Venous thromboembolism prophylaxis protocols at Brazilian hospitals - PROTEV Brazil.

BACKGROUND: In common with other international guidelines, the Agency for Healthcare Research and Quality recommends implementation of venous thromboembolism (VTE) prophylaxis programs in hospitals as a measure for patient safety. The VTE Safety Zone Program (VTESZ) proposes a model for incorporation of systematic VTE risk-assessment into hospital routines, with continuing institutional and multidisciplinary participation.
OBJECTIVES: To evaluate implementation of VTE prophylaxis initiatives in Brazilian hospitals that have adhered to the VTESZ Program.
METHODS: Questionnaires were e-mailed to VTESZ Program representatives at hospitals visited up to July 2016.
RESULTS: Of the 132 invitations sent, 68 answers were obtained and 50 (73.5%) were complete. 61.5% of participating hospitals had between 100 and 250 beds, and 65.4% had more than 20 intensive care beds; 61.5% reported having hospital accreditation, 86.3% had VTE prophylaxis committees, and 58% had electronic medical records. VTE risk assessments using the Brazilian guidelines or the Padua or Caprini scores were noted on the electronic medical record in 56.9% and were a mandatory step in 45.1% of the cases. VTE risk reassessment was requested prior to discharge in only 25% of hospitals and several issues were cited that negatively affect the VTESZ implementation process.
CONCLUSIONS: This study provides an overview of implementation of VTESZ in Brazilian hospitals. Systematic risk assessment is not yet conducted for most patients. Recognition of various issues affecting the process may lead to new strategies for achieving adequate prophylaxis and safety of hospitalized patients.

INTRODUCTION

Pulmonary thromboembolism (PE) is the third leading cause of cardiovascular mortality worldwide, only coming after acute myocardial infarction (AMI) and stroke.1 There are approximately 10 million new cases of venous thromboembolism (VTE) each year globally.2 The incidence of VTE may be even higher, because many patients have nonspecific symptoms or mild symptoms of PE or deep venous thrombosis (DVT) and therefore go undiagnosed (“clinically silent VTE”). It is known that the majority of PE episodes (up to 60%) occur during or after hospitalizations,3,4 but the concept that hospital admission itself is a risk factor for VTE, like a nosocomial disease, has not yet been clearly understood by the entire medical community or the population.

In Brazil, although age-adjusted mortality due to PTE has fallen by 31% over the last 21 years, from 3.04/100,000 to 2.09/100,000 inhabitants, there is still considerable variation between Brazil’s five administrative regions, possibly illustrating differences in access to and quality of healthcare in hospitals, or possibly differences in diagnosis or notification.5 Nevertheless, once safe and effective methods for prophylaxis exist, VTE became the number one cause of preventable hospital mortality.6 However, there are certain obstacles to implementation of VTE prophylaxis in hospitals, one of which is the difficulty of systematizing VTE risk-assessment, both for clinical and for surgical patients. Several studies in Brazilian hospitals have revealed underutilization of prophylaxis in hospitals,7-9 reaffirming data from the ENDORSE study, according to which, the worldwide mean rate of adequate VTE prophylaxis is just 50% in at-risk medical and surgical patients.10

Several simultaneous interventions are recommended to improve adequate VTE prophylaxis in hospitalized patients.11,12 Since publication of the 8th Edition of the American College of Chest Physicians’ (ACCP) clinical practice guidelines for VTE prophylaxis2 in 2008, it became clear that a formal program for VTE prophylaxis is not only the responsibility of physicians, but, primarily, the responsibility of the hospital itself. This has been reemphasized in successive recommendations for VTE prophylaxis in specific subgroups of patients and proposals for risk-assessment algorithms or scores based on guideline recommendations11-14 and by institutions targeting quality.13-15

The VTE Safety Zone (VTESZ) initiative is a continuing medical education program targeting implementation and optimization of VTE prevention in the hospital settings, to help health professionals to stay alert to VTE risk and transform their hospitals into “VTE-free zones”.

The primary objective of this study, PROTEV Brazil, was to collect data on measures to improve VTE prophylaxis in Brazilian hospitals that have initiated the VTESZ Program, aiming to share strategies to improve the implementation of its recommendations. The study is based on the responses to an electronic questionnaire sent to the professionals responsible for representing the hospitals in which they work.

METHODS

A quantitative survey was conducted in Brazilian hospitals using an electronic questionnaire comprising 40 multiple-choice questions. The questionnaire was constructed using the on-line platform Survey Monkey® in August 2016 and responses were collected up to July 2017. Potential interviewees were listed by Sanofi® commercial representatives as the contacts responsible for hospitals that had initiated the VTESZ Program. These contacts were invited to participate and complete the questionnaire via e-mail (protev.brasil@gmail.com).

Data about the respondents and their academic qualifications, specialties, and roles at the hospital and on the VTE prophylaxis committee were collected. The second set of questions covered characteristics of the hospitals such as its regional location, type of funding (private, public, philanthropic, or mixed), number of beds, including intensive care beds, type and level of hospital accreditation, proportion of clinical and surgical admissions, and clinical and surgical specialties. The respondents were asked whether their institutions had an electronic patient record system, with the aim of classifying the types of VTE risk-assessment employed, whether assessment was incorporated into the patient medical record, the method of administration, and auditing. Interviewees were asked about the overall level of implementation of the protocol, including continuing care after hospital discharge. Finally, participants described the main barriers affecting implementation of the VTE prophylaxis protocol in their hospitals. Data were tabulated in a spreadsheet using Microsoft Excel® 2010, and responses were organized in the form of percentage frequencies.

