Graduated compression stockings as a prophylactic measure in venous thromboembolism and edema of lower limbs triggered by air travel: a systematic review of clinical trials.

The increase in duration and frequency of flights has led to an increase in the prevalence of venous thromboembolism among airline passengers. This study assesses the efficacy of graduated compression stockings for prevention of venous thromboembolism triggered by flights lasting more than 3 hours. The design is a systematic review of clinical trials. The methodological quality of studies and the level of scientific evidence were evaluated using the Consolidated Standards of Reporting Trials and Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation standards. A total of 34 articles were identified, but only eight met the eligibility criteria. The outcomes incidence of venous thromboembolism and edema were assessed in 2,022 and 1,311 passengers, respectively. The studies presented high quality evidence demonstrating prevention of edema and moderate quality evidence of reduced incidence of venous thromboembolism associated with wearing graduated compression stockings during flights. Copyright

INTRODUCTION

Air travel is one of the most widely used forms of transport, carrying billions of people per year globally. Over the last decade, the number of journeys made by air rose constantly, in line with increasing numbers of flights offered; and more people are therefore traveling by air. Studies show that 3.8 billion people travel by air annually and that 300 million of them take long-duration flights,1 - 3 thereby increasing the risk of diseases associated with flights lasting more than 3 hours, the most important of which are deep venous thrombosis (DVT) and pulmonary thromboembolism (PTE).4

Both DVT and PTE are part of the spectrum of a single disease: venous thromboembolism (VTE). DVT primarily occurs in the lower limbs, caused by coagula that form in the deep vein system. When one of these coagula becomes detached, it travels to the right cardiac chambers and then to the pulmonary circulation, causing reduction or cessation of blood flow to pulmonary segments. This characterizes PTE, which can manifest with presentations including dyspnea, pleural pain, and hemoptysis. VTE can also cause chronic complications, such as pulmonary hypertension and postthrombotic syndrome.5 - 7

According to Virchow’s triad,5 three factors can contribute to development of VTE, in isolation or in conjunction: blood flow stasis, hypercoagulability, and endothelial injury.8 , 9 The global rate of flight-related PTE is still relatively low, with an incidence of 3.2 cases/1,000 people/year. This incidence is around 3.2 times greater than in the healthy population that does not travel by air.10 Moreover, the risk of PTE development can also double on flights lasting more than 8 hours and increases 26% for every extra 2 hours of duration.11 The risk of severe PTE is illustrated by an incidence of approximately 0.4 cases per million passengers.12

Development of VTE during flights has been primarily associated with temporary lower limb immobility caused by remaining sitting for extended periods, increasing venous stasis and reducing blood flow to the deep and superficial veins of the lower limbs.13 Other factors include diseases or conditions that predispose to formation of DVT or PTE, such as prior history of VTE and thrombophilias, among others.5

Graduated compression stockings (GCS) constitute a non-pharmacological method for reducing the risk of VTE in cases in which there is prolonged immobility, because they reduce venous stasis by increasing venous blood flow in the lower limbs.13 In view of the increasing frequency of air travel and the consequent increased risk of VTE development, studies have been conducted to attempt to identify safe and effective prophylactic measures. In this context, one possible strategy for prevention of these diseases is wearing GCS during flights.

Edema is another relevant occurrence on long-duration flights, affecting both patients with venous diseases and healthy people. Studies have shown that edema can be observed in almost all people who fly for more than 7 hours, occurring in around 97% of passengers and being more evident in patients with chronic venous disease.14

In view of the above, the objective of this article is to identify the existing scientific evidence on wearing GCS during flights as a prophylactic measure against VTE and formation of edema in the lower limbs.

METHODS

A systematic review of the literature was conducted according to the following logical sequence: 1) definition of the research question using the PICOT strategy (Patient or Problem, Intervention, Control or Comparison, Outcomes); 2) identification of databases for study selection; 3) definition of inclusion and exclusion criteria; and 4) evaluation of the methodological quality of the articles identified.

