Modifiable Risk Factors of Plantar Fasciitis in Non-Athletic Patients and Proposal of a New Objective Assessment System - RKISP.

Objective  To determine the modifiable risk factors associated with severity of plantar fasciitis and to formulate an objective scoring system for indexing plantar fasciitis in the non-athletic population. Methods  This was a prospective observational study. The main outcome measure was the association of a modifiable risk factor, which was measured with the Pearson coefficient (R-value) and the level of significance, which was kept as p  < 0.05. Result  In a sample size of 50 patients, the body mass index (BMI) and ill-cushioned shoes were found to be significantly associated with pain in plantar fasciitis. All the other risk factors were either non-modifiable or had no significant association. Conclusion  Based on available data and further interpretation, an index was be formulated, named as Ranjeet-Kunal Index for Scoring Plantar fasciitis (RKISP), which can be successfully used for not only grading plantar fasciitis but also prognosticating the conservative management of the same, thus deciding the modality of treatment. Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. This is an open access article published by Thieme under the terms of the Creative Commons Attribution-NonDerivative-NonCommercial License, permitting copying and reproduction so long as the original work is given appropriate credit. Contents may not be used for commecial purposes, or adapted, remixed, transformed or built upon. ( https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/ ).

Introduction

Plantar fasciitis (PF) is the most common cause of chronic plantar heel pain. 1 It is a degenerative syndrome of the plantar fascia resulting from repeated trauma at its origin on the calcaneus. Flexible foot, tibia vara, ankle equinus, rear foot varus, forefoot varus, compensated forefoot valgus, and limb length inequality can cause an abnormal pronatory force. Increased pronation produces additional stress on the anatomic central band of the plantar fascia and may ultimately lead to plantar fascitis. 2 Running has also been found to be a risk factor for developing plantar fascitis. 3 Weight gain, occupation-related activity, anatomical variations, poor biomechanics, overexertion, and inadequate footwear are contributing factors for the same. 4

Excessive BMI (especially weight as the contributing factor) has a strong association with PF in the non-athletic population. 5 6 Risk factors can be broadly divided into intrinsic and extrinsic factors. Intrinsic factors can be further subdivided into anatomic and biomechanic, while extrinsic factors include poor alignment, hard surface, walking barefoot, prolonged weight bearing, and low-quality footwear. Anatomic factors include obesity, pes planus, pes cavus and shortened Achilles tendon, and biomechanic factors include over-pronation, limited dorsal ankle flexion, weak intrinsic muscles, and weak plantar flexor muscles. 5 7

There is no specific scoring system catered to plantar fasciitis for severity of illness and assessment with treatment. Though other common scores, such as the visual analog scale (VAS), the Foot and Ankle Ability Measure (FAAM), the Foot and Ankle Disability Index (FADI), and the American Foot and Ankle Society (AOFAS), have been traditionally used for objective and subjective assessments of plantar fasciitis, they are either too generalized for the foot and ankle (FAAM, FADI and AOFAS) or to pain anywhere else in body (VAS). 8 9 10 11

In the present study, we have attempted to find out modifiable risk factors that could be used for assessment of plantar fasciitis and using those risk factors to formulate a scoring system for quantifying the problem at presentation and in follow-up.

Methodology ( Figure 1 )

In a study conducted at a tertiary health care facility at LHMC, New Delhi, India, “To evaluate various causes of Heel Pain and Efficacy of Autologous Platelet Rich Plasma Injection in Cases of Proximal Plantar Fasciitis Which Have Failed Conservative Management,” the modifiable risk factors were studied with help of Pearson coefficient (R).

Since the most frequently reported complaint in plantar fasciitis is chronic heel pain, an attempt was made to find an association between the VAS and risk factors. Body mass index, fitting of shoes, cushioning of shoes, and level of activity were considered as variables that could affect the pain in plantar fasciitis based on the available literature. Age and sex were considered non-modifiable risk factors along with all the other anatomic factors requiring surgical correction. On the basis of significant association, an index was formulated for objective assessment of plantar fasciitis at presentation and following treatment. All those risk factors that are modifiable but need surgical intervention for modification were not considered modifiable due to technical reasons for modifications. Body mass index (values corresponding to obesity I and II i.e., >24.99 and >29.99, by WHO) an VAS are quantitative variables and others are qualitative variables; 12 13 therefore, a quantification was done based on the available literature for grading in the scoring system. On the basis of significance of the above mentioned associations with the symptomatology, a novel index system for quantitative objective assessment of plantar fasciitis is proposed. The purpose of the objective assessment is to create an unbiased assessment system for quantification of the disease during its presentation and treatment process, which cannot be achieved with subjective assessment, that tends to quantify the “problem” associated with disease rather than the disease and may have high inter-observer and intraobserver variation.

