ST-Segment Elevation Regression as a Predictor of Reperfusion in Acute Myocardial Infarction: A Persistent Unknown.

A doença isquêmica do miocárdio é a principal causa de morte no mundo, assim como no Brasil.[1] Sua apresentação de maior gravidade é o infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST),[2] que tem na reperfusão precoce a principal terapia para diminuição da mortalidade.[3] Embora a intervenção coronária percutânea (ICP) primária seja considerada o tratamento “padrão ouro” para o IAMCSST, ela não está suficientemente disponível, e o acesso a ela é ainda desigual.[3,4] O eletrocardiograma (ECG) é a principal ferramenta para o diagnóstico precoce do IAM e para a decisão sobre a terapêutica a ser implementada.[5] Considerando-se a facilidade de obtenção, disponibilidade e praticidade do ECG na emergência, a redução do supradesnivelamento do segmento-ST (RST) é proposta como a melhor ferramenta para predizer o sucesso terapêutico pós-trombólise.[6] No entanto, o método tem reconhecidas limitações, que têm motivado investigações adicionais.

Neste contexto, o artigo “Acurácia da Redução do Segmento-ST Pós-Trombólise como Preditor de Reperfusão Adequada em Estratégia Fármaco-Invasiva”[7] propõe avaliar as alterações no segmento ST pós-fibrinólise e seu poder de predizer reperfusão adequada utilizando-se os escores angiográficos TIMI-flow e o blush miocárdico (MBG) como critérios de reperfusão ideal. Nesse estudo, 2.215 pacientes com diagnóstico de IAMCSST foram submetidos à fibrinólise e encaminhados para angiografia em até 24h, ou imediatamente encaminhados à ICP de resgate em caso de insucesso. O ECG foi realizado pré-TNK e 60 min após, e os pacientes foram categorizados em: aqueles com reperfusão ideal (TIMI-3 e MBG-3) e aqueles com reperfusão inadequada (fluxo TIMI <3). Foi definido como critério de reperfusão ao ECG a RST >50%. O critério de reperfusão pelo ECG apresentou valor preditivo positivo (VPP) de 56%; valor preditivo negativo (VPN) de 66%; sensibilidade de 79%; e especificidade de 40%. Houve fraca correlação positiva entre a RST e dados angiográficos de reperfusão ideal (r=0,21; p<0,001) e baixa precisão diagnóstica, com área sob a curva ROC de 0,60 (IC95%; 0,57-0,62). Os resultados evidenciaram que a RST, não conseguiu identificar com precisão os pacientes com reperfusão angiográfica apropriada. Portanto, propõe-se que mesmo pacientes com reperfusão aparentemente bem-sucedida ao ECG devem ser encaminhados à angiografia, para garantir fluxo macro/microvascular adequado.

Em revisão com dados preliminares, Lemos e Braunwald[8] avaliaram a RST como ferramenta para medir a eficácia da terapia de reperfusão. Observou-se que, apesar de diferenças entre os estudos no que diz respeito às medicações e valores considerados para a RST, esse seria preditor altamente preciso da patência da artéria do infarto (VPP=90%), mas às custas de um VPN de apenas aproximadamente 50%. Lemos e Braunwald[8] pontuaram ainda que a RST, associada a dor e a concentração sérica de marcadores de necrose miocárdica poderia ser usada para predizer falha na reperfusão, tendo sido propostos 3 critérios: RST< 50% em 90 min, dor torácica persistente em 90 min e relação de mioglobina sérica aos 60 minutos/basal< 4. Entretanto, ainda que a utilização destes critérios em conjunto melhorasse a acurácia, havia um considerável índice de falsos-positivos na predição de sucesso da reperfusão.[8]

Em outro estudo, avaliou-se a RST após trombólise em pacientes com idade maior ou menor que 65 anos com IAMCSST, com a realização de ECGs seriados no seguimento. Nos dias 1 e 2 após o tratamento, o percentual de RST foi maior entre pacientes mais jovens. Além disso, a fração de ejeção ventricular esquerda foi significativamente menor nos mais idosos. Portanto, os dados demonstraram uma pior resposta à terapia trombolítica em pacientes com idade mais avançada, sugerindo que a função sistólica prejudicada nesse grupo pudesse estar associada ao atraso na RST. Ademais, propôs-se que a angiografia e ICP precoces pudessem ser mais indicadas para essa população.[9] Ainda, estudos que analisaram fatores clínicos relacionados à RST após ICP primária também verificaram melhor resposta em indivíduos mais jovens. Isso nos faz pensar sobre a possibilidade de idosos já terem disfunções microvasculares anteriores ao IAM, contribuindo para a RST incompleta.[10]

