Damage Control for renal trauma: the more conservative the surgeon, better for the kidney.

Urologic trauma is frequently reported in patients with penetrating trauma. Currently, the computerized tomography and vascular approach through angiography/embolization are the standard approaches for renal trauma. However, the management of renal or urinary tract trauma in a patient with hemodynamic instability and criteria for emergency laparotomy, is a topic of discussion. This article presents the consensus of the Trauma and Emergency Surgery Group (CTE) from Cali, for the management of penetrating renal and urinary tract trauma through damage control surgery. Intrasurgical perirenal hematoma characteristics, such as if it is expanding or actively bleeding, can be reference for deciding whether a conservative approach with subsequent radiological studies is possible. However, if there is evidence of severe kidney trauma, surgical exploration is mandatory and entails a high probability of requiring a nephrectomy. Urinary tract damage control should be conservative and deferred, because this type of trauma does not represent a risk in acute trauma management.

Remark

Introduction

Urologic trauma has a low prevalence and the most commonly injured organ is the kidney . In 80% of the cases, kidney injuries are due to blunt trauma. Great changes in diagnosis and management of renal trauma have been made due to advances in diagnostic imaging and non-operative management . Currently, endovascular techniques and angioembolization are considered the cornerstones in blunt renal trauma management and have decreased the use of more invasive techniques such as total nephrectomy .

Nevertheless, the management of patients with penetrating renal trauma and hemodynamic instability requires emergency surgical exploration without allowing a prior radiological evaluation. On the other hand, ureters, bladder and other urologic organs are less frequently injured and have a low risk of developing hemodynamic instability , , , .

This article is a consensus that synthesizes the experience earned during the past 30 years in trauma critical care management of the severely injured patient from the Trauma and Emergency Surgery Group (CTE) from Cali, Colombia. This consensus was built by experts from the University Hospital Fundación Valle del Lili, the university Hospital del Valle “Evaristo Garcia”, the Universidad del Valle and Universidad Icesi, the Asociacion Colombiana de Cirugia, the Pan-american Trauma Society, and with the collaboration of national and international specialists of the United States of America and Europe. This article aims to describe a decision-making algorithm for the management of urologic trauma in patients with hemodynamic instability that undergo Damage Control Surgery.

Epidemiology

Genitourinary tract injuries can be identified in 8-10% of the patients with abdominal blunt trauma and in about 6% of penetrating trauma patients , . The most commonly injured organ is the kidney, being found in 65% of the patients with urologic trauma . Renal trauma accounts for 1-5% of all the admissions to the emergency department [2, 8]. This type of trauma is frequently associated with lesions in another organs, mainly in abdominal trauma, in which the liver (37%) and the spleen (29%) are the most commonly injured organs - . Even though most of the cases of renal trauma are blunt trauma, urban violence has increased the incidence of penetrating renal trauma . This was shown in a study conducted by Mingoli et al., that described 13,824 renal trauma patients, of which, 10,826 (78.3%) had penetrating trauma and 2,998 (21.7%) had blunt trauma. Eighty one percent had high-grade renal trauma and 18.5% had low-grade trauma. Eighty two percent underwent non-surgical management and 17.3% required surgery. Surgical management was more frequent in patients with high-grade injury and penetrating trauma .

Ureteral injuries account for 1 to 5% of urinary tract injuries , . The most frequent injury mechanism is penetrating trauma and the most frequently injured anatomical portion is the distal third of the ureter , . Bladder trauma accounts for about 12% of urinary tract injuries . 65 to 86% of bladder trauma cases are of blunt mechanism. This type of injury is associated with pelvic fracture in 60 to 90% of the cases. However, patients admitted with pelvic fractures have a low rate of bladder injury (6-8%) , , .

Initial assessment and diagnosis

Initial management must be directed towards the hemodynamic stabilization of the patient according to the Advanced Trauma Life Support (ATLS) guidelines , . Clinical signs that suggest urinary tract injury are lumbar hematoma or ecchymosis, hematuria, and rib fractures , , . The use of e-FAST or another ultrasound technique have low sensitivity, meaning that a negative result does not rule out the diagnosis - . If the patient is hemodynamically stable or is transiently stabilized, a double-contrasted Computed Tomography (CT) should be performed with acquisition of arterial, venous and late phases aiming a full visualization of the urinary tract , , , which allows to stage the patient and to determine the optimal treatment . Common femoral artery and venous access must be obtained to ensure continuous hemostatic resuscitation, invasive hemodynamic monitoring and, in case of persistent hemodynamic instability, insertion of a Resuscitative Endovascular Balloon Occlusion of the Aorta (REBOA) .

If the patient has a penetrating wound with hemodynamic instability or peritoneal irritation signs, he or she must be immediately transferred to the Operating Room (OR). Kidney, ureter, and bladder injuries must be classified during surgery by means of the American Association for Surgery of Trauma (AAST) score (Tables 1, 2, 3 and 4). The World Society of Emergency Surgery has postulated a classification system for kidney trauma which includes both the kidney anatomic injury and the hemodynamic status of the patient (Table 5) , .

