[Prevention by vaccination of adult patients with pulmonary diseases].

The key priority in patients with chronic lung diseases is currently immunization against severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2); all vaccines approved for this showed high effectiveness against severe infections. For patients with chronic pulmonary diseases the recommendations by the Standing Committee on Vaccination include not only the standard vaccinations in adulthood but also the so-called indication vaccinations. These include vaccinations against pneumococci and influenza. Advances include the recent development of new pneumococcal conjugate vaccines containing additional serotypes and the recommendation of a more effective high-dose vaccine against influenza for persons over 60 years old. With the next scheduled booster vaccination against tetanus and diphtheria a combination vaccine with pertussis antigen should be used. For patients with chronic lung disease the herpes zoster vaccine is recommended over the age of 50 years. © Springer Medizin Verlag GmbH, ein Teil von Springer Nature 2021.

Lernziele

Nach der Lektüre dieses Beitrags …

kennen Sie alle relevanten Impfungen für pneumologische Patienten im Erwachsenenalter,

können Sie den von der STIKO (Ständige Impfkommission am Robert Koch-Institut) empfohlenen Impfplan für Ihre pneumologischen Patienten anwenden,

sind Sie in der Lage, die verschiedenen Impfstoffe einzuordnen,

ist Ihnen die jeweilige Impfeffektivität der unterschiedlichen Impfstoffe bekannt,

sind Ihnen die Impfempfehlungen vor einer geplanten Lungentransplantation geläufig.

Hintergrund

Tiefe Atemwegsinfektionen und die Pneumonie gehören zu den weltweit häufigen Todesursachen, die aktuelle SARS-CoV-2-Pandemie (SARS-CoV-2: „severe acute respiratory syndrome coronavirus 2“) rief uns diese Tatsache schmerzlich ins Bewusstsein. Dabei sind sowohl die Inzidenz als auch die Letalität pulmonaler Infektionen bei Patienten mit chronischen strukturellen Lungenerkrankungen erhöht. Impfungen sind ein hocheffektives Mittel der Primärprävention, und ein relevanter Anteil der Atemwegsinfektionen, namentlich die durch Pneumokokken, Influenza, Bordetella pertussis und nunmehr auch SARS-CoV‑2, sind durch Impfung vermeidbar.

Tiefe Atemwegsinfektion

Pneumonie

Impfung

Dennoch ist die Umsetzung der STIKO-Impfempfehlungen [1] gerade bei Patienten mit chronischen Erkrankungen in Deutschland unzureichend. Im Jahr 2020 wurden vom Robert Koch-Institut (RKI) erstmalig Daten zu Impfquoten aus allen 16 Bundesländern in Deutschland publiziert, die insbesondere bei gefährdeten Erwachsenen mit chronischen Komorbiditäten (sog. Indikationsimpfung) einen unzureichenden Impfschutz dokumentieren (Abb. 1; [2]). Die regelmäßige ärztliche Aufklärung und das niederschwellige Angebot der empfohlenen Schutzimpfungen für Patienten mit chronischen Lungenerkrankungen sind daher zentrale Bestandteile der ärztlichen Versorgung dieser Patienten. Der nachfolgende Artikel soll mit einem aktuellen Überblick über empfohlene Impfungen bei erwachsenen Patienten mit chronischer Lungenerkrankung beitragen, diese Versorgungslücke zu schließen.

STIKO-Impfempfehlung

Chronische Erkrankung

Ärztliche Aufklärung

Niederschwelliges Angebot

Fallbeispiel Teil I

In Ihrer pneumologischen Praxis stellt sich ein 45-jähriger COPD-Patient (COPD: chronisch-obstruktive Lungenerkrankung [„chronic obstructive pulmonary disease“]) vor, der nach einer Impfberatung fragt. Seine COPD ist frisch diagnostiziert, im Stadium Gold B mit einer FEV1 (forciertes exspiratorisches Volumen bzw. 1‑s-Kapazität) von 60 %. Einen Impfpass bringt er mit: Die Grundimmunisierung ist vollständig. Die letzte Auffrischimpfung gegen Tetanus und Diphtherie erfolgte vor 9 Jahren. Alle Impfungen wurden bisher gut vertragen. Eine Influenzaimpfung habe er bisher noch nie erhalten: Er sei jung und habe gehört, dies sei nur für Senioren empfohlen.

Er hatte vor 10 Wochen einen Kategorie-1-Kontakt zu seiner SARS-CoV-2-positiven Schwester, blieb jedoch in der Quarantänezeit asymptomatisch. Daher bittet der Patient um eine Antikörperbestimmung und fragt dezidiert auch nach den neuen Impfungen gegen COVID-19 („coronavirus disease 2019“).

Überblick und Einteilung von Impfungen

Die STIKO unterscheidet Standard- und Indikationsimpfungen (Tab. 1; [1]).

