Use of psychotropic drugs among workers on leave due to mental disorders.

OBJECTIVE: To describe the use of psychotropic drugs among civil servants with registered absenteeism due to mental disorders, and to investigate associations with duration of leave of absence.
METHODS: A cross-sectional study with civil servants on leave of absence due to mental disorders, between January and December 2017. Demographic, occupational and clinical variables were extracted from secondary data. Non-parametric tests were used to investigate correlations between use of psychotropic drugs and leave duration. Cluster analysis was used to investigate associations between occupational characteristics and illness profile.
RESULTS: Antidepressants were the most commonly used drugs (82.9%). Central tendency values for days on leave differed according to the number of psychotropic drugs used. In cluster analysis, a particular cluster (servants of intermediate age group and work experience - mean of 46 years and 15 years, respectively) stood out regarding use of antidepressants, severity of depression and frequency and duration of leave of absence.
CONCLUSION: Leave of absence due to mental disorders was associated with higher rates of psychotropic drug use. The group of servants identified in this study may be a primary target for health promotion, prevention and recovery actions at the organization.

INTRODUCTION

Mental disorders (MD) are a group of prevalent incapacitating conditions with low mortality rates. According to Global Burden of Disease (GBD) 2017, depressive and anxiety disorders are major causes of MD, particularly among individuals in the working age range. ( In Brazil, these disorders are associated with a higher disease burden (35.0% and 28.0%, depressive and anxiety disorders, respectively) and are a significant contributing factor to years lived with disability. (

In a Japanese study, MD were the most common cause of leave of absence for 30 days or longer among workers aged 20 to 59 years. (

Mental disorders account for 15.4% of total labor costs for free-market economy due to lost labor time ( (sum of hours per week), absence from work for personal reasons, or to care for sick family members (absenteeism), or due to low work performance for health-related reasons (presenteeism). (

In Brazil, the prevalence of absenteeism due to MD (major cause) among public workers is approximately 25%. ( However, this prevalence varies across studies according to diagnosis, occupational segments assessed and methodological aspects. ( Prognostic factors or factors positively associated with MD-related absenteeism include prior MD episode, greater disease severity, previous leave of absence, comorbidity, high work burden, control and demand, female sex, low schooling level, smoking and poor self-assessed general health. Younger workers with less severe symptoms, no history of leave of absence and positive expectations regarding leave and resumption of labor activities return to work sooner. (

Active, sustained therapeutic interventions for psychiatric disorders may minimize absenteeism. ( Psychotropic drugs are commonly used by a large proportion of the population, ( including workers. ( However, studies investigating relations between the use of such drugs and absenteeism among civil servants are scarce. Most studies to date have addressed the general population or other specific subgroups. (

A study with 181 workers on leave of absence for psychiatric reasons revealed relatively appropriate psychopharmacological treatment in all cases, often corresponding to polypharmacy with up to three active ingredients, the most common being antidepressants (selective and non-selective serotonin reuptake inhibitors) followed by anxiolytic drugs. ( In contrast, a Swedish cohort revealed underuse of antidepressants by workers prior to and after having received temporary or permanent disability living allowance. ( In a Japanese study, non-use of antidepressants was more common among workers taking longer leaves of absence due to MD. ( According to the Longitudinal Study of Adult Health (ELSA Brasil), benzodiazepines and antidepressants are commonly used by university employees and lecturers. However, associations with leave of absence were not investigated in that study. (

The investigation of therapeutic interventions for MD experienced by workers and associations with leave of absence duration may contribute to appropriate planning of actions aimed to promote mental health of workers and therapeutic management of these conditions.

OBJECTIVE

To describe the use of psychotropic drugs among civil servants with registered absenteeism due to mental disorders, and to investigate associations with duration of leave of absence.

METHODS

Study design and experimental period

A cross-sectional study based on secondary data from federal civil servants on leave of absence due to MD, between January 1 st and December 31 st , 2017.

Population: inclusion and exclusion criteria

The study population comprised active federal civil servants, faculty and non-faculty staff working at Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), in Belo Horizonte (MG). Inclusion criteria were as follows: at least one registered leave of absence due to MD (chapter V, group F, International Classification of Disease, 10 th Revision - ICD-10), ( with medical-legal report (restricted access) in Departamento de Atenção à Saúde do Trabalhador (DAST) [Integrated Human Resources Administration System – Occupational Health Department] of UFMG (https://www.ufmg.br/prorh/dast/). Civil servants with registered leave of absence due to MD but no medical-legal report were excluded. Following application of exclusion criteria, the final sample comprised 202 civil servants (equivalent to 2.8% of active servants, as of March 2017).

Data collection and variables

Data collection was conducted between July and October 2018. Data sources with restricted access were used in this study. Data were extracted from medical records of civil servants undergoing medical expert examination at DAST or from Departamento de Administração Pessoal (DAP) [Staff Administration Department] records. The following data were extracted from medical records: reason for leave of absence according to ICD F (major cause of leave, primary ICD, and secondary ICD, if available); number and duration (days) of leaves due to ICD F; and psychotropic and other drugs used while on leave (third and fourth levels, Anatomical Therapeutic Chemical – ATC - classification system). Demographic and labor-related variables (sex, age in June 2018, marital status, schooling level, job position, job grade, working hours at the institution and work experience were extracted from DAP records. Job grade was defined as basic (elementary education requirement), intermediate (secondary or middle level technical education requirement) or high (higher education requirement).

A pilot study was conducted to harmonize research instruments and data collection procedures. Data were entered into Excel spreadsheets (Excel, version 2010, Microsoft Corp., United States) for analysis.

Data analysis

Data were analyzed using absolute and relative frequencies and measures of central tendency and dispersion. The Spearman correlation coefficient (rho) was used to investigate correlations between servant age and leave duration. The non-parametric Kruskal-Wallis tests was used to investigate correlations between use of psychotropic drugs and leave duration. The Mann-Whitney test was employed to analyze use of antidepressants and leave duration.

