Left Main Coronary Artery Percutaneous Intervention. Why are Real-World Data so Important?

A prevalência estimada da doença da artéria coronária principal esquerda encontrada durante a angiografia diagnóstica é de 6% em séries publicadas. O entusiasmo por uma terapia menos invasiva do que a cirurgia de revascularização do miocárdio (CABG) para pacientes com doença da artéria coronária principal esquerda desprotegida (ULMCA) remonta aos anos 90. [1] Embora a contribuição da CABG na sobrevida de pacientes com doença de ULMCA seja inegável, nos últimos anos, vários autores têm demonstrado a segurança e eficácia da intervenção coronária percutânea (ICP).

Apesar das controvérsias a respeito da publicação de 5 anos do estudo “XIENCE versus Coronary Artery Bypass Surgery for Effectiveness of Left Main Revascularization (EXCEL)” [2] , quando se trata de desfechos duros, como morte e acidente vascular cerebral, nos últimos anos vários ensaios randomizados e não-randomizados demonstraram não-inferioridade ou mesmo superioridade da ICP em comparação à CABG. [2 - 6] Recentemente, esses dados foram compilados em duas meta-análises nas quais o seguimento de longo prazo não mostrou diferença significativa na mortalidade e na taxa de AVC entre ICP e CABG. [7 , 8] Além disso, dois desses ensaios randomizados com seguimento prolongado de longo prazo, de até 10 anos, demonstraram bons resultados sustentados da ICP, com taxas de mortalidade semelhantes às da CABG, respectivamente, 14,5% x 13,8% e 27 % x 28%. [4 , 5]

Nesta edição dos Arquivos Brasileiros de Cardiologia, Grion et al., [9] apresentam sua experiência com ICP para doença de ULMCA em uma série consecutiva de 107 pacientes. [9] Esses dados são muito importantes para toda a comunidade médica envolvida no tratamento da doença arterial coronariana, à luz da escassez de dados sobre CABG ou ICP para doença de ULMCA em nossa região. Do ponto de vista da medicina baseada em evidências, os ensaios clínicos randomizados (ECR) são o “padrão ouro” para avaliar a segurança e eficácia dos agentes terapêuticos, ainda mais no complexo cenário de comparação de dois métodos de tratamento invasivos, tão distintos como a CABG e a ICP. Entretanto, registros e experiências locais, como o de Grion et al. [9] são importantes para fornecer todo o espectro de pacientes tratados no ambiente do mundo real e a possibilidade de avaliar se os tratamentos e resultados dos ECRs são realmente aplicados diariamente. Os rígidos critérios de inclusão e exclusão necessários implicam que as populações do estudo muitas vezes não são representativas dos pacientes encontrados na prática clínica. Por exemplo, nos estudos EXCEL e NOBLE, mais de um terço dos pacientes elegíveis foram na verdade excluídos e quase metade deles devido a condições clínicas que levam o cirurgião cardíaco ou cardiologista intervencionista participante a acreditar que o equilíbrio clínico não estava presente.

O presente estudo incluiu uma população do mundo real, geralmente excluída de ensaios clínicos randomizados com complexidade aumentada. Diabetes estava presente em mais da metade dos pacientes (57%) e a média de idade foi de até 69 anos. A fração de ejeção média de 53% é menor do que a dos ECRs e um maior número de stents foram implantados por paciente (3,9). Finalmente, o escore SYNTAX médio foi 46 ± 23, substancialmente mais alto do que os dos estudos EXCEL, [2] NOBLE [3] e PRECOMBAT. [4] Apesar desses perfis de risco altamente clínicos e de lesão, eles alcançaram resultados muito bons em curto prazo com alto sucesso do procedimento (99%) e baixa taxa de mortalidade intra-hospitalar (1,86%). Taxas semelhantes foram observadas em nosso país por Constantini et al., [10] em 2011 (mortalidade intra-hospitalar de 1,4%), bem como nos principais registros internacionais do tipo “ all-comers ” [11] como DELTA 1, DELTA 2 [12] e MAIN-COMPARE, [13 , 14] onde o a mortalidade hospitalar foi de 2,0% e 1,1% e 0,8%, respectivamente. Apesar da relevância dos resultados intra-hospitalares, obviamente, os resultados do seguimento de longo prazo ainda são necessários para confirmar esses bons achados intra-hospitalares. Posto isto, devemos ter em mente que para alcançar bons resultados em longo prazo em qualquer tipo de intervenção para pacientes com doença arterial coronariana multiarterial estável ou ULMCA, é essencial ter uma mortalidade hospitalar abaixo de 2%.

