Coronary Reperfusion in Acute Myocardial Infarction: Trying the Optimal. Executing the Possible.

A estratégia da reperfusão da artéria relacionada ao infarto teve início nos anos 70 com a administração intracoronariana de fibrinolítico.[1,2] Seguiram-se a administração intravenosa[3] e a trombólise mecânica da artéria “culpada”, inicialmente com angioplastia simples e, posteriormente, com o implante dos “stents”.[4] Todos esses procedimentos tinham um objetivo comum: diminuir a área isquêmica/necrótica, preservar músculo, melhorar a função ventricular e, consequentemente, a sobrevida.

O sucesso do procedimento é dependente do tempo de início dos sintomas até o momento da intervenção escolhida, seja ela química ou percutânea. De acordo com as diversas diretrizes, tal intervalo gira em torno de 12 h, enfatizando que quanto mais precoce é feito o diagnóstico e realizada a intervenção, melhores serão os desfechos clínicos.[5]

Estudos comparando trombólise mecânica x química têm relatado a superioridade da primeira na redução da mortalidade e complicações hemorrágicas graves, o que levou a decisão generalizada ser a estratégia principal para tratar os pacientes.[6] Entretanto, nem todos os hospitais dispõem de laboratório de hemodinâmica e, dentre estes, uma menor quantidade apresenta estrutura para mantê-lo aberto 24 h, sete dias por semana. Estudos realizados no exterior demonstraram a factibilidade da transferência de pacientes para hospitais com possibilidade de realizar a intervenção coronariana percutânea (ICP) no infarto agudo do miocárdio (IAM)[7] dentro do intervalo de tempo preconizado pelas melhores evidências. Quando esse tempo não pode ser alcançado, recomenda-se fibrinólise em até 30 min da chegada à primeira instituição de saúde ou fibrinólise pré-hospitalar.[8-11]

Neste estudo, de grande importância para a saúde pública e para a gestão em cardiologia, os autores destacam que em Sergipe a distribuição dos serviços que realizam ICP não é regionalizada e dentre aqueles que o fazem, apenas um, localizado em Aracaju, atende pacientes do SUS, através da regulação a partir de outras unidades de saúde, e ressaltam a importância do tempo do hospital sem ICP ao hospital com ICP como sendo o de maior impacto no tempo total.[12] Tratam-se de retardos que ocorrem inclusive na região de Aracaju, cujos tempos, teoricamente, deveriam ser bem mais curtos do que a mediana observada de 9 h do início dos sintomas até a chegada ao hospital com ICP.

Como ressaltado pelos autores, a característica deste hospital não ser “porta aberta” justifica a proposição para os gestores em saúde reavaliarem o fluxo de atendimento ao paciente infartado no estado, inclusive elevando os percentuais de trombólise química frente à impossibilidade de transferência para centros com ICP dentro do tempo preconizado, possibilitando, assim, a redução das altas taxas de mortalidade observadas. Esses dados apresentam um impacto ainda maior quando verificamos que quase 15% dos pacientes passaram por duas unidades hospitalares antes de chegarem ao destino final.[12] A análise pormenorizada do subgrupo de pacientes (1,7%) que tiveram acesso direto ao hospital com ICP pode fornecer dados mais consistentes com a necessidade de mudança neste fluxo de atendimento.

A região de saúde Glória é uma das mais distantes da capital, o que pode explicar os tempos mais prolongados do hospital sem ICP ao hospital com ICP e do início dos sintomas até a chegada a esse hospital. Esses dados justificam o mais baixo percentual de ICP primária (17,1%) dentre as regiões do estado. Apesar disso, o estudo mostra a menor taxa de mortalidade (7,5%) nessa mesma região. É importante ressaltar o menor percentual de diabéticos, a menor média de idade e a mais alta taxa de realização de ICP não primária nessa região. Em contrapartida, a região de Estância, cuja taxa de mortalidade foi a mais alta (18,6%), é vizinha da região de Aracaju, o que justifica um tempo do hospital sem ICP ao hospital com ICP quase 5 horas menor, e do início dos sintomas até a chegada ao hospital com ICP 5 h e 30 min menor, e, dessa forma, explica um percentual mais elevado de ICP primária (46,6%). Entretanto, essa região apresenta a maior média de idade e a segunda taxa mais elevada de diabetes. A avaliação global desses dados nos permite levantar a hipótese de que o tempo para o atendimento ao quadro agudo possa ter sido compensado pelo perfil de risco heterogêneo característico da população estudada, o que justifica a não diferença nas taxas de mortalidade nos dados ajustados.