Results

A total of 50 patients were studied, 23 male and 27 female, with a mean age of 41.94 years and standard deviation (SD) of 8.94. The mean BMI was 28.79 (29.82 for females and 27.57 for males) kg/m 2 . The Pearson correlation of various factors with VAS is shown in Table 1 .

Table 1

R-value (Pearson coefficient) and level of significance of association between disease severity (pain) and modifiable risk factors

	R-value	p -value
BMI	0.64	< 0.0001
Well-fitting shoes	−0.16	0.26
Well cushioned shoes	−0.41	0.0033
Level of activity	0.05	0.72

Abbreviation: BMI, body mass index.

Body mass index showed a strong positive correlation with VAS, with an R-value of 0.64 and a p -value < 0.0001. For footwear, well-fitting shoes showed a negative correlation, with an R-value of - 0.16 and a p -value of 0.26, thus showing no significant association. For cushioning of shoes, well-cushioned shoes showed a strong negative correlation, with an R-value of - 0.41, showing a significant association with symptoms of patient, with a p -value of 0.0033. Level of activity was divided in 3 tiers: sedentary lifestyle, moderate activity, and heavy activity, and though there was a weak positive correlation, with R-value of 0.05, it showed no significant association with symptomatology ( p -value = 0.72)

Based upon the significance levels, a novel index system for quantitative assessment of plantar fasciitis was proposed based on VAS, BMI levels for obesity I and obesity II, and cushioning of shoes (discussed in detail in the Discussion section).

Discussion

Plantar fasciitis is a cause of chronic heel pain. The chronicity is what makes a person accommodating to the pain and usual late presentations, but what physicians often fail to understand is that not only the disease is chronic and so can be the risk factors—which on one hand may not cause any significant distress to the patient because of chronicity, while on other can be a significant contributor to the progression of disease process. We can understand this in terms of the aforementioned risk factors, such as obesity and ill-cushioned shoes. The shoe a man wears is often a statement of his comfort rather than his status, and, thus, well-cushioned shoes may look inviting to be worn but the person tends to get accommodated to his or her footwear with time—which acts as a slow poison for the plantar fascia and works unremarkably. Similarly, obesity is often slow to acquire and the patient often gets used to it until it starts causing severe health problems, which is often not found in young grade I obesity patients. Thus, it can be understood that though chronicity is itself a statement of plantar fasciitis, this chronicity is the statement of otherwise neglected risk factors, such as ill-cushioned shoes (which in many cases can be rather comfortable for the patient to wear) and obesity —especially in the new onset and early phases—when it is causing less impacts on health. It should also be understood that this scoring system is for the non-athletic population, who usually do not suffer wear and tear of plantar fascia.

Now, let us understand each of the individual components of Ranjeet- Kunal Index for Scoring Plantar fasciitis (RKISP). Based on the above data, it can be understood that BMI, as indicated by earlier studies, has a strong positive correlation with the symptomatology and the VAS in plantar fasciitis. Since obesity shows a very significant association, obesity can be further divided on the basis of the WHO grading of BMI for the Indian population, with BMI > 24.99 defined as obesity I and > 29.99 as obesity II. 12 This grading is for Asian population and might be different in the western population, as the grading of obesity is different in their scenario and can be modified based on the WHO grading of obesity for the western population. Based on the severity of obesity, grading in the index can be done by assigning 1 point to the former and 2 points to the latter.

The VAS is a scale that has been commonly used for quantifying pain in patients with different etiologies. A VAS > 7.5 is a measure of severe torment for the patient. 13 A VAS < 4.5 usually defines unremarkable pain and, hence, has not been included in the index. Severe pain, with VAS > 7.5, has been assigned 2 points in the score.

Since cushioned footwear showed a strong negative correlation to the symptomatology, it becomes obvious that changing an ill-cushioned shoe will provide a dramatic response in both prevention and treatment of symptomatology of plantar fasciitis. A change in footwear, thus, becomes an obvious part of management, and, not only that, it shall become an important part in the quantifying assessment of the disease.