Table 1

AAST classification of kidney injuries

Grade	Imaging Criteria (CT Findings)	Operative Criteria
I	Subcapsular hematoma and/or parenchymal contusion without laceration	Nonexpanding subcapsular hematoma
		Parenchymal contusion without laceration
II	Perirenal hematoma confined to Gerota fascia	Nonexpanding perirenal hematoma confined to Gerota fascia
	Renal parenchymal laceration ≤1 cm depth without urinary extravasation	Renal parenchymal laceration ≤1 cm depth without urinary extravasation
III	Renal parenchymal laceration >1 cm depth without collecting system rupture or urinary extravasation	Renal parenchymal laceration >1 cm depth without collecting system rupture or urinary extravasation
	Any injury in the presence of a kidney vascular injury or active bleeding contained within Gerota fascia
IV	Parenchymal laceration extending into urinary collecting system with urinary extravasation	Parenchymal laceration extending into urinary collecting system with urinary extravasation
	Renal pelvis laceration and/or complete ureteropelvic disruption	Renal pelvis laceration and/or complete ureteropelvic disruption
	Segmental renal vein or artery injury	Segmental renal vein or artery injury
	Active bleeding beyond Gerota fascia into the retroperitoneum or peritoneum	Segmental or complete kidney infarction(s) due to vessel thrombosis without active bleeding
	Segmental or complete kidney infarction(s) due to vessel thrombosis without active bleeding
V	Main renal artery or vein laceration or avulsion of hilum	Main renal artery or vein laceration or avulsion of hilum
	Devascularized kidney with active bleeding	Devascularized kidney with active bleeding
	Shattered kidney with loss of identifiable parenchymal renal anatomy
Shattered kidney with loss of identifiable parenchymal renal anatomy

Table 2

AAST classification of ureter injury

Grade	Type of Injury	Description of Injury
I	Hematoma	Contusion or hematoma without devascularization
II	Laceration	<50% transection
III	Laceration	≥50% transection
IV	Laceration	Complete transection with <2 cm devascularization
V	Laceration	Avulsion with >2 cm of devascularization

Table 3

AAST classification of bladder injury .

Grade	Type of injury	Description of injury
I	Hematoma	Contusion, intramural hematoma
	Laceration	Partial thickness
II	Laceration	Extraperitoneal bladder wall laceration < 2 cm
III	Laceration	Extraperitoneal (≥2 cm) or intraperitoneal (<2 cm) bladder wall laceration
IV	Laceration	Intraperitoneal bladder wall laceration ≥2 cm
V	Laceration	Intraperitoneal or extraperitoneal bladder wall laceration extending into the bladder neck or ureteral orifice (trigone)

Table 4

AAST classification of urethra injury .

Grade	Type of Injury	Description of Injury
I	Contusion	Blood at urethral meatus; retrography normal
II	Stretch injury	Elongation of urethra without extravasation on urethrography
III	Partial disruption	Extravasation of urethrography contrast at injury site with visualization in the bladder
IV	Complete disruption	Extravasation of urethrography contrast at injury site without visualization in the bladder, < 2 cm of urethra separation
V	Complete disruption	Complete transaction with > 2 cm urethral separation, or extension into the prostate or vagina.

Table 5

WSES classification of kidney trauma

WSES Grade		AAST	Hemodynamic Status
Minor	WSES Grade I	I-II	Stable
Moderate	WSES Grade II	III or segmental vascular injuries	Stable
Severe	WSES Grade III	IV-V or any grade parenchymal lesion with main vessels dissection / occlusion	Stable
	WSES Grade IV	Any	Unstable

Surgical approach

During the exploratory laparotomy, the trauma surgeon should assess and seek to control all sources of ongoing surgical bleeding and bowel contamination. If the patient remains with hemodynamic instability with a sustained SBP (70 mm Hg, in spite of an optimal damage control resuscitation, the placement of a REBOA in zone 1 should be considered as an adjunct for hemostatic resuscitation . Later, the surgeon should assess the possible injuries of abdominal organs. If a retroperitoneal hematoma is found, then a renal or urinary tract injury must be suspected. The Trauma and Acute Care Surgery Group (CTE) from Cali, Colombia, proposes the following management approach for renal and urinary tract injury (Figure 1):

Figure 1

Algorithm for the management of renal and urinary tract penetrating trauma

Peri-renal Hematoma AAST Grade II (Figure 2): If a medium-size and non-expanding hematoma is visualized and the patient is hemodynamically stable, the management must be conservative. Our recommendation is to leave the kidney untouched and unexplored, to complete damage control in other organs and to transfer the patient to the Intensive Care Unit (ICU). Once the patient is hemodynamically stable, a Whole-Body CT (WBCT) is recommended to evaluate the renal injury, to decide definitive management and to assess the need for urology consultation.

Figure 2

Renal trauma with a medium-size peri-renal hematoma A. AAST Grade I; B AAST Grade II. If a medium-size and non-expanding hematoma is visualized and the patient is hemodynamically stable, the management must be conservative. Leave the kidney untouched and unexplored, complete damage control in other organs and transfer the patient to the ICU. Once the patient is hemodynamically stable, a WBCT is recommended to evaluate the renal injury, to decide definitive management and to assess the need for urology consultation.

Peri-renal large hematoma, non-expanding, and without active bleeding AAST Grade II- III (Figure 3): If a large peri-renal hematoma is found, but it is non-expanding and has non-active bleeding, then peri-renal packing is recommended. Renal exploration must be avoided at all causes and it is not recommended to open Gerota’s fascia. Remember: “touched kidney, removed kidney”. The surgeon should complete damage control surgery leaving the abdomen opened and placing a negative pressure system. Continuous hemostatic resuscitation and immediate CT should follow. If CT shows any evidence of renal arterial bleeding, a selective angioembolization of the affected branch or the principal renal artery (as a last resource) should be performed (Figure 4). If there is any evidence of injury to the renal pelvis or the ureters, the patient should receive an emergency urology consult to decide whether a double J catheter should be placed and to plan definitive management.