RESULTS

A total of 132 invitations were sent to the nominated contacts at hospitals by e-mail, generating 68 (51.5%) questionnaires returned, 50 (73.5%) of which had been fully answered. Response rates per region varied from 3.8 to 48.1%, with the highest proportion of responding hospitals in the Southeast region (48.1%), followed by the Northeast (25%), South (19.2%), and North and Mid-West regions (both 3.8%).

Thirty of the interviewees 30 (44.1%) were physicians, 10 (33.3%) of whom were intensive care specialists, 6 (20%) were cardiologists, 5 (16.7%) were general practitioners, 4 (13.3%) were general surgeons, and 5 (16.7%) had other specialties. The most frequent profession among those who were not physicians was nursing, with 23 (38.3%) respondents, followed by pharmacy, with 7 (11.7%), and physiotherapy, with 1 (1.7%). The majority of interviewees (46, 76.7%) also had administrative roles in the hospitals they represented.

With regard to type of hospital, 27 (52.9%) were private institutions, 11 (21.6%) were philanthropic, and 7 (13.7%) were public. The majority were considered large hospitals (32, 61.5%), with 100 to 250 beds and more than 20 intensive care beds (34, 65.4%). With regard to the types of patients admitted, 18 (34.6%) hospitals predominantly treated medical patients and 16 hospitals (30.8%) treated equal numbers of medical and surgical patients. The predominant specialties provided at the hospitals were orthopedics and general surgery, both available at 48 (92.3%) hospitals, followed by internal medicine, at 47 (90.4%).

At 29 (58%) hospitals, patient records were electronic, although not necessarily universally accessible at all units or for all purposes, such as medical notes and prescriptions. At 50 (96.1%) institutions, there was an institutional protocol for VTE prophylaxis, 44 (86.3%) respondents mentioned an already-existing and functioning VTE prophylaxis committee, of which the respondent was a member in 42 (82.4%) hospitals. With regard to the VTE risk-assessment tools, algorithms specific for clinical and surgical patients were defined at 47 (92.2%) hospitals, and these were part of the electronic patient record at 29 (56.9%) and were part of a paper-based patient record at 28 (57.1%) hospitals. At 37 (75.5%) hospitals, the VTE risk-assessment algorithm used for clinical patients was the VTESZ Program reference, which corresponds to the recommendations set out in the Brazilian VTE Prophylaxis Guidelines, while the Pádua score was used at 9 (18.4%) hospitals. At 34 (69.4%) hospitals, the VTESZ Program VTE risk-assessment algorithm, which is based on the 9th edition of the ACCP Guidelines,14 was used for surgical patients, while 14 (29.6%) hospitals were using the Caprini score. At 23 (45.1%) institutions, completion of the algorithm was obligatory before prescribing. The clinical pharmacy participated in assessment of prophylaxis adequacy at 35 (68.3%) hospitals. Risk-assessment was performed by the nursing team at 33 (64.7%) hospitals and was performed by physicians at 27 (52.9%), or performed by both and validated by physicians at some institutions. At 36 (75%) hospitals, reassessment of VTE risk was not required before hospital discharge, and there was no plan to included the recommendations for VTE prophylaxis post-discharge as a performance indicator.

At 49 (96.1%) hospitals, it was the interviewees’ opinion that the risk-assessment tools chosen for their institutional protocols indicated the correct prophylaxis, although there were criticisms of some of the aspects assessed, such as the estimated length of hospital stay and the definition of reduced mobility as necessary criteria for risk estimation. Participants from 44 (86.3%) hospitals stated that they had had access to performance indicators for the protocol at some point, but did not state which indicators were prioritized for clinical and surgical patients.

With regard to hospital accreditation bodies, the National Accreditation Organization (ONA – Organização Nacional de Acreditação) was the most frequent response (32, 61.5%), followed by QMENTUM or Accreditation Canada (8, 15.4%), and the Joint Commission (7, 13.5%). When asked about the stage of implementation of the managed protocol measures, 11 (21.6%) respondents estimated their hospital to be at an initial stage, 21 (41.2%) at an intermediate stage, and 19 (37.3%) at an advanced stage, although the criteria for these choices were subjective.

Table 1 describes reported issues affecting implementation of the managed protocol, listed in order of occurrence: lack of extended VTE prophylaxis in clinical or oncological patients after hospital discharge (38, 74.5%); lack of VTE prophylaxis protocol for patients discharged from hospital to home care (35, 68.6%); poor physician compliance with completion of risk-assessments (28, 54.9%); software that does not automatically block electronic patient record if the protocol is not filled out (26, 51%); failure to comply with the assessment algorithm even in patients with intermediate/high risk of developing VTE who underwent surgery lasting more than 60 minutes and were discharged from hospital within 48 hours of the procedure (18, 35.3%); failure to follow the prophylaxis protocol during the postoperative period of elective surgery (16, 31.4%); no specific protocol for assessing the risk of pregnant women and during the postpartum period (14, 27.4%); lack of involvement of the nursing team (11, 21.6%); lack of a team member dedicated to managing the protocol (10, 19.6%); failure to incorporate the protocols in all hospital units (10, 19.6%); risk-assessment only obligatory in some units (8, 15.7%); need to adjust the protocol for surgical patients, to avoid overestimating VTE risk (6, 11.8%); and difficulties with implementation of protocol in public hospitals (4, 7.8%).

Table 1

Issues affecting implementation of the venous thromboembolism (VTE) prophylaxis protocol (number of responses = 51).