Standardimpfungen
Tetanus, Diphtherie (Td)	Auffrischimpfung alle 10 Jahre
Pertussis	1‑malig mit nächster fälliger Td-Impfung (d. h. mindestens alle 10 Jahre)
Masern	1‑malige Impfung mit MMR-Impfstoff für nach 1970 geborene Personen mit unklarem Impfstatus, ohne Impfung oder mit nur einer Impfung in der Kindheit
Poliomyelitis	1‑malig bei fehlender Auffrischimpfung
Indikationsimpfungen
SARS-CoV‑2	1- bzw. 2‑malig je nach Fachinformation mit einem der zugelassenen Impfstoffe nach aktueller STIKO-Empfehlung
Pneumokokken (bei isolierter Lungenerkrankung, > 16 Jahre)	PPV23 alle 6 Jahre
	Bei Immunsuppression oder komorbider Nieren- oder Lebererkrankung sequenzielle Impfung mit PCV13, gefolgt von PPV23 alle 6 Jahre
Influenza	Jährlich mit inaktivierter, quadrivalenter Vakzine ab dem 6. Lebensmonat
	Bei Patienten ≥ 60 Jahren mit quadrivalentem Hochdosisimpfstoff
Herpes Zoster	Personen > 50 Jahre: 2‑malige Impfung mit dem adjuvantierten Herpes-Zoster-Totimpfstoff im Abstand von mindestens 2 bis maximal 6 Monaten
Bei Immunsuppression zusätzlich:
Pneumokokken	Sequenzielle Impfung mit PCV13 gefolgt von PPV23 (nach 6–12 Monaten), alle 6 Jahre
Hepatitis-B-Impfung	3‑malige Impfung mit Totimpfstoff, dann serologische Kontrolle (Impferfolg: Anti-Hbs > 100 IE/l)
Meningokokkenimpfung	Impfung mit Meningokokken-ACWY-Konjugat-Impfstoff und einem Meningokokken-B-Impfstoff
Varizellen	Falls seronegativ: 2‑malige Impfung mit VZV-Lebendvakzine vor Immunsuppression

ACWY Serogruppen des Menigokokkenkonjugatimpfstoffs, Hbs Hepatitis-B-Surface-Antigen, MMR Masern, Mumps, Röteln, PPV Pneumokokkenpolysaccharidvakzine, SARS-CoV‑2 „severe acute respiratory syndrome coronavirus 2“, STIKO Ständige Impfkommission am Robert Koch-Institut, VZV Varizella-Zoster-Virus

Die Standardimpfungen umfassen im Erwachsenenalter die Auffrischimpfung für Tetanus und Diphtherie ([Td] alle 10 Jahre), wobei nach dem 18. Lebensjahr 1‑malig bei der nächsten Impfung der um Pertussis erweiterte Tdap-Impfstoff (T: Tetanus, d: Diphtherie, ap: azelluläres Pertussisantigen) gegeben werden soll. Ab dem 60. Lebensjahr sollen Erwachsene mindestens 1‑malig gegen Pneumokokken, 2‑malig gegen Herpes Zoster und jährlich gegen Influenza geimpft werden. Für alle nach 1970 geborenen Personen > 18 Jahre mit unklarem Impfstatus, ohne Impfung oder mit nur 1‑maliger Impfung in der Kindheit wird außerdem die 1‑malige Impfung mit dem Masern-Mumps-Röteln-Impfstoff empfohlen.

Standardimpfung

Tdap-Impfstoff

Masern-Mumps-Röteln-Impfstoff

Indikationsimpfungen erhalten bestimmte Personengruppen aufgrund bestimmter Risikofaktoren: Bei chronischer pulmonaler Erkrankung wird die jährliche, saisonale Influenzaimpfung für alle Patienten > 6 Lebensmonate empfohlen. Die Pneumokokkenimpfung erfolgt bei pulmonaler Vorerkrankung schon ab dem 16. Lebensjahr. Die Herpes-Zoster-Impfung wird für Patienten mit chronischer pulmonaler Obstruktion oder Asthma bronchiale schon ab dem 50. Lebensjahr empfohlen.

Indikationsimpfung

Influenzaimpfung

Pneumokokkenimpfung

Herpes-Zoster-Impfung

Bei Notwendigkeit einer Immunsuppression kommen die Hepatitis-B-Impfung sowie die 2 Impfungen gegen Meningokokken hinzu. Bei pulmonalen Erkrankungen mit Leberbeteiligung (z. B. Leberfibrose bei zystischer Fibrose oder Alpha-1-Antitrypsin-Mangel) sollten die Hepatitis-A- und die Hepatitis-B-Impfung diskutiert werden.

Immunsuppression

Von aktuell übergeordneter Bedeutung ist die Impfung gegen SARS-CoV‑2, die zum Zeitpunkt der Entstehung des Artikels im April 2021 geregelt durch eine Coronavirusimpfverordnung nach Priorisierungskategorien auf Basis einer wissenschaftlich begründeten Empfehlung der STIKO verabreicht wurde.

SARS-CoV‑2

Impfung gegen das „severe acute respiratory syndrome coronavirus 2“

Die SARS-CoV-2-Pandemie stellt unsere Gesellschaft seit 2020 vor enorme Herausforderungen. Die rasche Implementierung einer erfolgreichen Impfstrategie ist in Abwesenheit effektiver Behandlungsmethoden der zentrale Bestandteil für die Gewährleistung eines individuellen Schutzes vor schwerer Erkrankung und die Aufrechterhaltung der gesellschaftlichen Strukturen. Dabei sind Datenlage sowie Empfehlungen zum Erreichen dieser Impfziele extrem dynamisch. Die folgenden Ausführungen stellen den Stand der Empfehlungen im April 2021 dar, bezüglich aktueller Entwicklungen wird auf die Seiten des RKI und der STIKO unter www.rki.de verwiesen.