Figure 3

Renal trauma with a large and non-expending peri-renal hematoma, and no active bleeding: c. If a large and non-expanding peri-renal hematoma, with no active bleeding is found, peri-renal packing is recommended. Renal exploration must be avoided at all causes and it is not recommended to open Gerota’s fascia. The surgeon should complete damage control surgery leaving the abdomen opened and placing a negative pressure system. Continuous hemostatic resuscitation and immediate WBCT should follow.

Figure 4

Double-contrasted CT with angiographic reconstruction, showing renal trauma. A. Left kidney AAST grade III injury, with no signs suggesting involvement of the pyelocaliceal system. B. Angiographic reconstruction showing involvement of the middle and distal third, with no evidence of major vascular injury.

Massive peri-renal hematoma, expanding with or without active bleeding AAST Grade IV-V (Figure 5): The suspicion of an AAST grade IV-V renal injury with involvement of the pyelocaliceal system or urinary extravasation makes the kidney surgical exploration mandatory. It is recommended to access the renal hilum through a lateral incision, performing a left or right coloparietal lift. Gerota’s fascia is opened through its lateral portion. If there is a possibility of preserving the functional kidney parenchyma, the surgeon can perform a lobectomy of the affected area or a nephrorrhaphy with a matters suture using monofilament and adding a local hemostatic (oxidized regenerated cellulose, fibrin sealant, among other). Then, the renal fossa should be packed and damage control surgery should be completed. The abdomen must be left opened with a negative pressure system and the patient must be transferred to the ICU. In 24-48 hours, the patient must be re-intervened to re-assess the abdominal cavity and to decide the definitive management with the urologist.

Figure 5

Renal trauma with massive peri-renal hematoma, expanding and with active bleeding: A: AAST grade IV injury; B: AAST grade V injury. Surgical exploration is mandatory. It is recommended to access the renal hilum through a lateral incision, performing a left or right coloparietal lift. Gerota’s fascia is opened through its lateral portion. If there is a possibility of preserving the functional kidney parenchyma, perform a lobectomy of the affected area or a nephrorrhaphy with a matters suture using monofilament and adding a local hemostatic (oxidized regenerated cellulose, fibrin sealant, among other). If there is renal parenchyma destruction, renal artery or vein disruption, with injury of the pyelocaliceal system and urinary extravasation, it is impossible to save the kidney and a nephrectomy must be performed. Then, the renal fossa should be packed, and damage control surgery should be completed.

If there is renal parenchyma destruction, renal artery or vein disruption, with injury of the pyelocaliceal system and urinary extravasation, it is impossible to save the kidney and a nephrectomy must be performed. The renal artery and vein should be double ligated with silk 1.0 but, if not possible, the whole vascular package can be ligated. Then, the nephrectomy is performed ligating the ureter as low as possible. Once done, the renal fossa is packed and damaged control surgery is completed, leaving the abdomen open with a negative pressure system. Finally, the patient is transferred to the ICU to complete the hemostatic resuscitation. In 24-48 hours, he or she is re-intervened to re-assess the abdominal cavity, unpack the renal fossa and to continue the management of other injuries.

Damage control of the ureter: Renal injuries are frequently related to ureteral injuries. However, in the acute management, the ureter is not an important source of bleeding. Hence, measures like the retroperitoneum packing are usually enough. During damage control surgery, a systematic search of the ureter within a hematoma is not recommended because it can consume valuable time. In addition, when a wide and inappropriate dissection is performed, there is a risk of devascularization of the ureteral wall. However, if it is found expeditious, a ligature with silk 2-0 can be done as distal as possible. The abdomen must be left opened with a negative pressure system and the patient is transferred to the ICU for physiological resuscitation. When the patient is hemodynamically stable, a contrasted CT must be performed to assess and stage the damage. Finally, the urologist must be consulted to decide the placement of a double J catheter or a percutaneous nephrostomy, and define the possible definitive management.

Damage control of the bladder: Bladder injury or urinary extravasation does not increase risk of death during the first 24 hours of management. If possible, the bladder must be sutured in a single plane with a continue suture and absorbable 2-0 along with packing of the zone and insertion of a foley catheter. However, if there is destruction of the bladder in a patient with hemodynamic instability, other injuries must be prioritized, and the pelvis should be packed with the insertion of a foley catheter. Patient must be transferred to the ICU to continue hemostatic resuscitation and then the urologist must decide the definitive management.

All patients with renal and urinary tract trauma must have a urinary catheter and receive an almost immediate evaluation by the urologist.

Complications

After a renal trauma, the complications rate could occur in 3-33% of the cases . The most frequent early complications are bleeding, peri nephritic abscess, hypertension, and urinoma . Late complications include bleeding, urolithiasis, hydronephrosis, chronic pyelonephritis, arteriovenous fistula, and kidney failure . Starnes et al. evaluated the frequency of complications in 889 patients according to their type of management. They found that 1.3% had kidney failure, and this was more common in patients who underwent a nephrectomy than in those who did not (4.6% vs 0.6%, p <0.001). On the other hand, 5.2% of the patients had other complications, the most common was urinary tract infection (2.3%), followed by urinary extravasation (1.2%) and persistent bleeding (1.2%) .

