Recurrent primary enterolithiasis with no apparent cause. Presentation of a case

Enterolithiasis is a rare cause of intestinal obstruction. It occurs with a low frequency and its etiology can be primary or secondary. They present nonspecifically clinically and their resolution is usually surgical. We present a case of a 45-year-old patient who presented two episodes, one year apart, of intestinal obstruction due to enteroliths of unknown cause. The recurrence of this pathology, for no apparent reason, is what makes this publication interesting. Universidad Nacional de Córdoba

La enterolitiasis es una causa poco frecuente de obstrucción intestinal. Su etiología puede ser primaria o secundaria, según el sitio de formación de los litos. Se presentan clínicamente de manera inespecífica y su resolución es habitualmente quirúrgica.

Se presenta un caso de una paciente de 45 años que presentó dos episodios, separados por un año, de obstrucción intestinal por enterolitos de causa desconocida. La recurrencia de esta patología, sin causa de base aparente, es lo que hace interesante esta publicación.

Conceptos clave

Qué se sabe sobre el tema:

Es un cuadro poco frecuente, con una prevalencia de entre 0.3 – 10%. Existen causas primarias y secundarias que dan origen a esta patología, siendo estas últimas las más frecuentes. Su resolución es quirúrgica.

Solo existe un solo caso reportado similar al nuestro en donde no se pudo dilucidar la causa del origen del enterolito a pesar del estudio exhaustivo de los pacientes.

Qué se aporta con el trabajo:

El caso presentado resulta interesante debido a la recurrencia del cuadro y la ausencia de patología de base que lo explique, a pesar de haber estudiado exhaustivamente a la paciente. Además, en contraste con la mayoría de los casos reportados, el abordaje realizado fue laparoscópico en ambas oportunidades, generando la posibilidad de una mejor estrategia terapéutica.

Introducción

La enterolitiasis es la presencia de litos dentro de la luz intestinal. Se la clasifica en primaria y secundaria.

La enterolitiasis primaria (EP) se asocia a la presencia de zonas de estasis del tránsito intestinal secundarias a enfermedad diverticular, entero anastomosis previas, asas ciegas, estenosis secundarias a enfermedad inflamatoria intestinal. La EP puede subdividirse a su vez en dos subtipos: "verdadera" (Constituida por colesterol, fosfato de calcio, oxalato de calcio y carbonato de calcio) y "falsa" (bezoars, compuestos insolubles como tiza o sulfato de bario).

La enterolitiasis secundaria puede ser causada por cálculos biliares o renales que han migrado a la luz intestinal a través de una fístula.

La presentación clínica es inespecífica, pero habitualmente incluye dolor abdominal agudo, náuseas y vómitos, todos síntomas relacionados a la obstrucción intestinal aguda. A su vez, es posible que se presente como hemorragia digestiva o cuadro de perforación intestinal.

Presentamos el caso de una paciente de 45 años de edad con oclusión intestinal secundaria a enterolitiasis primaria recurrente idiopática tratada en forma laparoscópica satisfactoriamente.

Materiales y Métodos

El presente artículo es un reporte de caso clínico. Se obtuvieron los datos en forma retrospectiva de la historia clínica electrónica del paciente, preservando la privacidad, según las normas del comité de ética de la institución.

Reporte de caso (Resultados)

Una mujer de 45 años de edad consulta por dolor abdominal progresivo, náuseas y vómitos de 36 horas de evolución. Como antecedentes personales presentaba una anemia en estudio y se había realizado recientemente endoscopias alta y baja sin hallazgos patológicos. Sus signos vitales eran normales.

Al examen físico presentaba el abdomen distendido, doloroso en forma difusa, sin defensa ni reacción peritoneal.

El laboratorio no presentaba alteraciones y se le realizó una ecografía que evidenció distensión de asas de delgado en forma generalizada y una estructura esférica en el cuadrante inferior derecho que impresionaba encontrarse dentro de la luz intestinal. El hígado y la vesícula biliar eran normales. No se evidenció litiasis biliar o renal. La tomografía computada con contraste endovenoso mostró un cálculo laminado de unos 50 mm de diámetro en el yeyuno con otro pequeño cálculo adyacente. Distalmente se apreciaba un corto segmento de yeyuno con disminución de la luz y realce en la pared. Proximalmente al cálculo impactado el intestino se encontraba distendido. No se apreciaban divertículos o litiasis biliar.

Clínicamente se llegó al diagnóstico de oclusión intestinal siendo la causa más probable el hallazgo tomográfico de un cuerpo extraño dentro de la luz yeyunal.

Se realizó una laparoscopia exploradora donde se identificó el segmento de yeyuno afectado por la obstrucción mecánica. Se devanó el intestino delgado desde la válvula ileocecal al ángulo de Treitz sin encontrarse otras anomalías. El asa comprometida se exteriorizó a través de una minilaparotomía de unos 6 cm y el cálculo se identificó por palpación. Se realizó una enterotomía transversal proximal al sitio de obstrucción y se removió el cálculo. La enterotomía se cerró con un surget continuo de prolene 4-0.

La paciente evolucionó favorablemente y se otorgó el alta al quinto día posoperatorio. A los 45 días se encontraba completamente recuperada y se reinsertó laboralmente.

