[Coronavirus disease 2019 pandemic from a nephrological perspective].

BACKGROUND: The coronavirus disease 2019 (COVID-19) pandemic has also resulted in substantial challenges for nephrology worldwide. Patients with chronic kidney diseases are a particularly vulnerable patient group in this context and in severe courses of COVID-19 the kidneys are most frequently affected by organ failure after the lungs.
MATERIAL AND METHODS: In order to reliably evaluate the prevalence and mortality of dialysis patients in Germany with respect to COVID-19, during the first wave in spring 2020 the German Society of Nephrology implemented a registry for dialysis patients. Weekly data on the number and course of dialysis patients affected by COVID-19 were recorded and analyzed.
RESULTS: The prevalence of COVID-19 in dialysis patients in Germany developed in two waves, similar to the course of the pandemic in the general population. In spring the prevalence in dialysis patients reached 1.4% and considerably declined during the summer. In December during the second wave of the pandemic the prevalence again rose to 1.9%, despite comprehensively implemented hygiene measures in dialysis centers. Similar to other industrial nations, dialysis patients in Germany also showed a very high lethality of COVID-19 of up to 20%.
CONCLUSION: Immediate consequences for hygiene measures in dialysis institutions as well as vaccination strategies and vaccination prioritization for this patient group and the personnel treating them can be derived from the high mortality in dialysis patients. A consequence of the frequent involvement of the kidneys during infections with severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) in patients who had not previously suffered from advanced kidney disease should be the consistent nephrological aftercare.

Einleitung

Die Coronavirus-disease-2019(COVID-19)-Pandemie hat die Nephrologie in mehrfacher Hinsicht vor besondere Herausforderungen gestellt. Eine hohe Rate an akutem Nierenversagen bei Patienten mit schweren Krankheitsverläufen mit und ohne Nierenvorerkrankungen sowie ihre ungünstige Prognose wurden bereits in der frühen Phase der Pandemie beschrieben [1, 2]. Chronische Nierenerkrankungen und insbesondere eine Dialysepflichtigkeit zählen zu den Risikofaktoren für eine schwer verlaufende COVID-19. Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz weisen ein erhöhtes Risiko für eine Hospitalisierung aufgrund von COVID-19 auf, verglichen mit Patienten, die keine Einschränkung der Nierenfunktion haben [3]. Auch die Mortalität der COVID-19-Patienten, die hospitalisiert werden oder in Pflege‑/Alteneinrichtungen leben, ist deutlich erhöht, wenn sie an einer chronischen Niereninsuffizienz leiden [2, 4]. Mit Nierenerkrankungen als wichtigem Risikofaktor, dem akuten Nierenversagen als wesentlicher Organmanifestation und den Nieren als direktem Zielorgan des „severe acute respiratory syndrome coronavirus 2“ (SARS-CoV‑2, [5, 6]) ist die Nephrologie im interdisziplinären Zusammenspiel wesentlich an der Bewältigung der gegenwärtigen COVID-19-Pandemie beteiligt. Die daraus abzuleitenden gesundheitspolitischen Konsequenzen, insbesondere die Impfpriorisierung dieser Patienten, werden im Folgenden diskutiert.

Hintergrund

Patienten unter einer ambulanten Hämodialysetherapie (ca. 95.000 in Deutschland) können nicht in häuslicher Quarantäne isoliert werden, sondern sind vielmehr darauf angewiesen, regelmäßig in einem Zentrum behandelt zu werden. Hierbei ist das Vermeiden von Kontakten mit anderen Personen sowohl auf dem Weg zum Dialysezentrum (z. B. in öffentlichen Verkehrsmitteln, Taxi, Krankenbeförderung, etc.) als auch während der Behandlung (medizinisches Personal im Zentrum, andere Patienten, Hilfspersonal etc.) nicht möglich. In 28.503 US-amerikanischen Dialysepatienten fand sich im Sommer 2020 eine Seroprävalenz für COVID-19-Antikörper von 8 % [7]. Außerdem sind Dialysepatienten häufig älter und weisen regelhaft viele Risikofaktoren auf, die mit einer ungünstigen Prognose von COVID-19 assoziiert sind: kardiovaskuläre Vorerkrankungen, Bluthochdruck, Diabetes mellitus, eingeschränkte Immunkompetenz etc.