Individueller Schutz

Gesellschaftliche Struktur

Chronische strukturelle Lungenerkrankungen wie COPD oder interstitielle Lungenerkrankungen (nicht aber ein stabiles Asthma bronchiale) wurden wiederholt als Risikofaktoren für einen schweren Verlauf und eine erhöhte Letalität bei SARS-CoV-2-Infektion identifiziert. Für Details zum Risiko einzelner Lungenerkrankungen wird auf die entsprechende Stellungnahme der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin verwiesen [3]. Patienten mit chronischen strukturellen Lungenerkrankungen wurden daher der Personengruppe mit hoher Priorität zum Anspruch auf eine Schutzimpfung zugeordnet; eine Impfung sollte, sofern zuvor keine durch PCR (Polymerasekettenreaktion) bestätigte Infektion dokumentiert wurde, dringlich erfolgen [4].

COPD

Interstitielle Lungenerkrankung

Hohe Priorität

Impfstoffe für „severe acute respiratory syndrome coronavirus 2“

Im April 2021 waren in der Europäischen Union (EU) 4 Impfstoffe gegen SARS-CoV‑2 zugelassen. Es handelte sich dabei um 2 mRNA- (BioNTech/Pfizer und Moderna; mRNA: Messenger-Ribonukleinsäure) sowie 2 vektorbasierte Impfstoffe (AstraZeneca und Johnson & Johnson). Erstere wirken durch Applikation von mRNA, welche für das vollständige Spikeprotein des SARS-CoV-2-Virus kodiert und in den Zielzellen die Synthese des immunogenen Proteins bewirkt. Die mRNA-Impfstoffe erreichten in Zulassungsstudien einen Schutz vor einer symptomatischen SARS-CoV-2-Infektion von 95 % bzw. 94 % [5, 6].

mRNA-Impfstoff

Die beiden vektorbasierten Impfstoffe basieren auf attenuierten, nicht vermehrungsfähigen Adenoviren, welche nur die genetische Information des SARS-CoV-2-Spikeproteins transportieren. Es handelt sich nicht um Lebendimpfstoffe, da zum einen keine replikationsfähigen SARS-CoV-2-Viren entstehen und zum anderen die adenoviralen Vektoren so verändert wurden, dass hier ebenfalls keine Replikation möglich ist. Die vektorbasierten Impfstoffe erreichten in Zulassungsstudien einen Schutz vor einer symptomatischen SARS-CoV-2-Infektion von 63 % bzw. 66 % [7, 8]. Bei Verlängerung des Intervalls bis zur 2. Impfung der Vakzine von AstraZeneca auf 12 Wochen wurde eine Effektivität von über 80 % erreicht [9].

Vektorbasierter Impfstoff

SARS-CoV-2-Spikeprotein

Für alle Impfstoffe liegen mittlerweile Daten vor, die für die Verhinderung schwerer Infektionen mit Hospitalisation oder Tod Effektivitätsraten von deutlich > 80 % belegen, dies gilt auch für die vektorbasierten Impfstoffe [8, 10, 11].

Effektivitätsrate

Die Wirkung aller Impfstoffe setzt in der Regel ca. 2 Wochen nach der ersten Impfung ein. Auf Basis der bisher vorliegenden Daten wird im Falle einer Infektion trotz Impfung von einer deutlichen Reduktion der Virusausscheidung ausgegangen, sodass das Transmissionsrisiko wahrscheinlich vermindert ist. Daten aus Israel ergaben eine Wirksamkeit von 90 % gegenüber asymptomatischen Infektionen [10]. Dennoch sollen derzeit auch nach Impfung die allgemein empfohlenen Schutzmaßnahmen weiterhin eingehalten werden.

Transmissionsrisiko

Empfohlene Schutzmaßnahme

Weltweit und auch in Deutschland werden verschiedene SARS-CoV-2-Virus-Varianten beobachtet. Im April 2021 dominierte in Deutschland die sog. britische Variante B.1.1.7, für welche die Datenlage zum Zeitpunkt der Entstehung des Artikels für einen unverändert guten klinischen Schutz durch alle zugelassenen Impfstoffe sprach. Weniger klar ist die Situation für die in Deutschland derzeit nur sehr selten vorkommenden Varianten B.1.351 und P.1, für welche eine Reduktion der Impfeffektivität beschrieben wurde. Vor diesem Hintergrund sind möglicherweise zukünftige Anpassungen der Impfstoffe an die jeweils aktuellen Virusvarianten erforderlich.

SARS-CoV-2-Virus-Variante

Anwendung der Impfstoffe

Für 3 der Impfstoffe ist eine 2‑malige i.m. Applikation notwendig; die STIKO empfiehlt für die mRNA-Impfstoffe einen Abstand zwischen den beiden Impfungen von 6 Wochen und für die COVID-19-Vakzine von AstraZeneca von 12 Wochen [4].

Zur parallelen Verabreichung mit anderen Impfungen liegen Stand April 2021 keine Daten vor, es sollte daher zu planbaren Impfungen ein Abstand von 14 Tagen eingehalten werden.

Nach dokumentierter SARS-CoV-2-Infektion besteht bei immungesunden Personen eine ausreichende Immunität über mindestens 6 Monate, sodass die STIKO eine Boosterung mittels 1‑maliger Impfung erst nach einem Ablauf von 6 Monaten empfiehlt. Bei immuninkompetenten Patienten ist ggf. eine erneute komplette Impfserie erforderlich.

Dokumentierte SARS-CoV-2-Infektion

Boosterung

Sicherheit und Nebenwirkungen

Lokale und milde systemische Nebenwirkungen treten bei allen Impfstoffen häufig auf, sind aber nur von vorübergehender Dauer. Schmerzen an der Applikationsstelle wurden dabei von der Mehrheit der Studienpatienten berichtet, und auch Abgeschlagenheit oder Kopfschmerzen traten mit 20–50 % bei allen Impfstoffen häufig auf.

