What to Expect from Cardiovascular Life at 85?

Embora haja muita literatura para a previsão de risco de doenças cardiovasculares e terapias preventivas, [1] as estimativas de risco são menos conhecidas para pacientes com idade >80 anos. É necessário suprir essa lacuna de conhecimento, pois o estado de saúde dos idosos com idade mais avançada terá cada vez mais impacto na assistência à saúde. [2]

Um estudo detalhado realizado em Pequim por Zhu et al., [3] publicado nesta revista, descreve o risco em 5 anos de doença cardiovascular em 724 pacientes chineses muito idosos – todos com idade >80 anos, a maioria deles do sexo masculino. [3] Eles foram internados em um Departamento de Cardiologia Geriátrica, área que está em evolução a nível internacional. [4] Os motivos da internação estavam relacionados principalmente a doença arterial coronariana e controle da hipertensão; apenas alguns foram admitidos devido a doenças respiratórias ou do trato digestivo. Após um seguimento médio de 5,3 anos e taxa de seguimento de 98%, cerca de 50% dos pacientes morreram, a maioria deles devido a infecções, e apenas 1 em 16 pacientes de causa cardíaca. O estudo mostra que a morbidade cardiovascular e o risco de mortalidade por todas as causas nessa população podem ser previstos com sucesso pelos níveis do fragmento N-terminal do peptídeo natriurético tipo B (NT-ProBNP). [3]

A predição de mortalidade por todas as causas e eventos cardiovasculares com baixos níveis de NT-proBNP tem sido realizada na população geral com idade de 50 a 89 anos, [5] e na população geriátrica com idade >80 anos. [6 , 7] Como deveríamos interpretar esses níveis baixos e o que eles predizem? Com base em outros estudos, parece que esses níveis mais baixos de NT-proBNP não apenas predizem a morte cardiovascular, mas também a não-cardiovascular. [8] Uma interpretação pode ser que as variações do NT-proBNP em níveis tão baixos são uma medida da idade biológica, refletindo as várias interações com o NT-proBNP. [8] Há outras medidas de vitalidade, como escores de fragilidade em pacientes idosos que também predizem eventos CV; portanto, esse conceito não é novo. [9] Além disso, na insuficiência cardíaca com frações de ejeção preservadas, estamos começando a ver que valores baixos de NT-proBNP mantêm seu valor preditivo para mortalidade por todas as causas, embora não haja certeza de que os desfechos serão cardiovasculares. [10] Por outro lado, a descoberta de que níveis muito mais elevados de NT-proBNP, como por exemplo na insuficiência cardíaca, nem sempre implicam em uma mortalidade por todas as causas muito alta ou imediata; isso é exemplificado em um estudo de pacientes idosos com idade ≥ 85 anos nos quais os níveis de NT-proBNP na faixa de 1707-9729 ng/L ainda estavam associados à sobrevida de 1 ano de quase 100%, enquanto somente os pacientes acima dessa faixa apresentaram aumento da mortalidade. [11] O risco final a ser previsto depende das distribuições de riscos adicionais. Portanto, o achado no artigo de Zhu et al., [3] de que níveis baixos de NT-proBNP predizem independentemente a mortalidade por todas as causas é o esperado, mas tem a contrapartida de que a maior parte da mortalidade foi não-cardiovascular, e o registro documentado de que quase todos os pacientes tinham fração de ejeção preservada no ecocardiograma. [3]

Portanto, é um achado interessante que também os eventos cardiovasculares maiores (ECAM) não-fatais, que têm uma incidência muito maior do que a mortalidade cardiovascular, são previstos de forma precisa pelos baixos níveis de NT-proBNP. Na Tabela 3, os ECAM (n = 202) são apresentados com uma incidência de cerca de 1 em 4 pacientes (28%) após um seguimento médio de 5 anos; a maioria dos eventos envolvem síndromes coronárias agudas (incidência de 19%), e um pouco menos frequentes são os acidentes vasculares cerebrais (incidência de 5%). Sabe-se que essas incidências de ECAM aumentam exponencialmente com a idade, como visto em uma população britânica, onde pessoas com idade >80 anos têm um risco de incidência em 10 anos de 50% de doença cardiovascular – um composto de eventos coronários e cerebrais. [12] Devido à alta incidência de ECAM, a identificação de pacientes idosos com riscos intermediários desses eventos já teria implicações para a prevenção, e não somente para aqueles com maior risco de ECAM. Também pode ser interessante saber qual é a relação entre a morbidade cardiovascular (ECAM) e a mortalidade por todas as causas.

Uma interpretação tentadora dos níveis de NT-proBNP da Tabela 1 é que 4 categorias do NT-proBNP resumem os riscos de doença cardíaca coronária anterior, hipertensão, fibrilação atrial e diminuição da função renal, com o aumento de todos os riscos com os níveis mais altos de NT-proBNP. Os níveis de NT-proBNP não parecem refletir a presença de diabetes mellitus (distribuição igual) ou níveis de colesterol (que diminuem com elevação do NT-proBNP). Entretanto, um modelo de risco seria necessário para as estimativas de risco reais desses fatores.

