Coronary Arteries after Jatene Operation for Transposition of Great Arteries: The Role of CT Coronary Angiography on Follow-up.

A correção da transposição das grandes artérias (TGA) pela técnica de Jatene foi uma das maiores conquistas da cirurgia cardíaca nas cardiopatias congênitas. [1] Ao substituir as artérias transpostas em seu arranjo anatômico adequado, essa técnica — cirurgia de troca atrial (CTV) — atinge uma relação arterial espacial normal. No entanto, esse novo arranjo requer a excisão dos botões da artéria coronária e seu implante na nova aorta. A dificuldade dessa etapa está relacionada ao tipo de origem coronariana e à distância ao novo local de inserção.

Uma vez concluída essa etapa de normalização anatômica, busca-se a normalização funcional cardíaca. As complicações pós-cirúrgicas mais comuns estão relacionadas à complexidade das anomalias associadas (comunicação interventricular, coarctação da aorta, estenose valvar e outras), locais de sutura dos neovasos, ramificação pulmonar e dilatação da neoaorta. [2] Não negligenciáveis e preocupantes, as complicações tardias da circulação coronariana congênita ou adquirida são bem conhecidas. [3] A incidência real dessas complicações varia de 0,8% a 27,5%, de acordo com a série de relatos e o tempo de seguimento. [3 , 4]

O mecanismo das complicações coronarianas é bem conhecido e descrito, variando desde distorção anatômica, ângulo agudo, kinking , curso interarterial coronariano, até diferentes tipos de estenose, principalmente estenose ostial crítica, que pode ser fatal. [3 , 5] O melhor método para avaliação geométrica ou funcional da circulação coronária ainda é objeto de pesquisa e discussão. Nesta edição dos ABC, o artigo de Baldo et al., [6] aborda essa importante questão. Embora funcionalmente assintomáticos, 3,3% desses pacientes demonstraram alterações coronárias possivelmente significativas. O estudo foi de recorte basal, independente dos sintomas. Embora algumas diretrizes internacionais apoiem essa visão [7] outras não. [8]

A maioria dos problemas e eventos coronários descritos até agora tendem a ocorrer na infância, nos primeiros anos após a cirurgia, onde as queixas são de difícil acesso. Além disso, devido à falta de sensibilidade do exame, a abordagem de triagem convencional por eletrocardiograma ou ecocardiografia Doppler nem sempre é útil. Portanto, parece lógico investigar pacientes após a CTV em busca de alterações nas artérias coronárias, apesar da aparente “normalidade”. Antigamente, fazíamos esse rastreamento usando angiografia convencional com exposição desnecessária à radiação e complicações oriundas do cateterismo.

Desde o início do ano 2000, a angiografia coronária por tomografia computadorizada tem assumido um papel cada vez mais importante na avaliação das anomalias coronárias, particularmente após a correção da TGA pela técnica de Jatene. [9] Identificar as anomalias em pacientes que podem, em última instância, comprometer suas vidas é o desafio que esse texto apresenta, reforçando a importância de um método de diagnóstico por imagem. Devido às lesões ostiais, a angiografia coronária convencional pode não as identificar. Concordo que pelo menos uma avaliação basal da circulação coronária em todos os pacientes, no pós-operatório, seria razoável. Então, deve-se destacar a superioridade diagnóstica da angio-TC em relação à angiografia coronariana convencional. [10] A angiografia por ressonância magnética (RMC) cardíaca e coronariana (evitando a radiação) também pode ser uma opção para avaliar a patência coronariana. [11] Uma nova técnica de TC, como a TC de dupla energia combinando perfusão com visualização anatômica, poderá ser mais útil em alguns casos particulares também. [12] Será necessário seguimento anual multimodal com ecocardiografia com Doppler, ecocardiografia e tomografia computadorizada ou teste ergométrico de esforço, conforme enfatizam os autores. Mas outras técnicas não invasivas como a análise de deformação derivada do Doppler e taxa de deformação ( strain rate ) podem ser úteis na avaliação funcional em vez do ultrassom convencional. [13] Obviamente, se forem encontrados sintomas clínicos (arritmia, dor torácica ou fadiga excessiva) ou alterações nos testes padrão, a avaliação cardíaca por tomografia computadorizada coronariana (ou RMC) deve ser feita imediatamente a qualquer momento.