Schmerz

Abgeschlagenheit

Schwere allergische Reaktionen sind in Einzelfällen dokumentiert. Nach breiter Anwendung der vektorbasierten COVID-19-Impfstoffe von AstraZeneca und Johnson & Johnson wurden jeweils einzelne Fälle mit Thrombosen in Kombination mit Thrombopenien mit teils fatalem Ausgang dokumentiert [12, 13]. Ätiologisch wird von einer immunologisch durch die Vakzine getriggerten thrombotischen Thrombozytopenie ausgegangen, welche klinisch einer heparininduzierten Thrombozytopenie ähnelt, aber ohne vorherige Heparinapplikation auftritt [12]. Bei Nebenwirkungen, die > 3 Tage nach erfolgter Impfung anhalten oder neu auftreten (z. B. Schwindel, Kopfschmerzen, Sehstörungen, Luftnot, akute Schmerzen in Brustkorb, Abdomen oder Extremitäten), sollte daher eine weitere ärztliche Diagnostik zur Abklärung einer Thrombose sowie einer Thrombozytopenie erfolgen. Diese Nebenwirkung trat überwiegend bei Personen unter 60 Jahren auf, sodass die STIKO eine Anwendung der vektorbasierten COVID-19-Impfstoffe von AstraZeneca bzw. Johnson & Johnson erst ab einem Alter von 60 Jahren empfiehlt [4].

Allergische Reaktion

Thrombose

Thrombozytopenie

Merke

Alle zugelassenen Impfstoffe zeigen eine hohe Wirksamkeit zur Verhinderung schwerer Infektionen. Für aktuelle Empfehlungen wird auf die STIKO unter www.rki.de verwiesen.

Pneumokokkenimpfung

Die ambulant erworbene Pneumonie (CAP: „community-acquired pneumonia“) ist weltweit die am häufigsten tödlich verlaufende Infektionserkrankung. In Deutschland werden ca. 290.000 Patienten/Jahr hospitalisiert, ihre Krankenhausletalität ist mit 13 % unverändert hoch. Dabei ist das Erregerspektrum in den letzten Jahren Schwankungen unterworfen, weiterhin jedoch sind Pneumokokken nach aktuellen Daten von CAPNETZ (CAP-Kompetenznetz) die mit Abstand wichtigsten bakteriellen Erreger [14].

Krankenhausletalität

Chronische Lungenerkrankungen sind – in Abhängigkeit vom Schweregrad – mit einem um den Faktor 2–8 erhöhten Pneumonierisiko sowie mit einer erhöhten Rate an invasiven Pneumokokkenerkrankungen assoziiert [15].

Chronische Lungenerkrankung

Erhöhtes Pneumonierisiko

Pneumokokkenimpfstoffe

Aktuell sind 2 unterschiedliche Impfstoffe gegen Pneumokokken im klinischen Einsatz: die Pneumokokkenpolysaccharidvakzine (PPV) und die Pneumokokkenkonjugatvakzine (PCV). Erstere deckt mit 23 Serotypen ein breiteres Erregerspektrum ab, die aktuell verfügbare Konjugatvakzine beinhaltet dagegen nur 13 Serotypen (PCV13). Hingegen weisen Konjugatimpfstoffe immunologische Vorteile auf: Durch das an die Kapselpolysaccharide gekoppelte (konjugierte) Trägerprotein wird zusätzlich zur B‑Zell-Antwort auch eine T‑Zell-Reaktion induziert, welche durch Generierung von Gedächtniszellen, hochaviden Antikörpern und einer mukosalen Immunität zu einer stärkeren und länger anhaltenden Immunität führt. Diese Charakteristika ermöglichen den Einsatz von PCV bei Kindern < 2 Jahren und führen über die Eradikation der enthaltenen Pneumokokkenserotypen bei geimpften Kindern auch zum indirekten Schutz von erwachsenen Kontaktpersonen (sog. Herdenschutz).

Pneumokokkenpolysaccharidvakzine

Pneumokokkenkonjugatvakzine

Konjugatimpfstoff

Herdenschutz

Für den klinischen Einsatz beider Impfstoffe ergibt sich ein differenziertes Bild. Für PPV23 wurde primär eine Reduktion seltener, aber schwerer invasiver Pneumokokkenerkrankungen nachgewiesen, wobei der Schutz bei sehr hohem Alter oder Immundefizienz reduziert erschien und nach > 5 Jahren nicht mehr nachweisbar war [16]. Dagegen wurde für PCV13 in einer randomisierten Studie auch ein Schutz vor nichtinvasiven Pneumokokkenpneumonien belegt, der sich aber auf die 13 enthaltenen Serotypen beschränkte und somit nur 5 % aller Pneumonien bei > 65-Jährigen verhindern konnte [17]. Vor diesem Hintergrund ist die aktuelle Serotypenepidemiologie für die erzielte Impfwirkung entscheidend. Laut aktueller Daten aus Deutschland ist die Herdenprotektion bei Erwachsenen unvollständig, denn weiterhin sind ca. 30 % der invasiven Pneumokokkenerkrankungen bei > 60-Jährigen durch die in PCV13 enthaltenen Serotypen verursacht [18], und auch bei Pneumonien in CAPNETZ sind sie bei etwa 7 % nachweisbar [19]. Gleichzeitig legten die Resultate zweier populationsbasierter Studien aus Deutschland im indirekten Vergleich eine stärkere Reduktion der Rate von Pneumonien nach Impfung mit PCV13 nahe [20, 21]. Die theoretisch optimale Schutzwirkung ließe sich durch eine Verwendung beider Impfstoffe erzielen, gestartet mit einer Applikation von PCV13 zur Erzeugung einer anhaltenden Immunantwort mit nachfolgender Boosterung mittels PPV23 zur Induktion einer bereiteren Serotypenabdeckung (sequenzielle Impfung).