No entanto, ainda se busca parâmetros eletrocardiográficos adicionais para aperfeiçoar a acurácia da predição do sucesso terapêutico pós-trombólise. Dotta et al.[11] analisaram o desempenho da dispersão do intervalo QT como marcador precoce de reperfusão, em adição aos critérios clássicos. A angiografia foi realizada em todos os pacientes, com avaliação do fluxo pelo critério TIMI e MBG da artéria culpada. Os dados sugerem que a dispersão regional do intervalo QT, corrigido pela frequência cardíaca, possa ser um parâmetro útil na identificação não-invasiva de reperfusão.[11]

Dito isso, a revisão da literatura reforça as conclusões do presente estudo.[7] A RST pós-trombólise isoladamente não define com exatidão os pacientes com reperfusão adequada (Tabela 1). Há alguns fatores clínicos relacionados a menores índices de RST – como a idade avançada e maior tempo de evolução do IAM – que podem indicar realização de angiografia de forma precoce, e novos parâmetros do ECG podem somar ao poder preditivo da RST. Portanto, investigações adicionais são necessárias para se identificar os marcadores ideais de reperfusão angiográfica adequada.

Tabela 1

– Sumário de estudos que avaliaram a resolução do segmento ST como critério de sucesso para reperfusão no infarto agudo do miocárdio

Artigos	Principais achados
Acurácia da Redução do Segmento-ST Pós-trombólise como Preditor de Reperfusão Adequada em Estratégia Fármaco-Invasiva7	Critério de reperfusão do ECG: redução do segmento ST >50%; VPP de 56%; VPN de 66%; Sensibilidade de 79%; Especificidade de 40%; Conclusão: houve fraca correlação positiva entre a redução do segmento-ST e os dados angiográficos de reperfusão ideal, além de uma baixa precisão diagnóstica (AUC=0,60).
ST segment resolution as a tool for assessing the efficacy of reperfusion therapy8	A resolução do segmento ST é um preditor altamente preciso da patência da artéria do infarto (VPP de 90%); No entanto, é impreciso para prever manutenção da oclusão da artéria relacionada ao infarto (VPP de 50%). A associação dessa variável com dor e a concentração sérica de mioglobina podem ser usadas em conjunto para predizer falha na reperfusão. Entretanto, há ainda a limitação dos diagnósticos falsos-positivos de reperfusão.
Resolution of ST-segment Elevation After Thrombolytic Therapy in Elderly Patients With Acute Myocardial Infarction9	Idosos parecem ter pior resposta à terapia trombolítica em termos de resolução do segmento ST, o que pode estar associado a uma pior função ventricular esquerda neste grupo; A intervenção coronária percutânea precoce pode ser um método mais aconselhado para essa população.
A Dispersão do Intervalo QT Regional como Preditor Precoce de Reperfusão em Pacientes com Infarto Agudo do Miocárdio Pós-terapia Fibrinolítica 11	A dispersão do intervalo QT regional, corrigido pela frequência cardíaca, pode ser um parâmetro do adicional do ECG útil na identificação não invasiva de reperfusão na artéria coronária culpada, 60 min pós-trombólise.

VPN: valor preditivo negativo; VPP: valor preditivo positivo.

Ischemic heart disease is the leading cause of death worldwide, as well as in Brazil.[1] Its most severe presentation is the ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI),[2] for which early reperfusion constitutes the main therapy to decrease mortality.[3] Although primary percutaneous coronary intervention (PCI) is considered the “gold standard” treatment for STEMI, it is not sufficiently available, and access to PCI is still unequal.[3,4] The electrocardiogram (ECG) is the main tool for the early diagnosis of AMI and for the decision about the ideal therapy to be implemented.[5] Considering the ease to obtain the ECG, as well as its availability and feasibility in the emergency department, the ST-segment elevation reduction (STR) is proposed as the best tool to predict therapeutic success after thrombolysis.[6] However, the method has recognized limitations, which have motivated further investigations.

In this context, the article “Accuracy of Post-thrombolysis ST-segment Reduction as an Adequate Reperfusion Predictor in the Pharmaco-Invasive Approach”[7] aimed to assess changes in the post-fibrinolysis ST-segment and its power to predict adequate reperfusion using the angiographic scores TIMI-flow and myocardial blush grade (MBG) as criteria for ideal reperfusion. In this study, 2,215 patients diagnosed with STEMI were submitted to fibrinolysis and referred for angiography within 24 hours, or immediately referred to rescue PCI in case of failure. The ECG was performed pre-Tenecteplase (TNK) and 60 min after, and the patients were categorized into: those with ideal reperfusion (TIMI-3 and MBG-3) and those with inadequate reperfusion (TIMI flow <3). The reperfusion criteria was defined as an STR >50%. The reperfusion criterion at the ECG showed a positive predictive value (PPV) of 56%; negative predictive value (NPV) of 66%; 79% of sensitivity; and 40% of specificity. There was a weak positive correlation between the STR and the ideal reperfusion angiographic data (r = 0.21; p <0.001) and low diagnostic precision, with an area under the ROC curve of 0.60 (95% CI; 0.57-0.62). The results showed that the STR was unable to accurately identify patients with appropriate angiographic reperfusion. Therefore, it is proposed that even patients with apparently successful reperfusion in the ECG should be referred to angiography, to ensure an adequate macro/microvascular flow.

