Quality of life assessment before and after surgery for lower limb varicose veins.

BACKGROUND: Lower limb varicose veins are one of the most prevalent diseases in the global population. The disease is chronic and has a great impact on patients' quality of life, limiting daily activities and functional performance. Several authors have emphasized the importance of including quality of life assessment in management of patients with chronic venous disease.
OBJECTIVES: To evaluate quality of life before and after surgical treatment of patients with varicose veins.
METHODS: A before and after study design was employed. Ninety-two people with varicose veins of the lower limbs were treated surgically. Patients were divided into subsets according to age and CEAP clinical classification. Quality of life was assessed using the VEINES QOL/SYM questionnaire, administered during the preoperative period and 60 days after the operation.
RESULTS: The sample comprised 92 subjects, 82.6% (76) of whom were women and mean age was 45.7±12.11 years. CEAP class 2 was the most frequent clinical classification, in 57.6% of patients. There was a significant difference in scores before and after surgery among patients aged from 30 to 40 years. There was no difference between preoperative and postoperative scores between different CEAP groups.
CONCLUSIONS: No difference in quality of life was observed after surgery in most of the patients in the present study.

INTRODUCTION

Chronic venous disease (CVD) of the lower limbs (LL) is extremely common and has variable presentations. It is characterized by venous system dysfunction secondary to venous hypertension caused by valve incompetence and/or obstruction of venous flow. In addition to esthetic compromise, CVD can cause symptoms that result in complications and sequelae, which can have a negative influence on patients’ quality of life.1

The incidence of CVD increases considerably from the third decade of life onwards. In Brazil, an epidemiological study conducted by Maffei2 found a 35.5% prevalence of varicose veins and severe forms of CVD. This rate increases with age: the disease affects 3% of men and 20% of women in the 30-40 years age group, while at 70 years of age, 70% of the population have some degree of venous disease.2,3

Although surgical treatment is a widely used therapeutic option for CVD, there are few studies evaluating its impact on the quality of life (QoL) of patients who undergo surgery. There are reports of QOL assessment after surgical treatment, but in relation to other factors, such as venous hemodynamics,4 use of preoperative ultrasonography,5 and comparisons of treatment techniques.6

As a tool for assessing the quality of life (QOL) of patients with LL varicose veins, questionnaires can be administered both before and after treatment. There are many different questionnaires for QOL assessment, of which the VEINES-QOL/Sym is one of the most widely used because it has good clinimetric properties and an objective and inexpensive methodology that can be applied in any type of setting and can complement conventional clinical assessment.7-10

The VEINES-QOL/Sym is a disease-specific self-administered questionnaire with 26 items covering symptoms, performance in activities of daily living, time of day when symptoms are most intense, changes in disease state over the previous year, and psychological impact. The questionnaire produces two scores, one estimating the impact of CVD on QOL, the VEINES-QOL, and another representing the severity of CVD symptoms, the VEINES-Sym. The higher the score, the better the patient’s quality of life.9,10

The objective of this study was to evaluate the impact of surgical treatment on the QOL of patients with LL varicose veins, using the scores of the VEINES QOL/Sym questionnaire, administered before and after surgery.

METHODS

A before and after study was conducted with all patients who underwent surgical treatment for LL varicose veins at the Vascular Surgery Service run by the Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira (IMIP), Recife, PE, Brazil, from December 2013 to July 2014 (sampled consecutively). All of the participants signed free and informed consent forms after being provided with information about the study.

The number of patients enrolled on the study (n = 92) was determined using a formula for sample size calculation based on use of a data collection instrument comprised of categorical items, which is the case of the VEINES/QOL-SYM questionnaire.

The Formula 1 used was:

where: = effective number of categories on the data collection instrument; = number of categories in the ith item; k = number of items on the data collection instrument; = total number of categories in the ith item; N = size of population.

A total of 92 patients who underwent surgery for LL varicose veins were assessed. Patients were enrolled on the study at the time of indication of surgical treatment by a vascular surgery specialist, after clinical and ultrasonographic examination. The inclusion criteria were patients at C2 to C6, who were symptomatic and had varicose veins observed during physical examination and on Doppler ultrasonography, with or without saphenous reflux. Patients under the age of 18 years or with clinical comorbidities that contraindicated the surgical procedure were excluded.

Patients were examined standing upright by a trained examiner who classified their lower limbs according to the severity of CVD, using the CEAP classification. When the patient had CVD in both lower limbs, the higher CEAP score was used for analysis.

The surgical technique employed was varicectomy, ligature of perforating veins with reflux (using the conventional technique, with direct access after marking the site with ultrasound guidance), and resection of the saphenous arch, with or without saphenectomy. Saphenectomy was indicated in cases of reflux combined with dilatation of the great or small saphenous veins. All procedures were performed by the same team of surgeons.

All patients wore elastic compression stockings (20-30 mmHg), mid-thigh length (7/8) during the postoperative period and were prescribed an anti-inflammatory (nimesulide) for 5 days and analgesics (dipyrone or paracetamol) to be taken only if in pain.