Invasive Pneumokokkenerkrankung

Nichtinvasive Pneumokokkenpneumonie

Aktuelle Serotypenepidemiologie

Optimale Schutzwirkung

Sequenzielle Impfung

Aktuelle Impfempfehlung

Die sequenzielle Impfung wird derzeit von der STIKO mit Begründung durch Kostenmodellierungen nur für Personen mit Vorliegen einer Immunsuppression oder bei chronischer Leber- oder Niereninsuffizienz empfohlen [1]. Dabei ist zu beachten, dass diese Art der Modellierung die Komorbiditäten isoliert betrachtet. Das teilweise synergistische Risiko bei gleichzeitigem Vorliegen mehrerer Komorbiditäten (z. B. Diabetes mellitus und COPD), das dem einer sog. typischen Immunsuppression nicht nachsteht, wird nicht erfasst [22].

Kostenmodellierung

Chronische Leberinsuffizienz

Niereninsuffizienz

Komorbidität

Praktische Beispiele für Pneumokokkenimpfschemata in Abhängigkeit vom Impfstatus finden sich in Tab. 2.

Impfstatus	Schema für sequenzielle Impfung		Wiederholungsimpfung mit PPV23 alle 6 Jahre
	1. Impfung	2. Impfung
Keine Impfung	PCV13	PPV23 im Abstand von 6–12 Monaten	Ja
PCV13	PPV23 im Abstand von 6–12 Monaten	Entfällt	Ja
PPV23	PCV13 im Abstand von 12 Monaten	PPV23 im Abstand von 6 Jahren nach letzter PPV23	Ja
PCV13 + PPV23	Entfällt	Entfällt	Ja

PCV Pneumokokkenkonjugatvakzine, PPV Pneumokokkenpolysaccharidvakzine

aBei Immunsuppression oder komorbider Nieren- oder Leberinsuffizienz

Für Patienten mit chronischer Lungenerkrankung ohne immunsuppressive Medikation oder Komorbidität sowie als Standardimpfung bei allen Personen ≥ 60 Jahren wird aktuell die Impfung mit PPV23 empfohlen. Eine Wiederholungsimpfung mit PPV23 ist unabhängig vom initial verwendeten Impfschema alle 6 Jahre vorgesehen. Eine zeitgleiche Applikation mit der Influenzaimpfung ist möglich.

PPV23

Alle 6 Jahre

Neue Konjugatimpfstoffe

Konjugatimpfstoffe mit einer höheren Anzahl inkludierter Serotypen (15 bzw. 20) sind in fortgeschrittener Entwicklung, mit einem Markteintritt in den nächsten Jahren ist zu rechnen. Eine Änderung dieser Impfempfehlung ist daher zu erwarten, wobei die aktuelle Serotypenepidemiologie stets Beachtung finden muss.

Impfempfehlung

Eine Pneumokokkenimpfung wird für alle Patienten mit chronischer Lungenerkrankung empfohlen. Eine Änderung der Impfstoffempfehlung ist mit Einführung neuer Pneumokokkenkonjugatimpfstoffe in den nächsten Jahren zu erwarten.

Influenzaimpfung

Die Influenzainfektion ist mit einer hohen Morbidität und Mortalität behaftet, Lungenerkrankungen sind dabei Risikofaktoren für einen schweren Verlauf [23]. Influenzaviren waren in einer Metaanalyse gepoolt bei 8 % der Patienten während einer COPD-Exazerbation nachweisbar und gehören damit in der Influenzasaison zu den häufigsten Ursachen für Infektexazerbationen chronischer Lungenerkrankungen [24].

Influenzainfektion

Infektexazerbation

Influenzaimpfstoffe

Die aktualisierte Zusammensetzung der Impfung gegen die saisonale Influenza wird von der WHO (Weltgesundheitsorganisation) auf Basis der epidemiologisch zu erwartenden Influenza-A- und -B-Virus-Varianten jährlich neu ermittelt. Dabei schätzt die WHO, welche Virusstämme in der kommenden Influenzasaison zirkulieren werden. Diese Vorhersage ist mit Unsicherheiten behaftet, sodass der Impfschutz je nach Saison variiert. Vor diesem Hintergrund ist auch eine jährliche Revakzinierung notwendig.

Jährliche Revakzinierung

Seit 2018 empfiehlt die STIKO bei nachgewiesener Steigerung der Impfeffektivität ausschließlich die Verwendung quadrivalenter Vakzine, d. h. je 2 Influenza-A- und -B-Virus-Varianten enthaltender Impfstoffe [1].

Quadrivalente Vakzine

Die Wirksamkeit der Impfung variiert je nach Alter des Impflings, Influenzasaison, Influenzasubtyp, Art der Impfung und vorherigen Impfungen. In einer Metaanalyse der Cochrane-Organisation wurde eine „number needed to vaccinate“ (NNV) von 70 für laborchemisch dokumentierte Influenza und von 30 für influenzaähnliche Erkrankungen ohne laborchemischen Nachweis einer Influenza bestimmt. Die Impfeffizienz beträgt laut dieser Metanalyse etwa 60 % [25].