Exploratory multivariate statistical analyses (factor and cluster analysis) were used to investigate associations between servant’s professional characteristics and illness profile. Briefly, in cluster analysis, n individuals are grouped ( i.e ., clustered) according to known features expressed as p variables. Individuals in the same group/cluster should be similar regarding characteristics that were measured, whereas those in different groups/clusters should be heterogeneous. ( Factor analysis often precedes cluster analysis and is conducted to eliminate the effect of correlations between variables. Correlated variables ( e.g ., work experience and age) are grouped to form new variables ( e.g ., functional variables), which are then used in cluster analysis. Hierarchical clustering was used to generate centroids. K-means were then used for final clustering. Kruskal-Wallis test was used to compare proportions of responses to variable categories forming clusters in cluster analysis. (

Statistical analyses were conducted using the software SPSS, version 24.0.

Ethical concerns

This research project was approved by the Ethics Committee for Research Involving Human Beings of UFMG (opinion no. 2650149, CAAE: 86430018.6.0000.5149). Participants were not interviewed and information was collected exclusively from secondary data. For this reason, this study was granter waiver of informed consent. This study was conducted in compliance with resolution 466/12, which regulates research involving human beings.

RESULTS

Population features

This sample comprised 202 participants. Of these 77.2% were female, 70.3% had higher level of education (undergraduate or graduate degree), 41.6% were married and approximately 70% were aged 40 years or older (mean 46.5 years; range 24.7-67.5 years) ( Table 1 ).

Table 1

Characteristics of servants on leave of absence due to mental disorders who used psychotropic drugs

Demographic and work-related variables	n (%)
Sex
Female	156 (77.2)
Male	46 (22.8)
Age group, years
20-30	12 (5.9)
30-40	44 (21.8)
40-50	66 (32.7)
50-60	65 (32.2)
60-70	15 (7.4)
Schooling level
Elementary education	5 (2.5)
Secondary education	55 (27.2)
Higher education	40 (19.8)
Specialization course	55 (27.2)
Master’s degree	23 (11.4)
PhD degree	24 (11.9)
Marital status
Married	84 (41.6)
Divorced	25 (12.4)
Legally separated	13 (6.4)
Single	79 (39.1)
Widow/er	1 (0.5)
Job grade*
Basic	5 (2.5)
Intermediate	130 (64.4)
High	49 (24.3)
Lecturer	17 (8.4)
Not informed	1 (0.5)

* job grade was defined as basic (elementary education requirement), intermediate (secondary or middle level technical education requirement) or high (higher education requirement).

A large proportion of servants had a higher level of education than required for their job position: 74 out of 130 (57.0%) intermediate level servants had undergraduate or graduate degree.

Mean work experience was 15.7 years (standard deviation – SD, 9.8) and 44% of servants had been working at UFMG for more than 16 years. Mean work experience as a public server was 16.6 years (SD, 10.09).

Leaves of absence

The number of registered leaves of absence totaled up 403, corresponding to 10,698 days (mean of 53 days/server) ( Table 2 ). Approximately 25% of servants had been on leave for 12 days or less and another 25% had been on leave for more than 70 days. Longest leave duration was 420 days. Approximately 50% of servants had been on leave a single time over the course of the experimental period.

Table 2

Distribuition of number of leave of absence and number of servants using psycohotropic drugs according to International Classification of Disease

ICD code grouping	Leaves of absence n (%)	Servants n (%)
F00-F09 Organic, including symptomatic, mental disorders	1 (0.2)	1 (0.5)
F10-F19 Mental and behavioral disorders due to psychoactive substance use	15 (3.7)	7 (3.5)
F20-F29 Schizophrenia, schizotypal and delusional disorders	24 (6.0)	9 (4.5)
F30-F39 Mood (affective) disorders	187 (46.4)	101 (50.0)
F40-F48 Neurotic, stress-related and somatoform disorders	154 (38.2)	108 (53.5)
F50-F59 Behavioral syndromes associated with physiological disturbances and physical factors	3 (0.7)	1 (0.5)
F60-F69 Disorders of adult personality and behavior	16 (4.0)	9 (4.5)
F70-F79 Mental retardation	1 (0.2)	1 (0.5)
Other ICD	1 (0.2)	1 (0.5)
Not informed	1 (0.2)	1 (0.5)
Total	403 (100.0)	202*

* indicates number of servants rather than sum of figures in the column, since the same servant was diagnosed with disorders from more than one ICD-10 grouping. ICD: International Classification of Diseases.

Mood (affective) disorders were the most frequent condition (46.4% of leaves of absence) and the primary diagnosis in more than half of servants. Neurotic, stress-related and somatoform disorders also stood out (38.2% of leaves of absence) and were the primary diagnosis in 53.5% of servants ( Table 2 ). These MD were also more common when secondary ICD were accounted for in making diagnosis.

Use of drugs

The number of servants using at least one drug totaled up 187 (92.6%). More than 140 drugs were used, 14.3% of which were antidepressants, used by 82.9% of servants ( Table 3 ). “Selective and non-selective serotonin reuptake inhibitors” (N06AB), “other antidepressants” (N06AX) and “non-selective monoamine reuptake inhibitors” (N06AA) were the most commonly used antidepressive agents (62.6%, 58.1% and 9.7% of servants, respectively). “Diazepines, oxazepines, thiazepines and oxepines” (N05AH), “other antipsychotic drugs” (N05AX) and “lithium” (N05AN) were the most commonly used antipsychotics used (41.3%, 39.7% and 30.2% of servants, respectively). As to anxiolytics, “benzodiazepine derivatives” (N05BA) and “azaspirodecanedione derivatives” were used by 97.7% and 4.7% of servants, respectively.

