[Reply to «Pulmonary toxicity by oxygen and COVID-19»].

Sr. Editor:

Hemos leído con interés la carta donde los autores inciden en el efecto deletéreo del uso de elevada fracción inspirada de oxígeno (FiO2), en pacientes con síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) secundario a neumonía por SARS-Coronavirus-2; y en la que abogan por el empleo de presión continua positiva en la vía aérea (CPAP) para reducir la elevada FiO2 utilizada en la oxigenoterapia de alto flujo (ONAF).

Estamos en sintonía con los autores al plantear la CPAP o la ventilación no invasiva (VNI) como alternativa a la ONAF, pero las guías van en sentido opuesto al recomendar ONAF, y optar por la ventilación mecánica invasiva (VMI) en caso de fracaso de ONAF. Conforme a las recomendaciones, un registro multicéntrico español (n = 876 pacientes) mostró un amplio uso de la ONAF (49%) frente a la VNI y la CPAP (< 5% en ambas modalidades). Es reseñable la elevada tasa de fracaso en el grupo ONAF (60%), con una mortalidad que superó el 30% en los pacientes que precisaron intubación.

La eficacia de la VNI en la neumonía SARS-Coronavirus-2 quedó demostrada en un ensayo multicéntrico italiano (n = 110 pacientes), que comparó VNI-helmet con ONAF. Aunque no se alcanzó el objetivo primario, días libres de ventilación (20 vs. 18 días, p = 0,26), el grupo de VNI presentó menor tasa de intubación al día 28 frente al grupo de ONAF [28% vs. 51%, OR 0,37 (0,17-0,82), p = 0,02]. Al mismo tiempo, en el grupo de VNI-helmet se observó mejoría de la oxigenación, y reducción del grado de disnea frente al grupo ONAF. Coincidente con uno de los argumentos que apoyan la ONAF, la tolerancia de los pacientes fue superior en la ONAF frente a VNI. Igualmente, en nuestra serie de 27 pacientes hipoxémicos por neumonía por SARS-Coronavirus-2 se empleó la VNI como primera opción terapéutica en 21 (80,8%) pacientes, fundamentalmente con respiradores específicos de VNI en modo CPAP. El fracaso de la CPAP se produjo en 10 (48%) pacientes, y una mortalidad asociada del 50%. No se produjo ningún contagio en el personal sanitario relacionado con la VNI, a diferencia de lo expuesto en las guías.

Acorde a lo recomendado, pensamos que la ONAF ocupa un lugar primordial en la terapia respiratoria inicial en pacientes hipoxémicos. Desafortunadamente, la tasa de fracaso en pacientes hipoxémicos es elevada, lo que nos hace pensar que quizá se ha sobreestimado la verdadera eficacia de la ONAF en estadios avanzados de SDRA. Tal y como apuntan los autores, la elevada FiO2 de la ONAF, sumada al daño pulmonar producido por el virus, agravan el SDRA, abocando a la intubación y VMI. Por el contrario, los resultados de los últimos ensayos clínicos y estudios observacionales abren la puerta al uso seguro de la VNI en sus distintos modos (CPAP o VNI), gracias a la aplicación de una presión positiva al final de espiración (PEEP) que reclute pulmón dañado, lo que permita alcanzar una FiO2 no lesiva, a la vez que evite la VMI y su efecto deletéreo3, 5.