Risk of Death in the Elderly with Excessive Daytime Sleepiness, Insomnia and Depression: Prospective Cohort Study in an Urban Population in Northeast Brazil.

BACKGROUND: The close relationship between sleep regulation and cardiovascular events is one of the main focuses of research in contemporary medicine. Sleep habits and characteristics interfere with the cardiac rhythm and also with life expectancy, especially in the elderly.
OBJECTIVE: To estimate the risk of death and cardiovascular events in community-dwelling elderly individuals complaining of insomnia and excessive daytime sleepiness over eight years of follow-up.
METHOD: A prospective cohort was designed with 160 elderly, with the first wave occurring in 2009 and the second in 2017. Follow-up groups were determined by exposure or not to complaints of primary insomnia and excessive daytime sleepiness with or without snoring. The covariates gender, marital status, depression, hypertension and diabetes were controlled. The primary outcome was death and the secondary outcome was cardio-cerebrovascular events (CCV). Outcome risks were estimated by relative risk (RR) through Poisson regression, adopting α≤0.05.
RESULTS: There were 40 (25.97%: 19.04-32.89) deaths over the period and 48 (30.76%: 23.52-38.01) CCV. Men had a higher risk (RR = 1.88; 1.01-3.50) of death. Depression (RR = 2.04; 1.06-3.89), insomnia severity (RR = 2.39; 1.52-4.56) and sleep latency between 16-30 minutes (RR = 3, 54; 1.26-9.94) and 31-60 minutes (RR = 2.23; 1.12-4.47) increased the risk of death independently in community-dwelling elderly. CCV were predicted only in the hypertensive and / or diabetic elderly (RR = 8.30; 1.98-34.82).
CONCLUSION: Mortality in the elderly is influenced by the emotional state and difficulty in falling asleep, unlike CCVs, which are conditioned only by arterial and metabolic blood pressure conditions.

Introdução

Os transtornos do sono parecem estar relacionados, de modo independente, com desfechos graves de saúde como os eventos cardiovasculares[1 , 2] e o óbito.[3 - 5] Destacam-se a insônia e os sintomas de sonolência excessiva diurna (SED), condições do sono possivelmente associadas a alterações neurofisiológicas[6] e psicogênicas.[7]

Existem evidências consistentes que apontam para a relação da desregulação do ciclo sono-vigília e das funções cognitivas com processos inflamatórios cerebrais,[8] assim como déficit no automatismo circulatório,[9] o que produz sobrecarga cardíaca. As queixas relacionadas ao sono são muito comuns em pacientes com morbidades cardíacas, neurológicas e psicológicas. As principais delas, insônia e SED, são manifestações clínicas comumente mais brandas e podem surgir previamente ou em estágios iniciais de transtornos do sono mais debilitantes como a apneia obstrutiva do sono.[10]

Estudos brasileiros recentes revelaram a associação entre risco cardiovascular, insônia e SED.[11] Em outros contextos, Lee et al.[12] evidenciaram, em uma coorte de pacientes coronários, que a presença de SED era um fator preditivo em eventos cardiovasculares futuros, quando controlados outros fatores intervenientes.[12] No entanto, é difícil saber se a SED surgiu antes ou depois das coronariopatias.

A insônia também está relacionada com os eventos cardiovasculares. Assim como a SED, ela se revela um potencial fator de risco para eventos cerebrovasculares.[2] Achados apontam que a insônia está associada à mortalidade geral apenas em indivíduos do sexo masculino, mas se diferencia de acordo com os contextos.[13]

Além dessas condições clínicas, associadas ou independentes, vários parâmetros relacionados com o sono podem estar influenciando as mortes e os eventos cardiovasculares como a eficiência do sono, duração do sono, uso de medicamentos para dormir e movimentos involuntários do corpo.[13] Acrescenta-se ainda a interação com fatores não modificáveis como o gênero, e modificáveis como as características comportamentais, estilo de vida e fatores emocionais. Podemos citar também os fatores sociais como a escolaridade e o estrato social, que sugerem relação com alterações no ritmo biológico do sono.[14]

Todavia, são incipientes as evidências dessas relações na população brasileira, principalmente em subgrupos vulneráveis em níveis biológico e social como os idosos, cuja proporção na população cresce em ritmo constante, mesmo em regiões com características acentuadas de subdesenvolvimento, como a região Nordeste.

Dessa forma, objetiva-se investigar como a presença de queixas de insônia e/ou SED, assim como parâmetros da qualidade do sono e sintomas depressivos influenciam a longo prazo na mortalidade e em eventos cardiovasculares nos indivíduos idosos comunitários. Conjecturamos a hipótese de que a presença dessas dissonias, isolada ou em conjunto com sintomas depressivos, modulam a probabilidade de óbito e eventos cardiovasculares em idosos.

Método

Desenho

Desenvolveu-se um estudo de coorte prospectiva, no qual a população de base para a pesquisa se constituiu de indivíduos idosos e residentes na zona urbana da cidade de Campina Grande, no estado da Paraíba. A amostra foi de idosos participantes de pesquisa transversal em 2009, desenvolvida por Lopes, Dantas e Medeiros[11] na mesma cidade, sendo considerada a primeira onda de coleta de dados com 160 participantes, dimensionados para um estudo de prevalência de SED e insônia. A segunda onda de coleta de dados ocorreu no ano de 2017, para estimar a ocorrência dos desfechos de óbito e eventos cardiovasculares.

O dimensionamento amostral para estimar o risco de óbito no grupo de exposição (com SED e/ou insônia) com relação ao grupo que não foi exposto considerou um desfecho estimado de 10% neste grupo e de 30% no grupo sob exposição,[10] junto a um nível de confiança de 95% para minimizar um erro tipo I e um poder de teste de 80% para minimizar a ocorrência de erro tipo II. Dessa forma, mostrou-se necessário um mínimo de 48 participantes em cada grupo para que o seguimento pudesse estimar os desfechos de modo adequado. De toda a forma, identificaram-se na primeira onda 114 idosos como pertencentes ao grupo de expostos.

Justifica-se considerar a exposição SED e a insônia conjunta em virtude da frequente e concomitante ocorrência de ambas na amostra investigada, além de serem eventos simbióticos em idosos.

Incluíram-se na amostra indivíduos de ambos os gêneros com idade acima de 60 anos, rastreados na primeira onda no ano de 2009 e que se disponibilizaram a participar do estudo. Os indivíduos com incapazes de responder aos questionamentos e de serem avaliados fisicamente foram excluídos da pesquisa.

