Hybrid trauma service: on the leading edge of damage Control.

Trauma damage control seeks to limit life-threatening bleeding. Sequential diagnostic and therapeutic approaches are the current standard. Hybrid Room have reduced hemostasis time by integrating different specialties and technologies. Hybrid Rooms seek to control bleeding in an operating room equipped with specialized personnel and advanced technology including angiography, tomography, eFAST, radiography, endoscopy, infusers, cell retrievers, REBOA, etc. Trauma Hybrid Service is a concept that describes a vertical work scheme that begins with the activation of Trauma Code when admitting a severely injured patient, initiating a continuous resuscitation process led by the trauma surgeon who guides transfer to imaging, angiography and surgery rooms according to the patient's condition and the need for specific interventions. Hybrid rooms integrate different diagnostic and therapeutic tools in one same room, reducing the attention time and increasing all interventions effectiveness.

Remark

Introduction

Damage control in trauma allows the immediate management of life-threatening injuries, controlling the hemorrhage and temporally containing contamination and anatomical disruptions. The clinical evaluation and diagnostic imaging tools with cutting edge technologies, including intervention radiology, are currently being applied to achieve an early diagnosis and bleeding control. Traditionally, these interventions are performed in separated rooms and considering the patient´s clinical status and the trauma and acute care surgeon´s criteria, aiming to reduce the morbidity and mortality associated with trauma and the medical interventions , ; however, the bleeding may not be controllable with the initial interventions, requiring additional interventions , .

Hybrid rooms have been proposed for over a decade in high complexity centers, with the goal of reducing transfer and intervention times. These are operating rooms that integrates both diagnostic/therapeutic imaging technologies and the necessary surgical equipment. These special rooms require the creation of a multidisciplinary team led by the trauma surgeon, conforming the Hybrid Trauma Service. This team facilitates the opportune coordination of the diagnostic and therapeutic interventions available in the hybrid room , . Currently, this concept has been implemented in level I trauma centers showing promising outcomes in the trauma patient care , , . Despite all the operational advantages, it has a few weaknesses such as the expensive infrastructure required, which has been a constant hindrance for its implementation. This article aims to provide an overview of the current literature regarding the implementation of hybrid rooms in the management of the severely injured trauma patient, as a new concept to be applied in damage control care.

This article is a consensus that synthesizes the experience earned during the past 30 years in trauma critical care management of the severely injured patient from the Trauma and Emergency Surgery Group (CTE) from Cali, Colombia, conformed by experts from the, the University Hospital del Valle “Evaristo Garcia,” University Hospital Fundación Valle del Lili, the Universidad del Valle and Universidad Icesi, the Asociacion Colombiana de Cirugia, the Pan-american Trauma Society, and with the collaboration of national and international specialists from the United States of America and Japan.

“Hybrid Operating Rooms” History

The term “hybrid operating room” was born in 2003 , referring to a standard operating room with the required equipment to perform medical interventions from all surgical disciplines. Currently, hybrid rooms are being installed on the five continents, incorporating advanced cutting-edge technology including angiography, tomography, surgical room with complementary structural provisions and technology according to the needs of the health service provider. Yuanlin - Taiwan (Christian Hospital), Sao Paulo - Brazil (Coracao Hospital), Okayama - Japan (Okayama University Hospital), Dortmund - Germany (St. Johannes Hospital), Melborune - Australia (Valley Private Hospital), Zurich - Switzerland (University Hospital of Zurich) and Bangkok - Thailand (Royal Thai Army Hospital) are examples of cities that have hybrid rooms at their disposal, with an average opening cost of four million dollars in 2015 .

Hybrid Emergency Rooms

The first hybrid room focused on hemorrhage control in trauma patients was denominated the RAPTOR (Resuscitation with Angiographic Percutaneous Techniques and Operative Resuscitation) suite, allowing the exsanguinating trauma patient to be admitted and treated on a single room. It consists on a resuscitation operating room with all the anesthesia and vital support equipment, capable of performing surgical interventions guided by radiological imaging techniques .