Por outro lado, tem sido amplamente demonstrado que mesmo a ICP contemporânea, comparada à CABG, apresenta maior risco de revascularização repetida no seguimento em longo prazo. Nesse contexto, vale ressaltar a excelência do atual grupo, que utiliza o ultrassom intracoronário (USIC) para guiar a ICP em 100% dos pacientes com doença de ULMCA. Mesmo nos ECRs, a ICP guiada por USIC não excede 70% do uso. Além disso, há muita experiência e uma riqueza de evidências que apoiam o uso rotineiro de USIC na ICP da ULMCA. O uso de USIC durante a ICP da ULMCA é seguro e está associado a reduções substanciais em ECAM no seguimento de longo prazo, incluindo revascularização repetida e até morte. [15]

Em conclusão, Grion et al. [9] demonstraram resultados hospitalares muito bons com a ICP da ULMCA complexa guiada por USIC em nosso ambiente. Conhecer e divulgar nossos resultados intra-hospitalares é o primeiro passo para podermos incorporar os resultados dos ECRs em nossa prática diária.

The estimated prevalence of left main artery disease found during diagnostic angiography is 6% in published series. The enthusiasm for a less invasive therapy than coronary artery bypass grafting (CABG) for patients with unprotected left main coronary artery (ULMCA) disease dates back to the 90s.[1] Although the contribution of CABG in the survival of patients with ULMCA disease is undeniable, in the last few years, several authors have demonstrated the safety and efficacy of percutaneous coronary intervention (PCI).

Despite the controversies regarding the 5-year publication of the Evaluation of XIENCE versus Coronary Artery Bypass Surgery for Effectiveness of Left Main Revascularization (EXCEL)[2] trial, when it comes to hard outcomes, as death and stroke, in the last years several randomized and non-randomized trials have demonstrated non-inferiority or even superiority of PCI against CABG.[2 - 6] Recently, these data were compiled in two meta-analysis where long term follow-up has shown no significant difference in mortality and stroke rate between PCI and CABG.[7 , 8] In addition, two of these randomized trials with extended long-term follow-up, up to 10 years, have demonstrated sustained good results after PCI, with death rates similar to CABG, respectively, 14.5% x 13.8% and 27% x 28%.[4 , 5]

In this issue of Arquivos Brasileiros de Cardiologia , Grion et al.[9] present their experience with PCI for ULMCA disease in a consecutive series of 107 patients.[9] These data are very important for the entire medical community involved in the treatment of coronary artery disease, in light of the scarcity of data regarding CABG or PCI for ULMCA disease in our region. From the point of view of evidence-based medicine, randomized control trials (RCT) are the “gold standard” for evaluating the safety and efficacy of therapeutic agents, even more in the complex scenario of comparing two invasive treatment methods as distinct as CABG and PCI. However, registries and local experience, such as that of Grion et al.[9] are important for providing the full spectrum of patients treated in the real world setting and the possibility of assessing whether the treatments and results of the RCTs are actually applied on a daily basis. The necessary strict inclusion and exclusion criteria implies that trial populations are often not representative of the patients encountered in clinical practice. For example, in the EXCEL and NOBLE trials, more than one-third of the eligible patients were actually excluded and almost half of them were so due to clinical conditions, which leads the participating cardiac surgeon or interventional cardiologist to believe that clinical equipoise were not present.

The present study included a real-world population, usually excluded from randomized clinical trials with increased complexity. Diabetes was present in more than half of the patients (57%) and the mean age was as high as 69 years old. The mean ejection fraction of 53% is lower than those from RCTs and a higher number of stents were implanted per patient (3.9). Finally, the mean SYNTAX score was 46 ± 23, substantially higher than those from the EXCEL,[2] NOBLE[3] and PRECOMBAT[4] trials. Notwithstanding these hugely clinical and lesion risk profiles, they have achieved very good short-term results with high procedural success (99%) and low rate of in-hospital mortality (1.86%). Similar rates were observed in our country by Constantini et al.[10] in 2011 (in-hospital mortality of 1.4%), as well as in the major all-comers[11] international registries like DELTA 1, DELTA 2[12] and MAIN-COMPARE,[13 , 14] where the hospital mortality was respectively 2.0% and 1.1% and 0.8%. Despite the relevance of in-hospital results, obviously long-term follow-up outcomes are still needed to confirm these good in-hospital findings. Having said that, we must bear in mind that in order to accomplish good long-term results in any kind of intervention for patients with stable multivessel coronary artery disease or ULMCA, it is essential to have in-hospital mortality below 2%.

On the other hand, it has been widely demonstrated that even the contemporary PCI, compared to CABG, has a greater risk of repeated revascularization in the long-term follow-up. In this context, it is worth mentioning the excellence of the current group, using intracoronary ultrasound (IVUS) to guide PCI in 100% of the ULMCA disease patients. Even in the RCTs, IVUS-guided PCI does not exceed 70% of use. Moreover, there is plenty of experience and a wealth of evidence supporting routine use of IVUS in ULMCA PCI. IVUS during ULMCA PCI is safe and associates with substantial reductions in MACE in the long-term follow up, including repeated revascularization and even death.[15]

In conclusion, Grion et al.[9] demonstrated very good in-hospital results of IVUS-guided complex ULMCA PCI in our environment. Knowing and publicizing our in-hospital results is