O atendimento ao paciente infartado continua sendo um desafio para cardiologistas e gestores em saúde, especialmente em localidades remotas e com recursos escassos. É possível que nos últimos meses a pandemia de COVID-19 tenha acentuado essas desigualdades, mas enquanto, guiados pela ciência, buscarmos o ótimo, devemos persistir na luta pela execução de medidas possíveis: identificação das causas dos maiores retardos no atendimento, distribuição geograficamente igualitária e simétrica de centros de atendimento em cardiologia, estabelecimento de diretrizes para ampliação do uso da trombólise química, incluindo a trombólise pré-hospitalar, que contribuirão para reduzir as taxas de mortalidade de Propriá a Estância e de Glória a Aracaju.[12]

The infarction-related artery reperfusion strategy began in the 1970s with the intracoronary administration of fibrinolytics.[1,2] This was followed by intravenous administration[3] and mechanical thrombolysis of the “culprit” artery, initially with simple angioplasty and, later, with stenting.[4] All of these procedures had a common goal: to reduce the ischemic/necrotic area, preserve muscle, improve ventricular function and, consequently, survival.

The success of the procedure depends on the time from the onset of symptoms to the moment of the chosen intervention, whether chemical or percutaneous. According to different guidelines, this interval is about 12 hours. The earlier the diagnosis and intervention, the better the clinical outcomes will be.[5]

Studies comparing mechanical x chemical thrombolysis have reported the superiority of the former in reducing mortality and severe hemorrhagic complications, which led the general decision to be the main strategy to treat patients.[6] However, not all hospitals have a cath lab and, among them, a smaller number has the structure to keep it open 24 hours, 7 days a week. Studies conducted abroad have demonstrated the feasibility of transferring patients to hospitals with the possibility of performing percutaneous coronary intervention (PCI) in acute myocardial infarction (AMI)[7] within the time interval recommended by the best evidence. When this time interval cannot be fulfilled, fibrinolysis within 30 minutes of arrival at the first health institution or pre-hospital fibrinolysis is recommended.[8-11]

In this study, which is of great importance for public health and cardiology management, the authors point out that in Sergipe the distribution of services that perform PCI is not regionalized and among those that do it, only one, located in Aracaju, serves patients referred from the public health system, through regulation from other health units, and emphasize the importance of time from the hospital without PCI to the hospital with PCI as having the greatest impact on the total time.[12] These are delays that occur even in Aracaju, whose times, theoretically, should be much shorter than the observed median of 9 h from the onset of symptoms to arrival at the hospital with PCI.

As pointed out by the authors, the fact that this hospital does not have “open doors” justifies the proposition for health managers to reassess the flow of care for infarcted patients in the state, by increasing the percentages of chemical thrombolysis due to the impossibility of transferring them to centers with PCI within the recommended time, thus making it possible to reduce the high mortality rates observed. These data have an even greater impact if we consider that nearly 15% of patients went through two hospital units before reaching their final destination.[12] A detailed analysis of the subgroup of patients (1.7%) that had direct access to the hospital with PCI can provide data that are more consistent with the need to change this flow of care.

The Glória health region is one of the most distant from the capital, which may explain the longer times from the hospital without PCI to the hospital with PCI and from the onset of symptoms to arrival at that hospital. These data justify the lowest percentage of primary PCI (17.1%) among the regions of the state. Despite this, the study shows the lowest mortality rate (7.5%) in this region. It is important to highlight the lowest percentage of diabetics, the lowest average age and the highest rate of non-primary PCI in this region. On the other hand, the region of Estância, the mortality rate of which was the highest (18.6%), is close to the region of Aracaju, which justifies a time almost 5 hours shorter from the hospital without PCI to the hospital with PCI, and from onset of symptoms to arrival at the hospital with PCI 5 h and 30 min shorter, which explains a higher percentage of primary PCI (46.6%). However, this region has the highest average age and the second highest rate of diabetes. The global assessment of these data allows us to hypothesize that the time to care for the acute condition may have been compensated by the heterogeneous risk profile of the study population, which justifies the non-difference in mortality rates in the adjusted data.

Care of infarcted patients remains a challenge for cardiologists and health managers, especially in remote locations with scarce resources. It is possible that in recent months the COVID-19 pandemic has accentuated these inequalities, but while, guided by science, we seek the optimal, we must persist in the fight for the implementation of possible measures: identification of the causes of the greatest delays in care, geographically equal and symmetrical distribution of cardiology care centers, establishment of guidelines for expanding the use of chemical thrombolysis, including pre-hospital thrombolysis, which will contribute to reducing mortality rates from Propriá to Estância and from Glória to Aracaju.[12]