[Hidradenitis suppurativa /acne inversa-surgical options, reconstruction and combinations with drug therapies-an update].

Hidradenitis suppurativa/acne inversa (HS/AI) is a chronic inflammatory skin disease whose treatment includes both conservative and surgical treatment options. In Hurley stages II and III, surgical resection of irreversibly destroyed tissue should be the objective. For this purpose several resection techniques exist, which differ primarily with regard to their invasiveness and tendency to recur. To date, there is no generally accepted consensus on the use of different resection and reconstruction techniques or the inclusion of drug therapies in the overall therapeutic concept.

Einleitung

Hidradenitis suppurativa bzw. Acne inversa (HS/AI) ist eine chronisch-progrediente, entzündliche Hauterkrankung, die mit der Ausbildung von entzündlichen Knötchen, Abszessen und Fisteln, vorwiegend in intertriginösen Hautarealen, einhergeht [1-5]. Die konservative und chirurgische Behandlung richtet sich nach dem klinischen Schweregrad. Für die Indikationen zur chirurgischen Therapie hat die Stadieneinteilung nach Hurley, bei der 3 Schweregrade unterschieden werden, nach wie vor große Bedeutung [6].

Im vorliegenden Beitrag werden wir auf den aktuellen Stand der operativen Behandlungsoptionen bei HS/AI eingehen. Hierbei betrachten wir sowohl unterschiedliche Resektionstechniken als auch rekonstruktive Verfahren. Abschließend wird ein Überblick über die Integration von medikamentösen und chirurgischen Behandlungsansätzen gegeben, sowie die Versorgung während der COVID-19 Pandemie diskutiert.

Chirurgische Optionen

Wann besteht die Indikation zu einer operativen Therapie?

Eine Indikation zur Operation bei der HS/AI besteht immer dann, wenn irreversible Veränderungen der Hautstruktur vorliegen. Unter diesen harten Indikationen sind Fisteln, schwere Gewebedestruktionen, kontrahierte oder ziehende Narben und klinisch nicht auszuschließende maligne Prozesse zu verstehen, da diese nicht durch eine medikamentöse Therapie ausreichend therapiert werden können [7-9].

Des Weiteren ist zu erwähnen, dass im Hurley Stadium II und III die Operation den einzigen lokal kurativen Ansatz darstellt [10, 11]. Aber auch im Hurley Stadium I und II können umschriebene Exzisionen ein wichtiger Pfeiler der Therapie sein.

Welche operativen Optionen gibt es?

Inzision und Drainage

Bei solitären akuten entzündlichen Knote/Abszessen sind Inzision und Drainage ein essenzieller Bestandteil der Therapie, um eine sofortige Schmerzreduktion zu erzielen.

Aufgrund des sehr hohen Rezidivrisikos, welches bei bis zu 100 % liegt, sollten Inzision und Drainage jedoch immer in ein chirurgisch-medizinisches Gesamtkonzept eingebettet werden [12-14].

Deroofing

Die Dachentfernung eines Abszesses oder einer Fistel stellt einen Eingriff minimaler Invasivität im Hurley Stadium I oder II dar (Abb. 1). Durch die Entfernung des „Daches“ kann eine andauernde Entlastung erzielt werden, wobei so viel gesunde Haut wie möglich erhalten wird [15, 16]. Zudem kann diese Methode auch in Kombination mit einer Sonde, der Elektrochirurgie oder mit einem CO2(Kohlenstoffdioxid)-Laser verwendet werden [15, 17]. Eine Kürettage sollte bei epithelisierten Böden durchgeführt werden, um das Rezidivrisiko zu senken. Die so entstandenen Defekte sollten sekundär heilen, was aufgrund der schellen Reepithelisierung der Defekte zu empfehlen ist [18, 19].

STEEP

Unter STEEP („skin-tissue-sparing excision with electrosurgical peeling“) versteht man die Exzision mit einer Kauterschlinge, mit der wiederholt tangentiale Abtragungen durchgeführt werden. Dieses Verfahren kommt zumeist im Hurley Stadium II und III zum Einsatz [20]. Wie beim Deroofing sollte auch hier eine sekundäre Wundheilung angestrebt werden [21].

In Bezug auf die Invasivität ist STEEP zwischen Deroofing und konventioneller Exzision einzuordnen.

Exzision

Die radikale Exzision wird in Bezug auf ihre Ausdehnung in der Literatur kontrovers diskutiert, auch wenn sie im Hurley Stadium II und III die einzige lokal kurative Behandlungsoption darstellt [22-25].