Discussion

Patients with severe renal trauma with AAST Grade IV and V injuries have a greater chance of requiring a nephrectomy . Likewise, patients with penetrating trauma have higher risk of requiring a nephrectomy than patients with blunt trauma . Patients with hemodynamic stability or AAST Grade I-II-III injuries should receive non-surgical management, through imaging evaluation and, if necessary, endovascular management of the bleeding sources. Conservative management has allowed to decrease the rate of nephrectomies, hospital stay, and complications . Even though penetrating trauma has a higher risk of nephrectomy, it is not an absolute indication for surgical management. Navsaria et al. performed a prospective study which assessed patients with renal trauma due to gunshot wounds, without indication for emergency laparotomy. The non-operative management was successful in 90% of the patients, without requiring surgical exploration of the abdominal cavity . Schellenger and Demetriades et al. reported 459 patients with renal trauma caused by a gunshot wound, of which, the majority had AAST Grade I-II-III injuries. These patients were treated with non-operative management and when compared with patients who underwent surgical management, they had shorter hospital stay, lower frequency of complications, and lower nephrectomy requirement . Hotaling et al. , conducted a retrospective analysis of the National Trauma Data Bank including around 9,000 patients with renal trauma, of which, 78% presented AAST grade IV-V injuries. Eighty three percent of AAST grade V renal trauma were treated through a non-operative approach via an endovascular or expectant manage, without undergoing nephrectomy, in spite of requiring a second surgical intervention in 88% of the cases.

A non-expanding perirenal hematoma with active bleeding is a hot topic regarding the indication for surgical exploration, even in penetrating trauma patients. In 1998, Velmahos and Demetriades et al. , reported a case series of patients with renal trauma due to gunshot wounds, of which, 40% did not require renal surgical exploration. They also mention that a hilum injury and ongoing bleeding are indicators for surgical exploration, on the contrary, a stable perirenal hematoma does not indicate a surgical approach.

Clinical observation of the peri-renal hematoma without surgical exploration has been used since the pre-CT era. In 1985, Cass et al. , described a case series of 158 patients with renal trauma. They found that the size of the hematoma was directly associated with the type of injury. If the hematoma was small and non-expanding, it was due to a renal contusion and renal artery thrombosis. While bigger and expanding hematomas, or with active bleeding, might be due to major lacerations, kidney rupture or injury of the renal pelvis with major lacerations of the vascular structures. The recommendation is that, if the patient could not be evaluated with a CT, the hematoma size can be a criterion to decide the pertinence of surgical exploration. In addition, it can also be a criterion to decide of whether to perform damage control measures and posterior radiological evaluation, or direct surgical exploration of the kidney , .

Most of the injuries of ureters, bladder, urethra, and external genitalia require non-surgical management or minimally invasive management. In cases of requiring surgery, the stages of repair must be planned after the damage control surgery. The joint work of the trauma and acute care surgeon, the intensive care physician, the urologist, and the endovascular specialist is the best way to approach the patients with urinary tract trauma, considering that they often require different and combined treatment strategies.

Conclusion

When treating a patient with hemodynamic instability and renal trauma, the surgeon has to make decision during initial laparotomy for which there are not clear guidelines. It is recommended to adopt the believe that the more conservative the surgeon, better for the kidney. Surgical exploration should be performed only if the injury requires it and the nephrectomy should be performed only if it is impossible to save the kidney. Bladder and ureter trauma do not carry a high risk of death, so it is recommended to defer the repair or to perform surgical maneuvers that do not interfere with the damage control surgery and allow an early transfer to the ICU for hemodynamic resuscitation.

Contribución del estudio

Introducción

El trauma genitourinario tiene una baja prevalencia y el órgano más frecuentemente afectado es el riñón . Las lesiones renales son secundarias a un trauma cerrado en el 80% de los casos. Se han hecho grandes cambios en el diagnóstico y tratamiento del trauma renal gracias al avance en imágenes diagnósticas e intervenciones no quirúrgicas . Actualmente, se consideran las técnicas endovasculares y la angioembolización como el pilar de manejo del paciente con trauma renal cerrado y se ha disminuido la necesidad de técnicas más radicales como la nefrectomía . Sin embargo, el manejo de los pacientes con trauma penetrante renal e inestabilidad hemodinámica demanda una exploración quirúrgica de urgencias sin permitir un estudio imagenológico previo. Por otro lado, las lesiones de uréteres, vejiga y otros órganos del sistema urinario son menos comunes y con baja prevalencia de repercusiones hemodinámicas ,,,.

El presente artículo es un consenso del grupo de cirugía de Trauma y Emergencias (CTE) de Cali, Colombia conformado por expertos del Hospital Universitario del Valle “Evaristo García” y el Hospital Universitario Fundación Valle del Lili, con la Universidad del Valle y la Universidad Icesi, en colaboración con la Asociación Colombiana de Cirugía y la Sociedad Panamericana de Trauma, en conjunto con especialistas nacionales e internacionales de EE.UU y Europa, que reúne la experiencia de los últimos 30 años en el manejo del trauma, cirugía general y cuidado crítico. El objetivo de este trabajo es presentar el manejo del trauma penetrante renal y de las vías urinarias en el paciente hemodinámicamente inestable, que es llevado a laparotomía de emergencia con hallazgos de lesión urológica y es candidato a cirugía de control de daños.

Epidemiología

Las lesiones del tracto genitourinario se presentan en el 8-10% de los pacientes que sufren trauma cerrado de abdomen y en alrededor del 6% de los que sufren un trauma penetrante ,. El órgano más comúnmente lesionado del sistema genitourinario es el riñón con una frecuencia del 65% . El trauma renal representa entre el 1 y el 5% de los ingresos a servicios de urgencias ,. Este tipo de trauma se asocia a lesiones adyacentes, principalmente, lesiones abdominales hasta en un 75% de los casos, siendo el hígado (37%) y bazo (29%) los órganos más comúnmente afectados -. Aunque la mayoría de los casos de trauma renal son cerrados, la violencia urbana ha causado que el trauma renal penetrante sea cada vez más frecuente . Esto se observó en un estudio realizado por Mingoli y colaboradores, donde reportaron 13,824 pacientes con trauma renal, de los cuales, 10,826 (78.3%) eran por mecanismo penetrante y 2,998 (21.7%) por mecanismo cerrado. El 81.5% de los pacientes tenían trauma renal de alto grado y el 18.5% trauma renal de bajo grado. El 82.4% fueron manejados de forma conservadora y el 17.3% fueron llevados a cirugía. El manejo operatorio fue más frecuente en los pacientes con lesiones de alto grado y con mecanismo penetrante .

