Can we manage prophylactic therapy in COVID-19 patients to prevent severe illness complications?

Many patients with COVID-19 have thromboembolic complications that worsen their prognosis. Herein, the authors propose a modified version of the CHA2DS2-VASc score, including 1 point for COVID-19, so that prophylaxis to protect against thromboembolic events would be indicated before the condition becomes severe. The advantages of this modification would be prevention of the patient's condition worsening due to thromboembolic problems and reduction of the likelihood of a need for intensive care and mechanical ventilation, reducing mortality.

INTRODUCTION

Since infection by COVID-19 was first described, the severe respiratory syndrome associated with the disease has caused rapid increases in admissions to intensive care units (ICUs) and elevated mortality of a group of patients.1 During a pandemic, it is necessary to avoid saturation of health systems, both public and private, and in particular of ICUs. The principal relevant finding in the lungs is presence of platelet thrombi and fibrin in small arterial vessels, which fits perfectly with a clinical scenario of coagulopathy.2

Since there is no consensus-approved treatment in this situation and considering the possibility of thrombosis associated with infection by coronavirus in certain cases, recently-acquired experience and findings of still-embryonic scientific studies has shown that effective anticoagulation can prevent or reverse the prothrombotic state in some patients.2,3

PROPOSAL

We have observed that, coincidentally, the group of patients who respond poorly to the COVID-19 infection (Figure 1)4 and die are the same patients whose CHA2DS2-VASc scores indicate risk of stroke, transitory ischemic episode, peripheral emboli, and pulmonary thromboembolism (Table 1).5,6 According to this score, a patient is considered high risk if they score 2 points or more, intermediate risk if they score 1, and low risk if they do not have risk factors.6 Our proposal, therefore, is to add 1 point to the CHA2DS2-VASc score (Table 1) for patients who have COVID-19 and use the new score to indicate prophylactic anticoagulation for patients with a high risk of thrombosis according to the score, in phase 2 of the disease (Table 2). The objective is to prevent the patient’s condition from worsening because of thromboembolic problems, avoiding the need for ICU admission and mechanical ventilation.7

Figure 1

Mortality from COVID-19 varies by age and health status.4

Table 1

Structure of the CHA2DS2-VASc score after addition of 1 point for COVID-19 (CHA2DS2-VASc-C19).

CHA2DS2-VASc	Description	Points
C	Heart failure	1
H	Hypertension	1
A2	Age (≥ 75 years)	2
D	Diabetes mellitus	1
S2	Prior TIA or stroke	2
V	Vascular disease (prior AMI, aortic plaque, peripheral arterial disease)	1
A	Age (65-74 years)	1
C19	Suspected or confirmed COVID-19	1

TIA = transient ischemic attack; AMI = acute myocardial infarction.

Table 2

Phases of COVID-19 infection and treatment.

Phases	Clinical status	Treatment
Phase 1	Flu-like respiratory infection	Avoid contagion, reduce symptoms, reduce viral load with medications in use
Phase 2 (see Table 1)	High risk of thrombosis	Prophylaxis, avoid intra pulmonary thrombosis, prophylactic anticoagulation
Phase 3	Critical patient in ICU	Full therapeutic anticoagulation

ICU = intensive care unit.

The idea is to proceed in a similar manner as with risk of thromboses and emboli according to the existing scores and initiate prophylaxis to attempt to avert occurrence of events that have contributed to the worsening clinical status of these patients.1-3 In this communication, the authors propose modifying the scoring of the CHA2DS2-VASc score and studying its validity, with the objective of reducing the number of critically patients who progress to phase 3.

INTRODUÇÃO

Desde a primeira descrição da infecção por COVID-19, a síndrome respiratória grave associada à doença levou ao aumento rápido de admissões em unidades de tratamento intensivo (UTIs) e à alta mortalidade de um grupo de pacientes1. Em uma pandemia, é preciso evitar a saturação do sistema de saúde tanto público quanto privado, em especial das UTIs. O principal achado com relevância nos pulmões é a presença de trombos plaquetários e fibrina em pequenos vasos arteriais, enquadrando-se perfeitamente no contexto clínico da coagulopatia2.

Como não há um tratamento aprovado em consenso neste cenário e tendo em vista a possibilidade de trombose associada à infecção pelo coronavírus em determinados casos, a experiência adquirida recentemente e estudos científicos ainda embrionários têm mostrado que uma anticoagulação efetiva poderia prevenir ou reverter o estado pró-trombótico de alguns pacientes2,3.

PROPOSTA

Observamos que, coincidentemente, o grupo de pacientes que evoluem mal da infecção por COVID-19 (Figura 1)4 e morrem são os mesmos pacientes do escore CHA2DS2-VASc com risco para acidente vascular cerebral, episódio isquêmico transitório, embolia periférica e tromboembolismo pulmonar (Tabela 1)5,6. Por esse escore, o paciente é considerado de alto risco se a pontuação for 2 ou mais, de risco intermediário se a pontuação for 1 e de baixo risco se não tiver fatores de risco6. A nossa proposta, portanto, é incluir 1 ponto adicional no escore CHA2DS2-VASc (Tabela 1) para pacientes portadores de COVID-19 e usar o novo escore para indicar a anticoagulação profilática nos pacientes com alto risco de trombose pelo escore, na fase 2 da doença (Tabela 2). Desse modo, busca-se evitar a piora do paciente por problemas tromboembólicos, bem como a necessidade de internação em UTI e de ventilação mecânica7.

Figura 1

A taxa de mortalidade por COVID-19 varia de acordo com a idade e a condição de saúde4.

Tabela 1

Como ficaria o escore CHA2DS2-VASc com o acréscimo de 1 ponto por COVID-19 (CHA2DS2-VASc-C19).

CHA2DS2-VASc	Descrição	Pontos
C	Insuficiência cardíaca	1
H	Hipertensão	1
A2	Idade (≥ 75 anos)	2
D	Diabetes mellitus	1
S2	AIT ou AVC prévio	2
V	Doença vascular (IAM prévio, placa aórtica, doença arterial periférica)	1
A	Idade (65-74 anos)	1
C19	Suspeita ou confirmação de COVID-19	1

AIT = ataque isquêmico transitório; AVC = acidente vascular cerebral; IAM = infarto agudo do miocárdio.

Tabela 2

Fases da infecção por COVID-19 e tratamento.

Fases	Clínica	Tratamento
Fase 1	Infecção respiratória gripal	Evitar contágio, diminuir sintomas, diminuir carga viral com as medicações que estão sendo usadas
Fase 2 (verificar Tabela 1)	Alto risco de trombose	Profilaxia, evitar trombose intrapulmonar, anticoagulação profilática
Fase 3	Paciente grave em UTI	Anticoagulação plena terapêutica

UTI = unidade de tratamento intensivo.

A ideia é agir de forma similar ao risco de tromboses e embolias pelos escores conhecidos e iniciar a profilaxia para tentar evitar a ocorrência do que tem contribuído para o agravamento do quadro clínico desses pacientes1-3. Através deste artigo, os autores propõem uma modificação pontual na escore CHA2DS2-VASc para estudo de sua validação, com o objetivo de diminuir o número de doentes críticos que chegam à fase 3.