Although the VEINES-QOL/Sym (Venous Insufficiency Epidemiological and Economic Study) questionnaire can be self-administered, in this study it was administered by a duly trained interviewer in the form of an interview, because of the educational profile of the patients treated at this service (a large proportion of illiteracy and low-educational level). Questionnaires were administered before the surgical procedure (at the time of hospital admission) and again 60 days (±7 days) after surgery.

For the statistical analysis, patients were stratified by CEAP classification and also by age group.

Initially, all variables were analyzed descriptively. Quantitative variables were analyzed using ranges, means, standard deviations, and medians. Qualitative variables were expressed as absolute and relative frequencies.

The Kolmogorov-Smirnov test was used to test the normality of data. The Wilcoxon non-parametric test was used to compare data from before and after surgery, because the assumption of normally distributed data was rejected. Comparisons between two groups were made using the Mann-Whitney non-parametric test. The level of significance was set at 5%.

The study was approved by the Research Ethics Commission at Xxxx, under decision number. 3946-14.

RESULTS

A total of 118 patients were recruited, 19 of whom were excluded because they had clinical conditions that contraindicated the surgical procedure (Figure 1 – Flow chart). None of the patients operated were lost to follow-up.

Figure 1

Flow chart of selection of patients for the study.

A total of 92 patients were assessed, aged from 22 to 71 years (45.71±12.11 years; median: 43.50 years), 76 (82.6%) of whom were female. CEAP clinical class 2 was the most common, in 57.6% (n = 53) of the sample. The clinical and epidemiological data are summarized in Table 1.

Table 1

Data on patients and procedures.

n	92
Age	22-71 years
	Mean 45.71±12.11
	Median 43.50
Sex	76 F (82.6%)
	34 M (17.4%)
(C) CEAP Clinical Classification	2 = 53 (57.6%)
	3 = 20 (21.7%)
	4 = 13 (14.1%)
	5 = 4 (4.3%)
	6 = 2 (2.2%)
Type of procedure	V = 63
	V+SAR = 10
	V+S = 15
	V+PL = 4

n = number of patients; V = Varicectomy; V+SAR = Varicectomy + saphenous arch resection; V+S = Varicectomy + Saphenectomy; V+PL = Varicectomy + Perforator ligation.

Patients’ quality of life was assessed using the VEINES-QOL/Sym questionnaire before and after surgery. For both the VEINES-QOL and the VEINES-Sym, higher scores indicate better outcomes.9 Table 2 lists descriptive statistics for the scores at the two data collection points. We observed that overall the patients did not exhibit significant differences in QOL between preoperative and postoperative scores, either in terms of improvement of symptoms or of improved QOL.

Table 2

Descriptive statistics for preoperative and postoperative VEINES SYM and VEINES QOL scores for the whole sample.

Variable	Assessment	n	Mean	SD	Minimum	Maximum	P25	Median	P75	p *
SYM	Pre-op.	92	50.00	10.00	29.60	71.25	42.01	49.71	58.47	0.678
	Post-op.	92	50.42	9.92	15.85	61.20	47.44	53.45	57.22
QOL	Pre-op.	92	50.00	10.00	31.75	72.28	41.58	48.70	56.81	0.809
	Post-op.	92	50.07	10.04	15.57	61.29	46.54	53.37	56.65

descriptive level of probability according to Wilcoxon’s nonparametric test.

n = number of patients; SD = standard deviation; P25 = 25th percentile; P75 = 75th percentile.

It was observed that patients with ages in the range of 30 to 40 years did exhibit significant increases in VEINES-SYM and VEINES-QOL scores for the postoperative period, indicating improved symptoms and improved QOL after surgery in this subset of patients. There were no statistically significant changes in the other age groups (Table 3). The Kruskal-Wallis nonparametric test demonstrated that the age groups did not exhibit significant differences at the preoperative (p = 0.269) or postoperative data collections (p = 0.578).

Table 3

Descriptive statistics for preoperative and postoperative VEINES SYM and VEINES QOL scores, by age group.