Table 3

Distribution of psychotropic drugs according to the Anatomical Therapeutic Chemical classification system (third level) and number of servants on leave of absence due to mental disorders

Psychotropic drugs	Drugs n (%)	Servants n (%)
Psychostimulants, agents used for ADHD and nootropics (N06B)	1 (0.7)	1 (0.5)
Opioids (N02A)	1 (0.7)	2 (1.1)
Anxiolytics (N05B)	7 (5.0)	43 (23.0)
Psycholeptics and psychoanaleptics (N06C)	6 (4.3)	46 (24.6)
Antipsychotics (N05A)	13 (9.3)	63 (33.7)
Antiepileptics (N03A)	10 (7.1)	80 (42.8)
Antidepressants (N06A)	20 (14.3)	155 (82.9)
Other drugs (non-psychotropic drugs)	82 (58.6)	107 (57.2)
Total	140 (100)	187 (100)*

* indicates number of servants rather than sum of figures in the column, since the same server used drugs belonging to more than one pharmacological subgroup. ADHD: attention- deficit /hyperactivity disorder.

Median for days on leave of absence were higher (median= 30 days) among antidepressant users relative to servants that did not use these agents (median=15 days); Mann-Whitney test, p value 0.001.

A total of 86% (n=174) servants on leave of absence used psychotropic drugs of some kind, and 69% used two or more drugs simultaneously. The mean number of psychotropic drugs per server was 2.28 (SD, 1.49).

Central tendency values for days on leave differed significantly according to number of psychotropic drugs. Multiple comparisons revealed significant leave duration differences between servants who did not use psychotropic drugs and those who used two (p=0.004), three (p<0.001) and four or more (p<0.0001) drugs ( Figure 1 ).

Figure 1

Leave of absence duration (days) according to use of psychotropic drugs

Leave of absence duration (days) was not significantly correlated with age of servants (Spearman correlation coefficient, rho -0.026, p=0.715).

Cluster analysis

The analysis divided data into two, three, four and five clusters. The best arrangements led to the construction of three clusters with higher R 2 value (0.53), which explained 53% of variability in data (α=0.05) ( Table 4 ).

Table 4

Characteristics of servants clusters on leave from work due to mental disorders using psychotropic drugs

Variables	Sample	Cluster			p value
		1	2	3
Use of antidepressants	77	71	70	96	<0.001
Diagnosis of depression*	49	44	34	76	<0.001
Sex
Female	157 (78)	59 (79)	59 (78)	39 (76)	0.08
Male	45 (22)	16 (21)	17 (22)	12 (24)
Job grade †
Basic	5 (2.5)	4 (5)	0 (0)	1 (2)	0.33
Intermediate	130 (64)	46 (61)	51 (67)	33 (65)
High	49 (24)	16 (21)	21 (28)	12 (24)
Lecturer	17 (8)	9 (12)	3 (4)	5 (10)
Marital status
Married	84 (42)	38 (51)	32 (42)	14 (28)	0,148
Single	79 (39)	18 (24)	35 (46)	26 (51)
Others	39 (19)	19 (25)	9 (12)	11 (22)
Leaves of absence ‡	2.0±1.4	1.3±0.6	1.5±0.7	3.8±1.4	<0.001
Total of psychotropic drugs ‡	2.3±1.5	1.73±1.2	1.8±1.2	3.9±1.1	<0.001
Work experience at UFMG, years §	15.7±9.8	24.0±6.8	8.0±4.8	15.0±9.3	<0.001
Servant age, years §	46.4±9.9	54.4±5.5	38.6±6.8	46.3±9.5	<0.001
Total leave duration (days) ‡	53.0±67.2	25.9±24.7	28.3±30.7	129.6±91.4	<0.001

Results expressed as %, n (%) or mean±SD. * includes ICD F31, F32, F33; † job grade: basic (elementary education requirement), intermediate (secondary or middle level technical education requirement), or high (higher education requirement); ‡ includes “leave of absence variables”; § includes “functional variables”. UFMG: Universidade Federal de Minas Gerais.

Clusters 1 (n=75; 37.1%) and 2 (n=76; 37.6%) comprised servants who had been on leave for 25 to 28 days, on average, and less than twice over the course of the experimental period. Approximately 70% of servants in both clusters used antidepressants. In cluster 1, 44% of servants had diagnosis of depression, compared to 34% in cluster 2. Servants used less than two psychotropic drugs simultaneously (mean 1.7 drugs). These two clusters differed by age and work experience (mean age of 54 years and mean work experience of 24 years in cluster 1; mean age 38 years and mean work experience of 8 years in cluster 2).

Cluster 3 (n=51; 25.4%) comprised servants who had been on leave for 130 days, on average, and approximately four times in 2017. Almost all servants (96%) were on antidepressants and 76% had diagnosis of depression. Servants used, on average, 3.86 psychotropic drugs at the same time. Mean server age and mean work experience in this cluster were 46 and 15 years, respectively.

Sex, marital status and job position did not differ significantly between the three clusters.

DISCUSSION

This study examined the use of psychotropic drugs by public servants on leave of absence due to MD and investigated associations with leave of absence duration. This duration was associated with the use of psychotropic drugs and the greater the number of drugs used, the longer the duration. This finding is in contrast with data published by other researchers, who described associations between inappropriate pharmacological treatment (nonuse of psychotropic drugs or underutilization of antidepressants) and longer leave of absence due to MD. ( Associations between inappropriate pharmacological treatment and temporary or permanent disability living allowance have also been reported. (

In this study, antidepressants, antiepileptics and antipsychotics were the major psychotropic drug classes used, consistent with diagnoses F30-39 (mood - affective disorders) and F40-F48 (neurotic, stress-related and somatoform disorders) recorded in approximately 85% of leaves of absence. Concurrent use of two or more psychotropic drugs, detected in a large proportion (69%) of the study population, has been defined as “psychotropic polypharmacy”. ( Although monotherapy is the recommended practice, several psychiatric diseases require multiple drugs. ( Polypharmacy may have been required in cases combining mood and anxiety disorders in this study, and does not necessarily indicate excessive drug use. However, findings of the ELSA-Brasil study suggested inappropriate psychotropic drug use by Brazilian university employees, with underuse of antidepressants and overuse of benzodiazepines. ( Methodological and analytical differences preclude direct comparisons between this and the ELSA-Brasil study. For example, use of self-report of participants (non-faculty and faculty staff) in the ELSA-Brasil study translated into a broader investigation of psychotropic drug use (and eventually inappropriate use), whereas investigation of a relatively selected sample of individuals with medical-legal report and secondary records of use of drugs in this study may have interfered with measurement of psychotropic drug use among servants with mild to moderate MD, which are not amenable to leave of absence.