In besonders komplexen Fällen ist eine bildgebende Diagnostik in Erwägung zu ziehen

Diskutiert werden Methoden mit bis zu 2 cm Sicherheitsabstand oder auch die Exzision der gesamten behaarten Haut der Region ebenso wie die Exzision bis auf die Muskelfaszie oder aber die Begrenzung der Exzision auf die makroskopisch veränderten Hautschichten [26-29].

Bezüglich der Beurteilung der Resektionsränder werden die Anwendung von Methylenblau intraoperativ (Anfüllen der Fistelgänge) oder die präoperative Durchführung eines Jodwiderstandstests diskutiert [30-32].

Bildgebende Diagnostik wie eine MRT (Magnetresonanztomographie) oder eine Sonographie sind in besonders komplexen Fällen in Erwägung zu ziehen. Insbesondere perianal kann der Verlauf von Fisteln klinisch oder auch radiologisch häufig nicht eindeutig beurteilt werden. In diesen Fällen ist eine intraoperative Proktoskopie zum Ausschluss möglicher intraanaler oder rektaler Fistelöffnungen und somit zur Minimierung der Gefahr einer Schließmuskelverletzung dringend zu empfehlen [33].

Welche Resektionsverfahren werden aktuell empfohlen, und wie steht es um den Konsens?

In der Vergangenheit wurden zumeist radikale großflächige Exzisionen betroffener Hautregionen bevorzugt, während sich die aktuelle Entwicklung deutlich zu weniger invasiven und individueller abgestimmten operativen Vorgehensweisen bewegt. Es existiert jedoch nach wie vor kein einheitlicher Konsens über Art und Ausdehnung der chirurgischen Eingriffe.

Aktuell bewegt sich die Tendenz hin zu weniger invasiven, individueller abgestimmten Operationen

Die Autoren empfehlen die vollständige Exzision des irreversibel zerstörten Gewebes bis auf das gesunde Fettgewebe, jedoch ohne die standardisierte Exzision der gesamten behaarten Haut einer anatomischen Region oder des gesunden Fettgewebes bis hinunter zu den Faszien.

Rekonstruktionstechniken

Zu den Verschlussmöglichkeiten der Operationswunden gehören neben der sekundären Wundheilung auch Dehnungsplastiken, ein- oder zweizeitige Spalthautdeckungen, lokale Lappenplastiken sowie fasziokutane, muskulokutane und freie Lappenplastiken. Welcher Verschluss gewählt wird, hängt vornehmlich von der Größe und der Lokalisation des Defektes ab sowie von den Möglichkeiten der postoperativen Versorgung, besonders in Bezug auf Physiotherapie und Wundversorgung, aber auch von der Compliance des Patienten und nicht zuletzt von der Präferenz des Operateurs [34]. Einheitliche Empfehlungen fehlen in der aktuellen Literatur weiterhin.

Sekundäre Wundheilung

Den großen Vorteil dieser Methode stellt die sofortige Mobilisierung des Patienten, die akzeptable Narbenbildung, die schnelle Wiedereingliederung sowie das geringe Rezidiv- und Komplikationsrisiko dar [35-38]. Zu den Nachteilen gehören die starke Abhängigkeit der Wundheilung von der Tiefe und Größe der Wunde ebenso wie das Risiko von Kontrakturen [12, 39, 40]. Gerade im Inguinal‑, Anogenital- und Abdominalbereich wird die sekundäre Wundheilung von viele Autoren trotz der aufwendigen postoperativen Wundversorgung und des hohen Bedarfs an physiotherapeutischer Betreuung bevorzugt [39, 41, 42]. Ein Beispiel für sekundäre Wundheilung nach großflächiger Exzision einer Fistelplatte zeigt Abb. 2.

Dehnungsplastik

Der primäre Verschluss mittels Dehnungsplastik kann bei umschriebenen Defekten nach lokaler Exzision bei Patienten mit Hurley-Stadium II sinnvoll sein, wobei aus Sicht der Autoren ein partieller Wundverschluss (z. B. partielle Dehnungsplastik) mit Einlage einer Lasche oder einer Drainage eine geeignete Methode darstellt, um die Heilung zu beschleunigen und das Kontrakturrisiko zu reduzieren [43]. Die relevanteste Limitation für den Einsatz der Dehnungsplastik ist die Größe der Läsion. Ein primärer Wundverschluss nach Resektion von Fisteln an der Brust ist beispielhaft gezeigt in Abb. 3.