Dialysepatienten sind COVID-19-Risikopatienten

Eine Studie aus New York zeigte ein deutlich erhöhtes Mortalitätsrisiko bei hospitalisierten Dialysepatienten, verglichen mit Patienten, die bei Hospitalisierung nicht chronisch dialysepflichtig waren. Dieser Unterschied bestand auch nach Adjustierung für demografische Angaben und Komorbiditäten [8]. Dass chronische Nierenerkrankungen und insbesondere eine Dialysepflichtigkeit zu den Risikofaktoren für eine schwer verlaufende COVID-19 zählen, wurde durch Registerstudien aus Europa, Kanada und den USA bestätigt, die über eine COVID-19-Letalität von 20–40 % bei Dialysepatienten berichten [9-17]. Im Rahmen einer globalen Pandemie muss jedoch berücksichtigt werden, dass Registerdaten nicht immer auf andere Länder übertragbar sind, da die Gesundheitssysteme, die Dynamik der Pandemieentwicklung, staatliche Maßnahmen etc. stark variieren können. Vor diesem Hintergrund etablierte die Deutsche Gesellschaft für Nephrologie (DGfN) im März 2020 ein bundesweites Register, um Anzahl und Prognose der an COVID-19 erkrankten Dialysepatienten in Deutschland zu erfassen und auszuwerten [18].

Methoden

COVID-19-Register der Deutschen Gesellschaft für Nephrologie

Es wurde ein Fragebogen entwickelt, in dem die folgenden Parameter wöchentlich erfasst wurden (Abb. 1):

Anzahl der im Zentrum (chronisch) behandelten Dialysepatienten (jeweils für Hämodialyse- und Peritonealdialysepatienten).

Anzahl der Patienten, die aktuell an einer SARS-CoV-2-Infektion erkrankt sind, und ob sie ambulant, stationär oder intensivstationär betreut werden.

Anzahl der SARS-CoV-2-Patienten, die bisher genesen bzw. verstorben sind.

Die wöchentliche standardisierte Datenerhebung erfolgte von März 2020 bis Ende Dezember 2020 mit dem Ziel, zeitnah einen Überblick über die Entwicklung der Pandemie bei Dialysepatienten zu gewinnen und somit die Möglichkeit zu haben, rechtzeitig entsprechende regionale oder nationale Maßnahmen zu initiieren.

Statistische Methoden

Die Analyse der Daten erfolgte deskriptiv. Wochenweise wurden die folgenden Maße, kumuliert über alle Zentren, geschätzt:

Prävalenz (Anzahl aktiver COVID-19-Fälle, geteilt durch die Anzahl dialysepflichtiger Patienten);

Letalität (Anzahl der Todesfälle, die bis zur ausgewerteten Woche angegeben wurde, geteilt durch die Anzahl aller COVID-19-Fälle. Die Anzahl aller COVID-19-Fälle errechnet sich als Summe der aktiven Fälle in der Woche, den bis zur ausgewerteten Woche verstorbenen und den genesenen Fällen);

Mortalität (Anzahl der Todesfälle, geteilt durch die Anzahl dialysepflichtiger Patienten);

Genesungsrate (Anzahl genesener Patienten, geteilt durch die Anzahl aller COVID-19-Fälle, analog zur Letalität).

Diesen Berechnungen liegt die Annahme zugrunde, dass sich die gemeldeten aktiven Fälle der jeweiligen Woche im späteren Verlauf auf die verstorbenen und genesenen Patienten aufteilen werden. Alle oben genannten Maße beziehen sich auf die Patienten in den meldenden Dialysezentren und nicht auf alle Dialysepatienten in Deutschland.

Die Meldung der Daten durch die Zentren erfolgte nicht vollständig für alle Wochen. Für die oben beschriebenen Maße wurde zusätzlich zur Analyse der „tatsächlichen“ Daten eine Ersetzung der fehlenden Werte vorgenommen, die sich auf den Zeitraum zwischen der ersten und letzten Woche begrenzt, in denen das jeweilige Zentrum Daten geliefert hat. Es wurde die „Last-observation-carried-forward (LOCF)“-Methode angewandt, die annimmt, dass sich im Vergleich zur Vorwoche keine Änderungen ergeben haben. Fehlende Werte in der ersten Woche werden als „0“ angenommen.

Ergebnisse

In jeder Woche wurden durchschnittlich 11.588 Hämodialysepatienten aus ganz Deutschland erfasst (ca. 12 % der gesamten Dialysepatientenpopulation von ca. 95.000). Im Rahmen der ersten Pandemiewelle im Frühjahr 2020 stieg die COVID-19-Prävalenz bis auf etwa 1,4 % der Dialysepatienten im April an und sank über den Sommer kontinuierlich ab (Abb. 2). Von den an COVID-19 erkrankten Dialysepatienten starben bis Mai 2020 etwa 20 %, d. h., 0,4 % aller Dialysepatienten starben in dieser Zeit an oder mit COVID-19 (Abb. 3). Wie erwartet, kam der Anstieg der Letalität zeitlich etwas verzögert, verglichen mit dem Anstieg der Prävalenz der Erkrankung. Über den Sommer 2020 zeigte sich eine Stabilisierung der Letalität. Die Genesungsrate der COVID-19-positiven Dialysepatienten nahm einen ähnlichen Verlauf und erreichte etwa 70 % im Mai 2020. Die Ergebnisse der Prävalenz und Letalität/Mortalität waren mit und ohne LOCF-Ersetzung fehlender Werte nicht wesentlich unterschiedlich. Im Herbst 2020 kam es im Rahmen der 2. Pandemiewelle zum erneuten Anstieg der Krankheitsprävalenz auf fast 2 % im Dezember 2020. Bis zum Ende der Erhebung im Dezember 2020 war kein Rückgang der Prävalenz z. B. durch die staatlich angeordneten Maßnahmen zu verzeichnen; im Gegenteil fand sich eine weitersteigende Tendenz. Die Letalität und Genesungsrate der COVID-19-Dialysepatienten waren über den Sommer konstant und sanken im Herbst (Abb. 3). Gleichzeitig zeigte sich ein deutlicher Anstieg der Mortalität der COVID-19-Dialysepatienten bezogen auf die Gesamtzahl aller Dialysepatienten auf fast 0,8 % (Abb. 3b).

