The association between presence of lower limb varicose veins and occurrence of deep venous
thrombosis (DVT) is a controversial subject in the literature. This issue emerged from
studies that attempted to determine the risk factors for DVT (primarily postoperative DVT)
to guide use of DVT prophylaxis and, in parallel, from research into superficial venous
thrombosis (SVT, also known as superficial thrombophlebitis), since it can course with, or
may be linked to, DVT. The controversy arises because the studies that investigated this
association were limited by numerous problems that preclude a reasonable degree of
certainty. In theory, the most appropriate study design for investigation of the
association between a risk factor (e.g., lower limb varicose veins) and a disease (e.g.,
DVT) is the cohort study. However, this study design has not been used to prove the
association. A slightly lower degree of reliability is afforded by control studies, in
which we start with patients who have the disease and search for risk factors for its
development. This is the design used by the majority of studies into the subject.Two case-control population studies investigated the association between varicose veins and
DVT: Heit et al.1 and Müller-Bühl et al.,2 published in 2002 and 2012, respectively. The study
by Heit et al.,1 investigated a total of 1,250
patients over a 25-year follow-up period, divided into two groups: 625 people with DVT and
pulmonary embolism (PE) were compared with 625 people in a control group without DVT or PE.
Using multivariate logistic analysis, they found an association between presence of
varicose veins and development of DVT and/or PE of the order of 4 times for patients under
the age of 45 years and 2 times for those over 60 years, although there was no longer an
association beyond 75 years of age. The study defined patients with varicose veins as those
who had varicose veins or who had undergone some type of procedure for treatment of
varicose veins, such as surgery or sclerotherapy. Unfortunately, the time elapsed between
the procedure and detection of DVT and/or PE was not reported. Therefore, what is
associated with the increased risk of DVT and PE is not just presence
of varicose veins at the time of the event, but a previous history of varicose veins and surgical procedures because of the condition.
It is possible that the discrepancy between the odds ratios for the different age groups
may be because of the disproportionate rates of invasive procedures to treat varicose
veins, since beyond 60 years the proportion of patients treated with surgery or
sclerotherapy reduces because of the risks of surgery. This uncertainty is compounded
further because the incidence of DVT after surgery for varicose veins is also unknown,
although it is presumed to be below 1%. A 2013 study by Testroote and Wittens,3 based solely on a systematic search of PubMed, found
three prospective studies that tested for DVT during the postoperative period after
varicose vein surgery using Doppler ultrasound, but only screened patients with signs and
symptoms of DVT. These studies suggested that the incidence of DVT after varicose vein
surgery was possibly 5 to 10 times greater than had been presumed.Müller-Bühl et al.2 conducted a retrospective study
of 83,143 patients, using an ICD (International Classification of Diseases) codes register
maintained by a University Hospital in Germany to correlate presence of varicose veins with
DVT and SVT. They demonstrated a relationship, detecting DVT incidence rates of 5.6% vs.
0.9% and SVT rates of 2.1% vs. 0.4%, comparing patients with and without varicose veins.
Both comparisons were statistically significant. However, the study’s methodological
limitations (retrospective and based on ICD data that could be imprecise) and indications
that the study population did not reflect the true situation (since just 3% of the total
number of individuals assessed were diagnosed with lower limb varicose veins whereas the
prevalence is known to be 10 times greater than this in the general population) prevents us
from confirming the accuracy of this association with a high degree of certainty.When discussing this subject, we cannot omit to mention studies that have suggested that
presence of varicose veins is a risk factor for DVT when associated with surgical
procedures. A 2016 paper by Tan et al.4 presented a
systematic review with meta-analysis of the incidence and risk factors of venous
thromboembolism in patients in the postoperative period after orthopedic surgeries below
the level of the hips, found a correlation between venous thromboembolism and presence of
varicose veins, with a relative risk of 3.07 (range: 1.12 to 8.47). In the review, this
result was from two different studies with a moderate degree of heterogeneity, from