Use of antidepressants was associated with leave duration and led to division of the study population into three clusters. Clusters shared the use of antidepressants whereas magnitude of use differed, as well as some demographic and labor-related variables. Data analysis revealed a smaller group (cluster 3) of relatively young servants with intermediate work experience relative to remaining groups, which differed regarding use of antidepressants, diagnosis of depression and leave of absence frequency and duration. Concurrent use of almost four psychotropic drugs in this group apparently reflects severe depression in these servants.

Approximately 70% of servants on leave were aged 40 years or older. Similar age group of servants on leave due to MD has been reported in Alagoas ( and Santa Catarina. ( Another study conducted in Santa Catarina between 2010 and 2013 with 8,765 servants on leave due to MD ( revealed weak correlations between servant age and leave (days) for medical treatment. Similar findings have been reported in Piauí. ( In this study, groups differed by age. However, cluster 3, in which psychotropic drug (and antidepressant) use and leave frequency and duration were higher, comprised individuals of intermediate age. Likewise, a Danish cohort study revealed increased risk of leave of absence due to MD among workers on antidepressants aged 25-54 years relative to other age groups (55-64 and 18-24 years). ( In other studies, leave of absence due to MD was more common among older individuals. (

No differences regarding sex, marital status or job position were found in this study. Higher of MD prevalence and incidence in women in some studies ( suggested depressive episodes are associated with social pressures, chronic stress e low levels of satisfaction related to traditional feminine roles, such as household chores and taking care of children. ( In spite of the higher number of female servants in this sample, this profile did not seem to be a determining factor of psychotropic drug use (antidepressants). Likewise, job grade (intermediate level in most cases) was not a clustering factor in this study.

Unprecedently, this study examined the use of psychotropic drugs among civil servants and investigated associations with leave of absence due to MD at an important Brazilian higher education institution. However, some limitations must be acknowledged. Less severe cases of MD amenable to short lasting leave of absence may have been underreported, since these represent occasional events which tend to be communicated directly to higher management and may therefore not have been duly reported to the DAST. Underreporting may also occur when servants with MD do not go on leave for fear of exposure and discrimination in the work environment. Psychotropic drug use may also have been underreported in medical records. This may have resulted from incomplete reporting during expert medical assessment, memory deficits or embarrassment regarding the use of psychotropic drugs due to the stigma associated with MD and its treatment. Given the complexity of MD and respective pharmacological management, we also underline this study was limited to quantitative assessment of psychotropic drug use. Use of a secondary database provided limited access to information regarding the use of other drugs, and the manner in which they are used, precluding qualitative assessment of drug use appropriateness.

High rates of leave of absence among civil servants in Brazil emphasize the significance of MD in this population. ( At the university evaluated in this study, mental and behavioral disorders resulted in more than 10 thousand days on leave per year, between 2011 and 2017 ( and ranked highest among other causes of long lasting leave of absence. Future investigations, particularly longitudinal studies involving qualitative assessment of psychotropic drug use and potential relations with leave of absence, are needed for deeper understanding of drug use among civil servants in public higher education institutions in Brazil.

CONCLUSION

Leave of absence due to mental disorders was associated with higher rates of psychotropic drug use. One cluster of servants stood out regarding psychotropic drug use profile. In this particular cluster, servants were of intermediate age, had intermediate work experience, took longer leaves of absence and used more psychotropic drugs (polypharmacy). This unprecedented exploratory analysis conducted with civil servants in public higher education institutions in Brazil may support the implementation of strategies related to health promotion, prevention and recovery actions related to workers.

INTRODUÇÃO

Os transtornos mentais (TM) representam, em sua maioria, condições prevalentes e incapacitantes, com baixas taxas de mortalidade. Dados do Global Burden of Disease (GBD) de 2017 mostram que os transtornos depressivos e transtornos de ansiedade, são responsáveis por elevada carga de TM, principalmente em pessoas em idade ativa. ( No Brasil, esses transtornos se destacam pela maior carga de doença (35,0% para transtornos depressivos e 28,0% para transtornos de ansiedade), com maior contribuição para os anos vividos com incapacidade. (

Um estudo japonês demonstrou que os TM eram a causa mais comum de afastamento laboral durante 30 dias ou mais entre trabalhadores de 20 a 59 anos. (

Os TM representam 15,4% dos encargos totais de doença para as economias de mercado devido ao tempo de trabalho perdido ( (somatório de horas semanais), por ausência do trabalho por razão pessoal, para acompanhar algum familiar doente (absenteísmo) ou pela redução de desempenho no trabalho relacionada à saúde (presenteísmo). (

No Brasil, a prevalência de absenteísmo devido ao TM (causa principal) entre servidores públicos é de aproximadamente 25%. ( Contudo, a prevalência varia de acordo com o diagnóstico e setores ocupacionais avaliados e com os aspectos metodológicos dos estudos. ( Fatores prognósticos ou positivamente associados ao absenteísmo devido aos TM comuns incluem episódio anterior de adoecimento mental, maior gravidade da doença, registro prévio de afastamento, comorbidade, elevada carga, controle e demanda de trabalho, sexo feminino, baixa escolaridade, tabagismo e autoavaliação de saúde geral ruim. Trabalhadores mais jovens, com sintomas de menor gravidade, sem registro de afastamento anterior e com expectativas positivas sobre o afastamento e a retomada das atividades laborais retornam mais rapidamente ao trabalho. (

A intervenção terapêutica ativa e sustentada dos transtornos psiquiátricos pode minimizar a ausência do trabalho. ( O uso de psicofármacos está presente na vida diária de boa parcela da população, ( incluindo a dos trabalhadores. ( No entanto, estudos que avaliam a utilização de psicofármacos e o absenteísmo entre servidores públicos são escassos. A maioria refere-se aos trabalhadores da população geral ou a outros subgrupos específicos. (