A escolha dos participantes na primeira onda foi aleatória dentro dos 49 bairros do perímetro urbano estabelecido pela Prefeitura da Cidade de Campina Grande (PB). As ruas sorteadas foram percorridas de uma extremidade a outra, nas duas laterais, saltando-se nove casas a partir da esquina escolhida como início, de acordo com o método utilizado pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) para aleatorização neste município. Essa alternância era dada pela razão entre o número total de domicílios e o número de idosos a serem visitados no bairro. Caso não houvesse idoso no domicílio selecionado, a busca deveria ser feita na residência mais próxima. Quando havia mais de um idoso no local, a coleta de dados era feita com todos eles.

Variáveis e instrumentos de coleta de dados

Os participantes responderam, na primeira onda, ao formulário sociodemográfico com dados sobre sexo (homem ou mulher), idade (em anos), escolaridade (analfabeto, ensino fundamental, ensino médio ou ensino superior) e situação conjugal (com ou sem companheiro). Além disso, algumas informações sobre a existência de condição de saúde crônica, como hipertensão e diabetes, foram averiguadas para efeito de controle de confusão, por serem as doenças crônicas mais prevalentes em idosos. Identificou-se de modo dicotômico o diagnóstico de hipertensão e/ou diabetes nos prontuários das unidades de saúde, assim como a inclusão no programa Hiperdia. Todas as variáveis da primeira onda constituíram-se em independentes na coorte.

Para avaliar a presença de sonolência excessiva diurna, utilizou-se a Escala de Sonolência de Epworth ou Escala de Cansaço.[15] Identificaram-se com SED aqueles com pontuação acima de 10 na Escala de Cansaço, sendo o grau leve entre 11 e 16 e acima deste, o último escore e grau grave. As queixas de insônia foram avaliadas de modo subjetivo a partir de um interrogatório a respeito da dificuldade de iniciar o sono, de manter-se no estado de sono e da dificuldade de retornar ao sono sem motivo aparente.[15] Assim, criou-se um indicador composto que avaliava a presença de SED e/ou insônia, chamado Indicador de Transtorno do Sono.

A latência para o sono foi determinada a partir de domínios do Índice de Qualidade do Sono de Pittsburgh (IQSP), que avalia a qualidade do sono em sete domínios: qualidade subjetiva, latência do sono, duração do sono, eficiência do sono, transtornos do sono, uso de medicação para dormir e disfunção durante o dia. A pontuação varia de 0 a 20. O sono de qualidade ruim é caracterizado em indivíduos com pontuação maior que 5. O ronco foi estimado pela Escala de Ronco de Stanford.[15]

Em todos os participantes foi medido o índice de massa corpórea (IMC), que é baseado na massa e altura do indivíduo. O peso era obtido com balança da marca GEOM®, modelo B8030, com limite de peso de 150 kg e sensibilidade de 100 g. A altura foi mensurada pelo estadiômetro compacto adulto do tipo trena, da marca Wiso®, graduado em centímetros. Quando o participante não apresentava condições de caminhar até a balança ou de adotar a postura ortostática para medição da altura, era excluído da pesquisa. Além disso, foram coletados dados de circunferência abdominal (CA) com fita métrica inelástica, classificando os indivíduos em participantes de baixo e alto risco cardiovascular e estabelecendo como ponto de corte as seguintes referências: < 84 cm para mulheres e < 104 cm para homens.[16] Construiu-se um índice nutricional dicotômico considerado adequado (IMC < 27 kg/m[2] e/ou de baixo risco cardiovascular) e inadequado (IMC ≥ 27 Kg/m2 e/ou de alto risco cardiovascular).

Para avaliar a existência de sintomas depressivos no idoso, utilizou-se a Escala de Depressão Geriátrica de Sheikh e Yesavage,[17] em que as pontuações de 0 a 10 equivalem ao estado normal; de 11 a 20, remetem aos quadros depressivos médios; e de 21 a 30, indicam possível depressão moderada/grave.

Os pesquisadores foram devidamente treinados para utilizarem os instrumentos de coleta de dados de modo confiável antes de aplicarem o questionário socioeconômico, a antropometria, a Escala Geriátrica de Depressão e a Escala de Sonolência de Epworth e do IQSP.

A segunda etapa da pesquisa foi realizada em 2017. Inicialmente, os pesquisadores utilizaram a estratégia do contato telefônico, seguida da visita domiciliar, visita à Unidade Básica de Saúde e contato com informantes-chave (vizinhos e parentes) para a localização dos participantes e desfechos. Após a localização, para estimar os desfechos, era constatado o estado vital (vivo ou morto) do participante e a ocorrência de disfunções cardiovasculares e cerebrovasculares. Os eventos de infarto agudo do miocárdio, arritmias, valvulopatias, ataque isquêmico transitório e acidente vascular cerebral isquêmico ou hemorrágico, entre outros, foram autorrelatados pelos participantes ou seus familiares, e confirmados e/ou acrescentados a partir dos prontuários nas unidades de saúde e ou atestados de óbito para os indivíduos já falecidos.

Análise de dados

A análise inferencial foi realizada com o desfecho primário “óbito” e o secundário “eventos cardiocerebrovasculares”, controlando o efeito de covariáveis como hipertensão e diabetes. Estimou-se o risco relativo para as variáveis independentes de agrupamento SED/insônia, bem como os sintomas depressivos, os parâmetros da qualidade do sono e obesidade a partir da Modelagem Linear Generalizada, com modelo baseada na distribuição de Poisson e função ligante logarítmica linear. Diante dessa situação inferencial, adotou-se um nível de significância de 5% para minimizar um erro tipo I. Foi utilizado o software livre R para a análise descritivas e inferenciais de dados.

A pesquisa foi submetida ao Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário Onofre Lopes, em respeito à Resolução no 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde, obtendo o parecer 2.048.708.

Resultados

Foram acompanhados 160 idosos, com idade entre 60 a 98 anos, média de 72,16 ± 7,84 anos, sendo 112 mulheres (71,2%) e 135 indivíduos cuja escolaridade máxima era o ensino fundamental completo (84,4%). O tempo médio de acompanhamento foi de 5,3 anos, com apenas quatro perdas de seguimento.