El servicio de gastroenterología continuó con el seguimiento y estudio de la paciente.

Una entero tomografía y endoscopías altas y bajas que fueron realizadas dentro del primer año luego del episodio de obstrucción intestinal arrojaron resultados normales. En la biopsia duodenal se encontró linfocitosis intraepitelial, sin embargo los anticuerpos vinculables a enfermedad celíaca fueron negativos en el análisis de laboratorio.

Luego de cuatro años asintomática, la paciente presentó un segundo episodio de obstrucción intestinal con sintomatología similar al episodio previo.

En la tomografía computada se apreciaba un cálculo dentro de la luz yeyunal en el cuadrante inferior derecho causando la oclusión.

En esta oportunidad, debido a la presencia de estenosis distal a la cicatriz de la enterotomía previa, se realizó una resección de 40 cm de yeyuno y posterior entero entero anastomosis termino terminal. Se sospechó enfermedad de Crohn como posible causa de base. Se abrió la pieza por su borde antimesentérico y se extrajeron dos cálculos amarillentos.

La paciente evoluciona favorablemente y es dada de alta al cuarto día posoperatorio.

El análisis anatomopatológico de la pieza evidenció una estenosis distal a la enterotomía previa con un área de mucosa ulcerada de 4.5 x 1.5 cm aproximadamente. No se encontraron anomalías en la microscopía.

La paciente continúa bajo seguimiento del servicio de Gastroenterología. Se realizaron nuevas endoscopias y una entero resonancia magnética. Todos los estudios fueron normales hasta la fecha.

Discusión

La oclusión intestinal por enterolitiasis es una entidad conocida pero extremadamente rara en nuestro medio. La prevalencia de esta enfermedad en poblaciones seleccionadas varía entre el 0.3 y el 10% dependiendo de la presentación clínica y los factores de riesgo asociados .

Realizamos una búsqueda bibliográfica en PubMed usando los términos "Primary Enterolithiasis" AND "Enterolithiasis" y sólo se encontró un caso reportado de enterolitiasis similar al expuesto previamente en este artículo, sin evidencia de enfermedad inflamatoria intestinal, divertículos o estenosis como causa de base . Es importante remarcar que nuestra paciente fue correctamente estudiada en múltiples oportunidades con endoscopia alta y baja y que se le realizaron entero tomografía y entero resonancia, siendo todos los estudios normales.

Puede resultar tentador señalar la cicatriz de la enterotomía transversa previa como la causa de retracción y estenosis, y consecuentemente como factor de riesgo subyacente para que se produjera el segundo episodio de oclusión intestinal, sin embargo, esto sería válido si la cicatriz se hubiese encontrado sobre el área estenótica. Sin embargo, la enterotomía se había realizado en la manera habitual, en forma transversa, previniendo la formación de una estenosis cicatrizal, y la estenosis descubierta en la segunda cirugía en el asa comprometida es distal a la cicatriz preexistente, como se puede apreciar en la foto .

De acuerdo a la búsqueda bibliográfica, hemos encontrado que una anastomosis intestinal previa puede condicionar a que se genere estasis intraluminal y precipitación de sales minerales y colesterol además de sobrecrecimiento bacteriano . No hemos encontrado evidencia que sostenga que una enterotomía previa produzca el mismo efecto .

La presentación clínica es usualmente un síndrome de oclusión intestinal con variables sujetas a la edad, localización del sitio de oclusión, composición química y tamaño del cálculo.

En nuestro caso, en ambas oportunidades, los síntomas que presentó la paciente se encontraban entre los más frecuentes en la literatura siendo los mismos: dolor abdominal, náusea y vómitos. En el análisis de laboratorio de urgencia pueden encontrarse signos de deshidratación o anemia crónica causada por malabsorción .

Diverticulitis, apendicitis, pancreatitis y otras causas de obstrucción intestinal deben ser consideradas como posibles diagnósticos diferenciales. Los cuerpos extraños y la litiasis biliar o renal pueden generar confusión a la hora de llegar al diagnóstico .

Entre los exámenes complementarios, aquellos que utilizan rayos X, como las radiografías simples o la Tomografía computada, pueden detectar cálculos con calcio en su composición .

El examen ecográfico es de utilidad para identificar las causas de enterolitiasis secundaria como litiasis renal o biliar.

Sin embargo, el mejor método diagnóstico continúa siendo la tomografía computada debido a que provee excelente información sobre la localización, tamaño del cálculo y otras características de la oclusión como signos de sufrimiento de asa.

En lo que respecta al tratamiento, la cirugía es la única opción y el abordaje preferido es el laparoscópico debido a que permite evaluar el estado del intestino comprometido e  identificar el segmento afectado, haciendo posible realizar una mini laparotomía de unos 6 cm posteriormente, exteriorizar sólo el segmento afectado y realizar una enterotomía transversa o una resección intestinal de acuerdo al caso.

La enterotomía transversa proximal al sitio de oclusión es el tratamiento de elección . Una resección con entero anastomosis debería ser considerada ante la presencia de estenosis, divertículos u otras anomalías segmentarias que predispongan a la formación de nuevos litos.