Angiography systems are among the most important resources in the hybrid room infrastructure, allowing the identification and location of the bleeding source, with subsequent control by endovascular techniques. Angiography often avoids an open surgery or allows the surgery to be performed in a non-bleeding setting . Furthermore, the most advanced equipment allows 3D visualization of selected anatomical regions such as the brain, improving the efficacy of blind procedures in scenarios where scan imaging is not available . Another important component is the CT scanner, which is the current gold standard imaging tool in trauma. CT imaging can guide bleeding control through angiography with a success rate between 85 and 100%, reducing the number of non-therapeutic laparotomies . These rooms also count with other diagnostic and therapeutic tools such as eFAST, portable radiographs, endoscopy, cell recovery and cell infusion systems (Cell Saver® y Level 1®), surgical equipment packs for trauma and Resuscitative Endovascular Balloon Occlusion of the Aorta (REBOA) and Vena Cava (REBOVC) , . Also, a well provisioned blood bank with immediate availability of blood products is essential for the proper reanimation process, which should be initiated simultaneously with the diagnostic and therapeutic interventions .

The education and integration of the personnel that is not used to share their work space on a daily basis and the elaboration of specific protocols and simulation scenarios to reduce mistakes and risks for the patient, the personnel and the infrastructure, are a hard and necessary work to manage de proper articulation of efforts leading to a better performance of the unit . The trauma and acute care surgeon is an irreplaceable component of this system, as the leader and coordinator of the trauma team, and the responsible person inside and outside the room, he/she must always be present at the institution.

Finally, following damage control interventions with stabilization of the patient´s hemodynamic status (first phase of damage control), he or she must be transferred to an Intensive Care Unit (ICU) to continue with the damage control resuscitation (second phase) and strict monitoring, guaranteeing an early reintervention when necessary.

The integration of human resource, infrastructure, and technology in one unique space focused on bleeding control decrease the morbidity and mortality associated to trauma. However, it requires a high monetary investment, which overcomes the capacity of healthcare systems in multiple settings . The maintenance using the incomes derived from trauma attention becomes unsustainable. For these reasons, adaptative strategies must be implemented, optimizing the available resources to obtain a benefit without outgrowing the bounds of sustainable investment.

Hybrid Trauma Service

If the implementation of a hybrid emergency room with the most complete and advanced technology, is not supported by a strict organizational process and trained personal, the benefits of this system could be reduced and the outcomes may not be different from the traditional approach , but instead carry additional costs to the healthcare system. On the other hand, a high complexity center with a well-disposed infrastructure, available technology, and an organized multidisciplinary team led by a well-trained trauma and acute care surgeon, can achieve similar outcomes to those obtained on a hybrid emergency room in the management of trauma patients, working as a high complexity hybrid trauma service.

We propose a dynamic vertical algorithm for the optimal use of available resources, supplying the horizontal approach of a hybrid room.

Based on this principle and the experience in our Level I Trauma Center in Cali, Colombia, our team has developed a hybrid functional approach adapted to our limited resources. The logistic and resources needed are shown in Tables 1 and 2.

Table 1

Basic requirements for the implementation of a hybrid trauma service

Resuscitation Room	Personal	Emergency physician
		General physician / Resident
		Head Nurse
		Nurse Aides (2)
		Respiratory Therapist
		Stretcher-bearers
		X-Ray Technician
	Equipment	Portable X-Ray
		Vital Signs Monitor
		Ultrasound Scanner
		Tourniquet
		Pelvic Binder
		Airway and Mechanical Ventilation Equipment
		Vascular Access and Infusion Equipment
		Drugs (intravenous fluids, sedation, vasoactive and hemostatic agents)
Blood Bank	Personal	Bacteriologist / technician
	Equipment	Blood products
		Equipment and supplies for the preservation and cross-linking of blood products
Tomography Room	Personal	Tomography Technician
		Radiologist
	Equipment	CT Scan Machine
		Intravenous Contrast
Operating Room	Personal	First Attendance Personal
		General Surgeon
		Trauma Surgeon
		Anesthesiologist
		Surgical Aid
		Head Nurse
		Circulante
		On-call personnel as required
		Orthopedist
		Obstetrician Gynecologists
		Neurosurgeon
		Endoscopist
		Endoscopy Technician
	Equipment	Anesthesia Machine
		Cell Saver ®
		Level 1®
		Operating Table
		Surgical Equipment
		Vascular occlusion balloons (REBOA-REBOC)
		Airway Equipment
		Vascular Access and Infusion Equipment
		Drugs (intravenous fluids, sedation, vasoactive and hemostatic agents)
		Endoscopy Equipment
Angiography Room	Personal	Endovascular Surgeon / Interventional Radiologist
		Perfusionist
		Circulante
	Equipment	Angiography Equipment
		Contrast
		Vascular Access and Infusion Equipment
		Equipment and supplies for angiography
Intensive Care Unit	Personnel, equipment and procedures associated with critical care

