Reconnection of Pulmonary Veins After Ablation. A Challenge to be Overcome.

A fibrilação atrial (FA) é a arritmia sustentada mais comum na população e sua incidência aumenta significativamente com a idade.[1] Com o envelhecimento da população estima-se um incremento significativo na prevalência da FA, e seu controle adequado tem se tornado um grande desafio.

Durante décadas, até final dos anos 90, a opção terapêutica disponível e mais utilizada na reversão e prevenção de recorrências da FA eram os fármacos antiarrítmicos (AA) e a cardioversão elétrica; entretanto, o tratamento clínico com fármacos AA, se mostrou pouco eficaz na manutenção do ritmo sinusal, com índice de recidiva acima de 50%.

O entendimento dos mecanismos envolvidos na gênese da FA através da tecnologia de mapeamento atrial, bem como a pouca efetividade dos fármacos AA e a elevada prevalência da FA impulsionaram pesquisas na busca de novas opções terapêuticas, para controle dessa arritmia.

A descoberta de que focos ectópicos situados no interior das veias pulmonares (VP) poderiam deflagrar e perpetuar a FA, inaugurou uma nova era no tratamento dessa arritmia.

Nos últimos anos, em razão dos diversos estudos demonstrando a eficácia e segurança do procedimento de ablação, a indicação do tratamento não farmacológico vem sendo cada vez mais frequente e precoce.

Independentemente do tipo de energia ou da técnica utilizada, o isolamento completo das VP, é reconhecidamente base fundamental para o tratamento não farmacológico da FA e, portanto, tem sido recomendado como passo inicial, na ablação de FA em diretrizes nacionais e internacionais.[1 - 3] Inicialmente, essa técnica era indicada apenas na FA paroxística, até que estudos subsequentes demonstraram sua não inferioridade em relação a outros procedimentos mais complexos e abrangentes, em pacientes com FA persistente.[4]

Atualmente o isolamento das VP pode ser realizado por meio da energia de radiofrequência com aplicações focais ponto a ponto ou por meio de congelamento, utilizando o balão de crioenergia.

Embora amplamente utilizada na Europa e América do Norte, apenas esse ano a tecnologia de crioablação foi regulamentada pela ANS para utilização em território nacional.

O Estudo “Fire and Ice”, foi o primeiro grande estudo multicêntrico randomizado comparando os resultados do uso do criobalão e da energia de radiofrequência na ablação da FA paroxística e demonstrou que as tecnologias foram semelhantes, tanto em relação a eficácia quanto à segurança. Em uma análise secundária deste estudo, o criobalão apresentou menor taxa de reospitalização e re-intervenção.[5] Posteriormente outros ensaios compararam as tecnologias e demonstraram resultados semelhantes.

Recentemente, dois estudos utilizando a crioenergia, demonstraram a superioridade da ablação como primeira linha de tratamento para controle de FA, quando comparada ao tratamento farmacológico.[6 , 7]

Recentemente publicamos nos Arquivos Brasileiros de Cardiologia, a primeira experiência de um centro brasileiro, com o isolamento elétrico das veias pulmonares (IEVP) utilizando o balão de crioenergia como abordagem inicial para o tratamento não farmacológico da FA e demonstramos resultados similares aos obtidos em grandes centros internacionais.[8]

Apesar de todo avanço tecnológico, aproximadamente um terço dos pacientes, apresentam recidiva de arritmias atriais após um procedimento inicial bem-sucedido. A reconexão da condução nas VP e a ocorrência de focos fora das veias são os dois fatores principais que justificam a recorrência. Atualmente, os índices de isolamento agudo das VP são bastante elevados, e o grande desafio é manter esse isolamento a longo prazo.

Estudos prévios, avaliando pacientes submetidos a reablação após um procedimento inicial bem-sucedido com radiofrequência, demonstraram que a reconexão das VP é o fator dominante para recorrência, visto que entre os pacientes encaminhados a um segundo procedimento, 80% apresentam reconexão de alguma veia.[9]

No presente estudo, Nolasco et al.,[10] relatam reconexão de VP em 77,8% dos pacientes encaminhados a um segundo procedimento de ablação após IEVP com criobalão, e observaram sítios de reconexão na região antero-superior da VP superior esquerda, e nas regiões septal e inferior da VP superior direita, e atribuíram os achados a uma maior espessura da parede dos átrios, dificultando o contato adequado do balão de crio. Estes achados diferem do estudo de Godin et al.,[11] que observaram 64% de reconexão das VP em pacientes com FA paroxística encaminhados a segundo procedimento; e identificaram predomínio das lacunas de conexão na porção inferior das veias inferiores, sendo 80% na VP inferior esquerda e 67% na VP inferior direita, e também diferem dos resultados de Kettering et al.[12] em que a distribuição dos sítios de reconexão foi semelhante entre as veias.