Responses	n (%)
Prophylaxis maintenance for clinical or oncological patients after hospital discharge	38 (74.5%)
Lack of a VTE prophylaxis protocol for patients discharged from hospital/to home care	35 (68.6%)
Poor compliance with completion of risk assessments by physicians	28 (54.9%)
Lack of an automatic software lock on electronic patient record to oblige completion of the protocol	26 (51%)
Failure to adhere to surgical protocol in patients with intermediate/high risk and length of hospital stay < 48 h (duration of surgery > 60 min)	18 (35.3%)
Failure to follow the prophylaxis protocol during the postoperative period of elective surgery	16 (31.4%)
No specific VTE protocol for obstetrics	14 (27.5%)
Lack of involvement of the nursing team	11 (21.6%)
Protocol only exists in paper-based format	11 (21.6%)
Lack of a team member dedicated to managing the protocol	10 (19.6%)
Failure to cascade the protocols to all hospital units	10 (19.6%)
Risk assessment only obligatory in some units	8 (15.7%)
Need to adjust the protocol for surgical patients, to avoid overestimating VTE risk	6 (11.8%)
Issues with initiating the protocol in public hospitals	4 (7.8%)

DISCUSSION

Several guidelines and institutions recommend implementing a formal program for VTE prophylaxis in hospitals to ensure patient safety.14-16 However, to do so successfully demands institutional and multidisciplinary participation and continuing education. The VTESZ Program is a global continuing medical education program focused on implementation and optimization of VTE prevention in hospital settings that is aimed at physicians and other health professionals. It was initiated in 2007 in Brazil by the Sanofi® laboratory, with scientific support from the Brazilian Thoracic Association (Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia). The program’s primary objective is to raise health professionals’ awareness about VTE risk and help them to transform their hospitals into “VTE-free zones” using strategies to solve issues of underutilization and inadequacy of VTE prophylaxis, implementing the recommendations of evidence-based guidelines. Box 1 lists the key recommendations for prevention of VTE in hospitals according to the 8th VTE Prophylaxis Guidelines from the ACCP,2 which are the foundation of the program’s strategies.

Box 1

Key recommendations from the American College of Chest Physicians (ACCP) on prevention of venous thromboembolism (VTE) in hospitals.

1) Every hospital should develop a formal strategy that addresses the prevention of VTE (grade 1A) and, preferably, have a written hospital policy or protocol for implementation throughout the entire institution (grade 1C);

2) Passive distribution of educational material or educational lectures are not recommended in isolation as strategies for increasing compliance with VTE prophylaxis (grade 1B);

3) Recommended strategies for increasing compliance with VTE prophylaxis should include:

a) computerized systems to support risk assessment and prescription (grade 1A);

b) protocols with standardized prescriptions (grade 1B);

c) proactive committees that conduct periodic audits of VTE prophylaxis use and present results to the institution’s clinical care teams (grade 1C).

A systematic review of interventions to improve VTE prophylaxis in hospitals showed that programs with multiple strategies are most effective.17 A cross-sectional study compared proportions of patients at VTE risk before and after implementation of VTE prophylaxis programs in four hospitals in Salvador18 and analyzed changes in rates of adequate prophylaxis, assessing 219 clinical patients before and 292 after implementation of a program comprising continuing education and passive distribution of printed algorithms for VTE risk-assessment. The study showed that there was an increase in the percentage of patients considered candidates for prophylaxis from the first to the second data collections, from 75% to 82% (p = 0.06), and also an increase in the proportion of patients without any contraindications for heparin use, from 44% to 55% (p = 0.02). After the program, mechanical prophylaxis was being used more frequently, 0.9% vs. 4.5% (p = 0.03), and there was a significant increase in use of the correct doses of heparins, 53% vs. 75% (p < 0.001). However, although rates of adequate VTE prophylaxis had improved, it remained underutilized in the hospitals evaluated, showing that the process of implementation needs to be incorporated into hospital routines, preferably in a manner that systematically alerts professionals. Curtarelli et al.11 conducted a cross-sectional study at a university hospital, finding that 57.9% of 456 medical and surgical patients analyzed did not receive adequate VTE prophylaxis and that this was more frequent among surgical patients (62.5%) and was very often in the form of not prescribing pharmacological prophylaxis, particularly to those with moderate risk. In that study, there was no availability of mechanical prophylaxis methods such as graduated compression elastic stockings or intermittent pneumatic compression, which are feasible options, particularly for subsets of surgical patients at moderate risk. There were more errors in choice and dose of medications among the medical patients assessed in the study and a tendency was identified to use direct factor IIa or Xa anticoagulants in subsets for which these grugs have not yet been formally indicated in guidelines based on scientific evidence from suitably-sized studies. Nevertheless, although overuse of prophylaxis occurred in 4.8% of patients with anticoagulant prescriptions for whom this was not indicated, this problem is still less common than underutilization, but can create additional costs and risks.

The VTESZ Program12 provides several tools that can and should be used in conjunction. The first step is to have someone at the hospital to lead the program that advocates for the VTE prophylaxis cause and controls the dynamics of the process. It is very important to obtain the support of top hospital management to ensure buy-in with the measures that must be implemented into medical units’ routines. A cross-sectional study, conducted as an audit, can provide information on the baseline situation at the hospital with relation to use of VTE prophylaxis, highlighting specialties or wards that merit special attention. Another very important point is to create a committee, preferably multidisciplinary, to encourage the hospital’s staff to practice VTE prophylaxis. Several members of the clinical staff should be involved, in addition to representatives from medical specialties and surgical specialties, including pharmacy, nursing, physiotherapy, and the quality care assurance team, etc. It is also important to promote systematic completion of VTE risk-assessment instruments, such as electronic or paper-based algorithms, or standardized prescriptions in certain high-risk services, such as orthopedics and intensive care. These algorithms should be evidence-based and agreed upon by the local VTE prophylaxis committee.