Las lesiones ureterales representan alrededor del 1-5% de las lesiones genitourinarias ,. El mecanismo más común de lesión es por trauma penetrante y el tercio distal es el sitio anatómico más afectado ,. El trauma de vejiga es aproximadamente el 12% del trauma urogenital . El trauma cerrado es el mecanismo más común oscilando entre el 65 y el 86% de los casos. Este tipo de lesiones se asocian en una gran proporción (60-90%) a fracturas pélvicas. Sin embargo, los pacientes que ingresan con fracturas pélvicas tienen una tasa baja de lesión vesical (6-8%) ,,.

Manejo inicial y diagnostico

El manejo inicial del paciente debe estar orientado hacia su estabilización hemodinámica siguiendo los lineamientos de atención del Soporte Vital Avanzado en Trauma (ATLS, por sus siglas en inglés) ,. Los signos clínicos que sugieren una lesión del sistema genitourinario incluyen hematomas o equimosis en el área lumbar o en flancos, hematuria y fracturas costales ,,. El uso de e-FAST u otras técnicas ultrasonográficas tiene una baja sensibilidad, por lo que un resultado negativo no puede descartar el diagnóstico de trauma renal -. En caso de que el paciente se encuentre hemodinámicamente estable o se logre estabilizar, se debe tomar una Tomografía Axial Computarizada con doble contraste y adquisición de imágenes en fase arterial, venosa y tardía para apreciar completamente el tracto genitourinario ,,, lo que permite estadificar al paciente y definir su manejo . Se recomienda fijar un acceso arterial y venoso femoral común, para tener una línea donde continuar con la reanimación hemostática, monitoreo hemodinámico invasivo, y en caso de continuar con la inestabilidad hemodinámica, insertar un Balón Endovascular de Oclusión Aórtica (REBOA, por sus siglas en inglés) .

Si el paciente presenta una herida penetrante con inestabilidad hemodinámica o signos de irritación peritoneal, debe ser trasladado de forma inmediata al quirófano. Las heridas renales, ureterales y vesicales deben ser clasificadas durante la intervención quirúrgica por medio de la clasificación de la American Asociation for Surgery of Trauma (AAST) (Tablas 1, 2, 3 y 4). World Society of Emergency Surgery ha propuesto un sistema de clasificación para el trauma renal que incluye la lesión anatómica y el estado hemodinámico del paciente (Tabla 5) ,.

Tabla 1

Clasificación de la AAST para trauma renal .

Grado	Criterios Imagenológicos	Criterios Quirúrgicos
I	Hematoma subcapsular y/o contusión del parénquima sin laceración	Hematoma subcapsular no expansivo Contusión del parénquima sin laceración
II	Hematoma perineal confinado a la fascia de Gerota	Hematoma perineal no expansivo confinado a la fascia de Gerota
	Laceración del parénquima renal ≤1 cm de profundidad sin extravasación urinaria	Laceración del parénquima renal ≤1 cm de profundidad sin extravasación urinaria
III	Laceración del parénquima renal >1 cm de profundidad sin ruptura del sistema colector o extravasación urinaria	Laceración del parénquima renal >1 cm de profundidad sin ruptura del sistema colector o extravasación urinaria
	Cualquier lesión en la presencia de una lesión vascular renal o sangrado activo contenido dentro de la fascia de Gerota
IV	Laceración del parénquima que se extiende hasta el sistema colector urinario con extravasación urinaria	Laceración del parénquima que se extiende hasta el sistema colector urinario con extravasación urinaria
	Laceración de la pelvis renal y/o completa disrupción ureteropelvica	Laceración de la pelvis renal y/o completa disrupción ureteropelvica
	Lesión segmentaria de la arteria o vena renal	Lesión segmentaria de la arteria o vena renal
	Sangrado activo que sobrepasa la fascia de Gerota hacia el retroperitoneo o peritoneo	Infarto(s) renales segmentarios o completos debido a trombosis de los vasos sin sangrado activo
	Infarto(s) renales segmentarios o completos debido a trombosis de los vasos sin sangrado activo
V	Laceración de la arteria o vena renal principal o avulsión del hilio	Laceración de la arteria o vena renal principal o avulsión del hilio
	Riñón desvascularizado con sangrado activo.	Riñón desvascularizado con sangrado activo
	Riñón destrozado con pérdida de la anatomía identificable del parénquima renal	Riñón destrozado con pérdida de la anatomía identificable del parénquima renal

Tabla 2

Clasificación de la AAST para trauma ureteral .

Grado	Tipo de lesión	Descripción de la lesión
I	Hematoma	Contusión o hematoma sin desvascularización
II	Laceración	Transeccional <50%
III	Laceración	Transeccional ≥50%
IV	Laceración	Transeccional completa con <2 cm de desvascularización
V	Laceración	Avulsión con >2 cm de desvascularización

Tabla 3

Clasificación de la AAST para trauma de vejiga .