As shown in Table 2 , three parameters have been considered for objective assessment of plantar fasciitis in the pre and posttreatment periods. The RKISP includes these three parameters that add up to a maximum value of 5 and a minimum value of 1 (the minimum criteria for indexing was considered VAS > 4.5, which is the criteria for remarkable pain by Hawker et al. 13 ). The RKISP can be used for grading plantar fasciitis.

Table 2

Ranjeet-Kunal Index for Scoring Plantar fasciitis (RKISP) ( The patient needs to have a chronic heel pain with a visual analog scale [VAS] > 4.5 in order to qualify for being evaluated by the RKISP). For more details, see text)

BMI	> 24.99 (obesity I)	1
	> 29.99 (obesity II)	2
Worn out cushion		1
VAS	> 4.5	1
	> 7.5	2
Total		5

Abbreviation: VAS, visual analog scale.

Objective assessment at the time of presentation of plantar fasciitis and at consecutive follow-ups. Objective assessment not only helps in unbiased quantification of disease but also leads to uniformity of treatment and research protocols.

Grading of plantar fasciitis. Grading can be done based on additional parameters which may worsen the pain in plantar fasciitis patients.

Prognosis of conservative management is inversely proportional to index. This can be understood in a way that a higher index is prone to have more conservative ways of management that can be used. For example, a patient that presents with an index of 2 with a VAS of 9/10 but wears a well-cushioned shoe and has a BMI < 24.99 will have a worse prognosis than a patient with an index of 4 wearing worn out shoes and classified with obesity II with a VAS of 5 with conservative management.

Conclusion

An objective assessment can be achieved with RKISP, quantifying the disease in terms of problem and risk factors. This index can be further used for grading and prognosticating plantar fasciitis at the time of presentation and during treatment, as explained above. Further research needs to be done on larger samples for validation of RKISP. The authors also recommend the use of objective assessment systems for plantar fasciitis in addition to the widely used subjective systems.

Flowchart of the methodology employed to determine the objective scoring system for evaluation of plantar fasciitis in non-athletic patients.

Introdução

A fasciíte plantar (FP) é a causa mais comum de dor crônica no calcanhar plantar. 1 É uma síndrome degenerativa da fáscia plantar resultante de traumas repetidos em sua origem no calcâneo. A flexibilidade do pé, a tíbia vara, o tornozelo em equino, o retropé varo, o antepé varo, o antepé valgo compensado e a desigualdade no comprimento dos membros podem alterar a força normal de pronação. A maior pronação aumenta a tensão na banda central anatômica da fáscia plantar e pode causar fasciíte plantar. 2 A corrida também foi considerada um fator de risco para a fasciíte plantar. 3 Ganho de peso, atividade laboral, variações anatômicas, problemas biomecânicos, esforço excessivo e calçados inadequados são fatores que contribuem para o desenvolvimento da doença. 4

O índice de massa corporal (IMC) elevado (especialmente a contribuição do peso) tem forte associação com a FP na população não atlética. 5 6 Os fatores de risco podem ser divididos em intrínsecos e extrínsecos. Os fatores intrínsecos podem ser subdivididos em anatômicos e biomecânicos, enquanto os fatores extrínsecos incluem mau alinhamento, caminhar em superfície dura, andar descalço, suporte prolongado de peso e uso de calçados de má qualidade. Os fatores anatômicos são obesidade, pé chato, pé cavo e encurtamento do tendão calcâneo; os fatores biomecânicos são pronação excessiva, flexão dorsal limitada do tornozelo e fraqueza dos músculos intrínsecos e dos músculos flexores plantares. 5 7

Não há um sistema específico de pontuação para a gravidade da fasciíte plantar e avaliação de seu tratamento. Embora outras pontuações comuns, como a escala visual analógica (EVA), o Foot and Ankle Ability Measure (FAAM), o Foot and Ankle Disability Index (FADI) e o American Foot and Ankle Society (AOFAS), sejam tradicionalmente utilizadas para avaliações objetivas e subjetivas da fasciíte plantar, elas são generalistas demais para os pés e tornozelos (FAAM, FADI e AOFAS) ou se referem à dor em qualquer outra parte do corpo (EVA). 8 9 10 11

Neste estudo, buscamos descobrir fatores de risco modificáveis que poderiam ser empregados para a avaliação da fasciíte plantar e usá-los para formulação de um sistema de pontuação para quantificação da doença à apresentação e durante o acompanhamento.

