Psychological distress and unsatisfied information needs in heart failure patients and ventricular dysfunction without previously diagnosed psychiatric disorder. Cross-sectional study in a national reference center

Introduction: Heart failure (HF) is a chronic disease that acutely and progressively reduces physical functionality. The patient commonly suffers from intermittent relapses that increase the likelihood of comorbidities such as chronic insomnia, cognitive impairment, alterations in sexual response, psychological distress, symptoms of anxiety and depression disorder, and decreased self-care behaviors. The objective of this study was to identify the main needs for psychological support in patients with HF. Methodology: A descriptive, cross-sectional and analytical study was carried out. Participants were selected through consecutive non-probability samples. 150 patients with a diagnosis of HF who attended the Specialized Center for Heart Failure at the National Institute of Cardiology “Ignacio Chávez” were evaluated from November 2018 to April 2019, applying the inventories: Quality of life in patients with HF (Minnesota), Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS), psychological distress thermometer (visual analog scale) and the HF Patient Information Needs Inventory.
Results: 33% of the patients perceive a high level of psychological distress that requires immediate assistance and 26.6% report a medium level that requires monitoring. The main information needs reported by the patients were information on taking medications (53.7%) and managing psychological distress (43.9%).
Conclusion: Active assessment of psychological distress and unmet information needs is relevant in patients with heart failure, thus highlighting the importance of their identification and the correct design and application of evidence-based interventions aimed at their resolution.

Introducción

La insuficiencia cardiaca crónica (ICC) es una enfermedad que reduce de manera aguda y progresiva la funcionalidad física de quien la padece. De acuerdo con la guía de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC)1, los principales síntomas de este padecimiento son la disnea, el edema en tobillos y la fatiga. Estos síntomas repercuten en el bienestar físico y psicológico de quien la padece; los pacientes presentan limitaciones en su trabajo, relaciones sociales, pérdida gradual de su autonomía, constantes reingresos hospitalarios y efectos secundarios de la medicación2.

La persistencia de uno o más síntomas asociados a la enfermedad promueve la aparición de síntomas compatibles con trastorno de ansiedad generalizada y trastorno depresivo. Se ha observado que síntomas comunes de la ICC como fatiga, disnea, dolor y ansiedad están asociados con sintomatología depresiva3. Otros de los problemas más comunes de carácter cognitivo, emocional e instrumental en pacientes con ICC son la sintomatología ansiosa, deterioro en funciones cognitivas y problemas en el autocuidado; factores que afectan negativamente la respuesta al tratamiento4.

En el aspecto instrumental, disminuyen las conductas de autocuidado, actividad física, actividades placenteras, adherencia a la medicación y se incrementan conductas de riesgo como el consumo de tabaco e ingesta de alcohol5. El aumento en el número de síntomas es un predictor para desarrollar sintomatología depresiva en pacientes con ICC, por lo que se recomienda una evaluación periódica en esta población6. Este tipo de afecciones originan complicaciones y deterioro en la calidad de vida, el número de reingresos hospitalarios e incrementa la mortalidad7-9.

Otra de las variables que ha sido ampliamente estudiada en pacientes con enfermedad cardiovascular (ECV) es el estrés. Las investigaciones que han estudiado los efectos que tiene el estrés psicológico en pacientes con IC han identificado que algunas características sociodemográficas como el bajo ingreso económico, el desempleo y el número de hospitalizaciones están asociadas con altos niveles de estrés percibido. Además, el estrés incrementa la posibilidad de reingresos hospitalarios10,11.

Actualmente en la guía europea para el tratamiento de la IC1 se reconoce como un aspecto clave comprender los síntomas depresivos y de cualquier otro problema psicológico que podría afectar a la adherencia al tratamiento y/o conductas de autocuidado y a la aparición de otras complicaciones. Sin embargo, debido a falta de evidencia científica sobre la efectividad de intervenciones psicológicas en pacientes con IC, el tratamiento actualmente recomendado para tratar sintomatología depresiva ha sido el uso de fármacos como sertralina, fluoxetina, paroxetina y fluvoxamina.

Las intervenciones psicológicas se han utilizado de manera mínima como una opción de primera línea de tratamiento12. El objetivo del presente estudio fue identificar las principales necesidades de apoyo psicológico en pacientes con IC del centro especializado en IC del Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez.