In the present study, it was found that the majority of the hospitals that were attempting to implement VTE prophylaxis programs such as TEVSZ are large, already involved in accreditation to improve quality, and offer care in multiple specialties, serving a majority of patients with high VTE risk. Several professionals are involved in the VTE prophylaxis committees and they are attempting to integrate medical and surgical risk-assessment algorithms into their patient records, in a manner that is customized at each hospital, but not always systematically across all units, or with electronic patient records that automatically alert prescribers. Several issues that were encountered during the processes of implementation and maintenance of the measures were described. A minority of the hospitals analyzed are public or philanthropic and they faced additional obstacles in the form of lack of electronic patient record systems that could provide automatic alerts and block prescriptions if the VTE risk-assessment is not performed, in addition to a lack of personnel assigned to manage the protocol. At the hospitals at more advanced stages of implementation, more specific and detailed issues impacting on adequate prophylaxis were described; related to subsets of medical patients at moderate risk, to continuation of prophylaxis in high risk patients after hospital discharge (for example, cancer/oncology patients surgical), and to lack of consensus or protocols on the best forms of assessment and VTE prevention for other groups of patients (for example, chronically ill patients and during pregnancy and postpartum).

This study has certain limitations and biases, such as the fact that the responses were provided by representatives who had mediated the initial program activities and were nominated by consultants from Sanofi®. The response rate of hospitals contacted was 51.5%. In view of the high turnover of hospital staff, it is likely that several of these professionals were no longer in the same roles or no longer responsible for the program being implemented. Only hospitals that had already expressed interest in launching a formal prophylaxis program were included and it is probable that the situation at other hospitals in Brazil is different and less advanced in terms of these quality measures, of systematic VTE risk-assessment, and of adequacy of VTE prophylaxis. Moreover, the majority of the hospitals surveyed were large (with more than 100 beds), which is representative of a minority (18.7%) of the 7,514 hospitals in the Brazilian hospital network.19 It is very likely that small hospitals, with 1 to 49 beds (4,576 hospitals, 60.9% of the total), and medium-sized hospitals, with 50 to 100 beds (1,535 hospitals, 20.4% of the total), have even less capacity to implement and manage a VTE prophylaxis program. This illustrates a problem with the coverage of quality and VTE prophylaxis programs, since small hospitals constitute the hospitals available in 2,785 municipal districts in Brazil and provide 69% of their beds to the Brazilian state healthcare system, the SUS.19

Another limitation of this study is the subjectivity with which levels of implementation of the VTESZ Program were defined by the interviewees. It is known that well-implemented and organized processes are dependent on interaction and integration between multidisciplinary teams and on institutional support to standardize procedures and set up safety policies, which are then measured in terms of performance results. According to the Agency for Healthcare Research and Quality,6 there is a hierarchy of five levels of reliability of implementation and complexity of processes for VTE prophylaxis. Level 1, or baseline, encompasses hospitals still in their “natural state” where VTE prophylaxis adequacy rates are around 40%. Level 2, the initial level, suggests that a protocol exists, but is not being incorporated into daily practice from admission onwards or into stages of patient transfer between inpatient units, with rates of around 50%. Level 3, the intermediate level, suggests that the protocol is well integrated into the stages of care and prophylaxis adequacy rates are in the range of 60 to 85%. Level 4, the advanced level, denotes that the protocol has been adapted into other strategies for quality improvement, raising prophylaxis rates to 90%. Finally, level 5, the ideal state, involves a protocol that identifies omissions and corrects prophylaxis in real time, achieving VTE prophylaxis rates in excess of 95%.

CONCLUSIONS

When listing issues with implementation of VTE prophylaxis measures faced by hospitals that have initiated the VTESZ Program, we observed certain barriers that need to be dealt with. There are still knowledge gaps in the guidelines in terms of approach and managment for some subsets of patients, raising the need for guidance regarding risk-assessment and use of prophylaxis for patients at potential risk, but for whom there is underutilization of prophylaxis, such as pregnant and postpartum women and chronically ill patients with reduced mobility. It was also perceived that there are ongoing tasks, at each institution seeking its own solutions to overcome these issues. The guidance from institutions such as the Brazilian Institute for Patient Safety (IBSP - Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente)16 could improve the search for solutions, targeting real-time monitoring of VTE prevention and interventions to reduce thromboembolic events and readmissions for VTE.

INTRODUÇÃO

O tromboembolismo pulmonar (TEP) é a terceira causa de mortalidade cardiovascular no mundo, atrás apenas de infarto agudo do miocárdio (IAM) e acidente vascular cerebral (AVC)1. Há aproximadamente 10 milhões de novos casos anuais de tromboembolismo venoso (TEV) no mundo2. A incidência de TEV pode ser ainda maior porque muitos pacientes apresentam sintomas inespecíficos ou sintomas leves de TEP ou trombose venosa profunda (TVP), não sendo diagnosticados (“TEV clinicamente silenciosa”). Sabe-se ainda que a maioria dos episódios de TEP (até 60%) ocorre durante ou após a hospitalização3,4, mas o conceito de que a internação hospitalar representa um fator de risco para o TEV, como uma doença nosocomial, ainda não é claramente entendido por toda a comunidade médica ou pela população.