Spalthauttransplantation

Zumeist findet die Defektdeckung mittels einer Spalthauttransplantation im Rahmen eines zweizeitigen Operationskonzeptes, nach einer ausreichenden Wundkonditionierungsphase, ihre Anwendung, da sie meist das ästhetisch ansprechendere Ergebnis bietet (Abb. 4; [41, 44, 45]). Oft kommt ein Meshgraft zum Einsatz, um mit einer möglichst kleinen Donorstelle einen möglichst großen Defekt decken zu können [39, 46]. Grundsätzlich ist eine Spalthauttransplantation an allen Körperregionen möglich, wird aber nach umfangreichen Exzisionen im perianalen, glutealen, genitalen und inguinalen Bereich bevorzugt [47-49].

Eine hohe Compliance der Patienten ist ebenso essenziell wie die entsprechende Wundversorgung und eine ausreichende Narbenmassage und krankengymnastische Übungen. Aus Sicht der Autoren gehören der Skrotal- und der Penisbereich zu den typischen Lokalisationen der einzeitigen primären Spalthauttransplantation.

Die „reused skin graft technique“ bietet den Vorteil der Einsparung der Donorstelle, da hierbei die Spalthaut mit einem Dermatom aus der resezierten erkrankten Haut entnommen und gemeshed wird [50].

Deutlich seltener wird die Nutzung von Dermisersatzpräparaten in der Literatur diskutiert, die zumeist mit einer Unterdruckwundtherapie (NPWT) für 10–20 Tage und anschließender Spalthauttransplantation kombiniert wird [51, 52].

Biosynthetischer Hautersatz bietet eine kostenintensive Alternative, bei welcher jedoch die anschließende Spalthauttransplantation entfallen soll [53].

NPWT

Eine NPWT kommt besonders bei tiefen Defekten zur Beschleunigung der Wundgranulation und Reepithelisierung und zur Reduktion der Bakterienzahl und verbesserten Oxygenierung zum Einsatz [54].

Die Datenlage lässt weiterhin keine statisch basierte Empfehlung zum Einsatz der NPWT bei HS/AI zu.

Lappenplastiken

Zumeist kommen Lappenplastiken zur Rekonstruktion axillärer Defekte zum Einsatz, wenn größere Gefäße freiliegen oder wenn die Gefahr von Kontrakturen durch Spalthauttransplantate oder sekundäre Wundheilung als zu groß angesehen werden [55-57]. Hinzu kommt die kürzere Wundheilungsphase, ein ästhetisch ansprechendes Ergebnis sowie das Ausbleiben teils schmerzhafter Verbandswechsel [58-60].

Welche Rekonstruktionsverfahren werden aktuell empfohlen, und wie steht es um den Konsens?

Aufgrund der weiterhin unzureichenden Datenlage kann aus evidenzbasierter Sicht keine einheitliche Empfehlung für eine bestimmte Rekonstruktionstechnik ausgesprochen werden.

Die Art des Verschlusses hängt nicht nur von der Größe und Lage des Defekts, sondern auch maßgeblich von der Compliance des Patienten, dem klinischen Bild und der Erfahrung des Operateurs ab und muss individuell entschieden werden. Insgesamt sollten Lappenplastiken zur Rekonstruktion bei der HS/AI eher zurückhaltend eingesetzt werden [61].

Welche Wundheilungszeiten sind zu erwarten?

Aufgrund sehr unterschiedlicher Definitionen sowie der sehr unterschiedlichen Rekonstruktionstechniken erstreckt sich der Wundheilungzeitraum in der Literatur von 2 Wochen bis zu 5 Monaten [43, 62]. Nach Lappenplastiken wird sie zumeist mit 2–4 Wochen, nach Deroofing mit 2–6 Wochen und nach Spalthauttransplantation mit 2–8 Wochen angegeben [37, 47, 63]. Die längste Zeit bis zur vollständigen Wundheilung wird bei der sekundären Wundheilung mit einem Zeitraum von 3,5 Wochen bis zu 5 Monaten berichtet [41, 42, 64].

Rezidivrisiko

Wie bereits zuvor oft berichtet, scheint das Ausmaß der Exzision die entscheidende Rolle für die Rezidivrate darzustellen, da oft davon ausgegangen wird, dass die Mehrzahl der Rezidive auf eine unvollständige Exzision zurückzuführen sind [32, 40, 65].

Jedoch fehlen weiterhin einheitliche Daten in Bezug auf den Zusammenhang von Lokalisation, Exzisionstechnik und Verschlussmethode sowie eine einheitliche Definition des Begriffs „Rezidiv“.

Wann ist die Kombination medikamentöser und operativer Verfahren indiziert?