Metodologia ( Figura 1 )

Em um estudo realizado na unidade de saúde terciária LHMC, Nova Délhi, Índia, denominado “Avaliação de várias causas de dor no calcanhar e eficácia da injeção autóloga de plasma rico em plaquetas em casos de fasciíte proximal com insucesso do tratamento conservativo”, os fatores de risco modificáveis foram analisados com a ajuda do coeficiente de Pearson (R).

O principal achado da fasciíte plantar é a dor crônica no calcanhar e foi feita uma tentativa de encontrar uma associação entre a EVA e os fatores de risco. O IMC, o ajuste dos calçados e seu amortecimento e o nível de atividade são variáveis que, segundo a literatura, podem afetar a dor na fasciíte plantar. Idade e sexo foram considerados fatores de risco não modificáveis, assim como todos os outros fatores anatômicos que requerem correção cirúrgica. Com base na observação de associação significativa, um índice foi formulado para avaliação objetiva da fasciíte plantar à apresentação e após o tratamento. Todos os fatores de risco que necessitam de intervenção cirúrgica para modificação foram considerados não modificáveis devido a razões técnicas. O IMC (valores correspondentes à obesidade I e II, isto é, > 24,99 e > 29,99, segundo a Organização Mundial da Saúde) e a EVA são variáveis quantitativas, e as demais são variáveis qualitativas; 12 13 portanto, a quantificação foi feita com base na literatura para classificação no sistema de pontuação. De acordo com a significância das associações já mencionadas com a sintomatologia, propomos um novo sistema de indexação para avaliação quantitativa objetiva da fasciíte plantar. Criamos um sistema de avaliação imparcial para quantificação da doença à apresentação e durante seu tratamento, que não é passível de avaliação subjetiva, que tende a quantificar o “problema” associado à doença, e não a doença em si e pode apresentar alta variação interobservador e intraobservador.

Resultados

No total, 50 pacientes, 23 homens e 27 mulheres, com idade média de 41,94 anos e desvio-padrão de 8,94, foram estudados. O IMC médio foi de 28,79 kg/m 2 (29,82 em mulheres e 27,57 em homens). A correlação de Pearson de vários fatores com a EVA é mostrada na Tabela 1 .

Tabela 1

Valor de R (coeficiente de Pearson) e nível de significância da associação entre gravidade da doença (dor) e fatores de risco modificáveis

	Valor de R	Valor de p
Índice de massa corporal	0,64	< 0,0001
Calçados bem ajustados	- 0,16	0,26
Amortecimento íntegro	- 0,41	0,0033
Nível de atividade	0,05	0,72

O IMC apresentou forte correlação positiva com a EVA, com valor de R de 0,64 e valor de p  < 0,0001. Para calçados bem ajustados apresentaram correlação negativa, com valor de R de - 0,16 e valor de p de 0,26, sem associação significativa. Calçados com bom amortecimento apresentaram forte correlação negativa, com valor de R de - 0,41, e associação significativa com os sintomas do paciente, com valor de p igual a 0,0033. A atividade foi dividida em três níveis (sedentarismo, atividade moderada e atividade intensa) e, embora tivesse uma pequena correlação positiva, com valor de R de 0,05, não foi significativamente associada à sintomatologia ( p  = 0,72)

De acordo com os níveis de significância, um novo sistema de indexação para avaliação quantitativa da fasciíte plantar foi proposto com base na EVA, no IMC de obesidade I e obesidade II e no amortecimento dos calçados (veja detalhes em Discussão).

Discussão

A fasciíte plantar é uma causa de dor crônica no calcanhar. A cronicidade faz com que o indivíduo se acomode à dor e às apresentações tardias habituais, mas os médicos muitas vezes deixam de entender que não apenas a doença é crônica e que os fatores de risco também podem ser crônicos — assim, por um lado, podem não causar sofrimento significativo para o paciente, mas podem contribuir de forma significativa para a progressão da doença. Podemos entender isso em termos dos fatores de risco mencionados, como obesidade e calçados com amortecimento inadequado. O calçado utilizado por uma pessoa é mais uma declaração de seu conforto do que de seu status e, portanto, calçados com bom amortecimento podem parecer convidativos, mas os indivíduos tendem a se acomodar a seus sapatos com o passar do tempo – o que age como um veneno lento e potente para a fáscia plantar. Da mesma forma, a aquisição da obesidade é geralmente demorada e o paciente se acostuma até ter graves problemas de saúde, que não são observados em pacientes jovens com obesidade de grau I. Assim, pode-se entender que, embora a cronicidade em si seja uma manifestação da fasciíte plantar, ela indica fatores de risco negligenciados, como calçados com amortecimento inadequado (que, em muitos casos, podem ser bastante confortáveis para o paciente) e obesidade – especialmente se recente e em fases iniciais – quando têm menos impactos à saúde. Também deve ser entendido que esse sistema de pontuação é para a população não atlética, que não apresenta desgaste da fáscia plantar.