No Brasil, apesar da ter havido redução de 31% na mortalidade ajustada por idade devida ao TEP nos últimos 21 anos, de 3,04/100.000 para 2,09/100.000 habitantes, ainda há variação importante entre as cinco regiões brasileiras, denotando possivelmente diferença de acesso e qualidade da saúde em hospitais ou talvez de diagnóstico ou notificação5. Por outro lado, existem métodos eficazes e seguros de profilaxia, tornando o TEV a causa número um de morte hospitalar prevenível6. Entretanto, há algumas barreiras para a implementação da profilaxia do TEV em hospitais, sendo uma delas a dificuldade em sistematizar a avaliação do risco de TEV, tanto em pacientes clínicos quanto em cirúrgicos. Vários estudos em hospitais brasileiros mostram subutilização da profilaxia em hospitais7-9, reiterando dados do estudo ENDORSE, segundo o qual, a nível mundial, a média da adequação de profilaxia de TEV é apenas de 50% em pacientes clínicos e cirúrgicos com alto risco10.

Várias intervenções simultâneas para melhoria da adequação da profilaxia do TEV em pacientes hospitalizados são recomendadas11,12. Desde a publicação da 8a Edição da Diretriz para a Prática Clínica do American College of Chest Physicians (ACCP) sobre a Profilaxia de TEV2, em 2008, ficou claro que ter um programa formal de profilaxia de TEV é responsabilidade não só do médico, mas principalmente do hospital. Isso vem sendo reiterado em recomendações específicas para profilaxia em subgrupos de pacientes e sugestões de algoritmos ou escores de avaliação por diretrizes11-14 e por instituições que visam a qualidade13-15.

O TEV Safety Zone (TEVSZ) é um programa global de educação médica continuada para implementação e otimização da prevenção do TEV no ambiente hospitalar, para auxiliar os profissionais de saúde a ficarem alertas sobre o risco de TEV e transformarem seus hospitais em “zonas livres de TEV”.

O objetivo principal deste estudo, PROTEV Brasil, foi levantar dados sobre os cuidados com a profilaxia de TEV em hospitais brasileiros que iniciaram o Programa TEVSZ, visando a compartilhar estratégias para melhorias na implementação das recomendações, baseando-se nas respostas de questionário eletrônico enviado aos profissionais responsáveis por representarem o hospital onde trabalham.

MÉTODOS

Foi realizada uma pesquisa quantitativa por questionário eletrônico com 40 questões de múltipla escolha em hospitais do território nacional. O questionário foi criado a partir da plataforma on-line Survey Monkey® em agosto de 2016, sendo as respostas coletadas até julho de 2017. Os entrevistados foram apontados por representantes comerciais da Sanofi® como contatos responsáveis nos hospitais que iniciaram o Programa TEVSZ, sendo convidados por meio de correio eletrônico (protev.brasil@gmail.com) para participação e preenchimento do questionário.

Foram coletados dados do participante sobre sua área de formação, especialidade, atuação na unidade hospitalar e na comissão de profilaxia de TEV. As demais questões caracterizaram os hospitais quanto a localização regional, tipo de gestão da unidade (privada, pública, filantrópica ou mista), número de leitos de internação, incluindo de terapia intensiva, tipo e nível de acreditação hospitalar, proporção de internações clínicas ou cirúrgicas, especialidades clínicas e cirúrgicas existentes. Foram questionados sobre a existência de prontuário eletrônico, visando a caracterizar os tipos de avaliações de risco de TEV utilizadas, incorporação no prontuário, modo de aplicação e auditoria. Os entrevistados foram indagados sobre o nível de implementação do protocolo como um todo, incluindo o cuidado continuado na alta hospitalar. Finalmente, os participantes relataram as principais barreiras que dificultavam a implementação do protocolo de profilaxia de TEV no hospital. Os dados foram tabulados em planilha do software Microsoft Excel® 2010, no qual foram organizadas as respostas na forma de frequência percentual.

RESULTADOS

Entre os 132 convites enviados por correio eletrônico aos contatos hospitalares, foram obtidas 68 (51,5%) respostas ao questionário, sendo 50 (73,5%) completas. As taxas de respostas oscilaram entre 3,8 e 48,1% entre as regiões do país, sendo a Região Sudeste a que teve o maior número de hospitais participantes (48,1%), seguida das regiões Nordeste (25%), Sul (19,2%) e, por fim, Norte e Centro-Oeste (3,8% em ambas).

Entre os entrevistados, 30 (44,1%) eram médicos, sendo que, destes, 10 (33,3%) eram intensivistas, 6 (20%) cardiologistas, 5 (16,7%) clínicos em geral, 4 (13,3%) cirurgiões gerais e 5 (16,7%) tinham outras especialidades. Entre os não médicos, a área de formação mais frequente foi enfermagem, com 23 (38,3%) indivíduos, seguida de farmácia, com 7 (11,7%), e fisioterapia, com 1 (1,7%). A maioria dos entrevistados, 46 (76,7%), exercia também funções administrativas no hospital representado.

Quanto à caracterização dos hospitais, 27 (52,9%) eram instituições privadas, 11 (21,6%) eram filantrópicas e 7 (13,7%) eram públicas. A maior parte era considerada hospital de grande porte (32, 61,5%), com 100 a 250 leitos de internação e mais do que 20 leitos de terapia intensiva (34, 65,4%). No que tange ao perfil das internações, predominavam pacientes clínicos em 18 hospitais (34,6%) e proporcionais entre pacientes clínicos e cirúrgicos em 16 hospitais (30,8%). Entre as especialidades contempladas em cada hospital, ortopedia e cirurgia geral predominaram, ambas presentes em 48 (92,3%) hospitais, seguidas de clínica geral em 47 (90,4%).