Bei der HS/AI handelt es sich um eine chronische, durch Entzündung und Gewebedestruktion gekennzeichnete Erkrankung. Bei Patienten, die ausschließlich entzündliche Läsionen zeigen, ist eine rein medikamentöse Therapie indiziert. Steht jedoch die Gewebedestruktion im Vordergrund, ist eine operative Therapie notwendig. Die meisten HS/AI-Patienten zeigen ein Mischbild aus Entzündung und Destruktion. Je nach Ausprägung dieser beiden Komponenten sollte entschieden werden, welche Therapie eingesetzt werden sollte. Bei Patienten mit schweren Entzündungen und einem Bedarf einer operativen Therapie sollte ein präoperatives Downstaging mit einer Antibiotikatherapie in Erwägung gezogen werden. Je nach Ausprägung und Therapieresistenz der Entzündung kann hierzu einer orale Kombinationsantibiotikatherapie bestehend aus Clindamycin und Rifampicin oder aber auch eine intravenöse Antibiotikatherapie mit Ertapenem in Erwägung gezogen werden. Dabei sollte die intravenöse Antibiotikatherapie mit Ertapenem den besonders komplizierten, therapierefraktären und ausgeprägten Hurley-III-Befunden vorbehalten bleiben, um mögliche Resistenzbildungen einzudämmen [66-70]. Leider fehlen weiterhin einheitliche Empfehlungen für das Downstaging hinsichtlich der Notwendigkeit, Dauer und Wahl der entzündungshemmenden Medikamente.

Auch für ein präoperatives Downstaging mit Antibiotika gibt es noch keine einheiltichen Empfehlungen

Eine weitere Therapieoption ist die Kombination von Operation und Biologikatherapie. Studien konnten hier eine deutliche Überlegenheit der Kombination einer immunmodulatorischen Systemtherapie mit einer chirurgischen Therapie verglichen mit einer alleinigen immunmodulatorischen Systemtherapie, zeigen [71-88]. Es fehlen weiterhin klare Daten für eine Konsensbildung zur Kombination von Operation und biologischer Therapie.

Eine neue Herausforderung: Versorgung von HS/AI-Patienten während der COVID-19-Pandemie

Die COVID(„coronavirus disease“)-19-Pandemie stellt seit über einem Jahr eine Herausforderung für das weltweite Gesundheitssystem dar. Hiervon betroffen ist auch die operative und medikamentöse Versorgung von HS/AI-Patienten.

Aktuell scheint es keinen Anhalt für schwerere Verläufen bei COVID-19-Infektionen bei HS/AI-Patienten bzw. bei Patienten unter einer Systemtherapie mit Adalimumab und Antibiotika zu geben. Trotzdem ist ein Therapiebeginn jeweils individuell und im Einzelfall zu prüfen. Die SARS-CoV2(„severe acute respiratory syndrome coronavirus 2“)-Impfung wird für HS/AI-Patienten empfohlen, eine Therapie mit Adalimumab muss diesbezüglich nicht unterbrochen werden [89].

In einer deutschen Schwerpunktklinik für HS zeigte sich während der Pandemie in 2020 im Vergleich zu vor der Pandemie in 2019 eine Gesamtreduktion der behandelten Patienten um fast 40 %. Es wurden Patienten mit einem höheren Hurley-Grad behandelt, ebenso stieg während der Pandemie der prozentuale Anteil der Eingriffe in Vollnarkose, und es kam zu mehr postoperativen Nachblutungen. Somit schienen insbesondere Patienten mit einer hohen Krankheitslast/-aktivität die Klinik aufgesucht zu haben [90].

Ein weiterer Ansatz, der sich während Pandemiebedingungen herauskristallisiert hat, ist die Indikationserweiterung für Eingriffe in Tumeszenzlokalanästhesie. In dieser Technik können auch größere Areale mittels radikaler Exzision operiert werden. Hierdurch können anästhesiologische- und intensivmedizinische Ressourcen reduziert werden, die in anderen Abteilungen benötigt werden. Dieser Ansatz sollte in der Post-COVID-19-Zeit weiter erwogen werden [91].

Fazit für die Praxis

Da es an einheitlichen und validierten Daten fehlt, ist es derzeit nicht möglich, eine allgemein gültige Empfehlung bezüglich der Wahl bestimmter Resektions- und Rekonstruktionstechniken abzugeben.

Im Rahmen der aktuellen Datenlage sind für die Wahl der Resektions- und Rektonstruktionsverfahren die Bedürfnisse des Patienten und die Erfahrung des Operateurs entscheidend.

Die chirurgische Behandlung muss im Rahmen eines umfassenden Therapiekonzepts stehen, in welchem stets auch die Indikation zur medikamentösen Therapie geprüft werden sollte.