NNV

Impfeffizienz

Auch für Influenzavakzine wurde das Phänomen der Immunoseneszenz berichtet: In älteren Populationen war die Impfeffizienz eher geringer (ca. 40 %) und für junge Patienten bis einschließlich 64 Jahre eher höher (bis 70 %; [26, 27]). Daher wurden über verschiedene Ansätze (höhere Antigendosis, intradermale Applikation, virosomale oder adjuvantierte Vakzine) Impfstoffe mit verstärkter immunologischer Wirkung entwickelt. Überzeugende klinische Daten liegen dabei derzeit nur für Vakzine mit erhöhtem Antigengehalt vor. In einer Metaanalyse wurde für solche Hochdosisimpfstoffe eine signifikante Reduktion von Influenzaerkrankungen (20 %) und Krankenhausaufnahmen wegen Influenza (18 %) im Vergleich zum standarddosierten Impfstoff nachgewiesen [28].

Immunoseneszenz

Erhöhter Antigengehalt

Bei Patienten mit COPD reduziert eine Influenzaimpfung die Rate influenzabedingter Hospitalisationen in der nachfolgenden Saison um 38 % [29]. Vor dem Hintergrund der prognostischen Bedeutung von Exazerbationen bei Patienten mit chronischen Lungenerkrankungen ist die Influenzaimpfung daher auch als wichtiges Mittel der Prävention eines Krankheitsprogresses anzusehen.

Krankheitsprogress

Impfempfehlung

Als Standardimpfung ist die Influenzaimpfung von der STIKO jährlich im Herbst für alle über 60-Jährigen empfohlen [1].

Über 60-Jähriger

Bei chronisch pulmonalen Erkrankungen sollte sie ab dem 6. Lebensmonat als Indikationsimpfung erfolgen. Für Kinder von 2 bis einschließlich 17 Jahren ist als Alternative zu dem inaktivierten quadrivalenten Impfstoff auch eine quadrivalente, attenuierte Lebendvakzine für nasale Applikation zugelassen.

Kinder

Nasale Applikation

Seit 2020 empfiehlt die STIKO aus oben angeführten Gründen bei Personen ≥ 60 Jahre die Verwendung eines Hochdosisimpfstoffes mit einem erhöhten Antigengehalt.

Hochdosisimpfstoff

Ein vollständiger Impfschutz kann ca. 2 Wochen nach der Impfung erwartet werden. Da die Wirksamkeit der Impfung nach 3 Monaten wieder nachlässt [30] und in Deutschland die Grippesaison meist im Januar beginnt, ist eine Terminierung der Influenzaimpfung im November optimal.

November

Die Influenzaimpfung sollte jährlich wiederholt werden, mit Impfempfehlung für Patienten mit chronischer Lungenerkrankung bereits ab dem 6. Lebensmonat. Personen ≥ 60 Jahre erhalten einen Hochdosisimpfstoff.

Pertussisimpfung

Pertussis oder Keuchhusten ist eine vornehmlich für Säuglinge und Kleinkinder bedrohliche respiratorische Infektion: Nach Infektion mit dem hochkontagiösen Bakterium Bordetella pertussis werden mehrere Erkrankungsstadien durchlaufen, von denen das Stadium convulsivum mit schwerem stakkatohaftem Husten bis zum Erbrechen einhergeht.

Keuchhusten

Stakkatohafter Husten

Der klassisch stadienhafte Verlauf wird bei Erwachsenen und Säuglingen nicht regelhaft gesehen, bei Säuglingen kann eine Pertussisinfektion jedoch aufgrund der Gefahr von Apnoen lebensbedrohlich sein. Nach aktuellen Meldedaten des RKI sind die Erkrankungszahlen in Deutschland ansteigend, mehr als die Hälfte der Fälle betreffen dabei Erwachsene > 40 Jahre. Die Symptomatik von Pertussis bei Erwachsenen ist v. a. durch lang dauernden, quälenden Husten gekennzeichnet. Bei etwa 25 % der Adulten ist mit Komplikationen zu rechnen.

Säugling

Apnoe

Erwachsener

Quälender Husten

Laut aktueller Datenlage ist eine Eradikation der eigentlich durch Impfung verhinderbaren Erkrankung nicht möglich, da die Immunität sowohl nach natürlicher Erkrankung als auch nach vollständiger Impfung abnimmt [31]. Durch Auffrischimpfungen der Jugendlichen und Erwachsenen sollen der Impfschutz aufrechterhalten und vulnerable Personengruppen geschützt werden.

Auffrischimpfung

Pertussisimpfstoffe

In Deutschland werden inzwischen nur azelluläre Totimpfstoffe verwendet, die meist 3 verschiedene Pertussisantigene enthalten. Die Impfstoffe sind sehr gut verträglich und nur als Kombinationsimpfstoff mit Tetanus und Diphtherie erhältlich. Ihre Impfeffektivität ist in verschiedenen Studien mit bis zu 92 % angegeben [32].

Azellulärer Totimpfstoff

Kombinationsimpfstoff

Laut aktueller STIKO-Empfehlung soll bei nächster Auffrischung der Tetanus (T)/Diphtherie(d)-Impfung 1‑malig der Kombinationsimpfstoff Tdap verwendet werden, der auch ein azelluläres (a) Pertussisantigen in reduzierter Dosis (p) enthält [1]. Auch bei Indikationsimpfung für Tetanus oder Diphtherie (z. B. nach Verletzung mit notwendiger Tetanusimpfung) soll geprüft werden, ob eine Pertussisimpfung sinnvoll ist.