Age	n	Variable	Assessment	Mean	SD	Minimum		Maximum	P25	Median		P75	p *
< 30	11	SYM	Pre-op.	48.30	8.37	33.76	62.63		41.82		48.62	53.01	0.534
			Post-op.	50.69	8.67	36.51	59.70		42.19		53.07	58.53
		QOL	Pre-op.	49.61	8.56	38.41	62.52		44.21		45.29	60.34	0.477
			Post-op.	50.73	6.32	40.95	58.40		44.62		50.25	56.75
30-40	20	SYM	Pre-op.	47.53	6.32	37.69	64.36		43.31		46.35	49.58	0.025
			Post-op.	51.85	7.06	27.10	59.70		49.39		52.49	56.01
		QOL	Pre-op.	47.17	6.64	36.05	60.09		41.50		47.28	52.34	0.048
			Post-op.	51.96	8.81	18.86	59.90		49.99		54.04	56.73
40-50	27	SYM	Pre-op.	52.75	10.99	35.60	73.05		43.51		54.36	60.25	0.597
			Post-op.	50.92	9.74	23.43	59.70		46.42		54.97	58.57
		QOL	Pre-op.	53.02	11.66	31.95	74.10		41.16		52.69	62.19	0.337
			Post-op.	50.89	9.33	19.07	59.93		48.03		52.25	57.65
50-60	20	SYM	Pre-op.	52.38	12.29	30.22	70.97		42.68		53.45	63.65	0.296
			Post-op.	49.61	10.92	21.63	59.70		46.02		51.26	59.25
		QOL	Pre-op.	52.24	11.57	34.54	73.26		40.55		52.31	60.17	0.455
			Post-op.	50.14	10.72	20.36	59.93		48.01		52.86	57.00
>= 60	14	SYM	Pre-op.	46.16	8.57	33.29	60.23		37.90		47.52	53.36	0.925
			Post-op.	45.58	13.28	13.09	57.91		41.27		51.19	52.77
		QOL	Pre-op.	45.32	7.00	35.25	55.59		39.22		46.20	52.52	0.975
			Post-op.	44.72	13.25	10.11	56.82		38.26		47.98	56.06

descriptive level of probability according to Wilcoxon’s nonparametric test.

n = number of patients; SD = standard deviation; P25 = 25th percentile; P75 = 75th percentile.

There were no statistically significant differences in VEINES-SYM and VEINES-QOL scores from preoperative to postoperative results when patients were divided into groups according to CEAP clinical classification (Table 4). The Kruskal-Wallis nonparametric test demonstrated that the CEAP groups did not exhibit significant differences on VEINES-SYM at the preoperative (p = 0.626) and postoperative (p = 0.400) data collections.

Table 4

Descriptive statistics for preoperative and postoperative VEINES SYM and VEINES QOL scores, by severity of clinical status.

CEAP	n	Variable	Assessment	Mean	SD	Minimum	Maximum	P25	Median	P75	p *
2	53	SYM	Pre-op.	50.66	9.85	30.22	73.05	43.63	48.53	58.90	0.403
			Post-op.	51.38	8.76	21.63	59.70	48.39	52.94	58.22
		QOL	Pre-op.	9.98	31.95	73.26	42.26	49.85	57.72	50.43	0.418
			Post-op.	9.14	18.86	59.93	49.42	52.68	56.84	51.14
3	20	SYM	Pre-op.	47.55	10.55	33.29	67.22	38.05	47.39	53.85	0.970
			Post-op.	47.75	12.02	21.55	59.70	37.93	50.80	57.95
		QOL	Pre-op.	9.44	37.49	67.66	40.38	47.02	58.56	49.06	0.823
			Post-op.	9.81	20.36	59.62	43.31	53.03	57.50	50.10
4	13	SYM	Pre-op.	50.10	8.75	38.07	65.94	43.05	51.13	54.98	0.807
			Post-op.	50.06	6.84	35.06	59.70	46.67	51.88	54.08
		QOL	Pre-op.	9.74	34.54	68.79	38.52	48.52	54.31	48.06	0.972
			Post-op.	8.99	30.18	58.24	41.39	50.09	56.38	48.43
5	4	SYM	Pre-op.	48.32	15.06	35.16	69.88	36.93	44.12	63.91	0.465
			Post-op.	40.21	19.60	13.09	59.70	20.34	44.03	56.27
		QOL	Pre-op.	15.98	39.01	74.10	39.80	44.98	67.53	50.77	0.273
			Post-op.	21.05	10.11	58.41	17.37	44.53	56.28	39.39

descriptive level of probability according to Wilcoxon’s nonparametric test.

n = number of patients; SD = standard deviation; P25 = 25th percentile; P75 = 75th percentile.

Patients classified as C6 have been excluded from Table 4 because of the small n (n = 2), which prevented adequate statistical analysis. These patients’ scores did increase during the postoperative period.

None of the subsets exhibited worse QOL postoperatively.

DISCUSSION

Patients were stratified by the CEAP clinical classification because patients with lower clinical scores theoretically have less venous compromise. The patients were also analyzed by age groups, considering that older patients tend to have more advanced venous disease with a greater impact on quality of life, since CVD is chronic and progressive.

The greater prevalence of LL varicose veins in women observed in this study is consistent with published data. It is important to point out that female sex is one of the risk factors for development of LL CVD.11-13 The mean age of the patients analyzed was over 40 years. Studies have shown that the prevalence of CVD increases with age, particularly the more severe forms (CEAP 4, 5, and 6).14-17

Measures of QOL are used as indicators to evaluate the efficacy and impact of specific treatments and also to compare different therapeutic procedures, although other criteria, such as analysis of change in CEAP class, are also used.18 In clinical practice, QOL assessment is an important tool, particularly as an outcome variable that can be used to determine the impact that a disease and its treatments have on a person’s life.14,15

Many different questionnaires are available for assessment of QOL in patients with LL varicose veins. The VEINES questionnaire used in this study has good clinimetric properties and objective, inexpensive methodology that can be employed in any setting and complements conventional clinical assessment.10,19,20 In order to assess QOL, it is necessary to measure reproducible and quantifiable metrics of the disease’s functional, psychological, and social impact. The VEINES-QOL/SYM assesses symptoms, performance of activities of daily living, and the psychological impact of CVD, which is why it was chosen for the present study.