Estudo com 181 trabalhadores afastados do trabalho por causa psiquiátrica verificou que a totalidade dos casos recebeu tratamento psicofarmacológico relativamente adequado, habitualmente polifarmácia com até três princípios ativos, sendo mais comuns os antidepressivos inibidores seletivos e não seletivos da recaptação de serotonina, seguidos de ansiolíticos. ( Por outro lado, uma coorte sueca demonstrou subutilização de antidepressivos por trabalhadores antes e após receberem pensão por incapacidade temporária ou permanente, ( enquanto no Japão o não uso de antidepressivos foi superior entre trabalhadores com maior tempo de afastamento devido ao TM. ( No Brasil, o Estudo Longitudinal de Saúde do Adulto (ELSA Brasil) mostrou que benzodiazepínicos e antidepressivos são comumente utilizados por funcionários e docentes universitários, mas sem investigar sua associação com o afastamento laboral. (

A investigação acerca do tratamento dos TM que afetam os trabalhadores e sua associação com o tempo de afastamento laboral deve contribuir para o planejamento de ações de promoção à saúde mental do trabalhador e do manejo terapêutico dos TM.

OBJETIVO

Descrever a utilização de psicofármacos por servidores públicos com registro de absenteísmo por transtornos mentais e analisar sua associação com a duração do afastamento do trabalho.

MÉTODOS

Desenho do estudo e período

Estudo transversal realizado a partir de dados secundários de servidores públicos federais em afastamento laboral por TM, no período de 1 o de janeiro a 31 de dezembro de 2017.

População: critérios de inclusão e exclusão

A população do estudo consistiu em servidores públicos federais ativos, técnico-administrativos ou docentes da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), em Belo Horizonte (MG). Os critérios de inclusão foram: registro de pelo menos um afastamento do trabalho por TM (capítulo V, grupo F, da Classificação Internacional de Doenças, 10ª Revisão – CID-10) ( submetidos à perícia médica (dados de acesso restrito) no Departamento de Atenção à Saúde do Trabalhador (DAST) da UFMG (https://www.ufmg.br/prorh/dast/). Trabalhadores com registro de afastamento por TM não submetidos à perícia médica foram excluídos do estudo. Após aplicação dos critérios de exclusão, 202 servidores (equivalente a 2,8% dos servidores ativos, março de 2017) compuseram a amostra.

Coleta de dados e variáveis

A coleta de dados foi realizada entre julho e outubro de 2018. Todas as fontes de dados utilizadas eram de acesso restrito. Os dados foram coletados dos prontuários médicos físicos de servidores submetidos à perícia no DAST e dos registros do Departamento de Administração de Pessoal (DAP). Nos prontuários, foram verificados: motivo de afastamento de acordo com CID F (causa principal do afastamento; CID principal e CID secundária, quando disponível); número e tempo (dias) de afastamento por CID F; e medicamentos (psicofármacos e outras classes) utilizados pelos servidores durante o afastamento (terceiro e quarto níveis da Anatomical Therapeutic Chemical (ATC) Classification System . Nos registros do DAP, foram buscadas variáveis demográficas e relacionadas ao trabalho (sexo, idade – calculada em junho de 2018 –, estado civil, escolaridade, cargo, nível do cargo, tempo de ocupação na instituição e tempo de trabalho). O nível do cargo foi classificado como de apoio (escolaridade exigida: ensino fundamental), intermediário (escolaridade exigida: ensino médio ou técnico nível médio) e superior (escolaridade exigida: ensino superior).

Foi realizado um estudo piloto para uniformização dos instrumentos de pesquisa e dos procedimentos da coleta de dados. Todos os dados foram tabulados em planilhas do software Excel, versão 2010 (Microsoft Corp., United States).

Análise de dados

Os dados foram analisados por meio das frequências absolutas e relativas e medidas de tendência central e de dispersão. O coeficiente de correlação Rô de Spearman foi utilizado para verificar a correlação entre idade do servidor e tempo de afastamento. O teste não paramétrico de Kruskal-Wallis foi empregado para avaliar a correlação entre o uso de psicofármacos e o tempo de afastamento e o teste de Mann-Whitney, para correlação entre o uso de antidepressivo e o tempo de afastamento.

Técnicas estatísticas multivariadas de caráter exploratório (análise fatorial e análise de cluster ou conglomerados) foram utilizadas para verificar a associação entre as características profissionais e o perfil de adoecimento do servidor. Resumidamente, a análise de cluster consiste no agrupamento de n indivíduos (conglomerados) com base em características conhecidas sobre a forma de p variáveis. Indivíduos de um mesmo grupo ou conglomerado devem ser semelhantes entre si em relação às características que neles foram medidas, e os elementos em grupos diferentes devem ser heterogêneos em relação a essas mesmas características. ( A análise fatorial (passo que precede a análise de cluster ) é realizada para eliminar o efeito de correlação observado entre variáveis. Variáveis correlacionadas (exemplo: tempo de trabalho e idade do servidor) são agrupadas, e novas variáveis são formadas (exemplo: variáveis funcionais) e utilizadas na análise de cluster . Utilizou-se o método hierárquico aglomerativo para a geração das sementes iniciais (centroides) e, em seguida, o método de K-médias, para os agrupamentos finais. Com base nos testes de Kruskal-Wallis, foram realizadas comparações entre as proporções de respostas às categorias das variáveis que compuseram os conglomerados obtidos durante a análise de cluster. (

Todas as análises foram realizadas no software SPSS, versão 24.0.

Aspectos éticos

O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa envolvendo seres humanos da UFMG (parecer 2650149, CAAE: 86430018.6.0000.5149). Não foram realizadas entrevistas com os participantes, e as informações foram coletadas exclusivamente a partir de dados secundários. Por esse motivo, não foi necessária a apresentação do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) aos participantes da pesquisa. Todo o estudo foi conduzido de acordo com a resolução 466/12, que regulamenta a pesquisa envolvendo seres humanos.

RESULTADOS

Características da população

Do total de participantes do estudo (n=202), 77,2% eram do sexo feminino, 70,3% tinham curso superior ou pós-graduação, e 41,6% eram casados. Aproximadamente 70% tinham 40 anos ou mais (média de idade 46,5 anos; variando de 24,7 a 67,5 anos) ( Tabela 1 ).