Grado	Tipo de lesión	Descripción de la lesión
I	Hematoma	Contusión, hematoma intramural
	Laceración	De espesor parcial
II	Laceración	Laceración extraperitoneal de la pared vesical <2 cm
III	Laceración	Laceración de la pared vesical extraperitoneal (≥2 cm) o intraperitoneal (>2cm)
IV	Laceración	Laceración intraperitoneal de la pared vesical ≥2 cm
V	Laceración	Laceración de la pared vesical intra o extraperitoneal que se extiende hasta el cuello vesical o el orificio ureteral (trígono)

Tabla 4

Clasificación de la AAST para trauma uretral

Grado	Tipo de lesión	Descripción de la lesión
I	Contusión	Sangre en el meato urinario, retrografía normal
II	Lesión estrecha	Elongación de la uretra sin extravasación en la retrografía
III	Disrupción parcial	Extravasación en la uretrografía contrastada en el sitio de lesión con visualización de la vejiga
IV	Disrupción completa	Extravasación en la uretrografía contrastada en el sitio de lesión sin visualización de la vejiga; separación de la uretra <2 cm
V	Disrupción completa	Transección completa con ≥ 2 cm de separación uretral, o extensión hasta la próstata o vagina.

Tabla 5

Clasificación de la WSES de Trauma Renal

Grado de la Lesión		AAST	Estado Hemodinámico
Menor	WSES Grado I	I-II	Estable
Moderado	WSES Grado II	III o lesión vascular segmentaria	Estable
Severo	WSES Grado III	IV-V o algún grado de lesión del parénquima que disección/oclusión de los principales vasos	Estable
	WSES Grado IV	Cualquiera	Inestable

Abordaje quirúrgico

En la laparotomía exploratoria el cirujano debe controlar las fuentes de sangrado y contaminación. Si en la cirugía el paciente permanece hemodinámicamente inestable con una presión arterial sistólica menor o igual a 70 mmHg, a pesar de una resucitación de control de daños adecuada, se debería considerar la colocación de un REBOA en zona 1 . Durante la exploración quirúrgica el primer objetivo debe ser el control del sangrado y la contaminación de la cavidad abdominal, posteriormente, evaluar el posible compromiso de los órganos abdominales. Si se encuentra un hematoma retroperitoneal, se debe sospechar una lesión renal o de vías urinarias. El grupo de cirugía de trauma y Emergencias (CTE) de Cali, propone el siguiente manejo (Figura 1).

Figura 1

Algoritmo de manejo del trauma penetrante renal y de vías urinarias.

Hematoma perirrenal de moderado tamaño, no expansivo AAST II (Figura 2). Si durante la laparotomía, se localiza un hematoma de moderado tamaño, no expansivo y el paciente se encuentra hemodinámicamente estable, el manejo debe ser conservador. Nuestra recomendación es no tocar ni explorar el hematoma, completar el control de daños de otros órganos y trasladar a la Unidad de Cuidados intensivos (UCI). Una vez el paciente se encuentre hemodinámicamente estable, se recomienda realizar una tomografía corporal total con cortes tardíos para estudiar la posible lesión renal y definir el tratamiento, además de evaluar la necesidad de valoración por urología.

Figura 2

Heridas Renales con un hematoma perirrenal de moderado tamaño. Si se localiza un hematoma de moderado tamaño, no expansivo y el paciente se encuentra hemodinámicamente estable, el manejo debe ser conservador. No se debe tocar ni explorar el hematoma, completar el control de daños de otros órganos y trasladar a la Unidad de Cuidados intensivos. Una vez el paciente se encuentre hemodinámicamente estable, se recomienda realizar un tomografía corporal total con cortes tardíos para estudiar la posible lesión renal y definir el tratamiento, además de evaluar la necesidad de valoración por urología.

Hematoma perirrenal grande, no expansivo y sin sangrado activo AAST II- III (Figura 3). Si la lesión que se encuentra es un hematoma perirrenal grande, que no es expansivo, ni hay sangrado activo, se recomienda realizar empaquetamiento perirrenal. Se insiste en evitar realizar exploración renal, no se recomienda abrir la fascia de Gerota. Recuerde ¨riñón tocado, riñón sacado¨.

Figura 3

Herida Renal con hematoma perirrenal grande no expansivo, no sangrado activo. Si la lesión que se encuentra es un hematoma perirrenal grande, que no es expansivo, ni hay sangrado activo, se recomienda realizar empaquetamiento perirrenal. Se insiste en evitar realizar exploración renal, no se recomienda abrir la fascia de Gerota. Al final de la cirugía de control de daños, se deja el abdomen abierto con un sistema de presión negativa, se continúa la resucitación hemostática y se realiza de forma inmediata una tomografía corporal total.

Al final de la cirugía de control de daños, se deja el abdomen abierto con un sistema de presión negativa, se continúa la resucitación hemostática y se realiza de forma inmediata una tomografía corporal total. Si en este examen se encuentra sangrado de la arteria renal, se debe realizar angioembolización selectiva de la rama arterial comprometida o si es el caso extremo realizar la embolización de la arteria renal principal, como última opción (Figura 4). Si la lesión tiene compromiso de la pelvis renal o de los uréteres, se solicita valoración urgente por urología para definir inserción de catéter doble jota y planificar tratamiento definitivo.

Figura 4

Trauma renal identificado por Tomografía Computarizada con reconstrucción angiográfica. A. Lesión renal izquierda AAST grado III, sin signos sugestivos de compromiso del sistema pielocalicial. B. Reconstrucción angiografíca que muestra el compromiso del tercio medio y distal, sin evidencia de lesión vascular mayor.

