( Figura 3 ) e fluoroscopia ( Figura 1B e 1C ).

Figura 1

– A: Angiografia na margem inferior do túnel intra-atrial revela a ausência de obstrução ao fluxo, bem como, de fuga intra-atrial. O tracejado delimita os bordos do átrio venoso sistémico (AVS). B e C: Fluoroscopia realizada na incidência póstero-anterior demonstra a punção trans túnel intra-atrial. A agulha transeptal (BRK-1, St. Jude Medical, Inc., Minneapolis, Minnesota) está orientada superiormente e anteriormente (12 horas). A porção superior do túnel intra-atrial está realçada com contraste, permitindo a visualização da ponta da agulha enquanto esta atravessa para o interior do átrio venoso pulmonar (AVP). Posteriormente, uma bainha de 8.5-F (SL0 Swartz braided trans-septal guided, St. Jude Medical, Inc.) é avançada para o PVA. VCI: veia cava inferior; VE: ventrículo esquerdo.

Figura 2

- Mapeamento 3-D (CARTO 3, Biosense Webster, Inc) com integração de imagens de TC dos átrios sistémico (AVS) e pulmonar (AVP). À esquerda (A) encontra-se uma incidência posterior e à direita (B) uma incidência anterior. O túnel intra-atrial está realçado a azul esverdeado. A seta branca demonstra a localização da ponta da agulha aquando da punção trans túnel intra-atrial. VCI: veia cava inferior; VCS: veia cava superior.

Figura 3

-Ecocardiograma transesofágico que mostra a localização da punção trans túnel intra-atrial. A seta branca aponta para a bainha. AVP: átrio venoso pulmonar; AVS: átrio venoso sistémico.

O mapa de ativação do átrio venoso pulmonar revelou uma ativação anti-horária em torno da válvula tricúspide (Figura 4A). A aplicação de radiofrequência em ambos os lados atriais do istmo cavo-tricúspide permitiu o término do flutter atrial, com posterior confirmação do bloqueio bidirecional (Figura 4B).

Figura 4

-Mapa de ativação realizado com o algoritmo de mapeamento Coherent e o cateter PentaRay (Biosense Webster, Inc). A – Mapa de ativação do átrio venoso pulmonar com 8216 pontos e uma duração do ciclo de taquicardia de 319 ms; revela um padrão de ativação anti-horário em torno da válvula tricúspide (o vermelho mostra as áreas de ativação mais precoce, enquanto o laranja, amarelo, verde, azul e roxo mostram áreas de ativação progressivamente mais tardias). B – Mapa de ativação do septo posterior do átrio venoso sistémico, realizado com estimulação a 500ms, após ablação por radiofrequência (pontos vermelhos). O mapa inclui 1693 pontos e confirma a presença de bloqueio bidirecional, sem ativação através de ambos os lados atriais do istmo cavo-tricúspide.

A imagem multimodal e o sistema de mapeamento 3-D com integração de TC permitem a obtenção de referências anatômicas, possibilitando a realização de uma punção eficaz e segura dos túneis intra-atriais, aumentando a probabilidade de sucesso da ablação por cateter em doentes pós-cirúgicos de Senning.

The complex post-surgical anatomy after the Senning procedure presents several challenges for catheter ablation. Transbaffle approach allows access to the pulmonary venous atrium and better catheter manipulation. However, this modified transseptal puncture can be challenging to perform.

The authors present the case of a 29-year-old woman who underwent a Senning procedure for dextro-transposition of the great arteries. The patient had recurrent episodes of atrial flutter despite adequate antiarrhythmic therapy and was referred for catheter ablation.

Since the vast majority of the arrhythmias are related to the pulmonary venous atrium and catheter manipulation through a retrograde approach is difficult, a transbaffle puncture was performed. [1 - 3]

Angiography in the systemic Senning baffle was first carried out ( Figure 1A ). Images from a CT scan were merged with real-time 3-D electroanatomical mapping of the systemic venous atrium (CARTO 3, Biosense Webster) ( Figure 2 ). The transseptal needle was connected to the mapping system, allowing for the visualization of the needle tip ( Figure 2 ). Under transesophageal echocardiography ( Figure 3 ) and fluoroscopy ( Figures 1B and 1C ), the transbaffle puncture was safely performed.

Figure 1

– A: Angiography of the systemic Senning baffle reveals unobstructed flow with no intra-atrial shunting. Dashed line highlights the boundaries of systemic venous atrium (SVA). B and C: Fluoroscopic images, in the postero-anterior view, demonstrating the transbaffle puncture. A transseptal needle (BRK-1, St. Jude Medical, Inc., Minneapolis, Minnesota) is directed superiorly and anteriorly (12 o’clock). Guided by multimodality imaging, the superior portion of the systemic baffle is highlighted and stained with contrast, allowing for visualization of the needle as it crosses into the pulmonary venous atrium (PVA). An 8.5-F sheath (SL0 Swartz braided trans-septal guided, St. Jude Medical, Inc.) is advanced into the PVA. IVC: inferior vena cava; LV: left ventricle.

Figure 2

- A 3-D electroanatomical mapping (CARTO 3, Biosense Webster, Inc) of the systemic (SVA) and pulmonary venous atria (PVA), together with CT scan. Left side (A) shows a posterior view and right side (B) an anterior view. The systemic Senning baffle is highlighted in navy green color. The white arrow indicates the needle through the site of the transbaffle puncture. IVC: inferior vena cava; SVC: superior vena cava.

Figure 3

-Transesophageal echocardiography, showing the transbaffle puncture site. The white arrow corresponds to the sheath. PVA: pulmonary venous atrium; SVA: systemic venous atrium.

Activation mapping in the pulmonary venous atrium revealed a counterclockwise activation pattern along the tricuspid valve ( Figure 4A ). Radiofrequency was delivered on both sides of the cavotricuspid isthmus, terminating the tachycardia with subsequent confirmation of bidirectional block ( Figure 4B ).

Figure 4

- Maps performed with the Coherent mapping algorithm and the PentaRay catheter (Biosense Webster, Inc). A- Pulmonary venous atrium activation map including 8,216 points and 319ms of the tachycardia cycle length, revealing a counterclockwise motion around the tricuspid annulus (red indicates the areas with earliest local activation time, while orange, yellow, green, blue, and purple indicate progressively delayed activation). B- This high-density activation map, performed while pacing at 500ms from the posterior septum of the systemic venous atrium, was performed after radiofrequency delivery (red dots). It included 1,693 points and confirmed the presence of a bidirectional block, with no activation passage through the cavotricuspid isthmus line.

Multimodality imaging and 3-D electroanatomical mapping, together with CT scan provide real-time anatomical landmarks, crucial for an effective and safe transbaffle puncture, increasing the probability of a successful catheter ablation after Senning procedures.