Tabela 1

Características dos servidores em afastamento laboral por transtornos mentais em uso de psicofármacos

Variáveis demográficas e relacionadas ao trabalho	n (%)
Sexo
Feminino	156 (77,2)
Masculino	46 (22,8)
Faixa etária, anos
20-30	12 (5,9)
30-40	44 (21,8)
40-50	66 (32,7)
50-60	65 (32,2)
60-70	15 (7,4)
Escolaridade
Até ensino fundamental	5 (2,5)
Ensino médio	55 (27,2)
Ensino superior	40 (19,8)
Especialização	55 (27,2)
Mestrado	23 (11,4)
Doutorado	24 (11,9)
Estado civil
Casado	84 (41,6)
Divorciado	25 (12,4)
Separado judicialmente	13 (6,4)
Solteiro	79 (39,1)
Viúvo	1 (0,5)
Nível do cargo*
Nível apoio	5 (2,5)
Nível intermediário	130 (64,4)
Nível superior	49 (24,3)
Professor	17 (8,4)
Não informado	1 (0,5)

* nível do cargo: apoio (escolaridade exigida: ensino fundamental); intermediário (escolaridade exigida: ensino médio ou técnico nível médio); nível superior (escolaridade exigida: ensino superior).

Grande parte dos servidores tinha escolaridade superior à exigida para o cargo: 57,0% (74/130) dos servidores de nível intermediário eram graduados ou pós-graduados.

O tempo médio de trabalho foi de 15,7 anos (desvio-padrão – DP – de 9,8), sendo que 44% trabalhavam na UFMG há mais de 16 anos. O tempo médio de trabalho no serviço público foi de 16,6 anos (DP de 10,09).

Afastamentos

Foram registrados 403 afastamentos, correspondendo a 10.698 dias de afastamento (média de 53 dias de afastamento/servidor) ( Tabela 2 ). Um quarto dos servidores se afastou por 12 dias ou menos, e outros 25% se afastaram por mais de 70 dias. O período de afastamento máximo foi de 420 dias. Cerca de 50% dos servidores registraram apenas um afastamento no período pesquisado.

Tabela 2

Distribuição do número de afastamentos e número de servidores usuários de psicofármacos por agrupamento de Classificação Internacional de Doenças

CID agrupadas	Afastamentos n (%)	Servidores n (%)
F00-F09 Transtornos mentais orgânicos, inclusive os sintomáticos	1 (0,2)	1 (0,5)
F10-F19 Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de substância psicoativa	15 (3,7)	7 (3,5)
F20-F29 Esquizofrenia, transtornos esquizotípicos e transtornos delirantes	24 (6,0)	9 (4,5)
F30-F39 Transtornos do humor (afetivos)	187 (46,4)	101 (50,0)
F40-F48 Transtornos neuróticos, transtornos relacionados com o estresse e transtornos somatoformes	154 (38,2)	108 (53,5)
F50-F59 Síndromes comportamentais associadas a disfunções fisiológicas e a fatores físicos	3 (0,7)	1 (0,5)
F60-F69 Transtornos da personalidade e do comportamento do adulto	16 (4,0)	9 (4,5)
F70-F79 Retardo mental	1 (0,2)	1 (0,5)
Outro CID	1 (0,2)	1 (0,5)
Não informado	1 (0,2)	1 (0,5)
Total	403 (100,0)	202*

* corresponde ao número total de servidores e não à soma real da coluna, uma vez que o mesmo servidor teve diagnósticos em mais de um agrupamento da CID-10. CID: Classificação Internacional de Doenças.

Os transtornos de humor (afetivos) foram os mais frequentes, sendo responsáveis por 46,4% dos afastamentos e diagnóstico principal em metade dos servidores. Destacaram-se também os transtornos neuróticos, transtornos relacionados ao estresse e os somatoformes, sendo o diagnóstico principal em 53,5% dos servidores e responsável por 38,2% dos afastamentos ( Tabela 2 ). Esses TM também foram os principais quando consideradas as CID secundárias para estabelecimento do diagnóstico.

Medicamentos

Um total de 187 (92,6%) servidores fazia uso de pelo menos um medicamento. Foram registrados 140 medicamentos distintos, sendo 14,3% antidepressivos utilizados por 82,9% dos servidores ( Tabela 3 ). Dentre os antidepressivos, destaca-se o uso de “inibidores seletivos da recaptação de serotonina” (N06AB), de “outros antidepressivos” (N06AX) e de “inibidores não seletivos da recaptação de monoamina” (N06AA), utilizados por 62,6%, 58,1% e 9,7% dos servidores, respectivamente. Já entre os antipsicóticos, destaca-se o uso de “diazepinas, oxazepinas, tiazepinas e oxepinas” (N05AH), de “outros antipsicóticos” (N05AX) e de “lítio” (N05AN), utilizados por 41,3%, 39,7% e 30,2% dos servidores, respectivamente. Dentre os ansiolíticos, foram utilizados “derivados de benzodiazepínicos” (N05BA) por 97,7% dos servidores e “derivados de azaspirodecanediona” por 4,7% dos servidores.

Tabela 3

Distribuição do número de psicofármacos utilizados segundo o Anatomical Therapeutic Chemical Classification System , terceiro nível, e número de servidores em afastamento laboral por transtorno mental

Psicofármacos	Medicamentos distintos n (%)	Servidores n (%)
Psicoestimulantes, agentes utilizados para TDAH e nootrópicos (N06B)	1 (0,7)	1 (0,5)
Opioides (N02A)	1 (0,7)	2 (1,1)
Ansiolíticos (N05B)	7 (5,0)	43 (23,0)
Hipnóticos e sedativos (N05C)	6 (4,3)	46 (24,6)
Antipsicóticos (N05A)	13 (9,3)	63 (33,7)
Antiepilépticos (N03A)	10 (7,1)	80 (42,8)
Antidepressivos (N06A)	20 (14,3)	155 (82,9)
Outros medicamentos (não psicofármacos)	82 (58,6)	107 (57,2)
Total	140 (100)	187 (100)*

* corresponde ao número total de servidores, e não à soma da coluna, uma vez que um mesmo servidor utilizou medicamentos em mais de um grupo de classificação. TDAH: transtorno do deficit de atenção com hiperatividade.