Hematoma perirrenal extenso, expansivo con o sin sangrado activo AAST IV-V (Figura 5). La sospecha de lesión renal AAST grado IV-V con compromiso del sistema pielocalicial o extravasación urinaria hace que la exploración del riñón sea obligatoria. Se recomienda preferiblemente controlar el hilio a través de un abordaje lateral, realizando levantamiento coloparietal izquierdo o derecho. Se abre la fascia de Gerota en su porción lateral y se evalúa la posibilidad de salvaguardar parénquima renal funcional, mediante una lobectomía del área comprometida o nefrorrafia con sutura en guardia griega con monofilamento más hemostático local (celulosa oxidada regenerada, sellantes de fibrina, gelatinas, etc.). Una vez hecho esto se procede a realizar empaquetamiento de la fosa renal y se completa la cirugía de control de daños. El abdomen se deja abierto con un sistema de vacío y se traslada a la UCI para continuar la resucitación hemostática. En 24 a 48 horas, se reinterviene para evaluar la cavidad abdominal y definir manejo temprano o diferido con urología.

Figura 5

Herida Renal con hematoma perirrenal extenso, expansivo con sangrado activo. La exploración del riñón debe obligatoria. Se recomienda preferiblemente controlar el hilio a través de un abordaje lateral, realizando levantamiento coloparietal izquierdo o derecho. Se abre la fascia de Gerota en su porción lateral y se evalúa la posibilidad de salvaguardar parénquima renal funcional, mediante una lobectomía del área comprometida o nefrorrafia con sutura en guardia griega con monofilamento más hemostático local (celulosa oxidada regenerada, sellantes de fibrina, gelatinas, etc.). Luego realizar empaquetamiento de la fosa renal y se completa la cirugía de control de daños. Si hay destrucción del parénquima renal, de la arteria o de la vena renal, con compromiso del sistema pielocalicial con extravasación urinaria, es imposible salvar el riñón y se debe realizar una nefrectomía.

Si hay destrucción del parénquima renal, de la arteria o de la vena renal, con compromiso del sistema pielocalicial con extravasación urinaria, es imposible salvar el riñón y se debe realizar una nefrectomía. Para esto se liga la arteria y la vena renal de forma selectiva con doble ligadura de seda 1.0, o si no es posible, se liga el paquete vascular renal completo y se realiza la nefrectomía. Se debe ligar el uréter lo más bajo posible. Se realiza empaquetamiento de la fosa renal y se completa la cirugía de control de daños dejando el abdomen abierto con un sistema de vacío instalado. Posterior a esto, el paciente se traslada a UCI para completar la resucitación hemostática y en 24 a 48 horas se reinterviene para evaluar la cavidad abdominal, desempaquetar y continuar el manejo de otras lesiones concomitantes.

Control de daños del uréter: Generalmente, las lesiones renales pueden estar asociadas a lesión del uréter. No obstante, en el manejo agudo, el uréter no es una fuente de perdida sanguínea importante. Por lo cual, medidas como el empaquetamiento del retroperitoneo son suficientes. Durante la cirugía de control de daños no se recomienda la búsqueda sistemática del uréter en medio de un hematoma pues consume tiempo valioso, sumado a la necesidad de insertar una prótesis ureteral. Adicionalmente, existe la posibilidad de desvacularización de la pared ureteral al realizar una disección amplia e inapropiada. En caso de encontrarlo expedito se liga con seda 2-0, lo más distal posible. Se deja el abdomen abierto con un sistema de presión negativa y se traslada a la UCI para la recuperación fisiológica. Cuando el paciente se encuentre estable, se realiza un tomografía contrastada con imágenes tardías para evaluar el daño, estadificar y consultar con el servicio de urología para la inserción de catéter doble J, nefrostomía percutánea y definir la posible reparación temprana o diferida.

Control de daños vesical: La lesión vesical o la extravasación de orina no significa un alto riesgo de muerte en las primeras 24 horas del manejo de trauma. De ser posible, se debe suturar la vejiga en un solo plano, con una sutura continua y absorbible 2-0 junto con empaquetamiento de la zona e inserción de sonda Foley. Sin embargo, en el caso de encontrar destrucción vesical significativa en un paciente con inestabilidad hemodinámica, se debe dar prioridad al manejo de las otras lesiones, se deja empaquetada la pelvis y se inserta una sonda vesical. El paciente debe ser trasladado a UCI para recibir una resucitación fisiológica y posterior a esto ser evaluado por urología para definir el manejo definitivo.

Todos los traumas renales y del sistema urogenital deben quedar con sonda vesical y tener una valoración casi inmediata por el servicio de urología.

Complicaciones

Las complicaciones posteriores a un trauma renal ocurren entre un 3-33% de todos los casos . Se pueden dividir en tempranas y tardías. Las complicaciones tempranas son sangrado, absceso perinefrítico, hipertensión y urinoma . Las tardías son sangrado, urolitiasis, hidronefrosis, pielonefritis crónica, fistula arteriovenosa y falla renal . Starnes et al. reportaron la incidencia de complicaciones por modalidad de tratamiento. En un total de 889 pacientes analizados 1.3% presentaron falla renal. La nefrectomía se asoció a una mayor frecuencia de esta complicación frente a las otras modalidades de manejo (4.6% vs 0.6%, p <0.001). Por otro lado, el 5.2% de todos los pacientes presentó otras complicaciones diferentes de falla renal, las más comunes fueron infección urinaria (2.3%), extravasación de orina (1.2%) y sangrado persistente (1.2%) .