Em 29 (58%) hospitais, os prontuários médicos eram eletrônicos, embora não universalmente disponíveis em todas as unidades ou para todos os propósitos como evoluções e prescrições. Em 50 (96,1%) instituições, existia um protocolo institucional de profilaxia de TEV, sendo que, em 44 (86,3%), foi citada a existência de comissão de profilaxia de TEV já montada e que incluía o participante em 42 (82,4%) hospitais. Quanto às ferramentas de avaliação do risco de TEV, havia algoritmos definidos para pacientes clínicos e cirúrgicos em 47 (92,2%) hospitais, fazendo parte do prontuário eletrônico em 29 (56,9%) e em prontuários impressos em 28 (57,1%) hospitais. O algoritmo de avaliação de risco de TEV utilizado em 37 (75,5%) hospitais para pacientes clínicos foi a referência do Programa TEVSZ, que corresponde às recomendações da Diretriz Brasileira de Profilaxia de TEV, seguido do escore de Pádua em 9 (18,4%). Para 34 (69,4%) hospitais, foi aplicado o algoritmo de avaliação de risco de TEV em pacientes cirúrgicos do Programa TEVSZ, baseado na 9a edição da Diretriz do ACCP14 e, para 14 (29,6%), o escore de Caprini. Em 23 (45,1%) instituições, o preenchimento do algoritmo era obrigatório antes da realização das prescrições. A farmácia clínica participava da avaliação da adequação da profilaxia em 35 (68,3%) hospitais. A avaliação de risco era realizada pela enfermagem em 33 (64,7%) unidades e por médicos em 27 (52,9%), havendo superposição de avaliação ou validação pelo médico em algumas instituições. Em 36 (75%) hospitais, a reavaliação do risco de TEV não era solicitada antes da alta hospitalar do paciente, não havendo também estabelecimento de plano que incluísse recomendações sobre profilaxia do TEV pós-alta na maior parte destes como um indicador de desempenho.

A percepção dos entrevistados é de que as ferramentas de avaliação de risco escolhidas para o protocolo indicaram a profilaxia correta em 49 (96,1%) hospitais, havendo críticas a alguns aspectos avaliados, como tempo estimado de internação e da definição quanto à redução da mobilidade como critério necessário para estimativa de risco. Os participantes relataram já terem tido acesso em algum momento aos indicadores de desempenho do protocolo em 44 (86,3%) hospitais, mas não foram especificados quais os indicadores priorizados para pacientes clínicos e cirúrgicos.

Quanto ao tipo de acreditação hospitalar, a Organização Nacional de Acreditação (ONA) foi a mais citada (32, 61,5%), seguida da QMENTUM ou Canadense (8, 15,4%) e da Joint Commission (7, 13,5%). Quanto ao estágio de implementação das medidas do protocolo gerenciado, 11 (21,6%) estimavam que o hospital estava em estágio inicial, 21 (41,2%), em estágio intermediário e 19 (37,3%), em fase avançada, embora os critérios para isso tenham sido subjetivos.

As dificuldades apontadas para a implementação do protocolo gerenciado são mostradas na Tabela 1, sendo elas descritas em ordem de ocorrência: falta de manutenção da profilaxia em pacientes clínicos ou oncológicos após a alta hospitalar (38, 74,5%); falta de protocolo de profilaxia de TEV para pacientes de alta hospitalar/assistência domiciliar (35, 68,6%); má adesão dos médicos ao preenchimento das avaliações de risco (28, 54,9%); não implementação de bloqueio de prontuário eletrônico por software na ausência de preenchimento do protocolo (26, 51%); falta de adesão ao algoritmo de avaliação mesmo em pacientes de risco intermediário/alto para o desenvolvimento de TEV que foram submetidos a cirurgias com duração superior a 60 minutos e que receberam alta hospitalar em até 48 horas após o procedimento (18, 35,3%); não cumprimento do protocolo durante profilaxia no pós-operatório de cirurgias eletivas (16, 31,4%); inexistência de protocolo específico para avaliação de risco para gestantes e puérperas (14, 27,4%); falta de envolvimento da equipe de enfermagem (11, 21,6%); ausência de membro da equipe dedicado ao gerenciamento do protocolo (10, 19,6%); falta de disseminação dos protocolos entre todas as unidades hospitalares (10, 19,6%); obrigatoriedade de avaliação de risco em apenas algumas unidades (8, 15,7%); necessidade de ajustes do protocolo para pacientes cirúrgicos, a fim de que seja evitada supervalorização do risco de TEV (6, 11,8%); dificuldades de implementação do protocolo em hospitais públicos (4, 7,8%).

Tabela 1

Barreiras encontradas para a implementação do protocolo de profilaxia de tromboembolismo venoso (TEV) (número de respostas = 51).

Respostas	n (%)
Manter profilaxia na alta hospitalar para pacientes clínicos/oncológicos	38 (74,5%)
Falta de protocolo de profilaxia de TEV para pacientes de alta hospitalar/assistência domiciliar	35 (68,6%)
Falta de adesão ao preenchimento do protocolo pelos médicos	28 (54,9%)
Falta de instalação do bloqueio de prontuário eletrônico para tornar o preenchimento do protocolo obrigatório	26 (51%)
Falta de adesão ao protocolo cirúrgico em pacientes com risco intermediário/alto e tempo de permanência hospitalar < 48 h (duração de cirurgias > 60 min)	18 (35,3%)
Falta de preenchimento do protocolo de profilaxia no pós-operatório de cirurgias eletivas	16 (31,4%)
Falta de protocolo de TEV específico para obstetrícia	14 (27,5%)
Falta de envolvimento da equipe de enfermagem	11 (21,6%)
Protocolo existe apenas no papel	11 (21,6%)
Falta de membro da equipe dedicado ao protocolo	10 (19,6%)
Falta de disseminação dos protocolos entre as unidades hospitalares	10 (19,6%)
Avaliação obrigatória de risco apenas em algumas unidades	8 (15,7%)
Protocolo para pacientes cirúrgicos precisa de ajustes para evitar superclassificação de risco de TEV	6 (11,8%)
Iniciar protocolo em hospital público	4 (7,8%)

