Life-Threatening Ventricular Arrhythmia Induced by Atrial Tachycardia in a Child with an SCN5A Mutation.

Introdução

Mutações no gene SCN5A, que codifica o canal Na+ cardíaco, podem causar arritmias potencialmente fatais. Identificou-se que essas mutações são causadoras de doenças elétricas primárias hereditárias, incluindo a síndrome de Brugada (SB), síndrome do QT longo, e outros distúrbios da condução cardíaca., A SB, a doença mais relatada desse grupo de transtornos, geralmente é descrita em populações adultas e está relacionada a aproximadamente 20% de todas as mortes súbitas (MS) em pacientes com corações aparentemente normais.- Portanto, alguns relatos mostraram eventos arrítmicos (EA) significativos causados por essa mutação na infância.

Arritmias atriais, bem como a síndrome do nó sinusal (SNS), podem estar relacionadas a anormalidades do canal Na+. Na SB, arritmias atriais são diagnosticadas em até 38% dos pacientes, e estão relacionadas a prognósticos piores.

Relato de Caso

Um menino de 2 anos de idade, sem anomalias cardíacas detectadas em exames de ecocardiograma transtorácico e imagens de ressonância magnética (RM), deu entrada duas vezes no hospital com padrão típico de flutter atrial (FLA), que foi revertido por cardioversão elétrica. Após o último episódio, ele recebeu alta com prescrição de 3 mg/kg de amiodarona por dia. O ECG de 12 derivações revelou intervalos QT (390 – 410 ms) e QTc (413 – 440 ms) normais, intervalo PR (200 ms) prolongado, e ondas T negativas nas derivações precordiais direitas (Figura 1).

Figura 1

ECG de 12 derivações espontâneas (A) – Criança; (B) – Pai.

Um Holter de 24 horas, obtido três meses mais tarde, depois da suspensão da amiodarona, registrou um episódio sincopal – respiração agônica, cianose, movimentos convulsivos – durante o sono no colo de sua mãe. A faixa de ECG apresentou uma ampla variação de ciclo RR, com episódios intermitentes de taquicardia atrial (TA), que se tornou sustentada de condução atrioventricular (AV) de 1:1, com alargamento progressivo do complexo QRS, seguido de taquicardia ventricular (TV) polimórfica, fibrilação ventricular (FV) e 30 segundos de assistolia; o ritmo sinusal foi restaurado espontaneamente (Figura 2).

Figura 2

Evento sincopal registrado no Holter de 24 horas. A, B – TA/AFL de condução AV variável, com QRS estreito; C, D – A condução AV passou a 1:1 com alargamento progressivo de QRS; E, F, G, H – TF e TV polimórfica ampla sustentada; I, J, K – a FV é seguida de 30 segundos de assistolia, com recuperação espontânea do ritmo sinusal; L – faixa longa de assistolia total.

Houve uma nova ocorrência de taquicardia com QRS alargado na unidade de terapia intensiva. A infusão de adenosina 1 mg nesse momento revelou um novo FLA antes de uma nova cardioversão elétrica.

Estudo eletrofisiológico (EEF) foi realizado sob sedação intravenosa profunda (quetamina 0,2 mg/kg e infusão contínua de propofol) com dois cateteres multipolares 5F. Detectou-se um aumento do intervalo HV (63 ms), e FLA típico, dependente do istmo cavo tricuspídeo (ICT) foi induzido por estimulação atrial programada. Foi realizada ablação linear por cateter de radiofrequência (RF) com bloqueio bidirecional da condução pelo ICT. A estimulação programada (2 ciclos e 2 extra-estímulos) não induziu arritmias ventriculares.

Testes genéticos identificaram uma mutação patogênica heterozigótica do gene SCN5A - variante c.362G>A p. (Arg121Gln) no éxon 3 do gene SCN5A (NM_198056), compatível com a SB.

O paciente é filho único, sem histórico familiar de arritmias, síncope ou MS. A mãe, de 30 anos de idade, apresentou ECG normal e painel genético negativo. O pai, de 34 anos e assintomático, apresentou um bloqueio AV de primeiro grau (PR = 220 ms) e padrão típico de SB Tipo I no ECG (Figura 1), intervalo HV anormal (73 ms), ausência de arritmias ventriculares induzíveis e mesma mutação do gene SCN5A.

Depois de 18 meses de acompanhamento sem sintomas ou EA, apresentou um novo episódio sincopal, desencadeado por febre. Não foram observadas alterações eletrocardiográficas, tanto no ECG de repouso como no Holter de 24 horas. Nesse momento, foi implantado um cardioversor desfibrilador implantável (CDI) de câmara única por via transvenosa. No acompanhamento de 6 meses, não foram observadas complicações relacionadas ao dispositivo, EA ou terapias do CDI.

Discussão

O presente estudo relatou o caso de um menino de 2 anos com um coração aparentemente normal com EA potencialmente fatal desencadeada por TA sustentada. Esse evento incomum nos levou a suspeitar de uma possível canalopatia. Foi detectada mutação no SCN5A na criança e em seu pai, que apresentou um padrão de SB em ECG Tipo I.