A mediana do tempo de afastamento de usuários que usam antidepressivos foi maior (mediana=30 dias) do que aqueles que não utilizaram (mediana=15 dias); teste de Mann-Whitney, valor de p=0,001.

Observou-se que 86% (n=174) dos servidores afastados faziam uso de algum psicofármaco, sendo que 69% deles utilizaram dois ou mais psicofármacos concomitantemente. O número médio de psicofármacos por servidor foi de 2,28 (DP de 1,49).

Foram observadas diferenças significativas nos valores centrais de dias de afastamentos por número de psicofármacos. Considerando as comparações múltiplas, o tempo de afastamento entre aqueles que não utilizam psicofármacos difere entre os que utilizaram dois (valor de p=0,004), três (valor de p<0,001), quatro ou mais psicofármacos (valor de p<0,0001) ( Figura 1 ).

Figura 1

Dias de afastamentos, por uso de psicofármacos

Não se observou correlação significativa entre o número de dias de afastamentos e idade dos servidores (Rô de Spearman de -0,026; valor de p=0,715).

Análise de cluster

A análise resultou na obtenção de dois, três, quatro e cinco conglomerados. Os melhores arranjos resultaram na construção de três conglomerados, que obteve maior valor de R 2 (0,53), explicando 53% da variabilidade dos dados (α=0,05) ( Tabela 4 ).

Tabela 4

Características dos conglomerados de servidores em afastamento laboral por transtornos mentais em uso de psicofármacos

Variáveis	Total da amostra	Conglomerado			Valor de p
		1	2	3
Uso de antidepressivo	77	71	70	96	<0,001
Diagnóstico de depressão *	49	44	34	76	<0,001
Sexo
Feminino	157 (78)	59 (79)	59 (78)	39 (76)	0,08
Masculino	45 (22)	16 (21)	17 (22)	12 (24)
Nível do cargo †
Apoio	5 (2,5)	4 (5)	0 (0)	1 (2)	0,33
Intermediário	130 (64)	46 (61)	51 (67)	33 (65)
Superior	49 (24)	16 (21)	21 (28)	12 (24)
Professor	17 (8)	9 (12)	3 (4)	5 (10)
Estado civil
Casado	84 (42)	38 (51)	32 (42)	14 (28)	0,148
Solteiro	79 (39)	18 (24)	35 (46)	26 (51)
Outros	39 (19)	19 (25)	9 (12)	11 (22)
Afastamentos ‡	2,0±1,4	1,3±0,6	1,5±0,7	3,8±1,4	<0,001
Total de psicofármacos ‡	2,3±1,5	1,73±1,2	1,8±1,2	3,9±1,1	<0,001
Tempo de trabalho na UFMG, anos §	15,7±9,8	24,0±6,8	8,0±4,8	15,0±9,3	<0,001
Idade do servidor, anos §	46,4±9,9	54,4±5,5	38,6±6,8	46,3±9,5	<0,001
Total de dias de afastamentos ‡	53,0±67,2	25,9±24,7	28,3±30,7	129,6±91,4	<0,001

Resultados expressos como %, n (%) ou média±desvio-padrão. * compreende CID F31, F32, F33; † nível do cargo: apoio (escolaridade exigida: ensino fundamental); intermediário (escolaridade exigida: ensino médio ou técnico nível médio); superior (escolaridade exigida: ensino superior); ‡ compreende as “variáveis de afastamento”; § compreende as “variáveis funcionais”. UFMG: Universidade Federal de Minas Gerais.

No conglomerado 1 (n=75; 37,1%) e no 2 (n=76; 37,6%), estavam os servidores que se afastaram, em média, de 25 a 28 dias e menos de duas vezes no período. Aproximadamente 70% dos servidores dos dois grupos utilizavam antidepressivo. No conglomerado 1, 44% desses servidores tinham diagnóstico de depressão, e 34% com esse diagnóstico foram registrados no conglomerado 2. Os servidores utilizaram menos de dois psicofármacos concomitantemente (média de 1,7 psicofármaco). A diferença entre esses dois conglomerados está na idade dos servidores e no tempo de trabalho (média de idade de 54 anos e tempo médio de trabalho de 24 anos para o conglomerado 1 versus média de idade 38 anos e tempo médio de trabalho 8 anos para o conglomerado 2).

No conglomerado 3 (n=51; 25,4%), estavam os servidores que se afastaram, em média, 130 dias e aproximadamente quatro vezes em 2017. Quase a totalidade dos servidores (96%) utilizava antidepressivo, sendo que 76% destes tiveram diagnóstico de depressão. Os servidores utilizaram, em média, 3,86 psicofármacos concomitantemente. Possuíam média de idade de 46 anos e trabalhavam na universidade há, aproximadamente, 15 anos, em média.

Os três conglomerados não diferiram entre si quanto ao sexo, estado civil ou cargo dos servidores.