Table 2

Logistics and resources for the implementation of the trauma code

	Activation Criteria	Initial Assessment and Resuscitation	Departments that can activate the Trauma Code	Selectively activated departments according to the patient's compromise
Trauma Code	Patient admitted to the emergency department with evidence of penetrating or blunt trauma, with involvement of two or more body systems or severe involvement of one or more systems or associated with hemodynamic instability (Systolic Blood Pressure ≤ 90 mmHg or Heart Rate ≥ 120 bpm).	Location: Resuscitation Room. Located 5 meters from the emergency room door.	General Surgeon. On-site 24 hours a day, immediate response.	Orthopedics: On-site 12 hours a day, immediate response. Available at night, 20-minute response.
		First responder: Emergency physician at the head of the emergency team (general/resident physician, head nurse, nursing assistants, respiratory therapist, stretcher bearer).	Trauma Surgeon. On-site 12 hours a day, immediate response. Available during the evenings, response time 20 minutes.	Neurosurgery: On-site 12 hours a day, immediate response. Available at night, 20-minute response.
		Functions: Primary and secondary assessment according to ATLS guidelines (12), trauma code activation, compressible hemorrhage control, securing airway and ventilation, eFAST, pelvic binder/ tourniquet placement, vascular access (5 Fr femoral arterial access sheath and high-flow venous catheter), crystalloid resuscitation onset, massive transfusion activation, blood products transfusion, and tetanus toxoid administration.	Blood bank: Available 24 hours a day. Located 20 meters from the emergency department. They send a trauma pack containing: 4 units of red blood cells, 4 units of plasma, and 4 units of platelets (as required).	Angiography: Interventional Radiologist and standard angiography equipment, on-site 12 hours a day, immediate response. Available at night, 20-minute response.
		Adjuncts: Portable chest and pelvis X-ray. Station located 10 meters away from the emergency room. It IS transferred to the Resuscitation Room with any trauma code activation.	Tomography: Available 24 hours a day. Located 10 meters from the emergency department. Multi-detector equipment with 128 slices.	Endoscopy: Gastroenterologist endoscopist and standard endoscopy equipment, on-site 12 hours a day, immediate response. Available at night, 20-minute response.
			Standard operating room equipped and prioritized by a pre-established protocol. Located one floor above the emergency department and connected by direct-access elevator with priority for the trauma code.	Obstetrics: On-site 24 hours a day, immediate response.

Figure 1 shows the management algorithm for the Trauma Code in a hybrid trauma service, the interventions performed in each of the dependencies and the specialists directing each intervention in every phase of the attention process.

Figure 1

Trauma Hybrid Service

The initial resuscitation of the patient begins at the emergency room admission and continues uninterrupted, with the trauma and acute care surgeon present in all the phases of the attention process and guiding all the diagnostic and therapeutic interventions, until the patient arrives at the intensive care unit to continue with the second phase of damage control.

Discussion

Hybrid rooms were developed to optimize the performance and precision of non-immediate surgical interventions , , thus increasing the associated costs but improving the outcomes. Their use in the management of trauma patients for bleeding control was originally created and described in Japan , but it has been widely accepted and is currently being implemented in high complexity trauma centers around the world. It is based on a horizontal scheme that provides different therapeutic options simultaneously and in the same room, proving a benefit in survival rates and the time for bleeding control , , , increasing the technical success of advanced reanimation interventions such as the REBOA placement and, in some reports, even reducing transfusion requirements, hospital stay and the number of delayed reinterventions.

The implementation of an hybrid room requires an investment that surpasses the capacity of most healthcare systems in developing countries . Some trauma centers with hybrid rooms have decided to include advanced angiography imaging reconstruction that can supply tomography images in some cases, avoiding the expensive cost of including a tomography equipment . This is the reason why very few institutions use this model in Latin America.