Nesta amostra, 118 indivíduos eram normais quanto à SED (73,75%:66,93-80,56), 30 indivíduos apresentavam grau leve de SED (18,75%:12,70-24,79) e 12 indivíduos se encontravam com a forma grave de SED (7,50%:3,41-11,58). A insônia esteve presente em 98 idosos (54,9%), sendo que 65 indivíduos a apresentavam no estágio moderado/grave (43,0%). Registrou-se o desfecho “morte” em 40 idosos (25,97%:19,04-32,89) e o desfecho de evento cardiovascular aconteceu em 48 indivíduos (30,76%:23,52-38,01). A Tabela 1 descreve a distribuição das outras variáveis independentes, bem como sua modelagem preditiva.

Tabela 1

– Análise descritiva, Modelo bruto e ajustado para o risco de óbito em idosos do município de Campina Grande, Paraíba, Brasil, 2009-2017

	Risco de morte
Variáveis	Modelo bruto			Modelo ajustado
	n (%)	RR	IC 95%	RR	IC 95%
Sexo
Homem	44 (28,2)	1,69	1,01-2,87	1,73	0,92-3,28
Mulher	112 (71,8)	1	-	1	-
Situação conjugal
Com companheiro(a)	37 (23,7)	1,59	0,91-2,77	1,50	0,86-2,62
Sem companheiro(a)	119 (76,3)	1	-	1	-
Depressão
Sim	66 (42,3)	1,66	0,97-2,84	2,39	1,52-4,56
Não	90 (57,7)	1	-	1	-
Índice nutricional
Inadequado	36 (23,1)	0,76	0,42-1,38	1,12	0,58-2,18
Adequado	120 (76,9)	1	-	1	-
Hipertensão/diabetes
Sim	114 (73,1)	0,86	0,48-1,53	0,84	0,46-1,51
Não	42 (26,9)	1	-	1	-
Indicador de transtorno do sono
Insônia/SED	114 (81,3)	0,91	0,40-2,07	0,62	0,33-1,16
Normal	46 (28,7)	1	-	1	-
IQSP
Bom	62 (45,9)	0,78	0,43-1,41	0,62	0,33-1,16
Ruim	73 (54,1)	1	-	1	-

IC 95%: intervalo de confiança de 95%; RR: risco relativo; SED: sonolência excessiva diurna; IQSP: Índice de Qualidade do Sono de Pittsburg.

A modelagem de Poisson revelou, após ajustamento, que entre as variáveis independentes estudadas, apenas a presença de sintomas depressivos é considerada fator de risco para óbito em idosos comunitários. Os idosos com depressão apresentavam 2,39 vezes mais possibilidades de falecer do que os não mostravam sintomas depressivos (IC 95%:1,52-4,56). Por outro lado, os indicadores compostos de estado nutricional, os transtornos do sono, a qualidade do sono e até mesmo a hipertensão/diabetes não foram capazes de influenciar na taxa de mortalidade durante o acompanhamento de oito anos do estudo ( Tabela 2 ).

Tabela 2

– Modelo ajustado segregado em morbidades específicas do sono para o risco de óbito em idosos do município de Campina Grande, Paraíba, Brasil, 2009-2017

Variáveis	Risco de morte
		Modelo ajustado
	n (%)	RR	IC 95%
Sexo
Homem	44 (28,2)	1,88	1,01-3,50
Mulher	112 (71,8)	1	-
Situação conjugal
Com companheiro(a)	37 (23,7)	2,10	1,20-3,68
Sem companheiro(a)	119 (76,3)	1	-
Depressão
Sim	66 (42,3)	2,04	1,06-3,89
Não	90 (57,7)	1	-
Hipertensão/diabetes
Sim	114 (73,1)	1,19	0,54-2,60
Não	42 (26,9)	1	-
Índice nutricional
Inadequado	36 (23,1)	1,27	0,59-2,71
Adequado	120 (76,9)	1	-
Latência do sono
Mais 60 min	22 (16,2)	1,68	0,74-3,81
Entre 31-60 min	19 (14,0)	3,54	1,26-9,94
Entre 16-30 min	31 (22,8)	2,23	1,12-4,47
Menos de 15 min	64 (47,1)	1	-
Gravidade da insônia
Moderada/grave	65 (43,0)	0,94	0,29-2,96
Leve	33 (21,9)	2,30	1,08-4,89
Sem insônia	53 (35,1)	1	-
Gravidade do ronco
Ronco excessivo	38 (26,2)	0,69	0,31-1,53
Ronco leve	54 (37,2)	1,24	0,58-2,65
Sem ronco	53 (36,6)	1	-
SED
Moderada/grave	12 (7,7)	1,08	0,43-2,68
Leve	29 (18,6)	0,60	0,24-1,53
Sem SED	115 (73,7)	1	-

IC95%: intervalo de confiança de 95%; RR: risco relativo; SED: sonolência excessiva diurna.

Ao analisar as variáveis constituintes dos indicadores compostos inclusos no modelo anterior, identifica-se uma nova distribuição para o desfecho “óbito” ( Tabela 3 ) e apresentar sintomas depressivos continuou sendo um fator de risco. Todavia, percebe-se que existe uma predição maior de óbito para o sexo masculino, 88% maior que nas mulheres (RR = 1,88;1,01-3,50) e também nos idosos com companheiro(a) (RR = 2,10; 1,20-3,68). De modo semelhante, os indicadores de latência de sono entre 16-30 minutos (RR = 2,23;1,12-4,47) e entre 31-60 minutos (RR = 3,54;1,26-9,94) predizem mais óbitos que nos indivíduos que dormem antes de 15 minutos. Apresentar insônia leve também foi considerado preditor de óbito nesta amostra; os idosos que apresentam grau leve possuem 2,30 vezes mais possibilidades de falecer (IC 95%:1,08-4,89).

Tabela 3

– Modelo preditivo para o risco de evento cardiocerebrovascular em idosos do município de Campina Grande, Paraíba, Brasil, 2009-2017

Variáveis	Risco de ECC
	Modelo bruto		Modelo ajustado
	RR	IC 95%	RR	IC 95%
Sexo
Homem	1,19	0,72-1,98	1,23	0,69-2,21
Mulher	1	-	1	-
Situação conjugal
Com companheiro(a)	0,98	0,55-1,72	1,03	0,58-1,82
Sem companheiro(a)	1	-	1	-
Depressão
Sim	1,14	0,71-1,83	1,29	0,78-2,15
Não	1	-	1	-
Índice nutricional
Inadequado	0,64	0,33-1,25	0,94	0,55-1,62
Adequado	1	-	1	-
Hipertensão/diabetes
Sim	4,43	1,69-11,64	5,72	1,87-17,46
Não	1	-	1	-
Indicador de transtorno do sono
Sim	0,72	0,32-1,63	0,66	0,31-1,38
Não	1	-	1	-
IQSP
Bom	1,27	0,76-2,10	1,36	0,82-2,27
Ruim	1	-	1	-

IC 95%: intervalo de confiança de 95%; RR: risco relativo; SED: sonolência excessiva diurna; IQSP: Índice de Qualidade do Sono de Pittsburg.