Sowohl während der 1. Welle der Pandemie im Frühjahr als auch im Herbst wurden die meisten COVID-19-Dialysepatienten, von denen Informationen zur Versorgung vorliegen, ambulant versorgt, ein relevanter Anteil der Patienten benötigte jedoch eine stationäre Behandlung (Abb. 4).

Diskussion

Letalität der an COVID-19 erkrankten Dialysepatienten

Die Letalität der COVID-19-Dialysepatienten in Deutschland war im Sommer 2020 mit über 20 %, bezogen auf die Anzahl der an COVID-19 erkrankten Dialysepatienten, sehr hoch und auf einem mit anderen Industrienationen vergleichbaren Niveau [9-17]. Diese hohe Letalität, die der COVID-19-Letalität in der Bevölkerungsgruppe mit dem höchsten Risiko in Deutschland (d. h. Personen über 80 Jahre) entspricht, weist auf die hohe Bedeutung von Präventivmaßnahmen zur Verhinderung von COVID-19 bei Dialysepatienten hin. Der Rückgang der Letalitäts- und der Genesungsrate der COVID-19-Dialysepatienten, bezogen auf die Gesamtzahl der COVID-19-Dialysepatienten im Herbst könnte Folge des raschen Anstiegs der Anzahl neuer COVID-19-Fälle, der noch nachhängenden Sterblichkeit der aktuellen Fälle und der insgesamt evtl. verminderten COVID-19-Letalität in der 2. Welle sein. Aufgrund der zeitlichen Verzögerung zwischen Krankheitsbeginn und -ausgang kann angenommen werden, dass der Anstieg der COVID-19-Prävalenz bis Ende Dezember im weiteren Verlauf zum Anstieg der Letalität der COVID-19-Dialysepatienten führen wird.

Die hohe COVID-19-Letalität untermauert die Bedeutung von Präventivmaßnahmen bei Dialysepatienten

Einschränkend muss berücksichtigt werden, dass es sich um eine Registerstudie handelt, sodass entsprechende Limitationen in der Interpretationsmöglichkeit dieser Daten bestehen. Im Rahmen einer Registererhebung werden nicht alle Daten (bzw. nicht alle Patientenfälle) in Deutschland erhoben, sodass eine Verzerrung im Sinne einer überproportionalen Meldung durch Einrichtungen mit besonders vielen Fällen nicht gänzlich ausgeschlossen werden kann. Vor allem in Bezug auf die Endpunkte (z. B. Mortalität) sind vollständige Erhebungen aller Fälle und der kompletten Verläufe von hoher Relevanz für die Interpretation der Daten; daher wurden alle Dialysezentren regelmäßig aufgefordert, auch Negativmeldungen wöchentlich abzugeben. Darüber hinaus ist auch unklar, ob die Übermittlung aller verstorbenen und genesenen Patienten vollständig stattgefunden hat. Den vorliegenden Berechnungen liegt die Annahme zugrunde, dass von allen aktiven COVID-19-Fällen eine spätere Rückmeldung zum Ausgang der Erkrankung vorliegt, denn nur so lassen sich die Letalität und die Genesungsrate zuverlässig schätzen. Fehlt ein beträchtlicher Teil dieser Information, ist nicht auszuschließen, dass die Letalität und die Genesungsrate in der vorliegenden Studie überschätzt werden.

Steigende Infektionszahlen trotz Schutzmaßnahmen in Dialyseeinrichtungen

Im Lauf des Jahres 2020 haben praktisch alle Dialyseeinrichtungen erhebliche Anstrengungen unternommen, neue und erweiterte Hygieneregeln in den Zentren umzusetzen. Dies beinhaltete beispielsweise die Erweiterung der Ausstattung mit Hygieneschutzmaterial, das Erstellen von Hygieneregeln für das Transportwesen, die Regelung der innerbetrieblichen Abläufe und Patientenwege innerhalb der Zentren, einschließlich der Umsetzung von Distanzhaltemaßnahmen bzw. Isolationsvorschriften.