Nevertheless, when looking at the trauma management from a broader perspective, many of the high-level health institutions in Latin America currently have the technological tools and the human resources required for the functioning of hybrid rooms, in spite of being located in different areas or services. Therefore, it is necessary to implement a protocol that coordinates all these functions to offer the traumatized patient a continuous and uninterrupted attention, with the purpose of obtaining the benefits of a hybrid room without incurring its high construction and maintenance costs.

The adoption of this model should be made with caution, as it requires a high competence multidisciplinary team, a robust administrative base, an adequate infrastructure and the leadership of experienced trauma and acute care surgeons. The development of protocols with well-defined attention routes would guide the decision-making process for a timely management. It also requires adequate feedback mechanisms and constant pursue of mistakes in the process to decrease possible adverse events, as the management of a patient in the wrong place or moment, in the context of trauma, could lead to severe complications and even death.

Currently, Japan's experience in 15 centers has pioneered the implementation of hybrid rooms. Regarding the indicators for the implementation of hybrid rooms, it has been proposed an incidence of 150 trauma patients with an Injury Severity Score >16 per year. A cost-effectiveness study regarding the implementation of hybrid rooms was conducted in Japanese hospitals, estimating a benefit of 1.03 quality-adjusted life years (QALYs) with an incremental cost-effectiveness ratio (ICER) of US$35,552 per QALY. The analysis estimated that the implementation of an hybrid room has a probability of 79.3% of being cost-effective , .

Conclusion

Hybrid emergency rooms have shown a benefit in survival rates and a decrease in trauma bleeding control times. Its implementation requires cutting-edge technology, educational programs for the personnel and infrastructure adequation and maintenance. However, the implementation of a hybrid service with a vertical approach, or a “functional hybrid service”, for the management of severe trauma patients in high complexity centers, could reach similar results to the hybrid rooms with horizontal systems, without the elevating costs.

Contribución del estudio

Introducción

El control de daños en trauma busca el manejo inmediato de las lesiones que amenazan la vida, deteniendo la hemorragia y conteniendo temporalmente la contaminación y las disrupciones anatómicas. La valoración clínica y los estudios de imagen con tecnología cada vez más avanzada, incluyen procedimientos de intervención, se aplican actualmente para el diagnóstico precoz y el control del sangrado. Clásicamente, dichos estudios se realizan por separado acorde al estado clínico del paciente bajo el criterio del cirujano de trauma, buscando disminuir la morbimortalidad asociada al trauma y a los tratamientos administrados ,; sin embargo, el sangrado puede no controlarse por la intervención inicial, requiriendo intervenciones complementarias por un método diferente ,.

Con la finalidad de disminuir los tiempos de traslado e intervención, desde hace más de una década se ha propuesto la creación de quirófanos denominados Salas hibridas. Una sala hibrida es un quirófano que se encuentra equipado con herramientas imagenológicas de diagnóstico y tratamiento junto con el teatro quirúrgico. Este tipo de sala especial exige la conformación de un equipo multidisciplinario dirigido por el cirujano de trauma denominado Servicio Hibrido de Trauma. Este equipo permite concertar de manera oportuna las intervenciones diagnósticas y terapéuticas disponibles a realizar en la sala hibrida ,. Actualmente, se ha implementado en centros de trauma de I nivel con alta complejidad con desenlaces favorables en la atención del paciente ,,. A pesar de sus ventajas operativas, actualmente cuenta con debilidades en su implementación por el alto costo de la infraestructura requerida que ha sido un limitante para su implementación. El presente artículo tiene como objetivo presentar una revisión de la literatura acerca de la implementación del concepto de sala hibrida en la atención del paciente con trauma severo, como una nueva herramienta en la atención de control de daños.

El presente artículo hace parte del consenso del grupo de cirugía de Trauma y Emergencias (CTE) de Cali, Colombia conformado por expertos del Hospital Universitario del Valle “Evaristo García” y el Hospital Universitario Fundación Valle del Lili con la Universidad del Valle y la Universidad Icesi, en colaboración con la Asociación Colombiana de Cirugía y la Sociedad Panamericana de Trauma, en conjunto con especialistas nacionales e internacionales de EE.UU y Japón, que reúne la experiencia de los últimos 30 años en el manejo del trauma, cirugía general y cuidado crítico.