No desfecho de evento cardiocerebrovascular durante o acompanhamento de oito anos, a única variável independente que demonstrou capacidade preditiva foi o indicador de hipertensão/diabetes. Idosos hipertensos e/ou diabéticos apresentavam probabilidade quase seis vezes maior (RR = 5,72; IC 95%:1,87-17,46) de ter disfunções cardiovasculares e cerebrais que os idosos normotensos e com metabolismo glicérico normal. Os indicadores compostos e segregados do estado nutricional, o transtorno do sono e a qualidade do sono não revelam nenhum efeito no período analisado ( Tabela 4 ).

Tabela 4

– Modelo preditivo segregado em morbidades específicas do sono para o risco de eventos cardiocerebrovasculares em idosos do município de Campina Grande, Paraíba, Brasil, 2009-2017

Variáveis	Risco de morte
	Modelo ajustado
	RR	IC 95%
Sexo
Homem	1,38	0,59-3,21
Mulher	1	-
Situação conjugal
Com companheiro(a)	1,32	0,62-2,82
Sem companheiro(a)	1	-
Depressão
Sim	1,32	0,67-2,59
Não	1	-
Hipertensão/diabetes
Sim	8,30	1,98-34,82
Não	1	-
Índice nutricional
Inadequado	1,18	0,58-2,41
Adequado	1	-
Latência de sono
Mais 60 min	1,03	0,40-2,62
Entre 31-60 min	1,34	0,50-3,55
Entre 16-30 min	1,09	0,45-2,59
Menos de 15 min	1	-
Gravidade da insônia
Moderada/grave	1,35	0,55-3,33
Leve	2,14	0,84-5,42
Sem insônia	1	-
Gravidade do ronco
Ronco excessivo	0,99	0,41-2,41
Ronco leve	0,96	0,44-2,07
Sem ronco	1	-
SED
Moderada/grave	0,79	0,26-2,43
Leve	0,74	0,28-1,97
Sem SED	1	-

IC 95%: intervalo de confiança de 95%; RR: risco relativo; SED: sonolência excessiva diurna.

Discussão

Evidencia-se no presente estudo que os desfechos de óbito e eventos cardiovasculares estudados são preditos por exposições distintas. O falecimento de idosos comunitários é fortemente influenciado pela ocorrência de sintomas depressivos, sendo mais comum em homens e nos indivíduos que vivem com companheiro(a). Entre as características do sono, destaca-se a elevada latência para iniciar o sono e a gravidade da insônia como fatores de risco para o óbito em idosos. Por outro lado, apenas os idosos hipertensos e/ou diabéticos apresentaram mais riscos de desenvolver desfechos cardiovasculares.

Diversos estudos têm esclarecido sobre o maior risco de óbito entre homens, principalmente por condições crônicas como as doenças cardiovasculares em idosos.[18] O status conjugal também é identificado como condição relacionada com a vulnerabilidade de saúde. De modo geral, indivíduos sem companheiros apresentam menores suportes sociais e maior predisposição aos eventos prejudiciais na saúde, como o óbito.[19] Todavia, nossos achados sugerem que idosos com companheiro(a) são mais vulneráveis. A hipótese explicativa aventada está alicerçada nas características da população estudada, em que a possibilidade de interação entre baixas condições socioeconômicas e baixo apoio social sobrecarregam os cônjuges no cuidado recíproco ou de um indivíduo vulnerável. Dados da Pesquisa Nacional de Saúde apontam também uma maior ocorrência de declínio na reparação do sono em indivíduos com companheiro(a) no Brasil.

Evidenciou-se que sintomas depressivos em idosos são fatores de risco para óbito. Os sintomas depressivos prediziam eventos desta natureza para todas as causas, apresentando interação com o sexo masculino.[20] Identificou-se também que os sintomas depressivos são preditivos na mortalidade por isquemia cardíaca em uma coorte da população geral na Inglaterra,[21] o que foi corroborado com evidências que indicam a depressão como a principal morbidade crônica que atualmente atinge os idosos[22] e que pode ter efeito direto ou interação com outros mecanismos patológicos.

De modo geral, quadros depressivos estão relacionados com as alterações do sono. Lima at al.[23] relataram que idosas com menor tempo de sono apresentam piores indicadores de saúde mental nos aspectos emocionais em estudo populacional no Brasil.[23] Sintomas de insônia e sonolência são preditivos para depressão, e é possível que estas condições estabeleçam relação de retroalimentação, que culminam no desfecho de óbito.[3]

A depressão como fator preditivo de mortalidade em idosos está relacionada com a potencialização de comorbidades crônicas.[24] A depressão em idosos, quando associada a morbidades crônicas, dificulta o manejo das outras condições, como diabetes e hipertensão, principalmente com relação à aderência ao tratamento e ao autocuidado.[25] Acrescenta-se também à modificação da percepção da dor[26] e do estado geral de saúde,[4] o que cria manifestações clínicas superdimensionadas ao real problema fisiopatológico.

Nossos achados apontam para uma exposição de risco de óbito produzida pela latência do sono aumentada e a gravidade da insônia em idosos. De modo semelhante, Lallukka et al.[3] revelaram que na Noruega e Finlândia a insônia aumenta a probabilidade de óbito em homens,[3] assim como nos Estados Unidos,[27] sobretudo a dificuldade de iniciar o sono. A insônia está fortemente associada a outros fatores que predizem óbito, como a duração do sono reduzida ou elevada[28] e a depressão em idosos. Por outro lado, Chen et al.[29] Identificaram, em nove anos de segmento, independência entre insônia e eventos de óbito em idosos asiáticos.[29] Tais discrepâncias podem advir de diferenças contextuais ou de tempo de seguimento insuficiente para a ocorrência dos desfechos.

