Is a mobile application useful for patients with moderate-severe asthma?

Estimado Director:

En España, hasta un 3,9% de los asmáticos graves no están controlados1, 2, 3, en parte debido al mal seguimiento de los planes de automanejo o a la baja adherencia al tratamiento (50-67%)4, 5, conllevando mayores costes.

La telemedicina se ha postulado como herramienta potencialmente útil en el manejo del asma7, 8, si bien puede presentar dificultades que pueden influir en su utilidad en la práctica clínica diaria. La pandemia actual por COVID-19 ha puesto de manifiesto la necesidad de telemonitorización de pacientes que, dada la situación, no podían acudir a consultas presenciales. Esta ofrece comodidad, evita desplazamientos, aumenta la eficiencia del sistema sanitario y en determinadas situaciones es la única solución para atender a los pacientes9, 10, 11.

El objetivo fue valorar el grado de aceptación y uso de la app diseñada para el seguimiento de pacientes asmáticos en grado moderado-grave no controlados.

En 2015 diseñamos una app junto con el Departamento de Informática de la Universidad Pública de Navarra con 2 perfiles de uso. El del paciente, que da acceso a 3 plantillas:

Control: registro diario por parte del paciente mediante 4 preguntas dicotómicas sobre síntomas, máximo valor de peak-flow de ese día, último valor registrado del Asthma Control Test (ACT) y 2 preguntas dicotómicas sobre la toma de tratamiento y la necesidad de medicación de rescate.

ACT: cumplimentación mensual. Recoge las 5 preguntas del ACT.

Sincronización: plantilla adicional y complementaria para poder actualizar datos y refrescar nueva información. A utilizar únicamente cuando hay problemas de conexión.

Y el del médico, añadiendo otras 2:

Diagnóstico: se registra en la inclusión la severidad, el control, la espirometría, el peak-flow máximo personal, las comorbilidades y distintos cuestionarios:

ACT: cuestionario autoadministrado para conocer el grado de control del asma. Consta de 5 preguntas estratificadas de 0 a 5 puntos, considerando mal control una puntuación ≤ 19 puntos.

Ansiedad y depresión: Hospital Anxiety and Depression Scale. Cuestionario autoadministrado de 14 ítems con subescalas de 7 ítems cada una (ansiedad en las preguntas impares y depresión en las pares). El rango de puntuación en cada subescala es de 0-21. A mayor puntuación, mayor ansiedad y depresión. Para ambas subescalas, las puntuaciones superiores a 10 indicarían «caso», y las mayores de 7 se considerarían «caso probable».

Grado de disnea funcional o hiperventilación (cuestionario de Nijmegen): cuestionario autoadministrado que consta de 16 ítems con una frecuencia graduada entre 0 y 4. Una puntuación ≥ 23 se considera diagnóstica de síndrome de hiperventilación.

Adherencia al tratamiento del asma: Test de Adherencia al Tratamiento. Evalúa el grado de adherencia al tratamiento e identifica patrones de mala adherencia (errático, deliberado e inconsciente). Se puede obtener un total de 54 puntos; se considera mala adherencia una puntuación ≤ 45 puntos.

Calidad de vida relacionada con la salud: cuestionario de calidad de vida para el paciente con asma, versión reducida (Mini Asthma Quality of Life Questionnaire) y EuroQol-5D. En el primero, una modificación media de 0,5 en la puntuación obtenida en cada pregunta, cada dimensión o en la totalidad del cuestionario equivale al «cambio clínico mínimamente importante». Diferencias de aproximadamente 1,0 representan un cambio moderado y diferencias > 1,5 representan cambios grandes

Incidencia: registro de agudizaciones y necesidad de tratamiento adicional cada 3 meses.

Diariamente, la app genera automáticamente un nivel de control clasificado por colores (verde, amarillo y rojo), ofreciendo instrucciones personalizadas para el ajuste del tratamiento (según el criterio del médico). En caso de control inadecuado (colores amarillo y rojo) se genera, también automáticamente, una alerta al médico, quien puede responder de forma inmediata a través de la app.

Entre diciembre de 2015 y diciembre de 2017, ambos inclusive, incluimos a 34 pacientes ambulatorios valorados sucesivamente, con una edad entre los 18 y los 75 años y con diagnóstico probado de asma moderada o grave (según criterios GINA-GEMA)1, 2 no controlados, definido como: ACT menor o igual a 19 en 2 evaluaciones realizadas en un periodo de 6 meses y/o 2 o más agudizaciones durante el año previo con requerimiento de corticosteroides sistémicos. Este proyecto contó con la aprobación del CEIC hospitalario. Los criterios de exclusión fueron la no disponibilidad de smartphone, un diagnóstico principal distinto a asma y/o existencia de enfermedad mental incapacitante. Del total de preseleccionados, únicamente el 5,7% de los pacientes fueron excluidos por no tener smartphone. El 73% eran mujeres, con una edad media de 54,9 años y un ACT medio basal de 16,5 puntos. No se evaluó específicamente el nivel socioeconómico de los pacientes, pero sí se tuvo en cuenta la cualidad de vivir o no en medio rural a la hora de evaluar posibles problemas de conectividad con la app o a la red, sin encontrar diferencias significativas.