Historia de las salas hibridas

En el año 2003 nace la palabra “quirófano hibrido” , que hace referencia al quirófano estándar, pero marca la diferencia al integrar en un mismo lugar equipos que permiten realizar intervenciones médicas que abarcan todas las disciplinas quirúrgicas. Actualmente las salas híbridas que incorporan tecnología de punta en angiografía, tomografía, sala quirúrgica con disposiciones estructurales y tecnología complementaria de acuerdo con las necesidades del prestador de servicios de salud, son instaladas en los cinco continentes. Ejemplos de ciudades que cuentan con salas híbridas a su disposición se encuentran Yuanlin - Taiwán (Christian Hospital), Sao Paulo - Brasil (Hospital Coracao), Okayama - Japón (Hospital Universitario de Okayama), Dortmund - Alemania (Hospital St. Johannes), Melborune - Australia (Valley Private Hospital), Zúrich - Suiza (Hospital Universitario de Zúrich), Bangkok - Tailandia (Royal Thai Army Hospital), con un coste promedio de apertura de cuatro millones de dólares en el año 2015 .

Salas híbridas

El sistema RAPTOR (Resuscitation with Angiography Percutaneous Treatments and Operative Resuscitations) fue diseñado como la primera sala híbrida enfocada al control del sangrado en trauma donde se atendería desde su ingreso al paciente traumatizado con el fin de crear la mejor ubicación para detener el sangrado. Consiste en un quirófano de reanimación que cuenta con el apoyo imagenológico para intervenciones quirúrgicas, técnicas guiadas por imagen y todas las tecnologías de anestesia y soporte vital necesarias .

Los sistemas de angiografía son el recurso que más sobresalen en la organización de una sala híbrida, los cuales permiten la identificación y localización de sangrados arteriales y su control mediante técnicas endovasculares. La angiografía evita en muchas ocasiones una cirugía abierta o permite hacerla en un campo sin sangrado activo . Además, los sistemas avanzados tienen la capacidad de realizar visualización en 3D de regiones anatómicas seleccionadas como el cerebro, mejorando el rendimiento de procedimientos a ciegas en los casos donde una escenografía no esté disponible . Otro de sus componentes es la tomografía computarizada, el standard actual de obtención de imágenes en trauma. Con ella se ha disminuido el número de laparotomías no terapéuticas y orienta el control del sangrado por vía angiográfica con un éxito entre el 85 y 100% . Estas salas también cuentan con los equipos de diagnóstico por ultrasonografía enfocada al trauma eFAST, radiografía desplegable, endoscopia, así como los equipos de recuperación e infusión de células (Cell Saver® y Level 1®), los paquetes de instrumental quirúrgico de trauma y el balón de oclusión aórtica y cava (REBOA, REBOVC) ,. Un banco de sangre bien aprovisionado y con disponibilidad inmediata de despacho de hemoderivados es indispensable para la adecuada reanimación al unísono con las intervenciones de diagnóstico y tratamiento .

La elaboración de protocolos específicos, la capacitación e integración de personal que no acostumbra a compartir espacios en sus labores cotidianas y la simulación de escenarios para reducir los errores y riesgos para el paciente, el personal y las instalaciones, constituyen una tarea necesaria para lograr la adecuada coordinación de esfuerzos que lleve al mejor desempeño de la unidad . El cirujano de trauma es un componente indispensable en este sistema, que coordina el equipo de trauma y es el responsable del paciente dentro y fuera de la sala, debe estar siempre de manera presencial en la institución.

Finalmente, tras realizar las medidas de intervención en control de daños y estabilizado al paciente (Primera fase del control de daños), debe ser trasladado por el equipo de trauma a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) para continuar con la reanimación de control de daños (Segunda fase) y continuar una estricta monitoria, garantizado así reintervenciones oportunas cuando sean necesarias.

La integración de recurso humano, infraestructura, planeación y tecnología en un espacio único enfocado al control del sangrado disminuye la morbimortalidad asociada al trauma. Sin embargo, requiere una importante inversión de recursos que en muchos ámbitos supera la capacidad de inversión de los sistemas de salud . El mantenimiento basado en los ingresos derivados de la atención del trauma no resulta sostenible. Por esa razón, es necesario recurrir a alternativas que se adapten a los recursos disponibles y optimicen su uso con el fin de lograr un beneficio aproximado sin superar los límites de inversión accesibles.