Discusión

Los pacientes con traumatismo renal severo por lesiones AAST grado IV y V tienen mayor probabilidad de requerir nefrectomía . Igualmente, pacientes con mecanismo de trauma penetrante, comparado con los pacientes de trauma cerrado . En los pacientes con trauma renal que presentan estabilidad hemodinámica o lesiones AAST grado I-II-III, se ha recomendado el manejo no operatorio, a través de una exploración imagenológica y, si es el caso, manejo endovascular de las fuentes del sangrado con angioembolización. El manejo conservador ha permitido disminuir la tasa posibilidad de nefrectomías, la estancia hospitalaria y las complicaciones . El mecanismo del trauma penetrante, aunque tiene mayor riesgo de nefrectomía, no es una indicación absoluta de manejo quirúrgico. Navsaria y colaboradores, realizaron un estudio prospectivo donde evaluaron pacientes con trauma renal por proyectil de arma de fuego, sin indicación de laparotomía de emergencia. El manejo no operatorio fue exitoso en el 90% de los pacientes, sin necesidad de exploración de la cavidad abdominal . Schellenger et al. , evaluaron 459 pacientes con trauma renal producto de herida por arma de fuego, siendo su gran mayoría pacientes con trauma renal grado I-II-III. Estos pacientes fueron manejados de forma conservadora y al compararlo con los pacientes del grupo de manejo quirúrgico reportaron una menor estancia hospitalaria, menor frecuencia de complicaciones y menor necesidad de nefrectomía.

Hotaling y colaboradores, realizan un análisis retrospectivo del National Trauma Data Bank, con aproximadamente 9,000 pacientes de trauma renal, de los cuales, el 78% de los pacientes presentaron trauma renal AAST grado IV-V. El 83% de los pacientes con trauma renal AAST grado V fueron manejados de manera conservadora por medio de trabajo endovascular o manejo expectante, sin necesidad de nefrectomía, a pesar de requerir una segunda intervención en el 88% de los pacientes .

Un hematoma retroperitoneal, no expansivo, ni con signos de sangrado activo es un tema controvertido respecto a su indicación quirúrgica, inclusive en los pacientes con trauma penetrante. En 1998, Velmahos et al. , presentaron una serie de pacientes de trauma renal, en que el 40% de los pacientes con heridas por arma de fuego, no requirieron exploración renal. Ellos mencionan que signos de lesión hiliar o sangrado continuo son indicadores de la exploración quirúrgica, de lo contrario, ante un hematoma estable no está indicado el abordaje quirúrgico.

La estabilidad del hematoma perirrenal sin la necesidad de la exploración renal tiene también fundamento desde estudios clínicos en la era pre-tomográfica. Cass et al. , reportaron en 1985 una serie de 158 pacientes con trauma renal, donde el tamaño del hematoma perirrenal se relacionaba con el tipo de lesión. Si era de un tamaño pequeño y no expansivo se asociaba con contusiones renales y trombosis de la arteria renal. Mientras, que hematomas perirrenales expansivos o con signos de sangrado activo podían asociarse con laceraciones del parénquima renal mayores o lesión de la pelvis renal con ruptura de las estructuras vasculares. La recomendación de que la estabilidad del hematoma sea el referente de exploración cuando no se ha podido evaluar previamente a través de una tomografía es viable. Adicionalmente, sirve de punto de referencia para decidir entre un manejo de contención local del daño para una exploración imagenológica posterior, o decidir la exploración directa del riñón ,.

La gran mayoría de las lesiones de uréteres, vejiga, uretra y genitales externos requieren manejo conservador o mínimamente invasivo. En caso de necesitar cirugía abierta, se debe planificar en etapas posteriores al control de daños. El trabajo conjunto del cirujano de trauma, el intensivista, el urólogo y el especialista endovascular es la mejor propuesta de manejo en los pacientes con trauma genitourinario, teniendo en cuenta que muchas veces requieren diferentes estrategias de tratamiento combinadas.

Conclusiones

Ante un paciente hemodinámicamente inestable con lesión renal, el cirujano se enfrenta a decisiones quirúrgicas para las cuales no hay pautas establecidas. Se recomienda adoptar el pensamiento que entre más conservador sea el cirujano, mejor para el riñón. Sólo se debe explorar si la lesión lo demanda y la nefrectomía sólo se realiza si es imposible salvar el riñón. El trauma vesical y ureteral no implican un riesgo inminente de muerte, por lo que se recomienda un reparo diferido o conductas intraoperatorias que no interfieran con la cirugía de control de daños y permitan un rápido traslado a UCI para recuperación fisiológica.

1) Why was this study conducted?

This article presents the consensus the management of penetrating renal and urinary tract trauma through damage control surgery.

2) What were the most relevant results of the study?

Intrasurgical perirenal hematoma characteristics, such as if it is expanding or actively bleeding, can be reference for deciding whether a conservative approach with subsequent radiological studies is possible. However, if there is evidence of severe kidney trauma, surgical exploration is mandatory and entails a high probability of requiring a nephrectomy.

3) What do these results contribute?

Urinary tract damage control should be conservative and deferred because this type of trauma does not represent a risk in acute trauma management.

1) ¿Por qué se realizó este estudio?

El siguiente articulo presenta el consenso respecto al manejo del trauma penetrante renal y de vías urinarias mediante cirugía de control de daños.

2) ¿Cuáles fueron los resultados más relevantes del estudio?

Las características intra quirúrgicas del hematoma perirrenal tales como si es expansivo o si tiene signos de sangrado activo, son puntos de referencia para decidir entre un abordaje conservador, por estudios imagenológicos posteriores. En cambio, si existe la sospecha de un trauma renal severo, se debe realizar exploración quirúrgica con alta probabilidad de una nefrectomía.

3¿Qué aportan estos resultados?

El manejo de control de daños de las vías urinarias debe ser conservador y diferido, la lesión de estos órganos no representa un riesgo en el manejo agudo del trauma.