Bei der nächsten fälligen Impfung gegen Diphtherie und Tetanus soll ein Kombinationsimpfstoff mit Pertussisantigen verwendet werden.

Herpes-Zoster-Impfung

Die meisten Erwachsenen in Deutschland infizieren sich als Kind im Rahmen einer Windpockenerkrankung mit dem Varizella-Zoster-Virus (VZV). Dieser verbleibt latent in den sensiblen Nervenganglien des Rückenmarks. Bei Immunsuppression und im Alter können die latenten VZV reaktivieren, und damit steigt das Risiko an Herpes Zoster (HZ) und in der Folge an der postherpetischen Neuralgie zu erkranken. Eine durchgemachte HZ-Erkrankung schützt nicht vor einem HZ-Rezidiv.

Windpockenerkrankung

Herpes Zoster

Postherpetische Neuralgie

Für den Pneumologen wichtige Risikofaktoren für die VZV-Reaktivierung sind neben hohem Alter und Immunsuppression auch die COPD, insbesondere bei Therapie mit inhalativen Kortikoiden [33].

VZV-Reaktivierung

Inhalatives Kortikoid

Herpes-Zoster-Impfstoffe und Impfempfehlung

Zur Verhinderung von HZ und der postherpetischen Neuralgie gibt es seit 2018 eine neue Impfempfehlung der STIKO: Als Standardimpfung soll ab dem 60. Lebensjahr die 2‑malige Impfung mit dem adjuvantierten Herpes-Zoster-Totimpfstoff im Abstand von mindestens 2 bis maximal 6 Monaten erfolgen [1]. Als Indikationsimpfung bei beispielsweise pulmonal vorerkrankten Personen sollte die HZ-Impfung bereits ab dem 50. Lebensjahr verabreicht werden.

Adjuvantierter Herpes-Zoster-Totimpfstoff

Die Besonderheit des Totimpfstoffes ist eine ausgeprägte Immunantwort humoral und zellulär durch 3 verschiedene Adjuvanzien, sodass der Impfstoff auch bei älteren Menschen mit einem physiologisch weniger aktiven Immunsystem einen deutlichen Impferfolg zeigte. Laut epidemiologischer Daten aus den USA (Vereinigte Staaten von Amerika [„United States of America“]) liegt die Impfeffizienz bei 85 % (80 % bei > 80-Jährigen), ein Wert, der nahe an die hohe Impfeffizienz von über 95 % in den Zulassungsstudien kommt [34, 35]. Aufgrund der starken Immunogenität der Vakzine ist mit einem vermehrten Auftreten lokaler (Grad 3 ca. 9 %) und systemischer Impfreaktionen wie Fieber (12–21 %) und Fatigue (33–46 %) zu rechnen, worüber aufgeklärt werden sollte.

Ausgeprägte Immunantwort

Systemische Impfreaktion

Aktuelle immunologische Daten zeigten eine persistierende zelluläre und humorale Impfantwort auch noch nach 10 Jahren, sodass eine Auffrischung nach 10 Jahren mit einer 1‑maligen Impfung wahrscheinlich ausreichend ist.

Die Koadministration des Herpes-Zoster-Totimpfstoffes kann laut Fachinformation zusammen mit einem inaktivierten, nichtadjuvantierten Influenzaimpfstoff erfolgen. Für eine gemeinsame Impfung mit anderen Impfstoffen liegen keine Daten vor.

Koadministration

Nichtadjuvantierter Influenzaimpfstoff

In Deutschland ist ferner ein attenuierter Lebendimpfstoff zugelassen, welcher aufgrund seiner begrenzten Wirksamkeit insbesondere in der Zielgruppe der älteren Patienten und einer eingeschränkten Wirkdauer nicht mehr von der STIKO empfohlen wird.

Pulmonal vorerkrankte Personen sollten ab dem 50. Lebensjahr 2‑malig mit dem adjuvantierten Herpes-Zoster-Totimpfstoff geimpft werden.

Impfungen vor geplanter Transplantation

Wie nach jeder Organtransplantation müssen lungentransplantierte Patienten immunsupprimiert werden. Für die Betroffenen bedeutet die Immunsuppression ein erhöhtes Infektionsrisiko durch impfpräventable Erkrankungen, ein höheres Risiko für einen schweren Verlauf, ein höheres Malignomrisiko bei Infektion durch onkogene Viren sowie das Risiko der Transplantatabstoßung bei bestimmten Infektionen.

Erhöhtes Infektionsrisiko

Malignomrisiko

Transplantatabstoßung

Ein vollständiger Impfstatus vor Transplantation ist elementar, daher gelten spezielle Impfempfehlungen [36, 37]: Vor der Transplantation sollten die in Tab. 3 angegebenen Impfungen geplant und durchgeführt werden. Lebendimpfungen sind unter Immunsuppression generell kontraindiziert und müssen spätestens 4 Wochen vor der Transplantation erfolgen (Ausnahme VZV-Lebendimpfstoff: spätestens 6 Wochen vor Transplantation). Totimpfstoffe müssen spätestens 2 Wochen vor der Transplantation verabreicht werden und können ab 3–6 Monaten nach derselben wieder verimpft werden, wobei eine reduzierte Immunantwort unter Immunsuppression zu erwarten ist. Prioritär ist aktuell die rasche Impfung gegen SARS-CoV‑2 bei dieser Klientel.