Servicio híbrido de trauma

Si la implementación de una sala híbrida con la más completa y avanzada tecnología no es respaldada por un proceso organizativo y personal comprometido con los resultados, los beneficios de este esquema se pueden reducir al grado de no tener diferencia con el esquema tradicional y en cambio acarrear costos adicionales al sistema. De igual manera un hospital que cuente con los recursos de infraestructura y tecnología adecuadamente dispuestos, con un servicio multidisciplinario organizado y coordinado por un equipo de trauma, liderado a su vez por cirujanos de trauma entrenados, puede lograr un desempeño similar al de una sala hibrida en el manejo del paciente traumatizado, funcionando como un servicio híbrido de alta complejidad. Se propone el siguiente algoritmo vertical dinámico que mejore el uso de los recursos que supla el enfoque horizontal de una sala híbrida.

Con base a este principio y la experiencia acumulada en nuestro centro de trauma en Cali, Colombia, describimos a continuación las características de funcionamiento de nuestro servicio con un enfoque híbrido funcional, en un sistema de recursos limitados. La logística y los recursos que se deben tener en cuenta se describen en las Tablas 1 y 2.

Tabla 1

Requisitos básicos para la implementación de un servicio hibrido de trauma

Sala de Reanimación	Personal	Emergenciólogo
		Médico general / Residente
		Enfermero jefe
		Auxiliares de enfermería (2)
		Terapista respiratorio
		Camillero
		Técnico de Rayos X
	Equipos	Rayos X portátil
		Monitor de signos vitales
		Ecógrafo
		Torniquete
		Cinturón pélvico
		Equipo de vía aérea y ventilación mecánica
		Equipos de accesos vasculares e infusiones
		Medicamentos (sedación, vasoactivos, hemostáticos, líquidos…)
Banco de Sangre	Personal	Bacteriólogo / técnico
	Equipo	Hemoderivados
		Equipos e insumos para conservación y cruce de hemoderivados
Sala de Tomografia	Personal	Técnico de Tomografia
		Radiólogo
	Equipo	Tomógrafo
		Contraste Endovenoso
Quirofano	Personal	Personal de Primer Llamado
		Cirujano General
		Cirujano de Trauma
		Anestesiólogo
		Instrumentador
		Enfermero jefe
		Circulante
		Personal de llamado según requerimiento
		Ortopedista
		Ginecoobstetra
		Neurocirujano
		Endoscopista
		Técnico de endoscopia
	Equipo	Máquina de anestesia
		Recuperador de células.
		Nivel 1R.
		Mesa de cirugía
		Instrumental quirúrgico
		Balones de oclusión vascular (REBOA-REBOC)
		Equipo de vía aérea
		Equipos de accesos vasculares e infusiones
		Medicamentos (sedación, vasoactivos, hemostáticos, líquidos…)
		Equipo de endoscopia
Sala de Angiografia	Personal	Cirujano endovascular / Radiólogo intervencionista
		Perfusionista
		Circulante
	Equipo	Angiógrafo
		Contraste
		Equipos de accesos vasculares e infusiones
		Instrumental e insumos de angiografía
Unidades de Cuidados Intensivos	Personal, equipos y procedimientos asociados al cuidado critico

