[Reactivation of Strongyloides stercoralis in patients with SARS-CoV-2 pneumonia receiving dexamethasone].

Sr. Editor:

El tratamiento con dosis bajas de dexametasona se ha establecido como uno de los pilares principales en el manejo de pacientes hospitalizados con neumonía SARS-CoV-2 que requieren oxigenoterapia. Sin embargo, el riesgo de reactivación de Strongyloides stercoralis (S. stercoralis) tras 10 días de tratamiento con dexametasona a dosis bajas de 6 mg/día no está bien definido.

Presentamos dos casos de reactivación cutánea de infección crónica por S. stercoralis con aparición de larva currens en pacientes hospitalizados por neumonía SARS-CoV-2 en tratamiento con dexametasona.

Varón de 44 años, natural de Bolivia, residente en España desde hacía 17 años, con antecedentes de tabaquismo, hipertensión arterial y obesidad, ingresó por neumonía severa bilateral SARS-CoV-2 que requirió oxigenoterapia de alto flujo y dexametasona 6 mg/día. Al séptimo día, el paciente inició prurito generalizado y aparición de nueva lesión linear urticariforme en abdomen. Ante la sospecha de posible larva currens, se solicitó serología de S. stercoralis IgG (ELISA) que resultó positiva 2,27 (valores normales < 1,01). A nivel analítico, eosinófilos 0,29 x 10e9/L, leucocitos 10,47 x 10e9/L PCR 35,99 mg/L, D-dímero 1.410 ng/mL y ferritina 663,3 ug/L. Se completaron siete días de tratamiento con dexametasona hasta la retirada de oxígeno y se inició tratamiento con ivermectina 200 mcg/kg/día durante dos días con total resolución del cuadro cutáneo.

Mujer de 74 años, natural de Honduras, residente en España desde hacía siete años, con antecedentes de alergia a pirazolonas, hipertensión arterial, dislipemia, enfermedad renal crónica y tuberculosis diseminada correctamente tratada hacía cuatro años, ingresó por neumonía bilateral SARS-CoV-2 que precisó dexametasona 6 mg/día. Al décimo día de tratamiento, la paciente presentó prurito intenso de predominio en extremidades superiores. A la exploración física se observó una lesión linear sobre elevada, serpiginosa y eritematosa en el área abdominal peri-umbilical derecha (fig. 1 ). A nivel analítico, eosinófilos 0,0 x 10e9/L, linfocitos 1,20 x 10e9/L, PCR 19,17 mg/L, D-dímero 650 ng/mL y ferritina 320 x 10e9/L. La serología para S. stercoralis IgG (ELISA) fue positiva 2,47 (valores normales < 1,01), por lo que se inició tratamiento con ivermectina 200 mcg/kg/día durante dos días con resolución completa del cuadro cutáneo. En ambos casos se ampliaron estudios con serologías para VIH-1/2, hepatitis víricas y HTLV-1/2 que fueron negativos. A los tres meses, ambos pacientes seguían asintomáticos y la serología de seguimiento para S. stercoralis IgG permanecía positiva a la espera de controles posteriores.

Figura 1

Rash linear serpiginoso y eritematoso (larva currens) a nivel abdominal. Las flechas negras indican la trayectoria del rash.

Otros casos descritos de reactivación por S. stercoralis en pacientes con neumonía SARS-CoV-2 incluyen terapia inmunosupresora con tocilizumab o anakinra y corticoterapia2, 3, 4. En nuestra experiencia, ambos pacientes presentaron reactivación de S. stercoralis mientras recibían tratamiento con dexametasona a bajas dosis (6 mg/día). La presentación clínica que imperó fue la manifestación cutánea en forma de larva currens, rash linear serpiginoso transitorio que representa la migración filariforme de la larva de S. stercoralis bajo la piel. Cabe destacar la ausencia de eosinofilia, pudiéndose encontrarse ausente debido al tratamiento con dexametasona, posiblemente responsable de la reducción del recuento de eosinófilos periféricos. La evolución clínica fue favorable con resolución de la clínica tras completar dos dosis de tratamiento con ivermectina 200 mcg/kg/día. La monitorización de la respuesta al tratamiento se basó en respuesta clínica, dado que el periodo de respuesta serológica puede prolongarse hasta dos años.

La reactivación de la infección crónica por S. stercoralis en pacientes en tratamiento con dexametasona por neumonía SARS-CoV-2 merece un alto índice de sospecha clínica en población inmigrante de zonas endémicas, debiendo permanecer atentos a la nueva aparición de rash o prurito como posible indicador temprano. La confirmación diagnóstica mediante serología no se encuentra disponible en todos los centros y el tiempo transcurrido hasta la obtención de resultados puede variar de cinco a 10 días, lo cual implica un retraso importante del diagnóstico definitivo.

Ante un paciente hospitalizado por infección por COVID-19 moderada-severa en tratamiento con dexametasona y con factores de riesgo de infección por S. stercoralis, consideramos que hay que valorar la posibilidad de tratamiento empírico con ivermectina, dadas las potenciales complicaciones letales de esta infección. Asimismo, para mejorar el diagnóstico y manejo de estos pacientes, sería necesario agilizar la obtención de resultados de serología para S. stercoralis IgG, asegurar el acceso al tratamiento con ivermectina como medicación esencial y estandarizar protocolos de actuación, especialmente en centros con elevada prevalencia de pacientes procedentes de áreas endémicas de alto riesgo de infección crónica-latente para S. stercoralis.