In a review with preliminary data, Lemos and Braunwald[8] evaluated the STR as a tool to measure the effectiveness of reperfusion therapy. It was observed that, despite differences between the studies regarding the medications and cutoffsconsidered for the STR, this would be a highly accurate predictor of the patency of the infarcted artery (PPV = 90%), but at the expense of a NPV of only approximately 50%. Lemos and Braunwald[8] pointed out that the STR, associated with pain and the serum levels of myocardial necrosis markers could be used to predict reperfusion failure, and three criteria were proposed: STR <50% in 90 min, persistent chest pain in 90 min and a ratio of serum myoglobin at 60 minutes/baseline <4. Although the use of these criteria together improved accuracy, there were considerable false-positive rates in predicting reperfusion success.[8]

Another study evaluated the STR after thrombolysis in patients aged 65 years or older with STEMI, with serial ECGs being performed during follow-up. On days 1 and 2 following treatment, the percentage of STR was higher in younger patients. Moreover, the left ventricular ejection fraction was significantly lower in the elderly. Therefore, these data demonstrated a worse response to thrombolytic therapy in older patients, suggesting that impaired systolic function in this group could be associated with delayed STR. Moreover, it was proposed that early angiography and PCI could be more adequate for this population.[9] Furthermore, studies that analyzed clinical factors related to STR after primary PCI also found a better response in younger individuals. This makes us think about the possibility that elderly people presented microvascular dysfunctions prior to the AMI, contributing to incomplete STR.[10]

However, additional electrocardiographic parameters are still being investigated, to improve the accuracy of post-thrombolysis therapeutic success prediction. Dotta et al.[11] analyzed the performance of QT-interval dispersion as an early reperfusion marker, in addition to the classic criteria. The angiography was performed in all patients, with flow assessment using the TIMI and MBG criteria of the culprit artery. Data suggest that the regional dispersion of the QT interval, corrected by heart rate, may be a useful parameter for non-invasive identification of reperfusion.[11]

That being said, the literature review reinforces the conclusions of the present study.[7] Post-thrombolysis STR alone does not accurately stratify patients with adequate reperfusion (Table 1). There are some clinical factors related to lower rates of STR – such as older age and longer duration of AMI evolution – which may indicate early angiography, and new ECG parameters may add to the predictive power of STR. Therefore, further investigations are necessary to identify the ideal markers of adequate angiographic reperfusion.

Table 1

– Summary of studies that evaluated ST-segment resolution as a success criterion for reperfusion in acute myocardial infarction

Articles	Main findings
Acurácia da Redução do Segmento-ST Pós-trombólise como Preditor de Reperfusão Adequada em Estratégia Fármaco-Invasiva7	ECG reperfusion criteria: ST-segment reduction >50%; 56% PPV; 66% NPV; 79% sensitivity; 40% specificity; Conclusion: there was a weak positive correlation between ST-segment reduction and ideal reperfusion by angiographic data, in addition to a low diagnostic accuracy (AUC = 0.60).
ST segment resolution as a tool for assessing the efficacy of reperfusion therapy8	ST segment resolution is a highly accurate predictor of infarct artery patency (90% of PPV); However, it is inaccurate to predict persistent occlusion of the infarct-related artery (50% of PPV). The association of this variable with pain and the serum levels of myoglobin can be used together to predict reperfusion failure. However, there is still a limitation of false-positive diagnoses of reperfusion.
Resolution of ST-segment Elevation After Thrombolytic Therapy in Elderly Patients With Acute Myocardial Infarction9	Elderly people seem to have a worse response to thrombolytic therapy in terms of ST-segment resolution, which may be associated with worse left ventricular function in this group; Early percutaneous coronary intervention may be a more recommended method for this population.
A Dispersão do Intervalo QT Regional como Preditor Precoce de Reperfusão em Pacientes com Infarto Agudo do Miocárdio Pós-terapia Fibrinolítica 11	Dispersion of the regional QT-interval, corrected by heart rate, may be an additional useful ECG parameter for non-invasive identification of reperfusion in the culprit coronary artery, 60 min post-thrombolysis.

NPV: negative predictive value; PPV: positive predictive value.