Tabla 2

Recursos y logística para la implementación del código de Trauma

Criterios de Activación		Valoración y Reanimación Inicial	Servicios que activan el código de Trauma	Servicios que se activan de forma selectiva según el compromiso del paciente
Código de Trauma	Paciente que ingrese al servicio de urgencias con evidencia de trauma penetrante o contuso, con compromiso de dos o más sistemas corporales o compromiso severo de uno o más sistemas o asociado a inestabilidad hemodinámica (Presión Arterial Sistólica ≤ 90mmHg o frecuencia cardiaca ≥120/min).	Lugar: Sala de Reanimación. Ubicada a 5 metros de la puerta de urgencias	Cirujano General. Presencial 24 horas, respuesta inmediata.	Ortopedia: Presencial 12 horas del día, respuesta inmediata. Disponible en la noche, respuesta 20 minutos
		Primer respondedor: Especialista en Emergencias en cabeza del equipo de urgencias (Médico general/residente, enfermero jefe, auxiliares de enfermería, terapista respiratorio, camillero)	Cirujano de Trauma. Presencial durante las 12 horas del día, respuesta inmediata. Disponible durante las noches, tiempo de respuesta 20 minutos.	Neurocirugía: Presencial 12 horas del día, respuesta inmediata. Disponible en la noche, respuesta 20 minutos.
		Funciones: Valoración primaria y secundaria según protocolo ATLS (12), activación del código de trauma, control de la hemorragia compresible, asegurar vía aérea y ventilación, eFAST, colocación de cinturón pélvico - torniquete, accesos vasculares (Introductor arterial femoral 5 Fr y catéter venoso de alto flujo), iniciar reanimación con cristaloides, activar transfusión masiva, administración de hemoderivados, administración de toxoide tetánico.	Banco de sangre: Disponible 24 horas. Ubicado a 20 metros del servicio de urgencias. Despacha paquete de trauma que contiene: 4 unidades de glóbulos rojos, 4 unidades de plasma. Según requerimiento de quien activa el paquete: 1 aféresis de plaquetas.	Angiografía: Radiólogo Intervencionista y equipo de angiografía estándar: Presencial 12 horas del día, respuesta inmediata. Disponible en la noche, respuesta 20 minutos.
		Adjuntos: Radiografía portátil tórax y pelvis. Estación a 10 metros del servicio de urgencias. Se activa y desplaza a la Sala de Reanimación con toda activación de código de trauma	Tomografía: Disponible 24 horas del día, ubicada a 10 metros del servicio de urgencias. Equipo multidetector de 128 cortes.	Endoscopia: Gastroenterólogo endoscopista y equipo de endoscopia estándar: Presencial 12 horas del día, respuesta inmediata. Disponible en la noche, respuesta 20 minutos.
			Sala de cirugía estándar, equipada, priorizada y preestablecida por protocolo. Ubicado una planta sobre el servicio de urgencias, comunicado con ascensor directo priorizado para el código de trauma	Obstetricia: Presencial 24 horas, respuesta inmediata.

En la Figura 1 se ilustra el algoritmo de manejo del Código de Trauma en un servicio hibrido de trauma, las intervenciones que se realizan en cada una de las dependencias y los especialistas que dirigen dichas intervenciones en cada fase del proceso de atención.

Figura 1

Servicio de trauma híbrido

La reanimación inicial del paciente comienza desde su ingreso a urgencias y se continúa de forma ininterrumpida por todos los tratantes, estando el cirujano de trauma presente en todas las fases de la atención, siendo él quien oriente la secuencia de actividades en el proceso de diagnóstico y tratamiento, hasta su disposición en la unidad de cuidados intensivos para continuar con la segunda fase del control de daños.

Discusión

Las salas híbridas se desarrollaron buscando optimizar el desempeño y la precisión de las intervenciones quirúrgicas en diferentes especialidades que tienen un enfoque electivo o de urgencia no inmediata ,, mejorando sus resultados y supliendo así los costos de implementación. Su uso en el manejo del paciente traumatizado para el control del sangrado fue originalmente creado y descrito en Japón siendo relativamente reciente en comparación a su uso en no trauma, pero ya ampliamente aceptado y ha sido adoptado en centros de trauma de alta complejidad en todo el mundo. Bajo un esquema horizontal donde se brindan diferentes modalidades terapéuticas de forma simultánea y en un mismo lugar, han mostrado beneficios en la sobrevida y el tiempo de control del sangrado ,,, aumentando el éxito técnico de intervenciones de reanimación como lo es la oclusión aórtica con balón y en algunos reportes menor requerimiento transfusional, menor estancia hospitalaria y menor cantidad de cirugías tardías.

La implementación de una sala híbrida que reúna en un mismo espacio la tecnología y el personal necesarios para su funcionamiento requiere de una inversión importante que supera la capacidad de la mayoría de los sistemas de salud de países en vía de desarrollo . Incluso algunos de los centros de trauma que cuentan con salas híbridas, han optado por sistemas de reconstrucción de imágenes mediante angiografía avanzada que suple en algunos casos las imágenes tomográficas, debido a que la inclusión de un tomógrafo en estas unidades aumentaría el costo . Por este motivo son pocas las instituciones que cuentan con este modelo de atención en Latinoamérica.