Diferentemente de outros estudos, o indicador composto de queixas de sonolência excessiva diurna e insônia, bem como seus indicadores simples, não se mostram fatores preditivos para eventos cardiovasculares. Todavia, Wu et al.[2] evidenciaram por meio de coorte em Taiwan que a insônia aumenta o risco de evento cerebrovascular, principalmente em adultos jovens se comparados a idosos. Eventos cardíacos também foram preditos, pela presença de sintomas de insônia em outros achados epidemiológicos.[10 , 30]

Para o desfecho de eventos cardiovasculares, nossos dados não apontam as condições do sono ou emocionais como fatores de risco. O único preditor de risco identificado foi a condição de saúde de hipertensão e/ou diabetes nos idosos durante o período analisado. A literatura científica já evidencia, com bastante respaldo, os efeitos deletérios que a hipertensão arterial sistêmica e o diabetes produzem na sociedade contemporânea, sendo um robusto fator de risco ou componente para eventos cerebrovasculares isquêmicos[31] e hemorrágicos, isquemia cardíaca e síndrome metabólica.[32]

Alguns pontos merecem destaque na interpretação dos nossos achados. Apesar do rigor metodológico no planejamento do seguimento, não foram controladas variáveis sociais importantes como renda, rede de suporte social ou status social que refletiria satisfatoriamente aspectos contextuais implicantes nas exposições e desfechos. A baixa escolaridade da população estudada não permitiu uma boa variabilidade desta característica e, portanto, maiores inferências sobre seus efeitos. A falta de bom conhecimento da saúde e/ou acesso aos serviços de saúde da amostra impediu a identificação mais precisa de possíveis eventos cardiovasculares subclínicos. Sua identificação foi realizada por autorrelato. A inexistência de exame diagnóstico da apneia do sono tornou impossível controlar o efeito desta condição de saúde na sua provável interação com as características do sono. Por fim, o ajustamento de covariáveis foi limitado pelo tamanho da amostra.

Contudo, foram obtidas informações de grande valor para população idosa estudada, a qual está à margem dos grandes centros urbanos do Brasil, localizada em uma região com características peculiares quanto aos aspectos sociodemográficos, culturais e econômicos e que apresenta escassos estudos de seguimento para subpopulações vulneráveis. Dessa forma, a identificação dos efeitos independentes que o sono e os sintomas depressivos produzem sobre a taxa de mortalidade de idosos são de considerável importância nas políticas na saúde da pessoa idosa, principalmente para o planejamento público e clínico. Essas informações servirão para alicerçar as tomadas de decisão na organização do cuidado da pessoa idosa, sobretudo para mitigar os predisponentes de vulnerabilidade de sua capacidade funcional e sobrevida.

Conclusão

Identificamos na amostra estudada efeitos independentes que os sintomas depressivos, a latência do sono para dormir e a gravidade da insônia produzem na taxa mortalidade de pessoas idosas. Tais condicionantes caracterizam-se por sua capacidade de mudança e, portanto, pela possibilidade de minimizar a perspectiva de óbito caso sejam combatidos com o manejo mais adequado e com o nível de atenção apropriado. Somam-se também os efeitos relacionados à questão de gênero masculino, que estão mais propensos à óbito. Tal fator remete a necessidade de adoção de estratégias setoriais que estejam relacionadas tanto ao acesso aos serviços de saúde como aos modos de produção de trabalho e assistência social, a fim de dirimir as inequidades.

Quanto aos eventos cardiocerebrovasculares, apenas a presença de hipertensão e/ou diabetes aumenta o seu risco em idosos comunitários. Apesar de bem conhecido como fatores de risco, existem lacunas no manejo apropriado destas condições quando se refere à adesão ao tratamento e o acesso aos serviços de saúde e seus insumos, que são influenciados por questões sociais de renda, educação e gênero, a fim de conseguir melhores resultados no âmbito da saúde pública.

Introduction

Sleep disorders seem to be independently related to serious health outcomes, such as cardiovascular events[1 , 2] and death.[3 - 5] Insomnia and symptoms of excessive daytime sleepiness (EDS) stand out, which are sleep conditions possibly associated with neurophysiological[6] and psychogenic[7] changes.

There is consistent evidence pointing to the relationship between dysregulation of the sleep-wake cycle and cognitive functions with brain inflammatory processes,[8] as well as a deficit in circulatory automatism,[9] resulting in cardiac overload. Complaints related to sleep are very common in patients with cardiac, neurological and psychological morbidities. The main ones, insomnia and EDS, are milder clinical manifestations and may appear previously or in the initial stages of more debilitating sleep disorders, such as obstructive sleep apnea.[10]

Recent studies in Brazil revealed an association between cardiovascular risk, insomnia and EDS.[11] In other contexts, Lee et al.[12] showed, in a cohort of coronary patients, that the presence of EDS was a predictive factor for future cardiovascular events when other intervening factors were controlled.[12] However, it is difficult to know whether EDS appeared before or after coronary disease.

Insomnia is also related to cardiovascular events. Like EDS, it has shown to be a potential risk factor for cerebrovascular events.[2] Findings indicate that insomnia is associated with general mortality in men only, although it differs according to the contexts.[13]

In addition to these clinical conditions, either in an associated or independent manner, several parameters related to sleep may influence the occurrence of death and cardiovascular events, such as sleep efficiency, sleep duration, use of sleeping medications and involuntary body movements.[13] There is also the interaction with non-modifiable factors, such as gender and modifiable factors such as behavioral, lifestyle and emotional characteristics. Moreover, there are also social factors, such as level of schooling and social strata, which suggest a relationship with changes in the biological sleep rhythm.[14]

However, the evidence of these relationships in the Brazilian population is incipient, mainly in biologically and socially vulnerable subgroups, such as the elderly, whose proportion in the population has grown steadily even in regions with greater underdevelopment characteristics, as in the northeast region.

Thus, this article aims to investigate how the presence of insomnia and / or EDS complaints, as well as the parameters of sleep quality and depressive symptoms influence mortality and cardiovascular events in elderly community members in the long-term. We hypothesize that the presence of these dyssomnias, alone or in conjunction with depressive symptoms, modulate the likelihood of death and cardiovascular events in the elderly.

Method

Design

A prospective cohort study was performed. The base population for the research consists of elderly individuals living in the urban area of the city of Campina Grande, state of Paraíba, Brazil. The sample consisted of elderly participants from a cross-sectional survey carried out in 2009, developed by Lopes, Dantas and Medeiros,[11] in the same city and which was considered the first wave of data collection with 160 participants, designed for a study on the prevalence of EDS and insomnia. The second wave of data collection took place in 2017 to estimate the occurrence of death outcomes and cardiovascular events.