Insbesondere Ausbrüche in Altenheimen führten zur Verbreitung von COVID-19 in Dialysezentren

Dennoch konnte in der 2. Welle der Pandemie ein deutlicher Anstieg der Fallzahlen nicht vermieden werden. Eine systematische Analyse zu den Infektionswegen liegt den Autoren nicht vor. Allerdings wurde im Frühjahr 2020 unter Leitung der DGfN eine „Task-Force Corona und Dialyse“ gegründet, der Repräsentanten aller relevanten, mit Nierenersatztherapie befassten Berufsgruppen und Einrichtungen angehörten (Infobox 1). In dem Austausch innerhalb der „Task-Force Corona und Dialyse“ [19] zeigte sich, dass die Infektionswege in die Zentren sowohl von Mitpatienten als auch von pflegerischem und ärztlichem Personal ausgingen. Insbesondere – teils unentdeckte – Ausbrüche in Altenheimen führten zur Verbreitung von COVID-19 in Dialysezentren, wobei dann in den Zentren die Ausbreitung von Patient zu Patient eine wesentliche Rolle spielte.

Infobox 1 Mitglieder der „Task-Force Corona und Dialyse“ unter Leitung der Deutschen Gesellschaft für Nephrologie [19]

Repräsentanten der gemeinnützigen Verbände (KFH Kuratorium für Heim- und Hämodialyse, Patientenheimversorgung Gemeinnützige Stiftung [PHV]), des Verbandes der Deutschen Nierenzentren (DN) e. V, des Verbandes der universitären Leiter in der Nephrologie (UNI), des Verbandes der leitenden Krankenhausärztinnen und -ärzte in der Nephrologie (VLKN), der Vorstände mehrerer kommerzieller Dialyseanbieter (DaVita Deutschland AG, Diaverum Deutschland GmbH, B. Braun Avitum AG, NephroCare Deutschland GmbH), des Fachverbands nephrologischer Berufsgruppen (fnb) e. V. sowie des Vorstands der Deutschen Gesellschaft für Nephrologie (DGfN) und seiner Hygienekommission.

Schutz der Dialysepatienten – Forderung nach höchster Impfpriorisierung

Dialysepflichtige Patienten weisen bezüglich der COVID-19-Prävalenz und -Letalität ein mindestens so hohes Risiko wie die Hochbetagten in Deutschland auf. Trotz intensiver Präventionsmaßnahmen, die weiterhin eine zentrale Rolle bei der Bekämpfung der Pandemie spielen, ließ sich bei diesen Patienten eine starke Zunahme der Fallzahlen in der 2. Welle 2020 nicht vermeiden. Sicher trägt dazu bei, dass Dialysepatienten nicht in einer häuslichen Quarantäne verbleiben können, sondern 3‑mal/Woche während Krankentransporten und im Dialysezentrum dem Kontakt zu anderen Patienten sowie medizinischem Personal ausgesetzt sind. Eine wesentliche Verbesserung dieser Hochrisikokonstellation kann nur die rasche Impfung dieser Patienten gegen COVID-19 erbringen. Dies rechtfertigt aus Sicht der Autoren die Forderung, dass Dialysepatienten in die Gruppe der mit höchster Priorität zu impfenden Patienten aufgenommen werden müssen.

Fazit für die Praxis

Menschen mit Nierenerkrankungen stellen im Zusammenhang mit der Coronavirus disease 2019 (COVID-19) eine besonders vulnerable Patientengruppe dar.

Die Nieren sind bei schweren COVID-19-Verläufen nach den Lungen am häufigsten vom Organversagen betroffen.

Die ermittelte hohe Letalität der von COVID-19 betroffenen Dialysepatienten entspricht der der Bevölkerungsgruppe mit dem höchsten Risiko in Deutschland (d. h. Personen im Alter über 80 Jahre). Dies weist auf die immense Bedeutung von Präventivmaßnahmen zur Verhinderung von COVID-19 bei Dialysepatienten hin.

Trotz neuer und erweiterter Hygieneregeln in den Dialysezentren konnte ein deutlicher Anstieg der Fallzahlen während der 2. Pandemiewelle nicht vermieden werden. Dies rechtfertigt die Forderung, dass Dialysepatienten in die Gruppe der Patienten, die mit höchster Priorität zu impfen sind, aufgenommen werden müssen.

Eine Konsequenz des häufigen Befalls der Niere im Rahmen einer Infektion mit dem „severe acute respiratory syndrome coronavirus 2“ (SARS-CoV-2) bei zuvor noch nicht an einer fortgeschrittenen Nierenerkrankung leidenden Patienten sollte die konsequente nephrologische Nachsorge sein.