DISCUSSÃO

Implementar um programa formal para a profilaxia de TEV em hospitais é uma recomendação de inúmeras diretrizes e instituições para garantir a segurança dos pacientes14-16. Exige, porém, participação institucional e multidisciplinar e educação continuada para obter êxito. O Programa TEVSZ é um programa global de educação médica continuada para implementação e otimização da prevenção do TEV no ambiente hospitalar, dirigido a médicos e a outros profissionais de saúde. Ele foi iniciado no Brasil em 2007 pelo laboratório Sanofi® com embasamento científico da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. O objetivo principal do programa é auxiliar os profissionais de saúde a ficarem alertas sobre o risco de TEV e transformarem seus hospitais em “zonas livres de TEV” por meio de estratégias para solucionar as questões da subutilização e inadequação da profilaxia de TEV, implementando recomendações de diretrizes baseadas em evidências clínicas. No Quadro 1, são listadas as recomendações-chave sobre a prevenção do TEV em hospitais pela 8a Diretriz de Profilaxia do ACCP2, as quais são a base das estratégias deste programa.

Quadro 1

Recomendações-chave do American College of Chest Physicians (ACCP) sobre a prevenção do tromboembolismo venoso (TEV) em hospitais.

1) Todo hospital deve desenvolver uma estratégia formal para abordar a prevenção do TEV (grau 1A) e, de preferência, deve ter uma política hospitalar ou protocolo, por escrito, para implementação em toda a instituição (grau 1C);

2) A distribuição passiva de materiais educacionais ou palestras educativas não são recomendadas, como estratégias isoladas, para aumentar a aderência à profilaxia do TEV (grau 1B);

3) As estratégias recomendadas para aumentar a aderência ao uso de profilaxia do TEV devem incluir:

a) sistemas computadorizados de suporte à avaliação de risco e à prescrição (grau 1A);

b) protocolos com prescrições padronizadas (grau 1B);

c) comissões proativas que realizem auditorias periódicas sobre o uso de profilaxia do TEV e apresentem resultados para o corpo clínico da instituição (grau 1C).

Uma revisão sistemática de intervenções para melhorar a profilaxia de TEV em hospitais mostrou que programas com estratégias múltiplas são mais efetivos17. Em estudo de corte transversal, antes e depois da implementação de programas de profilaxia de TEV em quatro hospitais de Salvador18, foram comparadas as proporções de pacientes em risco de TEV e as mudanças na adequação da profilaxia, sendo avaliados 219 pacientes clínicos antes e 292 depois do programa que contava com aulas de educação continuada e distribuição passiva de algoritmos impressos de avaliação do risco de TEV. Mostrou-se que, entre os dois estudos, houve um aumento do percentual de pacientes considerados candidatos para profilaxia 75% versus 82% (p = 0,06) e daqueles sem qualquer contraindicação para uso de heparinas, 44% versus 55% (p = 0,02). Após o programa, utilizou-se mais profilaxia mecânica, 0,9% versus 4,5% (p = 0,03) e houve um aumento significativo na utilização das doses corretas das heparinas, 53% versus 75% (p < 0,001). Apesar de haver melhor adequação da profilaxia de TEV, ela permaneceu subutilizada nos hospitais avaliados, mostrando que o processo de implementação necessita ser incorporado às rotinas hospitalares, preferencialmente de modo a alertar sistematicamente aos profissionais. No estudo de corte transversal de Curtarelli et al.11 em hospital universitário, entre os 456 pacientes clínicos e cirúrgicos analisados, houve 57,9% de inadequação da profilaxia de TEV, sendo mais pronunciada entre os pacientes cirúrgicos (62,5%) e devida muitas vezes à não prescrição de profilaxia química, particularmente entre aqueles com risco moderado. Neste estudo, não houve disponibilidade de métodos mecânicos de profilaxia como meias elásticas de compressão gradual ou compressão pneumática intermitente, que são opções viáveis particularmente para subgrupos de pacientes cirúrgicos de risco moderado. Quanto aos pacientes clínicos avaliados neste estudo, houve mais erros na escolha da medicação e na dose, o que alerta sobre a tendência de utilização de anticoagulantes diretos do fator IIa ou Xa em subgrupos para os quais ainda não há indicação formal de diretrizes, com embasamento científico de estudos de porte adequado. Além disso, embora a superutilização da profilaxia tenho ocorrido em 4,8% dos pacientes com prescrição de anticoagulante, mas sem indicação, este ainda é um problema menos frequente que a subutilização e que pode gerar custos e riscos adicionais.

O Programa TEVSZ12 disponibiliza várias ferramentas que podem e devem ser utilizadas em conjunto. O primeiro passo é ter alguém no hospital como líder do programa que abrace a causa da profilaxia do TEV e conduza a dinâmica desse processo. É muito importante ter apoio da diretoria do hospital para embasar as medidas que devem ser implementadas como rotinas nos serviços. A realização de um estudo de corte transversal, como uma auditoria, pode trazer informações sobre a realidade basal da utilização de profilaxia do TEV no hospital em questão, servindo para destacar especialidades ou enfermarias que merecem maior atenção. Outro ponto muito importante é criar uma comissão, de preferência multidisciplinar, para incentivar os profissionais a praticar a profilaxia do TEV. Vários membros do corpo clínico, além de um representante da clínica e outro das especialidades cirúrgicas, devem ser envolvidos, como farmacêuticos, enfermeiros, fisioterapeutas, membros da qualidade de atendimento, etc. Além disso, é importante promover o preenchimento sistemático das ferramentas de avaliação de risco para TEV, como os algoritmos eletrônicos ou em papel, ou prescrições padronizadas em alguns serviços de alto risco, como a ortopedia e a terapia intensiva. Esses algoritmos devem estar baseados em evidências e orientados pela comissão local de profilaxia de TEV.