case-control studies, for which the risk of bias was not analyzed, and with a wide
confidence interval as a result. In other words, the evidence generated had low and very
low levels of certainty.Zhang et al.5 conducted a systematic review with
meta-analysis of risk factors for venous thromboembolism, in this case after hip and knee
joint replacements, which found a correlation between the presence of varicose veins and
symptomatic and asymptomatic venous thromboembolism. In this study, there were also two
retrospective studies, with a high degree of heterogeneity and a wide confidence interval,
in other words evidence with a very low degree of certainty. Kakkar et al.6 conducted a study of the incidence of DVT during the
postoperative period after gynecological surgery, finding that presence of varicose veins
was an independent factor in development of DVT. Sue-Ling et al.7 studied 128 patients in the postoperative period after abdominal
surgery and also listed presence of varicose veins as an independent factor in development
of DVT. Clayton et al.8 studied 124 patients in the
postoperative period after gynecological surgery via abdominal and vaginal access,
analyzing the incidence of DVT with the aim of identify risk factors and developing a risk
score for DVT. The patients studied were not given DVT prophylaxis during the postoperative
period. Presence of varicose veins was one of the risk factors related to development of
DVT. The studies conducted by Kakkar, Sue-Ling, and Clayton all used radiolabeled anti
fibrin antibody for diagnosis of DVT, which is a test that has been abandoned because of
low sensitivity, low specificity, and technical difficulties.9 When discussing DVT and lower limb varicose veins, we cannot leave
out SVT (thrombophlebitis), since it is known that there is a correlation between presence
of varicose veins and development of SVT and, in some cases, progression to DVT.Finally, one option for elucidating this issue would be to conduct a randomized clinical
trial recruiting patients with lower limb varicose veins and comparing surgical treatment
against conservative treatment with presence of DVT in both groups over the long term as
one of the outcomes. This would reveal the incidence of DVT during the postoperative period
after varicose vein treatment, the incidence of DVT in a group managed conservatively, and
the possible prophylactic effect for DVT and PE of operating on varicose veins and would
enable mortality in both groups to be estimated.A associação entre a presença de varizes de membros inferiores (MMII) e a ocorrência de
trombose venosa profunda (TVP) é um tema controverso na literatura. A questão sobreveio
a partir de estudos que buscavam elencar os fatores de risco para TVP, principalmente em
pós-operatórios, para instaurar a profilaxia para TVP e, paralelamente, a partir da
pesquisa acerca da trombose venosa superficial (TVS), também conhecida como
tromboflebite superficial, uma vez que pode evoluir ou estar relacionada com a TVP. A
controvérsia surge porque os estudos que pesquisam a associação apresentam inúmeros
problemas que não permitem um grau razoável de certeza. Em teoria, o desenho de estudo
mais apropriado para a pesquisa da associação de um fator de risco (ex., varizes de
MMII) e uma doença (ex., TVP) é a coorte. No entanto, esse desenho não foi utilizado
para provar a associação. Com um grau de confiabilidade um pouco menor, temos os estudos
de caso controle, em que partimos dos pacientes com a doença e pesquisamos os fatores de
risco para o seu desenvolvimento. É esse formato de estudo que abriga a maioria dos
trabalhos acerca do tema.Dois estudos de caso controle populacionais pesquisam a associação de varizes e TVP:
Heit et al.1 e Müller-Bühl et al.2, publicados em 2002 e 2012, respectivamente. No
estudo de Heit et al.1, um total de 1.250
pacientes, em acompanhamento de 25 anos, foram separados em dois grupos: 625 com TVP e
embolia pulmonar (EP) foram comparados com 625 sem TVP ou EP no grupo controle. Após
realização de análise logística multivariada, encontrou-se uma associação da presença de
varizes e o desenvolvimento de TVP e/ou EP da ordem de 4 vezes para pacientes com menos
de 45 anos e de 2 vezes para maiores de 60 anos, não havendo associação acima de 75
anos. Nesse estudo, foram considerados portadores de varizes aqueles pacientes que
apresentavam veias varicosas ou que haviam realizado algum procedimento para o
tratamento das varizes, tais como cirurgia e escleroterapia. Infelizmente, o tempo
decorrido entre o procedimento e a detecção da TVP e EP não foi divulgado. Assim, o que
se associa ao risco aumentado de TVP e EP é não só a presença de
varizes no momento do evento, mas a história pregressa de varizes e procedimentos cirúrgicos em decorrência da doença.