The sample size to estimate the risk of death in the exposure group (with EDS and/or insomnia), in relation to the group without exposure, considered an estimated outcome of 10% in the group without exposure and 30% in the group under exposure,[10] together with a 95% confidence interval to minimize type I error and 80% test power to minimize the occurrence of type II error. Thus, a minimum of 48 participants in each group was necessary for the follow-up to be able to adequately estimate the outcomes. In any case, 114 elderly people were identified in the first wave as belonging to the exposed group.

It is justified to consider EDS and insomnia exposure together due to the frequent concomitant occurrence of both in the investigated sample, in addition to being symbiotic events in the elderly.

The sample included individuals of both genders over the age of 60, screened in the first wave in 2009 and available to participate in the study. Individuals unable to answer questions and to be physically assessed were excluded from the sample.

The choice of participants in the first wave was randomly carried out in the 49 neighborhoods of the urban perimeter established by the city of Campina Grande-PB. The streets, selected by drawing lots, were crossed from one end to the other, on both sides, skipping nine households from the corner chosen as the starting point, according to the method used by the Brazilian Institute of Geography and Statistics (IBGE, Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística ) for randomization in this municipality. This alternation was given by the ratio between the total number of households in the neighborhood and the number of elderly people to be visited in that neighborhood. If there were no elderly persons in the selected household, the nearest one was enrolled. When there was more than one elderly person in the household, data collection was carried out with all of them.

Variables and Data Collection Instruments

The participants completed, in the first wave, the socio-demographic form containing data on gender (male or female), age (in years), level of schooling (illiterate, elementary school, high school, higher education), marital status (with or without a partner). In addition, some information about the presence of chronic health conditions, such as hypertension and diabetes, was investigated for the purpose of confounder control, as they are the most prevalent chronic diseases in the elderly. The diagnosis of hypertension and / or diabetes was dichotomously identified in the medical records of the health units, as well as the inclusion in the Hiperdia program. All variables of the first wave were independent variables in the cohort.

To assess the presence of excessive daytime sleepiness, the Epworth Sleepiness Scale (ESS) or Fatigue Scale[15] was used. Those with a score > 10 on the ESS scale were identified with EDS; scores between 11 and 16 were considered mild cases, and above the last score were considered severe cases. Complaints of insomnia were subjectively assessed based on the answers to the questions regarding the difficulty of initiating sleep, staying asleep and difficulty returning to sleep for no apparent reason.[15] Thus, a composite indicator was created that assessed the presence of EDS and/or insomnia called sleep disorder indicator.

Sleep latency was determined based on the Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI) domains. The PSQI assesses sleep quality in seven domains: subjective quality, sleep latency, sleep duration, sleep efficiency, sleep disorders, use of sleeping medication and dysfunction during the day. The score ranges from 0 to 20, with individuals with a score greater than 5 being considered having poor sleep quality. Snoring was estimated by the Stanford Snoring Scale.[15]

The body mass index (BMI) was measured in all participants, based on the individual’s height and mass. Weight was obtained using a GEOM™ scale, model B8030, with a capacity of 150 kg and sensitivity of 100 g. Height was measured using a Wiso® adult compact measure tape stadiometer graded in centimeters. If the participant was unable to walk to the scale or adopt the orthostatic posture to have the height measured, they were excluded from the study. In addition, abdominal circumference (AC) data were collected using an inelastic measuring tape, divided into low and high cardiovascular risk participants, with the following references as the cutoff point: <84 cm for women and <104 cm for men.[16] A dichotomous nutritional index was constructed as adequate (BMI <27 kg/m[2] and/or low cardiovascular risk) and inadequate (BMI ≥27 kg/m[2] and/or high cardiovascular risk).

To assess the existence of depressive symptoms in the elderly, the Sheikh and Yesavage[17] Geriatric Depression Scale was used, where scores from 0 to 10 are equivalent to normal status, 11 to 20 refer to mild depressive conditions and 21 to 30 points indicate possible moderate/severe depression.

The researchers were adequately trained to use the data collection instruments reliably before applying the socioeconomic questionnaire, collecting anthropometry data, applying the Geriatric Depression Scale, Epworth Sleepiness Scale and the PSQI.

The second wave of the survey was carried out in 2017. The researchers used the telephone contact strategy initially, followed by home visits, visits to the Basic Health Unit and contact with key informants, such as neighbors and relatives to locate participants and outcomes. After the participants were located, in order to estimate the outcomes, the participant’s vital state (alive or dead) and the occurrence of cardiovascular and cerebrovascular disorders were verified. The events of acute myocardial infarction, arrhythmias, valvulopathies, transient ischemic attack, ischemic or hemorrhagic stroke, among others, were self-reported by the participants or their family members and confirmed from/added to the medical records in the health units and or death certificates. for those already deceased.

Data analysis

The inferential analysis was performed with death as the primary outcome and cardio-cerebrovascular events as the secondary one, controlling the effect of covariates such as hypertension and diabetes. The relative risk for the independent variables of the EDS/insomnia group was estimated, as well as depressive symptoms, sleep quality parameters and obesity using the Generalized Linear Modeling with a model based on Poisson distribution and the linear logarithmic function. In this inferential situation, a 5% significance level was adopted to minimize type I error. The free software R was used to carry out the analysis of descriptive and inferential data.

The research was submitted to the Research Ethics Committee of Hospital Universitário Onofre Lopes, in compliance with Resolution 466/2012 of the National Health Council, obtaining the approval number 2,048,708.

Results

The 160 elderly participants were aged between 60-98 years, with a mean age of 72.16 ± 7.84 years; 112 (71.2%) were women and 135 (84.4%) had complete elementary school as their highest level of schooling. The average follow-up time was 5.3 years. There were only four follow-up losses.

In this sample, 118 individuals (73.75%: 66.93-80.56) had normal results regarding EDS; 30 (18.75%: 12.70-24.79) had a mild degree of EDS and 12 (7.50 %: 3.41-11.58) had the severe form of EDS. Insomnia was present in 98 (54.9%) of the elderly, 65 (43.0%) of which at the moderate / severe stage. The outcome death was recorded for 40 elderly people (25.97%: 19.04-32.89) and the outcome cardiovascular events occurred in 48 of them (30.76%: 23.52-38.01). Table 1 describes the distribution of the other independent variables as well as the predictive modeling.