When the VEINES SYM/QOL questionnaire was developed, the CEAP classification was employed for evaluation of the severity of venous disease,9 which is the reason for choosing the same classification in this study. The CEAP classification has also been used in other studies of QOL and varicose veins.5,6,21

When the entire patient sample was analyzed, no significant change in QOL was observed comparing the data collected before and after surgery. A similar result has been described previously by Blomgren et al., in 2006, in a prospective randomized study in which quality of life scores did not exhibit significant improvement over a 2-year observation period after surgery.5 This result may be because the majority of the patients in this study were classified as CEAP C2. This raises the hypothesis that the absence of any significant changes in scores after surgery could be because these patients have milder symptoms, having little influence on their QOL.

Several authors have demonstrated the existence of a direct relationship between CVD severity and reduced QOL, predominantly in relation to the physical and functional domains.9,22-24 These studies found that people with more severe LL CVD (CEAP 4, 5, and 6) tend to have lower scores on QOL assessment questionnaires.

When the patients were analyzed by age group, the youngest patients (aged 30 to 40 years) exhibited greater postoperative improvement in QOL and a statistically significant increase in QOL was observed in this subset. One hypothesis to explain this result is that this age group has a lower prevalence of related pathologies, which would lead to increased relevance of symptoms secondary to CVD, which, after surgical treatment may undergo significant improvement and, as a consequence, of quality of life. Older people often have other pathological conditions that can also cause LL symptoms and have a negative impact on their QOL.

When patients were analyzed in subsets categorized according to their CEAP clinical classification at preoperative and postoperative assessments, the group of patients with less clinical compromise (C2 and C3) had better QOL after surgery, but the difference did not attain statistical significance. There were no significant differences in QOL before and after surgery in the other subsets.

We found a randomized prospective study5 in the literature in which it was observed that even after surgical intervention QOL levels did not improve significantly over a 2-year period, in line with the findings of the present study.

One important issue that should be mentioned and which has been described elsewhere is that it is difficult to study CVD and QOL because of discrepancies between patients’ symptoms, clinical findings, and the results of Doppler ultrasonography. In clinical practice, it is common to see patients with CVD who have the same clinical classification, but distinct physical, functional, and social limitations.25-30

Quality of life assessment is dependent on each patient’s interpretation of the signs and symptoms of their disease and this is related to their subjective perceptions of their living conditions. The same clinical presentation can cause different functional compromise in different patients or have different emotional and social relevance.27 The symptom lower limb pain can be a result of many different diseases and may be erroneously attributed to the presence of varicose veins, as has been described in a prior study.31

One of the main limitations of this study lies in the heterogeneous nature of the sample investigated and the treatments provided. Additionally, there were few patients in the more advanced disease classes and, as a consequence, tests to detect statistically significant differences between groups could not be employed. Additionally, no analysis was conducted of correlations between ultrasonographic findings and preoperative and postoperative scores or between CEAP class and patient age. Allocation of patients to subsets may have interfered with analysis of the data because of the low n in each group.

CONCLUSIONS

In the subset of patients aged 30 to 40 years, surgical treatment resulted in improved QOL. In the other subsets, no differences were detected in preoperative and postoperative VEINES-QOL/SYM scores.

INTRODUÇÃO

A doença venosa crônica (DVC) dos membros inferiores (MMII) é extremamente comum e possui apresentações variáveis. É caracterizada pela disfunção no sistema venoso, secundária à hipertensão venosa, causada por incompetência valvular e/ou obstrução do fluxo venoso. Além de causar comprometimento estético, a DVC pode ocasionar sintomas e levar a complicações e sequelas, que podem influenciar negativamente na qualidade de vida dos seus portadores1.

A partir da terceira década de vida, observa-se um aumento importante na incidência de DVC. No Brasil, um estudo epidemiológico realizado por Maffei2 encontrou prevalência de 35,5% de varizes e formas graves de DVC. Esse número aumenta com a idade: na faixa etária de 30 a 40 anos, a doença acomete 3% dos homens e 20% das mulheres; aos 70 anos de idade, 70% da população apresenta algum grau de doença venosa2,3.

Embora o tratamento cirúrgico seja um método terapêutico amplamente utilizado para a DVC, há poucos estudos avaliando o impacto na qualidade de vida (QV) dos pacientes submetidos ao mesmo. Existem relatos avaliando a QV após o tratamento cirúrgico, porém relacionando-a a outros fatores, como a hemodinâmica venosa4, o uso de ultrassonografia pré-operatória5, e comparação de técnicas de tratamento6.