Talvez a discrepância entre a razão de chances nas diversas faixas etárias possa ser em
decorrência da desproporção de procedimentos invasivos para o tratamento das varizes,
uma vez que acima de 60 anos diminui-se a proporção de doentes tratados com cirurgia ou
escleroterapia por conta do risco cirúrgico. A incerteza se agrava ainda mais uma vez
que a incidência de TVP após a cirurgia de varizes também é desconhecida, presumindo-se
que esteja abaixo de 1%. O trabalho de Testroote and Wittens3, de 2013, em pesquisa sistemática somente na PubMed, encontrou
três trabalhos prospectivos em que foi feita a pesquisa de TVP em pós-operatório de
cirurgia de varizes através do ultrassom Doppler somente para doentes com sinais e
sintomas de TVP. Esses estudos sugerem que a possibilidade da incidência de TVP em
pós-operatório de varizes pode ser de 5 a 10 vezes maior que a presumida.No trabalho de Müller- Bühl et al.2, foi
realizado um estudo retrospectivo abrangendo 83.143 pacientes, utilizando um banco de
CIDs (Código Internacional de Doenças) de um hospital universitário na Alemanha para
correlacionar a presença de varizes com TVP e TVS. Os autores demonstram a relação,
detectando uma incidência para TVP 5,6% versus 0,9% e,
para TVS, 2,1% versus 0,4%, comparando-se pacientes com e sem varizes, sendo ambas as
comparações estatisticamente significantes. No entanto, as limitações metodológicas do
estudo (retrospectivo, baseado em informações de CID que podem ser imprecisas) e o
indício de que a população estudada não reflita a realidade — uma vez que apenas 3% do
total de indivíduos avaliados foram diagnosticados com varizes de MMII e tendo em vista
que a prevalência é sabidamente 10 vezes maior na população geral — não nos permitem
afirmar com alto índice de certeza a veracidade dessa associação.Nesta discussão, não podemos deixar de citar os estudos que sugerem a presença de
varizes como fator de risco para TVP quando associadas a procedimentos cirúrgicos. O
trabalho de Tan et al.4, de 2016, uma revisão
sistemática com metanálise sobre a incidência e fatores de risco para tromboembolismo
venoso em pacientes em pós operatório ortopédico abaixo do nível do quadril, encontrou
uma correlação entre tromboembolismo venoso e presença de varizes, com valor de risco
relativo de 3,07 (variando de 1,12 até 8,47). Nessa revisão, esse resultado veio de dois
estudos, com moderada heterogeneidade entre eles, de estudos caso controle, não se
avaliando o risco de viés desses estudos, além do amplo intervalo de confiança
resultante. Ou seja, gerou-se uma evidência com baixo a muito baixo grau de certeza.O estudo de Zhang et al.5, também uma revisão
sistemática com metanálise sobre fatores de risco para tromboembolismo venoso após
artroplastia de quadril e joelho, mostrou uma correlação entre a presença de varizes e
tromboembolismo venoso sintomático e assintomático. Aqui, novamente, temos dois estudos
retrospectivos, com alta heterogeneidade e intervalo de confiança largo — ou seja,
evidência com baixo a muito baixo grau de certeza. No estudo de Kakkar et al.6 sobre a incidência de TVP em pós-operatório
ginecológico, a presença de varizes foi relacionada como fator independente para
desenvolvimento de TVP. O estudo de Sue-Ling et al.7, com 128 pacientes em pós-operatório abdominal, relacionou a presença de
varizes como fator independente para desenvolvimento de TVP. No estudo de Clayton et
al.8, envolvendo 124 pacientes em
pós-operatório ginecológico por via abdominal e vaginal, foram estudados com relação ao
aparecimento de TVP, em vistas a identificar fatores de risco e confeccionar um escore
de risco para TVP. Os pacientes estudados não utilizaram profilaxia para TVP no
pós-operatório. A presença de veias varicosas foi um dos fatores de risco relacionados
ao desenvolvimento de TVP. Os trabalhos de Kakkar, Sue e Clayton utilizaram como
diagnóstico de TVP o uso de anticorpo antifibrinogênio radioativo, exame que foi
abandonado por conta da baixa sensibilidade, baixa especificidade e dificuldades na sua
realização9. Na discussão de TVP e varizes de
MMII, não podemos deixar de falar sobre a TVS (tromboflebite), uma vez que é sabida a
correlação entre a presença de varizes e o desenvolvimento da TVS e, em alguns casos, a
progressão para TVP.Por fim, uma possibilidade para esclarecermos a questão seria a realização de um ensaio
clínico randomizado envolvendo pacientes com varizes de MMII, comparando o tratamento
cirúrgico versus conservador e tendo como desfechos a
presença de TVP em ambos os grupos a longo prazo. Assim, poderíamos conhecer a
incidência de TVP no pós-operatório de varizes, a incidência de TVP no grupo com
tratamento conservador e o possível efeito profilático da operação de varizes para a TVP
e EP, inclusive com estimativa da mortalidade nos dois grupos.