DISCUSSÃO

O presente estudo avaliou a utilização de psicofármacos por servidores em afastamento laboral por TM e verificou sua associação com a duração dos afastamentos. A duração dos afastamentos esteve relacionada ao uso de psicofármacos, aumentando com o maior número de medicamentos utilizados. Esse achado difere dos resultados de outros autores que observaram que o tratamento farmacológico inadequado (não uso de psicofármacos ou subutilização de antidepressivos) está associado com o maior tempo de afastamento por TM ( e com recebimento de pensão por incapacidade temporária ou permanente. (

No estudo, os antidepressivos, os antiepilépticos e os antipsicóticos foram identificados como as principais classes de psicofármacos utilizadas, compatíveis com os diagnósticos F30-39 (transtornos do humor – afetivos) e F40-48 (transtornos neuróticos, transtornos relacionados com o estresse e somatoformes) registrados em aproximadamente 85% dos afastamentos. O uso concomitante de dois ou mais psicofármacos esteve presente em grande parte da população (69%), o que é definido por alguns autores como “polifarmácia psicotrópica ” . ( Embora a monoterapia deva ser a prática recomendada, várias doenças psiquiátricas requerem o uso de múltiplos medicamentos. ( A polifarmácia pode ter sido necessária para o tratamento de casos de transtornos de humor associados aos transtornos de ansiedade observados em nosso estudo – e não necessariamente indicativa do uso excessivo do medicamento. Por outro lado, estudo do ELSA-Brasil sugeriu utilização inadequada de psicofármacos com subutilização de antidepressivos e superutilização de benzodiazepínicos por trabalhadores de instituições universitárias brasileiras. ( Diferenças metodológicas e analíticas entre o nosso estudo e do ELSA-Brasil impossibilitam a comparação direta dos resultados. Por exemplo, enquanto esse último utilizou o autorrelato de todos os participantes (funcionários e docentes), o que amplia a detecção do uso de psicofármacos (e eventual inadequação), o nosso estudo analisou uma parcela relativamente selecionada de servidores periciados com registro secundário do uso de medicamentos, dificultando a mensuração de psicofármacos entre servidores com TM leves ou moderados que não geram afastamento do trabalho.

O uso de antidepressivos apresentou relação com a duração dos afastamentos e direcionou o agrupamento da população do estudo em três conglomerados. Os grupos compartilham a utilização de antidepressivos, que se difere em magnitude, e algumas características demográficas e relacionadas ao trabalho. Observamos um grupo minoritário (conglomerado 3) relativamente jovem e com tempo de trabalho intermediário comparativamente aos outros dois grupos, diferenciando-se na proporção de uso de antidepressivos, diagnóstico de depressão, frequência e duração do afastamento. O uso concomitante de quase quatro psicofármacos nesse grupo parece refletir o quadro depressivo grave desse grupo de servidores.

Aproximadamente 70% dos servidores afastados tinham 40 anos ou mais de idade. A mesma faixa etária de servidores afastados por TM foi observada em Alagoas ( e Santa Catarina. ( Outro estudo realizado em Santa Catarina entre 2010 a 2013 com 8.765 servidores afastados por TM ( mostrou correlações fracas entre a idade dos servidores e o número de dias concedidos para licença para tratamento de saúde. Resultado semelhante foi encontrado no Piauí. ( Em nossa pesquisa, os grupos se diferiram em relação à idade. Contudo, o conglomerado 3, que registrou maior utilização de psicofármacos (e antidepressivos), frequência e duração do afastamento, apresentou idade intermediária. De forma semelhante, uma coorte realizada na Dinamarca mostrou aumento no risco de afastamento por TM em trabalhadores em uso de antidepressivos com 25 a 54 anos, comparados aos grupos etários de 55 a 64 e 18 a 24 anos. ( Em outros estudos, o afastamento laboral por TM foi mais frequente e longo em grupos etários mais velhos. (

Não observamos diferenças de sexo, estado civil ou cargo ocupado pelos servidores. Alguns estudos mostram maior prevalência e incidência de TM em mulheres, ( sugerindo que episódios depressivos estão associados à influência de pressões sociais, estresse crônico e baixo nível de satisfação associados ao desempenho de papéis tradicionalmente femininos, como cuidados com casa e filhos. ( Apesar de os servidores, em sua maioria, serem do sexo feminino, essa característica parece não ser determinante para o consumo de psicofármacos (antidepressivos) na população estudada. Do mesmo modo, o cargo ocupado pelos servidores (em grande parte de nível intermediário) não definiu a formação dos grupos no estudo.

De forma inédita, este estudo avaliou a utilização de psicofármacos por servidores e sua associação com o afastamento do trabalho por TM em uma importante instituição de ensino superior brasileira. Algumas limitações devem ser, contudo, pontuadas. Casos menos graves de TM que geram afastamentos de curta duração podem ter sido subnotificados, decorrentes de situações pontuais em que servidores não comunicaram formalmente a ausência no trabalho ao DAST, mas sim à sua chefia direta. Do mesmo modo, o subregistro pode ocorrer quando o servidor com TM não se afasta do trabalho, por receio da exposição e da sujeição a atos preconceituosos no ambiente laboral. Ademais, pode ter ocorrido subregistro dos psicofármacos em prontuários, ocasionado pelo relato incompleto do servidor no momento da perícia, relacionado ao esquecimento ou, até mesmo, ao constrangimento associado aos TM e/ou ao uso de psicofármacos, que revelam estigma em relação à doença e ao tratamento. Ressaltamos ainda que, devido à complexidade da doença e do tratamento farmacológico dos TM, focamos em uma avaliação quantitativa da utilização do psicofármaco. O emprego de dados secundários limita o acesso a informações sobre uso de outros medicamentos e ao modo como são efetivamente utilizados, desfavorecendo uma abordagem qualitativa da adequação do uso do medicamento.

A importância dos TM tem se revelado na geração de afastamentos laborais em servidores públicos no Brasil. ( Na instituição avaliada, os TM e comportamentais foram responsáveis por mais de dez mil dias de afastamento por ano entre 2011 e 2017, ( ocupando a primeira posição no ranking do número de dias de afastamento. A condução de outras investigações, especialmente de estudos longitudinais que permitam investigar o uso qualificado de psicofármacos na trajetória do afastamento laboral, é fundamental para a evolução do conhecimento entre trabalhadores de instituições públicas de ensino superior no Brasil.

CONCLUSÃO

O afastamento laboral por transtornos mentais esteve associado a maior utilização de psicofármacos. O padrão de utilização de antidepressivos discriminou um de três grupos de servidores, caracterizado pela maior duração de afastamento por transtornos mentais, idade e tempo de trabalho intermediário e maior uso de psicofármacos (polifarmácia). Essa análise exploratória inédita entre trabalhadores de instituições públicas de ensino superior no Brasil pode auxiliar no estabelecimento de estratégias de ações de promoção, prevenção e recuperação à saúde do trabalhador.