Desde a descrição inicial da doença em 1992, que incluiu três crianças, os dados sobre a população pediátrica com SB publicados são muito limitados. O padrão de ECG típico da SB (tipo I - elevação côncava do ST nas derivações precordiais direitas) e as manifestações clínicas geralmente não são observadas em crianças mais novas. A idade do aparecimento dos sintomas e EA varia entre 40 e 50 anos, e eles são raros em crianças e idosos. Na SABRUS (Survey on Arrhythmic Events in Brugada Syndrome - Pesquisa sobre Eventos Arrítmicos na Síndrome de Brugada), que incluiu 678 pacientes com SB, a grande maioria (94,2%) dos pacientes tinha entre 16 e 70 anos no momento do primeiro EA, enquanto pacientes pediátricos (<16 anos) e idosos (>70 anos) representavam 4,3% e 1,5%, respectivamente. A síncope geralmente é a primeira manifestação clínica em 14 a 21%, e a MS acontece em 5 a 7% dos pacientes pediátricos com SB, mas a maioria é assintomática., A predominância significativa de pacientes do sexo masculino existente entre adultos não é observada em crianças na pré-puberdade, possivelmente devido a influências hormonais, especialmente os níveis de testosterona.,

Em nosso paciente, o EA ocorreu durante o sono, como é frequentemente descrito em pacientes com SB, o que sugere uma associação com bradicardia e possivelmente modulação vagal. No presente caso, o evento arrítmico sincopal registrado no Holter de 24 horas – TV/FV – foi desencadeado por uma TA com condução AV rápida durante o sono, sugerindo alguma influência vagal. Sabe-se também que a febre comumente desencadeia arritmias (e pode revelar o padrão típico de ECG),, e ela foi observada no segundo evento sincopal do paciente deste estudo. Há alguns relatos na literatura de arritmias potencialmente fatais e MS em pacientes muito jovens com SB, mas nenhum claramente documentou uma participação direta de uma TA na indução de TV/FV.

A estratificação de risco em pacientes jovens ainda continua a ser um desafio. O padrão de ECG tipo I, síncope, MS, disfunção do nó sinusal, arritmias atriais, anormalidades na condução, e arritmias ventriculares induzidas em EEF foram descritos como preditores de eventos potencialmente fatais.,

Nenhum estudo amplo comprovou que a presença de uma mutação do SCN5A é um marcador de risco. Entretanto, mutações complexas do SCN5A parecem levar fenótipos mais graves.

Embora essa criança, desde o evento inicial, tenha atendido aos critérios para CDI, os riscos potenciais de um CDI em crianças muito jovens (terapias inapropriadas e complicações relacionadas aos eletrodos) foram levados em consideração na decisão de adiar o implante. Além disso, a possibilidade da ablação da arritmia desencadeadora de FV (FLA) nos levou a acreditar em uma chance menor de recorrência precoce.

Conclusão

O caso apresentado demonstra uma apresentação grave de arritmia numa criança, que foi diagnosticada com uma mutação no gene SCN5A. O circuito desencadeador de TV/FV - flutter atrial - foi eliminado por ablação, resultando em alívio dos sintomas por um longo período, mas o implante CDI foi realizado devido à recorrência da síncope. Isso reforça o quão complexa pode ser a apresentação e a evolução de algumas canalopatias na população pediátrica.

Introduction

Mutations in the SCN5A gene, encoding the cardiac Na+channel, can result in several life-threatening arrhythmias. These mutations have proven to be causative for inherited and primarily electrical diseases, including Brugada Syndrome (BrS), Long QT Syndrome, and other cardiac conduction disturbances., BrS, the most reported condition in this group of disorders, has typically been described in adult populations and related to approximately 20% of all sudden deaths (SD) in patients with apparently normal hearts.- Therefore, few reports have shown significant arrhythmic events (AE) caused by this mutation in childhood.

Atrial arrhythmias, as well as sick sinus syndrome (SSS), may be related to Na+channel abnormalities. In BrS, atrial arrhythmias are being diagnosed in up to 38% of patients and are related to worse prognosis.

Case Report

A 2-year-old boy, with no cardiac structural anomalies detected in transthoracic echocardiogram and magnetic resonance imaging (MRI) exams, was admitted twice to the hospital with a typical pattern of atrial flutter (AFL), which was reverted by electrical cardioversion. After the last episode, he was discharged on 3 mg/Kg amiodarone daily. The 12-lead ECG showed a normal QT (390 – 410 ms) and QTc (413 – 440 ms) interval, slightly prolonged PR interval (200 ms) and negative T waves in right precordial leads (Figure 1).

Figure 1

Spontaneous 12-lead ECG: (A) – Child; (B) – Father.