Erstvorstellung	1. Impftermin	2. Impftermin nach 4 Wochen	3. Impftermin nach mindestens 8 Wochen	Kontrolle des Impferfolgs
1. Sichtung der Vorimpfungen, (Grundimmunisierung vervollständigen und fällige Auffrischimpfungen nachholen entsprechend aktueller STIKO-Empfehlung) 2. Titerbestimmunga vorab: VZV, MMR, Anti-Hbs, Tetanus, Diphtherie 3. Abschätzung der Schwere der geplanten Immunsuppression 4. Evaluation und Planung der Impfung gegen SARS-CoV‑2 als aktuell prioritäre Impfung	1. Wenn Titer unzureichend MMR-Lebendimpfstoff 2. Wenn Titer unzureichend VZV-Lebendimpfstoff 3. Wenn VZV-IgG vorhanden, ggf. Herpes-Zoster-Impfung mit Totimpfstoff 4. PCV13 5. Meningokokken B 6. Hepatitis-B-Auffrischimpfung (ggf. Grundimmunisierung mit 3 Impfungen, Impfschema optimalerweise über 6 Monate) Gegebenenfalls: 7. Hepatitis A bei Leberbeteiligung 8. Gegebenenfalls HPV bei jungen Patienten (je nach Sexualanamnese auch > 18 Jahre sinnvoll) 9. Gegebenenfalls FSME-Impfung bei Indikation (Zeckenexposition + Risikogebiet)	1. Gegebenenfalls TdPP 2. Meningokokken ACWY 3. Meningokokken B 4. Gegebenenfalls Influenza (tetravalent; je nach Saison) 5. Gegebenenfalls 2. MMR ± VZV 6. Gegebenenfalls 2. Hepatitis-A-Impfung bei Leberbeteiligung	1. Gegebenenfalls Herpes-Zoster-Totimpfstoff 2. PPV23	1. Anti-Hbs-AK 4–8 Wochen nach letzter Impfung 2. Anti-VZV-AK 4–8 Wochen nach 2. Impfstoffdosis Gegebenenfalls: 3. Impfstoffdosis

ACWY Serogruppen des Menigokokkenkonjugatimpfstoffs, AK Antikörper, FSME Frühsommermeningoenzephalitis, Hbs Hepatitis-B-Surface-Antigen, HPV humanes Papillomavirus, IgG Immunglobulin G, MMR Masern, Mumps, Röteln, PCV Pneumokokkenkonjugatvakzine, PPV Pneumokokkenpolysaccharidvakzine, SARS-CoV‑2 „severe acute respiratory syndrome coronavirus 2“, STIKO Ständige Impfkommission am Robert Koch-Institut, TdPP Tetanus, Diphtherie, Polio, Pertussis, VZV Varizella-Zoster-Virus

aIn Abhängigkeit von dokumentiertem Impfstatus und Grad einer möglicherweise vorbestehenden Immunsuppression

Spezielle Impfempfehlung

Totimpfstoff

Merke

Ein vollständiger Impfstatus ist vor jeder Transplantation elementar und muss überprüft und vervollständigt werden.

Cave

Lebendimpfungen sind unter Immunsuppression generell kontraindiziert und müssen spätestens 4 Wochen vor Transplantation erfolgen.

Fallbeispiel Teil II

Bei COPD besteht prioritär die Indikation zur Impfung gegen SARS-CoV‑2, eine vorherige Antikörperbestimmung ist nicht indiziert.

In einem weiteren Impftermin sollte gegen Pneumokokken geimpft werden, bei fehlender Immunsuppression oder Nieren- bzw. Leberinsuffizienz nach aktueller Empfehlung mit PPV23. Eine jährliche Influenzaimpfung ist als Indikationsimpfung ebenfalls empfohlen und kann parallel erfolgen.

Die 1 Jahr später (nach 10 Jahren) fällige Auffrischung für Tetanus und Diphtherie sollte einmalig mit dem um Pertussis erweiterten Tdap-Impfstoff erfolgen.

Da der Patient nach 1970 geboren ist, wird bei unklarem Impfstatus die MMR-Impfung empfohlen.

Fazit für die Praxis

Prioritär ist aktuell die Impfung gegen SARS-CoV‑2 („severe acute respiratory syndrome coronavirus 2“). Alle zugelassenen Impfstoffe zeigen eine hohe Effektivität v. a. gegen schwere Verläufe.

Die Indikationsimpfung gegen Pneumokokken erfolgt aktuell mit PPV23 (PPV: Pneumokokkenpolysaccharidvakzine) alle 6 Jahre, bei Immunsuppression oder Nieren- oder Leberinsuffizienz als sequenzielle Impfung mit PVC13 (PVC: Pneumokokkenkonjugatvakzine), gefolgt von PPV23.

Die jährliche Impfung gegen Influenza ist ebenfalls bei allen Patienten mit chronischer Lungenerkrankung empfohlen, Personen ≥ 60 Jahre erhalten wegen besserer Effektivität einen Hochdosisimpfstoff.

Pertussisinfektionen nehmen zu, weder Impfung noch Infektion verleihen lebenslange Immunität. Daher sollte bei der nächsten fälligen Diphtherie-Tetanus-Impfung ein Pertussiskombinationsimpfstoff verwendet werden.

Pulmonal vorerkrankte Personen sollten ab dem 50. Lebensjahr 2‑mal den adjuvantierten Herpes-Zoster-Totimpfstoff erhalten.