O conhecimento de locais com maior predisposição para reconexão poderia servir de orientação para o desenvolvimento de tecnologias que auxiliem a vencer este grande desafio, no entanto, os resultados discrepantes com relação aos sítios de reconexão nos diferentes estudos não nos permitem definir uma região mais propensa à reconexão, e nos levam a crer que os locais de maior dificuldade para isolamento das veias se relacionam a variações anatômicas individuais.

Atrial fibrillation (AF) is the most common sustained arrhythmia in the population and its incidence significantly increases with age.[1]As life expectancy rises, it is estimated that AF prevalence will suffer a significant increase, and its adequate control will continue to be a major challenge.

Until the end of the 90s, the therapeutic options available and most used in the reversion and prevention of AF recurrences were antiarrhythmic drugs (AA) and electrical cardioversion; however, clinical treatment with AA drugs has been shown ineffective in maintaining sinus rhythm, with a recurrence rate above 50%.

The understanding of the mechanisms involved in the genesis of AF through atrial mapping technology, as well as the low effectiveness of AA drugs and the high prevalence of AF, have stimulated research in the search for new therapeutic options to control this arrhythmia.

The discovery that ectopic foci located inside the pulmonary veins (PV) could trigger and perpetuate AF, ushered a new era in the treatment of this arrhythmia.

Due to the various studies demonstrating the efficacy and safety of the ablation procedure in recent years, non-pharmacological treatment is being indicated earlier and more frequently.

Regardless of the type of energy or the technique used, complete isolation of the PV is recognized as a fundamental basis for the non-pharmacological treatment of AF and, therefore, has been recommended as an initial step in the ablation of AF in national and international guidelines.[1 - 3]Initially, this technique was indicated only in paroxysmal AF, until subsequent studies demonstrated its non-inferiority in relation to other more complex and comprehensive procedures, in patients with persistent AF.[4]

Currently, PV can be isolated using radiofrequency energy with focal point-to-point applications, or through freezing, using the cryoprobe.

Although widely used in Europe and North America, it was only this year that cryoablation technology was regulated by the ANS - the national health agency - for use in Brazil.

The “Fire and Ice” Study was the first large randomized multicenter study comparing the results of the use of cryoballoon and radiofrequency energy in the ablation of paroxysmal AF and it demonstrated that the technologies were similar, both in terms of effectiveness and safety. In a secondary analysis of this study, the cryo balloon showed a lower rate of rehospitalization and re-intervention.[5]Subsequently, other trials compared the technologies and demonstrated similar results.

Recently, two studies using cryoenergy have demonstrated the superiority of ablation as the first line of treatment for the control of AF when compared to pharmacological treatment.[6 , 7]

We recently published in the Brazilian Archives of Cardiology the first experience of a Brazilian center using the cryoballoon for pulmonary vein isolation (PVI) as an initial approach for the non-pharmacological treatment of AF, and we demonstrated results similar to those obtained in large international centers.[8]

Despite all the technological advances, approximately one-third of the patients present recurrence of atrial arrhythmias after a successful initial procedure. The reconnection of the PV and the occurrence of foci outside the veins are the two main factors that justify the recurrence. Currently, the rates of acute PVI are quite high, and the major challenge is to maintain this isolation in the long term.

Previous studies evaluating patients undergoing redo ablation after a successful initial radiofrequency procedure have shown that the reconnection of the PV is the dominant factor for recurrence, since, among patients referred for a second procedure, 80% demonstrated reconnection of some vein.[9]

In the present study, Nolasco et al.[10]reported reconnection of PV in 77.8% of patients referred for a second ablation procedure after PVI with cryoballoon, and observed sites of reconnection in the anterosuperior region of the upper left PV, and in the septal and inferior regions of the right upper PV, and attributed the findings to a greater thickness of the atrial wall, hindering the proper contact of the cryo balloon. These findings differ from the study by Godin et al.,[11]who observed 64% of reconnection of the PV in patients with paroxysmal AF referred for the second procedure; and identified a predominance of connection gaps in the lower portion of the lower veins, 80% in the lower-left PV and 67% in the lower right PV - also differing from the results of Kettering et al.[12]which saw that the distribution of the reconnection sites was similar between the veins.

The knowledge of sites with a greater predisposition for reconnection could serve as a guide for the development of technologies that would help overcome this great challenge, however, the discrepant results in relation to the sites of reconnection in the different studies do not allow us to define regions that are more prone to reconnection and lead us to believe that difficulty in achieving permanent PVI is due to individual anatomical variations.