Para aqueles interessados em terapias preventivas, os ECAM no estudo de Zhu et al. ocorreram apesar dos medicamentos protetores (70% dos pacientes receberam agentes antiplaquetários, 45% receberam estatinas, e 40% inibidores de ECA ou BRAs). Seria interessante avaliar as interações dos medicamentos após considerar toda a gama de risco de eventos CV (e não em relação aos tercis do NT-proBNP).

Pode-se concluir, com base no trabalho de Zhu et al., que a vida cardiovascular aos 85 pode ser prevista pelos baixos níveis de NT-proBNP, mas, ao mesmo tempo, devemos reconhecer que essa avaliação de risco não deveria depender somente dos pontos de corte do NT-proBNP.

While there is plenty of literature for risk prediction of cardiovascular disease and preventive therapies,[1] risk estimates are less well known for patients aged > 80 years. There is a need to address this gap in knowledge, as the health status of very elderly people will increasingly impact on health care.[2]

A detailed study carried out in Beijing by Zhu et al., published in this journal, describes the 5-year risk of cardiovascular disease in 724 very elderly Chinese patients - all > 80 years old, most of them men.[3] They were admitted to the geriatric cardiology department, something that is an evolving field at the international level.[4] The reasons for hospital admission were mostly related to coronary artery disease and hypertension control; only a few were admitted for respiratory or digestive tract disease. After a median follow-up of 5.3 years and a follow-up rate of 98%, about 50% of the patients died, most of them from infections and only 1 in 16 patients from a cardiac cause. The study shows that cardiovascular morbidity and all-cause mortality risk in this population can be successfully predicted by the N-terminal pro-B-type natriuretic peptide levels (NT-proBNP).[3]

Predicting all-cause mortality and cardiovascular events with low levels of NT-proBNP has been done in the general population aged 50-89 years,[5] and in the geriatric population >80 years.[6 , 7] How should we interpret these low levels, and what do they predict? Based on other studies, it seems that lower levels of NT-proBNP not only predict cardiovascular but also non-cardiovascular death.[8] One interpretation may be that variations in NT-proBNP at such low levels are a measure of biological age, reflecting the various interactions with NT-proBNP.[8] There are other measures of vitality, such as frailty scores in elderly patients that also predict CV events, so this concept is not new.[9] Also, in heart failure with preserved ejection fractions we are starting to see that low values of NT-proBNP maintain their predictive value for all-cause mortality, although there is no certainty that the outcomes will be cardiovascular ones.[10] Contrarywise, the finding that much higher levels of NT-proBNP, for example in heart failure, do not always imply a very high or immediate all-cause mortality; this is exemplified in a study of elderly patients aged ≥85 years in whom a range of NT-proBNP levels of 1707- 9729 ng/L was still associated with a 1-year survival of almost 100%, while only patients with levels above this range showed increased mortality.[11] The final risk to be predicted therefore probably depends on distributions of additional risks. Thus, the finding in the study by Zhu et al.,[3] that low levels of NT-proBNP independently predict all-cause mortality is as expected, but it has the catch that most of the mortality was non-cardiovascular, and the documentation that shows that almost every patient had an echocardiogram with preserved ejection fraction.[3]

Therefore it is an interesting finding that also major adverse non-fatal cardiovascular events (MACEs), which have a much higher incidence than cardiovascular mortality, are well predicted by low NT-proBNP levels. In Table 3 the MACEs (n= 202) are shown with an incidence of about 1 in 4 patients (28%) after a median follow-up of 5 years; most events comprise acute coronary syndrome (19% incidence), and somewhat less frequent are cerebral stroke (5% incidence). These incidences of MACE are known to exponentially increase with old age, such as seen in a British population, where people aged > 80 years have a 10-year incidence risk of 50% of cardiovascular disease - a composite of coronary and cerebral events.[12] Because of the high incidence of MACE, identifying elderly patients with intermediate risks of these events would already have implications for prevention, and not only for those with the highest risk of MACE. It also may be interesting to know what the relationship is between cardiovascular morbidity (MACE) and all-cause mortality.

A tempting interpretation of NT-proBNP from Table 1 is that 4 NT-proBNP categories summarize the risks of previous coronary heart disease, hypertension, atrial fibrillation, and decreased renal function, all increasing with higher NT-proBNP levels. The NT-proBNP levels do not appear to reflect diabetes mellitus (equal distribution) or cholesterol levels (decreasing with higher NT-proBNP). However, a risk model would be needed for the actual risk estimates of these factors.

For those interested in preventive therapies, the MACEs in the study by Zhu et al. occurred despite protective medications (70% of patients received antiplatelet agents, 45% statins, 40% ACE inhibitors or ARBs). It would be interesting to assess medication interactions after considering the full range of the risk of CV events (not only in relation to NT-proBNP tertiles).

It can be inferred from the work of Zhu et al. that cardiovascular life at 85 may be predicted by low levels of NT-proBNP, but at the same time, we should acknowledge that this risk assessment should not depend on the cutoff levels of NT-proBNP alone.