Material y métodos

Se realizó un estudio transversal de noviembre de 2018 a abril de 2019 en el centro de referencia nacional para enfermedades cardiovasculares (ECV). El Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez atiende anualmente a pacientes con ICC de todos los estados de la república mexicana en su centro especializado en IC. Este protocolo fue aprobado por el Comité de Ética del Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez (18-1044). Se seleccionaron pacientes de la clínica especializa en IC con diagnóstico de ICC. Se incluyeron pacientes mayores de 18 años, con una clasificación funcional I, II, III y IV de acuerdo con la New York Heart Association (NYHA), fracción de expulsión de ventrículo izquierdo (FEVI) de ≤ 40% documentada por algún método de imagen (resonancia magnética, tomografía axial computarizada y/o medicina nuclear), y que aceptaran participar en el estudio mediante consentimiento informado. Se excluyeron pacientes con alguna comorbilidad psiquiátrica diagnosticada, con algún impedimento físico que hubiera imposibilitado su evaluación (no poder hablar y en un estado clínicamente deteriorado), y aquellos con evaluaciones incompletas.

Instrumentos de evaluación

Posterior a la aplicación de los cuestionarios de evaluación se realizó un análisis de fiabilidad y factorial exploratorio para identificar las propiedades psicométricas de cada instrumento utilizado en este estudio excepto para la escala analógica visual.

El cuestionario de calidad de vida física y emocional del paciente con insuficiencia cardiaca Minnesota (MLHFQ)13 contiene 21 ítems, con una varianza explicada del 62.0% y un coeficiente alfa de 0.90. Es una escala tipo Likert cuya puntuación va de 0 a 105, un puntaje alto indica una mala calidad de vida y un puntaje menor indica una buena calidad de vida, siendo de 0 a 35 buena, 36 a 70 moderada y 71 a 105 mala. El inventario de sintomatología ansiosa y depresiva (HADS) contiene 14 ítems14, con una varianza explicada del 44.4% y un coeficiente alfa de 0.79. Este inventario escala tipo Likert puntúa de 0 a 21 para ansiedad y depresión; los puntos de corte son: de 0 a 7 implica ausencia de ansiedad y/o depresión, de 8 a 10 se requiere una valoración a detalle y de 11 a 21 indica presencia de sintomatología ansiosa y/o depresiva clínicamente importante.

La escala analógica visual «Termómetro del distrés psicológico» se adaptó con el listado de síntomas físicos para pacientes con IC15. Su puntuación es de 0 a 10, siendo el punto de corte 6 para identificar malestar emocional clínicamente relevante que requiere asistencia. El inventario de necesidades de información del paciente con IC explora las necesidades de información en áreas como medicación, nutrición, ejercicio, apoyo psicológico, pronóstico, calidad de vida e indicaciones generales en el paciente con IC16. Cuenta con una varianza explicada del 58.1% y un coeficiente alfa de 0.91. Es una escala tipo Likert que evalúa las necesidades de información con mayor frecuencia en sus distintos rubros.

Resultados

Durante los seis meses de estudio se consideraron para evaluación a 156 participantes, de los cuales tres se eliminaron al no completar la evaluación y tres se excluyeron debido a diagnóstico psiquiátrico, finalmente se incluyeron 150 pacientes con diagnóstico de ICC. Ciento siete (71.3%) eran hombres, con una edad promedio de 51.74 ± 14.62 y 43 (28.7%) mujeres con una edad promedio de 55.07 ± 15.51. La FEVI fue del 29.29 ± 11.40% en hombres y del 29.50 ± 10.64% en mujeres. La tabla 1 muestra la FEVI en la población general y por sexo, así como la etiología de la IC. Respecto a la clase funcional NYHA, en hombres: 60 (56.1%) clase I, 33 (30.8%) clase II, 13 (12.1%) clase III, y 1 (1.0%) clase IV; en mujeres: 15 (34.9%) clase I, 18 (41.9%) clase II, 9 (20.9%) clase III y 1 (2.3%) clase IV. Los síntomas que reportaron fueron problemas para dormir (n = 66, 44%), problemas en la respuesta sexual (n = 41, 27.3%), dificultad para caminar, bajar o subir pisos (n = 79, 52.7%), sensación de debilidad en el cuerpo (n = 71, 47.3%), falta de aire (n = 65, 43.3%) y edema en manos, pies o tobillos (n = 33, 22%).