Como ferramenta para avaliar a qualidade de vida (QV) de pacientes portadores de varizes nos MMII, questionários podem ser empregados antes e após o tratamento ao qual foram submetidos. Entre os diversos questionários para avaliação de QV, o VEINES-QOL/SYM é um dos mais utilizados por apresentar boas propriedades clinimétricas, além de uma metodologia objetiva e não onerosa que pode ser utilizada em qualquer ambiente e que pode completar a avaliação clínica convencional7-10.

O VEINES-QOL/SYM consiste em um questionário específico e autoaplicável com 26 itens relacionados aos sintomas, desempenho nas atividades de vida diária, hora do dia que os sintomas são mais intensos, alterações ocorridas em relação à doença no último ano e o seu impacto psicológico. Este questionário produz dois escores, um relacionado à estimativa do impacto da DVC na QV, que é o VEINES- QOL, e outro relacionado aos sintomas decorrentes da DVC, o VEINES-Sym. Quanto maior o escore, melhor é a qualidade de vida do paciente9,10.

A partir destas considerações, o objetivo deste estudo foi avaliar o impacto do tratamento cirúrgico na QV dos pacientes portadores de varizes dos MMII, utilizando os escores do questionário VEINES QOL/Sym, aplicado antes e após a cirurgia.

MÉTODOS

Foi realizado estudo do tipo antes e depois em todos os pacientes submetidos a tratamento cirúrgico de varizes de membros inferiores no Serviço de Cirurgia Vascular do Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira (IMIP), Recife (PE), no período entre dezembro de 2013 e julho de 2014 (amostra consecutiva). Todos os participantes assinaram termo de consentimento livre e esclarecido após receberem informações sobre o estudo.

O número de pacientes incluídos (n = 92) no estudo foi determinado a partir de fórmula para o cálculo amostral baseada na utilização de um instrumento de coleta de dados formado por itens categóricos, como é o caso do questionário aplicado, o VEINES/QOL-SYM.

A Fórmula 1 utilizada foi:

onde: = número de categorias efetivas do instrumento de coleta; = número de categorias do i-ésimo item; k = número de itens do instrumento de coleta; = número total de categorias do i-ésimo item; N = tamanho da população.

Foram avaliados 92 pacientes submetidos a cirurgia de varizes de MMII. Os pacientes foram incluídos no estudo à indicação de tratamento cirúrgico por médico especialista em Cirurgia Vascular, após avaliação clínica e ultrassonográfica. Os critérios de inclusão foram pacientes de C2 a C6, sintomáticos e com presença de varizes ao exame físico e à ultrassonografia com Doppler, associadas ou não a refluxo de safena(s). Foram excluídos pacientes menores de 18 anos ou com comorbidades clínicas que contraindicassem o procedimento operatório.

Os pacientes foram examinados em posição ortostática por um examinador capacitado que, após a inspeção, classificou os membros inferiores de acordo com a gravidade da DVC, utilizando a classificação clínica CEAP. Quando o paciente era portador de DVC em ambos os membros inferiores, foi considerado o de maior escore do CEAP.

A técnica cirúrgica empregada foi varicectomia, ligadura de perfurantes (técnica convencional, por abordagem direta, após marcação guiada por ultrassonografia) nos casos em que havia refluxo nas mesmas, e crossectomia com ou sem safenectomia. A safenectomia era indicada nos casos de refluxo associado à dilatação da safena magna ou parva. Os procedimentos foram realizados sempre pelo mesmo grupo de cirurgiões.

No período pós-operatório, todos os pacientes usaram meias de compressão elástica (20-30 mmHg), comprimento meia-coxa (7/8) e foram prescritos anti-inflamatório (nimesulida) por 5 dias e analgésico (dipirona ou paracetamol) somente no caso de dor.

O questionário VEINES-QOL/SYM (Venous Insufficiency Epidemiological and Economic Study), apesar de ser autoaplicável, foi aplicado na forma de entrevista, por entrevistador devidamente treinado, ao perfil de escolaridade dos pacientes atendidos no serviço (grande número de analfabetos e de baixa escolaridade). Os questionários foram respondidos previamente ao procedimento cirúrgico (no momento da admissão hospitalar) e após um período de 60 dias (±7 dias) da cirurgia.

Para a análise estatística, os pacientes foram estratificados de acordo com a classificação clínica CEAP e foram ainda divididos em faixas etárias.

Inicialmente todas as variáveis foram analisadas descritivamente. Para as variáveis quantitativas esta análise foi feita observando os valores mínimos e máximos, e por meio do cálculo de médias, desvios padrão e mediana. Para as variáveis qualitativas, foram calculadas as frequências absolutas e relativas.

A normalidade dos dados foi testada através do teste de Kolmogorov-Smirnov. Para a comparação dos momentos pré e pós operatório foi utilizado o teste não paramétrico de Wilcoxon, pois a suposição de normalidade dos dados foi rejeitada. Para a comparação de dois grupos foi utilizado o teste não paramétrico de Mann-Whitney. O nível de significância utilizado para os testes foi de 5%.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) do IMIP, sob parecer nº 3946-14.