Treinta pacientes (91%) finalizaron el periodo de seguimiento de un año natural. Realizaban visitas presenciales en la Unidad de Asma Grave cada 3 meses y tenían acceso al hospital de día. Las 4 pérdidas correspondieron a pacientes que no acudieron a las visitas presenciales de forma reiterada. Para el análisis no se han excluido los pacientes con una baja adherencia al uso de la app.

Medimos el grado de satisfacción mediante un cuestionario específicamente diseñado para ello, que consta de un total de 6 preguntas, estratificadas desde un punto, «muy en desacuerdo», hasta 5 puntos, «muy de acuerdo». La media fue de 25,7 puntos sobre 30 posibles a los 3 meses, estando casi un punto por encima (26,5) al finalizar el periodo de seguimiento. La puntuación más baja es la referente a la conectividad de la app/red (4,07 vs. 3,9 puntos en 12 meses).

Para evaluar el uso de la app, se realizó un recuento global de las entradas de cada paciente y se calculó el porcentaje respecto a su teórico anual (365 entradas). Teniendo en cuenta estudios existentes7, 12, 13, 14, se consideró buena adherencia la utilización igual o superior al 65%, siendo la media global del 70%, y se mantuvo en el tiempo (76% a los 3 meses y 68% a los 6, 9 y 12 meses).

Hemos encontrado relación entre la adherencia (< 65% y ≥ 65%) y la edad, el cuestionario de Nijmegen y el perfil de ansiedad del Hospital Anxiety and Depression Scale (tabla 1 ).

Tabla 1

Comparativa de variables entre grupos en función de su adherencia a la app

	Adherencia < 65%(n = 9)	Adherencia ≥ 65%(n = 21)	p
Edad	48,1 ± 4,9	57,8 ± 8,4	0,001
Sexo
Mujer	7	14	0,2
Hombre	1	7
IMC	29,6 ± 9,4	30,9 ± 7,5	0,4
ACT	14,5 ± 4,3	17,3 ± 5,5	0,2
TAI	48 ± 2,6	48 ± 3,2	0,1
Nijmegen	29,1 ± 11,7	16,7 ± 6,9	0,001
Mini-AQLQ	4,1 ± 1,2	4,9 ± 1,2	0,1
HAD pares	7,1 ± 4,8	4,5 ± 3,2	0,2
HAD impares	11,8 ± 4	7,1 ± 2,9	0,002
Satisfacción 3 meses	24,6 ± 3,7	25,9 ± 2,5	0,4
Satisfacción 12 meses	25,4 ± 4,6	27,2 ± 2,3	0,4
ERGE	5 (55,6)	10 (47,6)	0,1
Rinitis	7 (78)	13 (62)	0,7

ACT: Asthma Control Test; ERGE: enfermedad por reflujo gastroesofágico; HAD: Hospital Anxiety and Depression Scale; IMC: índice de masa corporal; Mini-AQLQ: Mini Asthma Quality of Life Questionnaire; TAI: Test de Adherencia a Inhaladores.

Los datos están expresados como media ± desviación estándar o n (%).

Se generaron 805 alarmas por mal control de la enfermedad, siendo un 87% subsanadas automáticamente desde la propia app. En el 13% fue necesaria la intervención médica a distancia.

Queremos destacar que, aunque no sea objeto de estudio en este trabajo, se han comparado los datos de visitas al médico de Atención Primaria, visitas a Urgencias, ingresos hospitalarios y en UCI, agudizaciones y necesidad de medicación de rescate durante el año previo y el año de estudio. Así mismo, hemos recogido datos para la realización de un estudio de coste económico, tanto costes directos como indirectos, lo que aportará calidad al estudio.

El acceso al sistema sanitario ajustado a la variabilidad típica del asma no siempre es sencillo y posible. Los resultados en eficacia de la telemedicina no son concluyentes.

La adherencia a la app ha sido evaluada durante un periodo suficiente y fiable, dado que el registro fue diario y automático, y ha permitido conocer su evolución en el tiempo (únicamente descendió 8 puntos porcentuales entre los 3 y 6 meses). Objetivamos un asumible número de pérdidas (11,7%), que no se debió a problemas con la app. La satisfacción mejoró un punto en la finalización del seguimiento.

Hemos constatado en aquellos menos adherentes una puntuación más alta en los cuestionarios de ansiedad (Hospital Anxiety and Depression Scale) e hiperventilación (Nijmegen), que facilitaría la identificación de aquellos que precisen un refuerzo para mejorar su utilización.

Únicamente el 13% de las alarmas generadas durante todo el periodo de seguimiento requirió intervención médica. Esto posibilita su introducción en la práctica clínica diaria y en los sistemas públicos de salud sin generar un consumo de recursos excesivo. Además, permitiría garantizar las visitas presenciales únicamente a aquellos pacientes que realmente las requieran, posibilitando un seguimiento virtual diario sobre el resto de los pacientes, hecho que se hace imprescindible en situaciones como las vividas en la pandemia por COVID-19.

Financiación

Becas y ayudas recibidas: convocatoria de ayudas 2015 de Fundación Bancaria Caja Navarra, n.o de proyecto 70504; apoyo institucional por parte de Teva Pharma, S. L. U., y Beca de Proyecto de Investigación de la Sociedad Vasco-Navarra de Patología Respiratoria (SVNPAR) 2018.