Tabla 1

Características demográficas y clínicas de los pacientes por sexo

	Hombres 107 (%)	Mujeres 43 (%)	Total 150 (%)
Número de participantes	107 (71.35)	43 (28.7)	150 (100%)
Edad (años), media (DE)	51.74 (14.62)	55.07 (15.61)
Clase funcional NYHA	60 (56.1)	15 (34.9)
I	33 (30.8)	18 (41.9)
II	13 (12.1)	9 (20.9)
III	1 (1.0)	1 (2.3)
IV
FEVI, media y (DE)	29.29 (11.40)	29.50 (10.64)
Etiología de la ICC
Isquemia	33	8	41
Cardiomiopatía dilatada	52	21	73
Valvular	1	1	2
Hipertensiva	1	0	1
Congénita	3	3	6
Idiopática	5	2	7
Otros	12	8	20

DE: desviación estándar; NYHA: New York Heart Association; FEVI: fracción de expulsión del ventrículo izquierdo; ICC: insuficiencia cardiaca crónica.

Respecto al distrés psicológico, observamos que 49 pacientes (32.7%) requerían asistencia psicológica debido al elevado nivel de distrés (Fig. 1). Los principales problemas que influyen en el elevado nivel de distrés fueron preocupación sobre la enfermedad (n = 96, 64%) y problemas económicos (n = 85, 56.7%) (Fig. 2).

Figura 1

Porcentaje de niveles de distrés psicológico en pacientes con insuficiencia cardiaca e indicación clínica.

Figura 2

Principales problemáticas que influyen en el nivel de distrés psicológico en pacientes con insuficiencia cardiaca.

Los resultados del inventario HADS mostraron que 148 pacientes (99%) refirieron no tener síntomas asociados a trastorno depresivo y 131 (86.2%) no los tuvieron asociados a trastorno de ansiedad. Dos pacientes (1%) refirieron que presentaban síntomas depresivos que desde la valoración psicológica requerían revisión clínica y 11 (8%) refirieron síntomas de ansiedad. El 5.8% (8) de los pacientes refirieron síntomas relevantes asociados a trastorno de ansiedad por enfermedad tales como preocupaciones constantes y pensamientos no deseados sobre su condición médica.

Los resultados del inventario Minnesota reportaron que 98 (61.8%) pacientes tienen una buena calidad de vida a pesar de la enfermedad y 37 (27.2%) se mantienen en un nivel moderado, mientras que 15 (11%) participantes consideran tener una mala calidad de vida a causa de la IC. Respecto a las necesidades de aprendizaje, observamos que los participantes requerían información en los siguientes tópicos: “¿Qué puedo hacer yo como paciente para mejorar el funcionamiento de mi corazón?” (n = 102, 68.0%) y “¿Cómo afecta el estrés a mi corazón?” (n = 82, 54.7%) (Fig. 3).

Figura 3

Principales necesidades de aprendizaje del paciente con insuficiencia cardiaca.

Discusión

Las serias afectaciones que sufren los pacientes con IC pueden reflejarse a nivel cognitivo, emocional e instrumental. Los pacientes que fueron evaluados reportaron en su mayoría una buena calidad de vida, pero con dificultades físicas que limitan de manera importante su funcionalidad; síntomas como la disnea, edema en las extremidades, problemas para caminar e insomnio se han documentado previamente y afectan gradualmente la calidad de vida del paciente con IC1,2 y están en riesgo de sufrir de sintomatología depresiva3,4.

El nivel de distrés psicológico en los pacientes con IC es resultado de la presencia de síntomas propios de la enfermedad y alteraciones en áreas vitales como el desarrollo profesional, académico y relaciones interpersonales. Como consecuencia disminuyen significativamente las conductas relacionadas con el bienestar emocional, y la ausencia de estas explican el desarrollo de estados depresivos5,6 y pobres o nulas conductas de autocuidado17. En esta investigación, a pesar de no haber incluido a pacientes con previo diagnóstico psiquiátrico, se ha identificado la presencia de distrés psicológico en una proporción importante que es ocasionado por diferentes preocupaciones.

