Environ 0,2 % des patients exposés à l’héparine présentent une thrombocytopénie induite par celle-ci

La thrombocytopénie induite par l’héparine (TIH) est un problème peu fréquent médié par les anticorps anti-PF4 (facteur d’activation plaquettaire); elle commence généralement de 5 à 14 jours après l’instauration de l’héparinothérapie. Globalement, le risque est plus élevé avec l’héparine non fractionnée qu’avec l’héparine de bas poids moléculaire1.

Cet état d’hypercoagulabilité acquise s’accompagne d’un risque élevé de thrombose veineuse et artérielle

Le nadir de la numération plaquettaire varie de 10 à 150 × 109/L (médiane environ 60 × 109/L), ou chute de 50 % ou plus1. Jusqu’à 70 % des patients ayant une TIH présenteront une thrombose, le plus souvent une thrombose veineuse profonde, une embolie pulmonaire ou les deux, mais parfois aussi une thrombose artérielle1.

Un score 4T supérieur à 3 devrait mener au dépistage des anticorps, qui, s’il est positif, devrait commander un test d’activation plaquettaire

Le score 4T permet d’estimer la probabilité prétest de TIH, comparativement aux autres causes de thrombocytopénie, en évaluant la numération plaquettaire, la chronologie, les séquelles et les causes2. Le dépistage repose habituellement sur des dosages immunologiques (p. ex., test ELISA, pour enzyme-linked immunosorbent assay). S’il se révèle positif, il faut procéder à un test d’activation plaquettaire (p. ex., test de libération de la sérotonine) pour confirmer le diagnostic, car plusieurs patients ayant un résultat positif au test ELISA ne présentent pas de TIH.

Si on soupçonne une TIH, il faut cesser l’héparine et administrer un autre anticoagulant

La warfarine est à éviter en raison du risque de microthrombose qui y est associé, et si elle a été administrée, on aura recours à la vitamine K3. On devrait envisager l’administration d’inhibiteurs du facteur Xa (fondaparinux, apixaban, rivaroxaban) ou de thrombine (argatroban, bivalirudine, dabigatran) si le patient a besoin d’une anticoagulothérapie. L’administration intraveineuse d’immunoglobulines pourrait être bénéfique dans les cas de TIH grave atypique4. Les patients devraient être vus en hématologie le plus rapidement possible.

La thrombocytopénie thrombotique immunitaire induite par le vaccin (TTIV) est une complication rare du vaccin anti-SRAS-CoV-2 produit par AstraZeneca (ChAdOx1 nCoV-19) qui ressemble à une grave TIH chez des patients non exposés à l’héparine

Les caractéristiques cliniques de la TTIV comprennent la thrombocytopénie et les thromboses de localisation inhabituelle, y compris les thromboses des sinus veineux cérébraux et les thromboses veineuses splanchniques5. On peut utiliser le score 4T, en remplaçant « héparine » par « vaccin ». On traite la TTIV comme une TIH, mais en mettant l’accent sur l’administration intraveineuse de fortes doses d’immunoglobulines. Un test diagnostique dépistant les anticorps impliqués dans la TTIV est disponible au Canada (McMaster Platelet Immunology Laboratory, Hamilton, Ont.).

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