Agora, vamos a cada um dos componentes do Índice de Ranjeet-Kunal para Pontuação da Fasciíte Plantar (RKISP). Com base nos dados já mencionados, pode-se entender que o IMC, como indicado em estudos anteriores, tem uma forte correlação positiva com a sintomatologia e a EVA na fasciíte plantar. Como a obesidade tem associação muito significativa, pode ser subdividida de acordo com a classificação da OMS da população indiana, em que o IMC > 24,99 indica obesidade I e o IMC > 29,99 indica obesidade II. 12 Essa classificação é para a população asiática e pode precisar ser alterada para a população ocidental, pois depende de seu cenário; além disso, pode ser modificada conforme a classificação da OMS de obesidade na população ocidental. Para o índice, 1 ponto é atribuído à obesidade I e 2 pontos à obesidade II.

A pontuação de EVA é comumente usada para quantificação da dor em pacientes com diferentes patologias. O EVA > 7,5 é uma medida de dor intensa sofrida pelo paciente. 13 A EVA < 4,5 define a dor comum e, portanto, não foi incluída no índice. Dois pontos são atribuídos à dor intensa, com EVA > 7,5.

Como calçados com bom amortecimento apresentaram forte correlação negativa com a sintomatologia, torna-se óbvio que a troca de um sapato com amortecimento de má qualidade tem efeito dramático tanto na prevenção quanto no tratamento da sintomatologia da fasciíte plantar. Por isso, é parte importante da avaliação quantitativa da doença.

A Tabela 2 mostra os três parâmetros considerados na avaliação objetiva da fasciíte plantar antes e depois do tratamento. O RKISP inclui esses três parâmetros, com soma máxima de 5 e valor mínimo de 1 (o critério mínimo para uso do índice foi a pontuação de EVA > 4,5, ou seja, os critérios de avaliação de dor descritos por Hawker et al. 13 ). O RKISP pode ser usado na classificação da fasciíte plantar.

Tabela 2

Índice de Ranjeet-Kunal para Pontuação da Fasciíte Plantar (RKISP) ( Para ser avaliado pelo RKISP, o paciente precisa apresentar dor crônica no calcanhar com pontuação > 4,5 na escala visual analógica [EVA]. Veja mais detalhes no texto)

Índice de massa corporal	> 24,99 (obesidade I)	1
	> 29,99 (obesidade II)	2
Amortecimento desgastado		1
EVA	> 4,5	1
	> 7,5	2
Total		5

Abreviatura: EVA, escala visual analógica.

Avaliação objetiva à apresentação da fasciíte plantar e subsequente acompanhamento. A avaliação objetiva não apenas auxilia a quantificação imparcial da doença, mas também uniformiza os protocolos de tratamento e pesquisa.

Classificação da fasciíte plantar. A classificação pode ser baseada em outros parâmetros que podem piorar a dor em pacientes com fasciíte plantar.

O prognóstico do tratamento conservativo é inversamente proporcional ao índice. Assim, um índice maior indica a maior possibilidade de tratamento conservativo. Por exemplo, um paciente com índice 2 e EVA de 9/10 que usa sapato com bom amortecimento e apresenta IMC < 24,99 apresenta prognóstico inferior a um paciente com índice 4, calçados desgastados, obesidade de grau II e EVA igual a 5 sob tratamento conservativo.

Conclusão

O RKISP pode fazer uma avaliação objetiva, quantificando a doença em termos de problemas e fatores de risco. Este índice também pode ser utilizado para a classificação e determinação do prognóstico da fasciíte plantar à apresentação e durante o tratamento, como já discutido. O RKISP precisa ser validado em pesquisas com amostras maiores. Os autores também recomendam o uso de sistemas de avaliação objetiva para fasciíte plantar, além dos sistemas subjetivos amplamente utilizados.

Fluxograma da metodologia empregada para determinação do sistema objetivo de pontuação para avaliação de fasciíte plantar em pacientes não atletas. EVA, escala visual analógica.