Table 1

– Descriptive analysis, unadjusted and adjusted model for the risk of death in the elderly in the municipality of Campina Grande, Paraíba, Brazil, 2009-2017

	Risk of death
Variables	Unadjusted Model			Adjusted Model
	n (%)	RR	95%IC	RR	95% IC
Gender
Male	44 (28.2)	1.69	1.01-2.87	1.73	0.92-3.28
Female	112 (71.8)	1		1
Marital Status
With partner	37 (23.7)	1.59	0.91-2.77	1.50	0.86-2.62
Without partner	119 (76.3)	1		1
Depression
Yes	66 (42.3)	1.66	0.97-2.84	2.39	1.52-4.56
No	90 (57.7)	1		1
Nutritional Index
Inappropriate	36 (23.1)	0.76	0.42-1.38	1.12	0.58-2.18
Adequate	120 (76.9)	1		1
Hypertension/Diabetes
Yes	114 (73.1)	0.86	0.48-1.53	0.84	0.46-1.51
No	42 (26.9)	1		1
Sleep Disorder Indicator
Insomnia /EDS	114 (81.3)	0.91	0.40-2.07	0.62	0.33-1.16
Normal	46 (28.7)	1		1
PSQI
Good	62 (45.9)	0.78	0.43-1.41	0.62	0.33-1.16
Bad	73 (54.1)	1		1

95%CI: 95% confidence interval; RR: relative risk; EDS: excessive daytime sleepiness; PSQI: Pittsburg Sleep Quality Index.

The Poisson modeling revealed, after adjustment, that among the studied independent variables, only the presence of depressive symptoms is considered a risk factor for death in elderly community members. Elderly people with depression were 2.39 times (95%CI: 1.52-4.56) more likely to die than those without depressive symptoms. On the other hand, the composite indicators of nutritional status, sleep disorders, sleep quality and even the presence of hypertension/diabetes were not able to demonstrate any influence on mortality during the eight-year follow-up of the study ( Table 2 ).

Table 2

– Adjusted model segregated in specific sleep morbidities for the risk of death in the elderly in the city of Campina Grande, Paraíba, Brazil, 2009-2017

	Risk of death
Variables		Adjusted Model
	n (%)	RR	95% CI
Gender
Male	44 (28.2)	1.88	1.01-3.50
Female	112 (71.8)	1
Marital Status
With partner	37 (23.7)	2.10	1.20-3.68
Without partner	119 (76.3)	1
Depression
Yes	66 (42.3)	2.04	1.06-389
No	90 (57.7)	1
Hypertension/Diabetes
Yes	114 (73.1)	1.19	0.54-2.60
No	42 (26.9)	1
Nutritional Index
Inappropriate	36 (23.1)	1.27	0.59-2.71
Adequate	120 (76.9)	1
Sleep Latency
60 min or more	22 (16.2)	1.68	0.74-3.81
31-60 min	19 (14.0)	3.54	1.26-9.94
16-30 min	31 (22.8)	2.23	1.12-4.47
Less than 15 min	64 (47.1)	1
Severity of Insomnia
Moderate/Severe	65 (43.0)	0.94	0.29-2.96
Mild	33 (21.9)	2.30	1.08-4.89
Without insomnia	53 (35.1)	1
Snoring severity
Excessive	38 (26.2)	0.69	0.31-1.53
Mild	54 (37.2)	1.24	0,58-2,65
Without Snoring	53 (36.6)	1
EDS
Moderate/Severe	12 (7.7)	1.08	0.43-2.68
Mild	29 (18.6)	0.60	0.24-1.53
Without EDS	115 (73.7)	1

95%CI: 95% confidence interval; RR: relative risk; EDS: excessive daytime sleepiness.

When analyzing the variables that make up the composite indicators included in the previous model, a new distribution for the death outcome was identified ( Table 3 ). Having depressive symptoms remained a risk factor for death. However, it is clear that the prediction of death is higher in males, 88% more than in women (RR = 1.88; 1.01-3.50), and also in the elderly with a partner (RR=2.10; 1.20-3.68). Similarly, sleep latency indicators between 16-30 minutes (RR=2.23; 1.12-4.47) and between 31-60 minutes (RR=3.54; 1.26-9.94) predict more deaths than those who fall asleep in up to 15 minutes. Having mild insomnia was also considered a predictor of death in this sample, and those with a mild degree have 2.30 (95%CI: 1.08-4.89) more chances of dying.

Table 3

– Predictive model for the risk of cardio-cerebrovascular event in the elderly in the city of Campina Grande, Paraíba, Brazil, 2009-2017

Variables	Risk of CC
	Unadjusted Model		Adjusted Model
	RR	95% CI	RR	95% CI
Gender
Male	1.19	0.72-1.98	1.23	0.69-2.21
Female	1		1
Marital Status
With partner	0.98	0.55-1.72	1,03	0.58-1.82
Without partner	1		1
Depression
Yes	1.14	0.71-1.83	1,29	0.78-2.15
No	1		1
Nutritional Index
Inappropriate	0.64	0.33-1.25	0,94	0.55-1.62
Adequate	1		1
Hypertension /Diabetes
Yes	4.43	1.69-11.64	5,72	1.87-17.46
No	1		1
Sleep Disorder Indicator
Yes	0.72	0.32-1.63	0,66	0.31-1.38
No	1		1
PSQI
Good	1.27	0.76-2.10	1,36	0.82-2.27
Bad	1		1

CC: Cardio-Cerebrovascular Events; 95%CI: 95% confidence interval; RR: relative risk; EDS: excessive daytime sleepiness; PSQI: Pittsburg Sleep Quality Index.

For the outcome of a cardio-cerebrovascular event in the eight-year follow-up, the only independent variable that showed a predictive capacity for this outcome was the hypertension / diabetes indicator. Hypertensive and / or diabetic elderly people were almost six times more likely (RR=5.72; 95%CI: 1.87-17.46) to have cerebral cardiovascular disorders than normotensive elderly individuals and those with normal glycemic metabolism. The composite and segregated indicators of nutritional status, sleep disturbance and sleep quality did not reveal any effect in the analyzed period ( Table 4 ).