RESULTADOS

Forem recrutados 118 pacientes, dos quais 19 foram excluídos por apresentarem condições clínicas que eram contraindicações ao procedimento operatório (Figura 1 – Flow chart). Não houve perda de seguimento dos pacientes operados.

Figura 1

Flow chart de pacientes da pesquisa.

Foram avaliados 92 pacientes com idade entre 22 e 71 anos (45,71±12,11 anos; mediana de 43,50 anos), dos quais 76 (82,6%) eram do sexo feminino. A classificação clínica CEAP 2 foi a mais presente, em 57,6% (n = 53) da amostra. Os dados clínicos e epidemiológicos encontram-se resumidos na Tabela 1.

Tabela 1

Dados dos pacientes e procedimentos realizados.

n	92
Idade	22-71 anos
	Média 45,71±12,11
	Mediana 43,50
Sexo	76 F (82,6%)
	34 M (17,4%)
Classificação Clínica (C) CEAP	2 = 53 (57,6%)
	3 = 20 (21,7%)
	4 = 13 (14,1%)
	5 = 4 (4,3%)
	6 = 2 (2,2%)
Tipo de procedimento	V = 63
	V+C = 10
	V+S = 15
	V+LP = 4

n = número de pacientes; V = Varicetomia; V+C = Varicetomia + crocectomia; V+S = Varicectomia + Safenectomia; V+LP = Varicectomia + Ligadura de perfurantes.

Os pacientes foram avaliados quanto à qualidade de vida por meio do questionário VEINES-QOL/Sym nos momentos pré e pós operatório. Tanto para o VEINES-QOL quanto para o VEINES-Sym, escores maiores indicam melhores desfechos9. Na Tabela 2 apresentamos os valores descritivos dos escores nos dois momentos de avaliação. Observamos que os pacientes não apresentam alterações significativas na QV do momento pré para o momento pós-operatório, tanto no que diz respeito à melhora dos sintomas como na melhora da QV.

Tabela 2

Valores descritivos (scores) do VEINES SYM e VEINES QOL, nos momentos pré e pós-operatório para o total da amostra estudada.

Variável	Momento	n	Média	DP	Mínimo	Máximo	P25	Mediana	P75	p *
SYM	Pré	92	50,00	10,00	29,60	71,25	42,01	49,71	58,47	0,678
	Pós	92	50,42	9,92	15,85	61,20	47,44	53,45	57,22
QOL	Pré	92	50,00	10,00	31,75	72,28	41,58	48,70	56,81	0,809
	Pós	92	50,07	10,04	15,57	61,29	46,54	53,37	56,65

nível descritivo de probabilidade do teste não paramétrico de Wilcoxon.

n = número de pacientes; DP = desvio padrão, P25 = percentil 25; P75 = percentil 75.

Foi observado que na faixa etária de 30 a 40 anos, quando avaliados pelos questionários VEINES SYM e VEINES QOL, houve um acréscimo significativo do escore no pós-operatório, representando uma melhora nos sintomas e na QV após a cirurgia nesses pacientes. Nas demais faixas não houve alteração estatisticamente significante (Tabela 3). Por meio do teste não paramétrico de Kruskal-Wallis observamos que os grupos etários não apresentaram diferenças significativas nos momentos pré (p = 0,269) e pós-operatório (p = 0,578).

Tabela 3

Valores descritivos (escores) do VEINES SYM e VEINES QOL, nos momentos pré e pós-operatório, segundo a faixa etária.

Idade	n	Variável	Momento	Média	DP	Mínimo		Máximo	P25	Mediana		P75	p *
< 30	11	SYM	Pré	48,30	8,37	33,76	62,63		41,82		48,62	53,01	0,534
			Pós	50,69	8,67	36,51	59,70		42,19		53,07	58,53
		QOL	Pré	49,61	8,56	38,41	62,52		44,21		45,29	60,34	0,477
			Pós	50,73	6,32	40,95	58,40		44,62		50,25	56,75
30-40	20	SYM	Pré	47,53	6,32	37,69	64,36		43,31		46,35	49,58	0,025
			Pós	51,85	7,06	27,10	59,70		49,39		52,49	56,01
		QOL	Pré	47,17	6,64	36,05	60,09		41,50		47,28	52,34	0,048
			Pós	51,96	8,81	18,86	59,90		49,99		54,04	56,73
40-50	27	SYM	Pré	52,75	10,99	35,60	73,05		43,51		54,36	60,25	0,597
			Pós	50,92	9,74	23,43	59,70		46,42		54,97	58,57
		QOL	Pré	53,02	11,66	31,95	74,10		41,16		52,69	62,19	0,337
			Pós	50,89	9,33	19,07	59,93		48,03		52,25	57,65
50-60	20	SYM	Pré	52,38	12,29	30,22	70,97		42,68		53,45	63,65	0,296
			Pós	49,61	10,92	21,63	59,70		46,02		51,26	59,25
		QOL	Pré	52,24	11,57	34,54	73,26		40,55		52,31	60,17	0,455
			Pós	50,14	10,72	20,36	59,93		48,01		52,86	57,00
>= 60	14	SYM	Pré	46,16	8,57	33,29	60,23		37,90		47,52	53,36	0,925
			Pós	45,58	13,28	13,09	57,91		41,27		51,19	52,77
		QOL	Pré	45,32	7,00	35,25	55,59		39,22		46,20	52,52	0,975
			Pós	44,72	13,25	10,11	56,82		38,26		47,98	56,06

nível descritivo de probabilidade do teste não-paramétrico de Wilcoxon.