No presente estudo, foi demonstrado que os hospitais que buscaram implementar programas de profilaxia de TEV como o TEVSZ são, na sua maioria, grandes, já envolvidos em acreditação para melhoria da qualidade e oferecem atendimentos de múltiplas especialidades, incluindo a maioria dos pacientes com alto risco de TEV. Vários profissionais estão envolvidos nas comissões de profilaxia de TEV e procurou-se incluir os algoritmos de avaliação de risco clínico e cirúrgico nos prontuários, de modo customizado para cada hospital, porém, nem sempre de modo sistemático em todas as unidades, ou em prontuários eletrônicos, para alertar automaticamente os prescritores. Ao longo do processo de implementação e manutenção das medidas, foram citadas diversas barreiras. A minoria dos hospitais avaliados são públicos ou filantrópicos, sendo que nestes destacaram-se como barreiras adicionais a falta de prontuário eletrônico que possibilitasse alertas automáticos e bloqueios na prescrição caso a avaliação do risco de TEV não fosse realizada e a falta de pessoal dedicado para o gerenciamento do protocolo. Entre os hospitais em fases mais avançadas de implementação, foram citadas barreiras mais específicas e pormenorizadas para a adequação de profilaxia em subgrupos de pacientes clínicos de risco moderado, a continuação da profilaxia em pacientes de alto risco após a alta hospitalar (por exemplo, pacientes oncológicos cirúrgicos) e outros grupos de pacientes para os quais não há consenso ou protocolo sobre a melhor forma de avaliação e prevenção do TEV (por exemplo, pacientes cronicamente enfermos e para gestantes e puérperas).

O estudo tem algumas limitações e vieses, como o fato de que as respostas vieram de representantes que mediaram as atividades iniciais do programa, sendo apontados pelos consultores do laboratório Sanofi®. A taxa de resposta dos hospitais contatados foi de 51,5%. Devido à rotatividade inerente às equipes profissionais em hospitais, é provável que vários destes profissionais não estivessem nas mesmas posições ou responsáveis por responder pelo programa em implementação. Apenas os hospitais que já tinham o intuito de iniciar um programa formal de profilaxia foram incluídos e provavelmente a situação de outros hospitais do país seja diferente e menos avançada quanto a estas medidas de qualidade, à avaliação sistemática de risco de TEV e ao uso adequado de profilaxia. De fato, a maioria dos hospitais contemplados eram grandes (com mais de 100 leitos), o que representa apenas a minoria, ou seja, 18,7% dos 7.514 hospitais da Rede Hospitalar Brasileira19. Novamente, ressalta-se a probabilidade de que hospitais pequenos, com 1 a 49 leitos (4.576 hospitais, 60,9% do total) e médios, com 50 a 100 leitos (1.535, 20,4% do total), tenham menor capacidade ainda de iniciar e gerenciar um programa de profilaxia de TEV. Isto ilustra um problema de alcance das medidas de programas de qualidade e profilaxia de TEV, já que os hospitais pequenos representam as unidades hospitalares disponíveis em 2.785 municípios brasileiros e oferecem 69% dos seus leitos para o SUS19.

Outra limitação do estudo foi a subjetividade com a qual foram definidos os níveis de implementação do Programa TEVSZ pelos entrevistados. É sabido que processos bem implantados e estruturados dependem de articulação e integração entre equipes multidisciplinares e apoio institucional para padronização de procedimentos e implantação de políticas de segurança, sendo medidos através de resultados de desempenho. De acordo com a Agency for Healthcare Research and Quality 6, existe uma hierarquia de cinco níveis de confiabilidade da implementação e complexidade dos processos para a profilaxia de TEV. O nível 1, ou basal, reflete hospitais ainda em seu “estado natural” quanto à adequação das taxas de profilaxia de TEV, em cerca de 40%. O nível 2, ou inicial, sugere que o protocolo existe, mas não está incorporado à prática diária desde a admissão ou as etapas de transferência do paciente entre as unidades de internação, com taxas de cerca de 50%. O nível 3, ou intermediário, sugere que o protocolo está bem integrado às etapas dos cuidados e as taxas de adequação de profilaxia oscilam entre 60 e 85%. O nível 4, ou avançado, denota que o protocolo está ajustado com as outras estratégias de melhoria da qualidade, levando a taxas de profilaxia de 90%. Finalmente, o nível 5, ou ideal, apresenta protocolo que identifica a omissão e corrige a profilaxia em tempo real, visando a taxas de profilaxia de TEV maiores que 95%.

CONCLUSÃO

Ao listarmos as barreiras quanto a implementação das medidas para profilaxia de TEV em hospitais que iniciaram o Programa TEVSZ, percebemos algumas dificuldades existentes e que precisam ser abordadas. Há ainda lacunas no conhecimento e abordagem em diretrizes, sendo necessário o estabelecimento de guias de conduta quanto à avaliação de risco e ao uso de profilaxia em subgrupos específicos, com risco potencial, mas com subutilização de profilaxia, como gestantes, puérperas e pacientes cronicamente enfermos e com mobilidade reduzida. Percebe-se também que, no processo durante o trabalho continuado, cada instituição busca soluções particulares para superar as barreiras. A orientação de instituições como o Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente (IBSP)16 pode aprimorar a busca de soluções, visando, por fim, o monitoramento em tempo real da prevenção de TEV e intervenções para reduzir os eventos e reinternações por TEV.