No obstante, al observar el panorama del manejo del trauma desde una perspectiva más amplia, muchas de las instituciones de salud de alto nivel en Latinoamérica cuentan actualmente con las herramientas tecnológicas y el talento humano requerido para el funcionamiento de estas salas, a pesar de estar dispuestas en diferentes áreas o servicios. La implementación de un programa que coordine sus funciones para que converjan en un proceso en la atención continua e ininterrumpida del paciente traumatizado es una necesidad, llegando así a equiparar los beneficios de una sala híbrida sin incurrir en sus elevados costos de construcción y mantenimiento.

La adopción de este modelo debe hacerse con precaución, pues requiere de un equipo clínico multidisciplinario de alta competencia, una base administrativa firme, una infraestructura adecuada y el liderazgo de cirujanos de trauma con experiencia para el desarrollo de protocolos de manejo con rutas de atención bien definidas que orienten la toma de decisiones de forma oportuna y acertada, con vías de retroalimentación y constante búsqueda de falencias, reduciendo al mínimo la posibilidad de errores y eventos adversos, pues el manejo en el lugar o momento incorrecto en pacientes críticos como lo es el traumatizado, podría significar un desenlace desfavorable.

Actualmente, Japón es pionero en la implementación de las salas hibridas con 15 centros. Se ha propuesto como posibles indicadores para la implementación de una sala hibrida un centro hospitalario con una incidencia mayor de 150 pacientes por año con trauma severo (Injury Severity Score > 16). Un estudio desarrollado en hospitales japoneses evaluó la costó-efectividad de una sala hibrida reportando que esta estrategia puede generar una ganancia de 1.03 años de vida ajustado QALY (quality-adjusted life year) y una relación de costo-efectividad incremental ICER (incremental cost-effectiveness ratio) de $35.552 dólares por QALY. Se estimo que la implementación de la sala hibrida tendría una probabilidad de ser costo-efectivo del 79.3% ,.

Conclusiones

El uso de las salas hibridas convencionales ha mostrado un impacto favorable en la sobrevida y en el tiempo de control del sangrado por trauma. Su implementación requiere de equipos de última tecnología, programas de capacitación del talento humano, adecuación de infraestructura y mantenimiento. Sin embargo, la adecuación de un servicio híbrido de trauma con un enfoque vertical para la atención del paciente traumatizado en instituciones de alta complejidad, es decir, una “sala híbrida funcional” a través de un proceso vertical puede alcanzar resultados similares al sistema horizontal de las salas hibridas sin incurrir en elevados gastos.

1) Why was this study conducted?

Trauma Hybrid Service is a concept that describes a vertical work scheme that begins with the activation of Trauma Code when admitting a severely injured patient, initiating a continuous resuscitation process led by the trauma surgeon who guides transfer to imaging, angiography, and surgery rooms according to the patient's condition and the need for specific interventions.

2) What were the most relevant results of the study?

Hybrid Rooms seek to control bleeding in an operating room equipped with specialized personnel and advanced technology including angiography, tomography, eFAST, radiography, endoscopy, infusers, cell retrievers, REBOA, etc.

3) What do these results contribute?

Hybrid rooms integrate different diagnostic and therapeutic tools in one same room, reducing the attention time and increasing all interventions effectiveness..

1) ¿Por qué se realizó este estudio?

El concepto del servicio hibrido de atención de trauma integra un trabajo vertical que inicia con la activación del código de trauma al admitir un paciente traumatizado grave, iniciando los esfuerzos de reanimación dirigida por el cirujano de trauma que orienta el traslado a salas de imágenes, angiografía y cirugía según la condición del paciente y la necesidad de intervenciones específicas

2) ¿Cuáles fueron los resultados más relevantes del estudio?

Las salas híbridas buscan controlar el sangrado en un quirófano equipado con personal especializado y tecnología de punta como sistemas de angiografía, tomografía, eFAST, radiografía, endoscopia, infusores, recuperadores de células, REBOA, etc.

3¿Qué aportan estos resultados?

Las salas hibridas le permite al cirujano de trauma tener todas estas herramientas tanto diagnosticas como terapéuticas al alcance de una sola sala, reduciendo el tiempo de atención y aumentando la efectividad de las intervenciones realizadas.