n = número de pacientes; DP = desvio padrão; P25 = percentil 25; P75 = percentil 75.

Não houve alteração estatisticamente significante dos escores do VEINES-SYM e VEINES-QOL do momento pré para o momento pós-operatório quando os pacientes foram divididos em grupos de acordo com a classificação clínica CEAP (Tabela 4). Por meio do teste não paramétrico de Kruskal-Wallis observamos que os grupos de CEAP não apresentaram diferenças significativas no momento pré (p = 0,626) e no momento pós-operatório (p = 0,406) para o VEINES-SYM; e nos momentos pré (p = 0,843) e pós-operatório (p = 0,400) para o VEINES-QOL.

Tabela 4

Valores descritivos (escores) do VEINES SYM e QOL, nos momentos pré e pós operatório, segundo a gravidade do quadro clínico.

CEAP	n	Variável	Momento	Média	DP	Mínimo	Máximo	P25	Mediana	P75	p *
2	53	SYM	Pré	50,66	9,85	30,22	73,05	43,63	48,53	58,90	0,403
			Pós	51,38	8,76	21,63	59,70	48,39	52,94	58,22
		QOL	Pré	9,98	31,95	73,26	42,26	49,85	57,72	50,43	0,418
			Pós	9,14	18,86	59,93	49,42	52,68	56,84	51,14
3	20	SYM	Pré	47,55	10,55	33,29	67,22	38,05	47,39	53,85	0,970
			Pós	47,75	12,02	21,55	59,70	37,93	50,80	57,95
		QOL	Pré	9,44	37,49	67,66	40,38	47,02	58,56	49,06	0,823
			Pós	9,81	20,36	59,62	43,31	53,03	57,50	50,10
4	13	SYM	Pré	50,10	8,75	38,07	65,94	43,05	51,13	54,98	0,807
			Pós	50,06	6,84	35,06	59,70	46,67	51,88	54,08
		QOL	Pré	9,74	34,54	68,79	38,52	48,52	54,31	48,06	0,972
			Pós	8,99	30,18	58,24	41,39	50,09	56,38	48,43
5	4	SYM	Pré	48,32	15,06	35,16	69,88	36,93	44,12	63,91	0,465
			Pós	40,21	19,60	13,09	59,70	20,34	44,03	56,27
		QOL	Pré	15,98	39,01	74,10	39,80	44,98	67,53	50,77	0,273
			Pós	21,05	10,11	58,41	17,37	44,53	56,28	39,39

nível descritivo de probabilidade do teste não-paramétrico de Wilcoxon.

n = número de pacientes; DP = desvio padrão; P25 = percentil 25; P75 = percentil 75.

Os pacientes com classificação C6 foram excluídos da Tabela 4 devido ao n reduzido (n = 2), impossibilitando análise estatística adequada. Nesses pacientes houve aumento dos escores no pós-operatório.

Não foi observada piora da QV em nenhum subgrupo.

DISCUSSÃO

Os pacientes foram estratificados de acordo com a classificação clínica CEAP, uma vez que pacientes com menor escore clínico, teoricamente, apresentariam menor comprometimento venoso. Os pacientes foram ainda divididos para a análise em faixas etárias, considerando que faixas etárias mais avançadas tendem a possuir doença venosa mais avançada, visto que a DVC é crônica e progressiva, com um impacto maior na qualidade de vida.

A maior prevalência de varizes dos MMII em mulheres encontrada nesta pesquisa está de acordo com os dados da literatura. É importante ressaltar que o sexo feminino é descrito como um dos fatores de risco para o desenvolvimento da DVC dos MMII11-13. A média de idade dos pacientes avaliados foi superior a 40 anos. Estudos têm evidenciado que a prevalência da DVC aumenta com a idade, sobretudo em suas formas mais graves (CEAP 4, 5 e 6)14-17.

As informações sobre QV têm sido utilizadas tanto como indicadores para avaliação da eficácia e impacto de determinados tratamentos quanto na comparação entre diferentes procedimentos terapêuticos, embora outros critérios, como a avaliação da mudança de classe CEAP também sejam empregados18. A avaliação da QV na prática clínica é uma ferramenta importante, particularmente como uma variável de desfecho capaz de verificar o impacto da doença e de seu tratamento na vida do indivíduo14,15.