Mas em que idade a avaliação coronária basal na CTV ainda permanece em discussão. Apesar da ausência de sintomas, na minha opinião, deve ser antes da idade adulta. E é prudente fazer tal avaliação também em adultos, sobre os quais ainda não se tem essas informações . [14]

The correction of transposition of the great arteries (TGA) by the Jatene technique was one of the greatest achievements of cardiac surgery in congenital heart disease.[1] By replacing the transposed arteries in their proper anatomical arrangement, this technique — atrial switch operation (ASO) – achieves a normal spatial arterial relationship. However, this new arrangement requires excision of the coronary artery buttons and their implantation in the new aorta. The difficulty of this step relates to the type of coronary origin and distance to the new insertion site.

Once this anatomical normalization step has been achieved, cardiac functional normalization is sought. The most common post-surgical complications are related to the complexity of associated anomalies (ventricular septal defect (VSD), coarctation of the aorta, valve stenosis, and others), suture sites of the neovessels, pulmonary ramification and dilation of the neoaorta,[2] Not neglectable and object of concern, late complications of either congenital or acquired coronary circulation are well known.[3] The actual incidence of such complications ranges from 0,8% to 27,5% according to reporting series and time of follow-up.[3 , 4]

The mechanism of coronary complications is well known and described, going from anatomic distortion, acute angle, kinking, coronary interarterial course to different types of stenosis, particularly critical ostial stenosis that may be life-threatening.[3 , 5] The best method to either geometrical or functional coronary circulation evaluation is still a matter of discovering and discussion. In this issue of ABC, the article by Baldo et al.[6] addresses this important question. Although functionally asymptomatic, 3,3% of these patients revealed potentially significant coronary abnormalities. This was a basal study, regardless of symptoms. Although some international guidelines support this view,[7] others do not.[8]

Most coronary problems and events described so far tend to occur in childhood in the first few years after surgery where complaints are difficult to access. Furthermore, owing to lack of testing sensitivity, conventional screening approach by electrocardiogram ECG or Doppler echocardiography are not always helpful. So, it seems logical to investigate patients after ASO looking for coronary artery abnormalities despite apparent “normality”. In the past, we did this screening using conventional angiography with unnecessary exposure to radiation and catheterization complications.

Since the beginning of the year 2000, coronary angiography by computed tomography (CCT-angiography) has assumed an increasingly important role in the assessment of coronary anomalies, namely after TGA correction by the Jatene technique.[9] Identifying those anomalies in patients that can ultimately compromise their lives is the challenge that this text poses, reinforcing the importance of one method of diagnostic imaging. Owing to ostial lesions, conventional coronary angiography may not eventually identify them. I agree that at least one basal evaluation of coronary circulation in all post-operative patients would be reasonable. Then, diagnostic superiority of CT angiography compared to conventional coronary angiography should be highlighted.[10] Cardiac and coronary magnetic resonance angiography (CMR) (avoiding radiation) may also be an option for evaluating coronary patency.[11] Eventually, a new CT technique like dual-energy CT combining perfusion with anatomic visualization will be more useful in some particular cases, too.[12] Annual multi-modality follow-up with Doppler echocardiography, echocardiography, and CPT or ergometric stress test will be necessary as the authors emphasize. But other non-invasive techniques such as Doppler-derived strain and strain rate may eventually be helpful in functional evaluation rather than conventional ultrasound.[13] Of course, if clinical symptoms (arrhythmia, thoracic pain or excessive fatigue) or abnormalities are found in the standard tests, cardiac evaluation by coronary computed tomography (or CMR) should be done immediately at any time.

But at what age should basal coronary assessment in ASO be performed still remains in discussion. Despite the absence of symptoms, in my opinion, it should be before adulthood. And it should be prudent to do such assessment also in adults on whom this information has not yet been obtained.[14]