Table 4

– Predictive model segregated in specific sleep morbidities for the risk of cardio-cerebrovascular events in the elderly in the city of Campina Grande, Paraíba, Brazil, 2009-2017

Variables	Risk of CC
	Adjusted Model
	RR	95%CI
Gender
Male	1.38	0.59-3.21
Female	1
Marital Status
With partner	1.32	0.62-2.82
Without partner	1
Depression
Yes	1.32	0.67-2.59
No	1
Hypertension/Diabetes
Yes	8.30	1.98-34.82
No	1
Nutritional Index
Inappropriate	1.18	0.58-2.41
Adequate	1
Sleep Latency
60 min or more	1.03	0.40-2.62
31-60 min	1.34	0.50-3.55
16-30 min	1.09	0.45-2.59
Less than 15 min	1
Severity of Insomnia
Moderate/Severe	1.35	0.55-3.33
Mild	2.14	0.84-5.42
Without insomnia	1
Snoring severity
Excessive	0.99	0.41-2.41
Mild	0.96	0.44-2.07
Without Snoring	1
EDS
Moderate/Severe	0.79	0.26-2.43
Mild	0.74	0.28-1.97
Without EDS	1

CC: Cardio-Cerebrovascular Events; 95%CI: 95% confidence interval; RR: relative risk; EDS: excessive daytime sleepiness.

Discussion

It is evident in the present study that the assessed outcomes of death and cardiovascular events are predicted by different exposures. The death of elderly community members is strongly influenced by the occurrence of depressive symptoms, with death being more common in men and in individuals living with a partner. Among the sleep characteristics, the high latency to initiate sleep and the severity of insomnia stand out as risk factors for death in the elderly. On the other hand, only hypertensive and/or diabetic elderly people showed a higher risk of developing cardiovascular outcomes.

Several studies have clarified the higher risk of death among men, mainly due to chronic conditions such as cardiovascular diseases in the elderly.[18] Marital status is also identified as a condition related to health vulnerability, since individuals without partners usually have less social support and greater predisposition to harmful health events, such as death.[19] However, our findings suggest that elderly people with a partner are more vulnerable to death. The suggested explanatory hypothesis is based on the characteristics of the studied population, where the possibility of interaction between low socioeconomic conditions and low social support overburdening the spouses with reciprocal or vulnerable care. Data from the National Health Survey also point to a greater occurrence of a decline in sleep repair in individuals with a partner in Brazil.

It was shown that depressive symptoms in the elderly are risk factors for death. Depressive symptoms predicted death events for all causes, showing an interaction with the male gender.[20] It was also identified that depressive symptoms are predictive of mortality from cardiac ischemia in a cohort of the general population in England,[21] which corroborates evidence that indicates depression as the main chronic morbidity that currently affects the elderly[22] and that may have a direct effect or interaction with other pathological mechanisms.

Depressive conditions are usually related to sleep disorders. Lima at al.[23] reported that elderly women with fewer hours of sleep had worse mental health indicators regarding the emotional aspects in a population study in Brazil.[23] Symptoms of insomnia and drowsiness are predictive of depression. It is possible that these conditions establish a feedback cycle that culminates in the death outcome.[3]

Depression as a predictor of death in the elderly is related to the worsening of chronic comorbidities.[24] Depression in the elderly, when associated with chronic morbidities, makes it difficult to manage other conditions, such as diabetes and hypertension, for example, especially regarding adherence to treatment and self-care.[25] Additionally, it also changes both pain[26] and general health status[4] perception, creating clinical manifestations that are oversized in relation to the real pathophysiological problem.

Our findings point to an exposure to the risk of death produced by increased sleep latency and the severity of insomnia in the elderly. Similarly, Lallukka et al.[3] revealed that in Norway and Finland, insomnia increases the likelihood of death in men,[3] as well as observed in the United States,[27] mainly due to their difficulty in initiating sleep. Insomnia is strongly associated with other factors that predict death, such as reduced or elevated sleep duration[28] and depression in the elderly. On the other hand, Chen et al.[29] identified independence between insomnia and death events in elderly Asian people in nine years of follow-up.[29] Such discrepancies may be due to contextual differences or insufficient time of follow-up for the outcome to occur.

Unlike other studies, the composite indicator of excessive daytime sleepiness and insomnia complaints, as well as its single indicators, are not predictive factors for cardiovascular events. However, Wu et al.[2] showed in a cohort from Taiwan that insomnia increases the risk of cerebrovascular event, especially in young adults compared to the elderly. Cardiac events were also predicted by the presence of insomnia symptoms in other epidemiological findings.[10 , 30]

As for the outcome of cardiovascular events, our data do not indicate sleep or emotional conditions as risk factors. The only identified health conditions that were risk predictors were hypertension and / or diabetes in the elderly in the analyzed period. The scientific literature had already shown, with enough support, the deleterious effects that systemic arterial hypertension and diabetes have on the contemporary society, being a robust risk factor or component for ischemic[31] and hemorrhagic cerebrovascular events, cardiac ischemia and metabolic syndrome.[32]

Some points deserve to be highlighted when interpreting our findings. Despite the methodological rigor in the follow-up planning, important social variables such as income, social support network or social status were not controlled, which would well reflect the contextual aspects involved in exposures and outcomes. The low level of schooling in the studied population did not allow the observation of good variability regarding this characteristic and, therefore, greater inferences about its effects. The lack of good health knowledge and/or access to health services in the sample prevented a more accurate identification of possible subclinical cardiovascular events, which were identified by self-report. The lack of a diagnostic test for sleep apnea made it impossible to control the effect of this health condition on its likely interaction with sleep characteristics. Finally, the adjustment of covariates was limited by the sample size.

However, important information was obtained for the assessed elderly population, located on the peripheries of large urban centers in Brazil, in a region with peculiar sociodemographic and economic characteristics, and with few follow-up studies for vulnerable subpopulations. Thus, the identification of the independent effects that sleep and depressive symptoms have on mortality in the elderly are of considerable importance for health policies aimed at the elderly, especially for public and clinical planning. This information will be useful to support decision-making regarding the organization of care for the elderly, mainly to mitigate the predisposing vulnerabilities related to their functional capacity and survival.

Conclusion

We identified in the assessed sample independent effects that depressive symptoms, sleep latency and insomnia severity have on the mortality of elderly people. Such conditions are characterized by their modifiable capacity and, therefore, the possibility of minimizing the probability of death if they are counteracted by appropriate management and at the adequate level of care. There are also the effects related to the issue of the male gender being more prone to death. This refers to the need of sectoral strategies related to both health services access and work conditions, as well as social assistance to resolve inequities.

As for the cardio-cerebrovascular events, only the presence of hypertension and/or diabetes increased their risk in elderly community members. Although they are well-known risk factors, there are gaps in the appropriate management of these conditions when it comes to adherence to treatment and access to health services and goods, which are influenced by social issues related to income, level of schooling and gender, aiming to achieve better results in public health.