Na avaliação da QV em pacientes portadores de varizes dos MMII, encontram-se disponíveis diversos questionários. O questionário VEINES, utilizado nesta pesquisa, apresenta boas propriedades clinimétricas, além de uma metodologia objetiva, não onerosa, praticável em qualquer recinto, e que completa a avaliação clínica convencional10,19,20. Para avaliar a QV é necessário aferir medidas quantificáveis reprodutíveis do impacto funcional, psicológico e social da doença avaliada. O VEINES-QOL/SYM avalia os sintomas, o desempenho nas atividades de vida diária e o impacto psicológico da DVC, o que justificou a escolha da utilização desse questionário no presente estudo.

O questionário VEINES SYM/QOL, quando desenvolvido, utilizou a classificação CEAP para a avaliação da gravidade da doença venosa9; motivo pelo qual foi utilizada a mesma classificação neste estudo. A classificação CEAP foi também utilizada em outros estudos sobre QV e varizes5,6,21.

Quando considerados todos os pacientes, não foi observada alteração significativa da QV antes e depois do procedimento cirúrgico. Resultado semelhante foi descrito previamente por Blomgren et al. em 2006, quando apresentaram um estudo prospectivo randomizado no qual os escores de qualidade de vida após a cirurgia não apresentaram melhora significativa durante um período de observação de dois anos5. Este resultado pode ser explicado porque a maior parte dos pacientes deste estudo foi classificada, segundo a classificação clínica CEAP, como C2. Pode ser levantada a hipótese de que a ausência de alteração significativa dos escores após a cirurgia deve-se ao fato desses pacientes apresentarem sintomas mais leves, levando a uma menor influência na QV desses indivíduos.

Vários autores demonstraram a existência de uma relação direta entre a gravidade da DVC e a diminuição da QV, sobretudo em relação aos aspectos físicos e funcionais9,22-24. Esses estudos apontaram que indivíduos com maior gravidade da DVC dos MMII (CEAP 4, 5 e 6) tendem a apresentar escores mais baixos nos questionários de avaliação da QV.

Quando os pacientes foram avaliados segundo a faixa etária, os mais jovens (entre 30 e 40 anos) apresentaram a maior melhora da QV no pós-operatório, sendo observado um aumento da QV estatisticamente significativo nesse grupo. Uma das hipóteses para justificar tal resultado seria a menor prevalência de patologias associadas nessa faixa etária, o que levaria a uma maior relevância dos sintomas secundários à DVC nesses pacientes, e que com o tratamento cirúrgico puderam ter uma melhora significativa desses sintomas e, consequentemente, da qualidade de vida. Indivíduos com mais idade frequentemente apresentam outras condições patológicas que podem resultar em sintomas nos MMII, influenciando assim negativamente na QV.

Quando os pacientes foram avaliados em grupos de acordo com a classificação clínica do CEAP nos momentos pré e pós-operatório, o grupo de pacientes de menor comprometimento clínico (C2 e C3) apresentou melhor QV após a cirurgia, porém sem significância estatística. Não houve diferença significativa entre QV dos demais grupos, antes e depois da cirurgia.

Encontramos na literatura um estudo prospectivo randomizado5 no qual foi observado que mesmo após intervenção cirúrgica, os níveis de QV não melhoraram significativamente durante um período de 2 anos, assim como os achados da presente pesquisa.

Um aspecto importante a ser ressaltado e que tem sido descrito, é a dificuldade em estudar DVC e QV devido à discrepância entre os sintomas do paciente, os achados clínicos, e os resultados da ultrassonografia com Doppler. Na prática clínica é comum encontrarmos pacientes com DVC de mesma classificação clínica, mas que apresentam limitações físicas, funcionais e sociais distintas25-30.

A avaliação da QV depende da interpretação que cada paciente faz dos sinais e sintomas da sua doença e está relacionada à percepção subjetiva de suas condições de vida. O mesmo quadro clínico para indivíduos diferentes pode resultar em perdas funcionais distintas, ou ter relevâncias emocionais e sociais diversas27. O sintoma dor nos membros inferiores pode ser decorrente de diversas outras doenças e pode estar relacionado à presença de varizes de forma equivocada, conforme já descrito em estudo prévio31.

Uma das principais limitações do estudo encontra-se na heterogeneidade do grupo avaliado, assim como dos tratamentos realizados. Além disso, no presente estudo o número de pacientes de classes mais avançadas foi reduzido e, por consequência, a detecção de diferença estatística significativa entre os grupos não pôde ser realizada. Além disso, não houve avaliação da correlação dos achados ultrassonográficos com os escores pré e pós-operatórios e não foi realizada a análise da correlação da classe CEAP e a idade dos pacientes. A divisão dos pacientes em subgrupos pode ter dificultado a análise dos dados devido ao n reduzido em cada grupo.

CONCLUSÃO

No grupo de pacientes entre 30 e 40 anos, o tratamento cirúrgico proporcionou uma melhora na QV. Nos demais grupos, não foi encontrada diferença nos escores do VEINES-QOL/SYM antes e após a cirurgia.