La identificación de estas preocupaciones y problemas que los pacientes con IC expresan respecto a su enfermedad y vida personal son elementos relevantes para una atención adecuada e integral del paciente con IC10,11. En este estudio se demuestra que un alto porcentaje de pacientes refieren estar preocupados respecto a su tratamiento, pronóstico y posibles intervenciones diagnósticas y terapéuticas. Además, refieren inquietud por problemas económicos, lo que puede ocasionar mala adherencia al tratamiento, dieta inadecuada, inasistencia a rehabilitación cardiaca, mala vigilancia de los signos y síntomas, y mal manejo del estrés. También se ha identificado que el deterioro de la vida sexual del paciente con IC es más frecuente de lo que se pensaba18. Esto puede repercutir en otras áreas en la vida del paciente como las relaciones interpersonales, por lo que es relevante explorar y proponer modelos de atención individual y de pareja, quien frecuentemente es el cuidador primario19.

Existe una necesidad de información en diversos temas que tiene el paciente con respecto a su padecimiento y que obedecen a necesidades individuales, por lo que es recomendable identificarlas desde el momento que el paciente ingresa por primera vez a los centros especializados en IC. En el aspecto psicológico estas necesidades pueden estar relacionadas con conductas de adherencia al tratamiento farmacológico y de regulación emocional (p. ej., el manejo de estrés). Es preciso atender dichas necesidades de aprendizaje, ya que permiten al paciente tener un mejor afrontamiento ante su padecimiento. Resulta importante atender al aspecto cognitivo, es decir, trabajar junto con el paciente las creencias que este tenga sobre su enfermedad y que en algunos casos limitan o facilitan aspectos relevantes en el manejo de pacientes con enfermedades crónicas, en este caso IC. La inclusión del psicólogo de la salud dentro de los equipos multidisciplinarios puede generar un impacto positivo en las vidas de los pacientes, al favorecer el desarrollo de comportamientos dirigidos al autocuidado que al mismo tiempo impactan directamente en las tasas de reingreso hospitalario por IC.

Este estudio está limitado por la mínima presencia de sintomatología ansiosa y depresiva clínicamente relevante. Esto puede explicarse por la sensibilidad de la escala utilizada, ya que solo evalúa la conducta verbal, el alto porcentaje de pacientes que reportaron una buena calidad de vida y el gran porcentaje que se encuentra en clasificación funcional NYHA I y II, además que en el estudio se excluyeron pacientes con diagnóstico previo de psicopatología. Estos resultados se pueden contrastar con los hallazgos en otra investigación20, en la cual incluyeron pacientes clínicamente deteriorados en espera de un trasplante cardiaco y no se excluyeron aquellos con previo trastorno psiquiátrico, en esta población se identificaron hasta un 32% de pacientes con sintomatología ansiosa y depresiva.

Finalmente este estudio también brinda una primera descripción de las propiedades psicométricas de los inventarios aplicados a esta población, en la que se han identificado buenas propiedades psicométricas mediante un análisis factorial exploratorio (HADS14 varianza explicada del 44.4% y coeficiente alfa de 0.79, MLHFQ13 varianza explicada del 62.0% y un coeficiente alfa de 0.90 y el inventario de necesidades de información del paciente con IC16 con una varianza explicada del 58.1% y un coeficiente alfa de 0.9116), pero hace falta más investigación al respecto. Se sugiere para futuros estudios evaluar un mayor tamaño de muestra e incorporar nuevas escalas de evaluación psicológica, con la finalidad de describir la validez de constructo de los inventarios y su confiabilidad.

Conclusiones

El paciente con un diagnóstico de IC sufre descompensaciones que afectan su funcionalidad física y emocional, lo que requiere de una asistencia inicial y de seguimiento proporcionada por el psicólogo de la salud. Es importante diseñar y aplicar intervenciones basadas en la evidencia que permitan probar su eficacia o efectividad, y estén enfocadas al tratamiento en el manejo de distrés percibido, sintomatología depresiva, ansiedad y sintomatología física. Contar con la detección de necesidades de apoyo psicológico del paciente con enfermedad cardiaca permite, además de diseñar intervenciones confiables, actuar sobre problemas reales de este tipo de pacientes.