A 24h-Holter obtained three months later, after amiodarone withdrawal, recorded a syncopal episode – agonal respiration, cyanosis, convulsive movements – while sleeping on his mother's lap. The ECG strap showed a wide RR variation with intermittent atrial tachycardia (AT) that became sustainable with a 1:1 atrioventricular (AV) conduction pattern with a progressive QRS complex enlargement, follow by polymorphic ventricular tachycardia (VT), ventricular fibrillation (VF), and 30 seconds of asystole; the sinus rhythm was spontaneously restored (Figure 2).

Figure 2

Syncopal event recorded by 24-Holter. A, B – variable AV conduction AT/AFL, with a narrow QRS; C, D – The AV conduction became 1:1 with progressive QRS enlargement; E, F, G, H – sustained wide polymorphic VT and VF; I, J, K – the VF is followed by 30 seconds of asystole, with spontaneous sinus rhythm recovery; L – long strap of total asystole.

A wide QRS tachycardia recurred in the intensive unit when 1 mg of adenosine IV was administered, unmasking an AFL before a new electrical cardioversion.

An electrophysiological study (EPS) was performed under deep intravenous sedation (ketamine 0.2 mg/kg and continuous propofol infusion) with two 5F multipolar catheters. An increased HV interval (63 ms) was detected and cavo-tricuspid isthmus (CTI) dependent AFL was induced by programmed atrial pacing. Linear radiofrequency (RF) catheter ablation was performed to achieve a bidirectional CTI conduction block. Programmed stimulation (2 cycles and 2 extra-stimulus) did not induce ventricular arrhythmias.

A heterozygous pathogenic SCN5A gene mutation - c.362G>A p. (Arg121Gln) variant in exon 3 of the SCN5A (NM_198056) gene, compatible with BrS, was identified by genetic tests.

The patient is an only child, with no family history of arrhythmias, syncope, or SD. His 30-year old mother had a normal ECG and negative genetic panel. His father, an asymptomatic 34-year old man, showed a first-degree AV block (PR = 220 ms) and typical Type I BrS-pattern on ECG (Figure 1), an abnormal HV interval (73 ms) without inducible ventricular arrhythmias, and the same SCN5A mutation.

After an 18-month follow-up without symptoms or AE, a new syncopal episode occurred, triggered by fever. No new electrocardiographic changes were observed, neither in rest ECG or Holter monitoring. At this time, a transvenous single chamber implantable cardioverter defibrillator (ICD) was implanted. In a 6-month follow-up, no device related complications, AE, or therapies were observed.

Discussion

The present study described a case of a 2-year old boy with an apparently normal heart with life-threatening AE triggered by a sustained AT. This uncommon event leads us to suspect of a possible channelopathy. SCN5A mutation was detected in the infant and in his father, who presented a Type-I ECG BrS pattern.

Since the initial description of the disease in 1992, which includes three children, the published data on the BrS pediatric population is very limited. The typical ECG pattern of BrS (type I - ST coved elevation in right precordial leads) and clinical manifestations are not usually seen in young children. The age of onset symptoms and AE range from 40 to 50 years of age is rare in pediatrics or the elderly. In SABRUS (Survey on Arrhythmic Events in Brugada Syndrome), which includes 678 BrS-patients, the vast majority (94.2%) of the patients were 16-70 years of age at the time of first AE, while pediatric (<16 years) and elderly patients (>70 years) comprised 4.3% and 1.5%, respectively. Syncope is usually the first clinical manifestation in 14% to 21% and SD in 5% to 7% in pediatric BrS-patients, but the majority are asymptomatic., The significant male predominance observed in adults is not reported in prepubertal children, possibly due to hormonal influences, particularly testosterone levels.,

The AE occurred during sleep in our patient, as is often described in BrS-patients, suggesting an association with bradycardia and possibly vagal modulation. In the present case, the syncopal arrhythmic event registered on a 24h-Holter – VT/VF – was triggered by an AT with a fast AV conduction during sleep, suggesting some vagal influence. Fever is also known to be a common arrhythmic trigger (and may unmask the typical ECG pattern),, and was seen in our patient's second syncopal event. There are a few reports in the literature regarding life-threatening arrhythmias and SD in very young BrS-child patients, but none clearly document a direct participation of an AT on VT/VF induction.

Risk stratification in young patients remains challenging. Type I ECG pattern, syncope, SD, sinus node dysfunction, atrial arrhythmias, conduction abnormalities, and ventricular arrhythmias induced on EPS have been described as predictors of life-threatening events.,

The presence of an SCN5A mutation has not been proven to be risk marker in any large study. However, SCN5A compound mutations seem to lead to more severe phenotypes.

Although this child, since the index event, has already met indication criteria for ICD, the potential risks of an ICD in a very young child (inappropriate therapies and lead complications) were taken into account to extend the implant. Moreover, the possibility to ablate the VF-trigger (AFL) led us to believe in a lower chance of early recurrence.

Conclusion

The presented case demonstrates a severe presentation of an AE in a toddler, who was diagnosed with a SCN5A gene mutation. The VT/VF trigger circuit (AFL) was ablated, resulting in symptom relief over a long period of time, but an ICD was implanted due to syncope recurrence, highlighting how complex a presentation and evolution of some channelopathies can be in a pediatric population.