Since this is a study of secondary data available in the published literature, with no primary experimentation on human beings, submission to a Research Ethics Committee was waived.

Search strategy

The research question defined to guide the search strategy was: “Is wearing GCS during flights an effective prophylactic measure to protect against development of VTE and edema of the lower limbs?” Scientific articles were identified by searching the PubMed and Biblioteca Virtual de Saúde platforms. Using standard health descriptors (DECs and MeSH), the following keywords (and their equivalents in Portuguese) were chosen: “Pulmonary embolism”, “Air travel”, “Stockings, Compression”. These keywords were combined as follows for PubMed: “Pulmonary embolism” AND “Air travel” AND “Stockings, Compression”. This search strategy was then adapted to suit the Biblioteca Virtual de Saúde. The last update was on April 30, 2020.

As an intentional strategy, more comprehensive terms were used initially, with the aim of identifying a large number of studies and thereby minimize the chances of missing an important article in the search. A manual search was also performed of the lists of references in the original list of studies identified, with the objective of identifying relevant studies that met the eligibility criteria, but which for some reason had not been returned in the results of the search strategy chosen.

Eligibility criteria

No restrictions were imposed in terms of date or language of publication. Since the study is a systematic review of randomized clinical trials, books, book chapters, editorials, narrative and systematic reviews, and other types of texts that do not go through the rigorous peer review process to which scientific articles are subjected were all excluded. Duplicated texts indexed in more than one database were also excluded.

Data collection, classification, and evaluation of study quality

The incidence of asymptomatic/symptomatic VTE and presence of edema in the lower limbs when wearing or not wearing GCS on flights were defined as the variables of interest to be reviewed in the study. The bibliographic data were collected from February 1 to April 30 of 2020. After identification, studies were subjected to critical assessment. This step consisted of reading and analysis of the titles and abstracts, conducted by two independent reviewers. In this step, studies were excluded that did not fit the objectives of the systematic review. After this initial screening, the next step consisted of reading the full texts of studies, leading to exclusion of some texts that were not judged to be reliable (for issues of methodology, randomization, conflicts of interest, and other factors). Finally, the studies were organized in a table in order to present their principal details, facilitating a descriptive and critical analysis of the results reported by their authors.

Methodological quality of studies was evaluated according to the Consolidated Standards of Reporting Trials (CONSORT),15 a checklist comprising 25 items to provide an assessment of the methods, analysis, and validity of the results presented in the randomized clinical trials included in the review. The Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) system was used to classify the quality of scientific evidence and strength of recommendations.16 The GRADE system assesses the quality of evidence for each outcome analyzed, classifying it at one of four levels: high, moderate, low, or very low. The evidence level is determined by considering the following factors: study design; methodological limitations (risk of bias); inconsistencies; indirect evidence; imprecision; publication bias; effect size; dose-response gradient; and residual confounding factors.

RESULTS

A total of 34 articles were identified, 14 of which were excluded after reading the titles. One of the 20 articles remaining was excluded for not meeting the eligibility criteria after reading the abstracts. The remaining 19 articles were selected for reading of the full text. Another 11 texts were excluded after reading the full text, also for not meeting eligibility criteria. The final sample therefore comprised eight articles.

Figure 1 shows the flow diagram illustrating the number of articles found and selected after application of inclusion and exclusion criteria. After the articles had been selected, the basic characteristics of the eight eligible studies were listed in Tables 1 and 2, facilitating a descriptive and critical analysis of the results presented by their authors. Table 3 contains the results of assessment of the methodological quality of the randomized clinical trials using the CONSORT instrument, considering their methods and analysis and the validity of the results presented. The quality of evidence for the outcomes assessed by the studies included in the systematic review is presented in Table 4. After analysis using the GRADE system, it was observed that there is a high/moderate degree of confidence in the effects estimated, but future randomized clinical trials may change confidence in the estimate of the effect.

Figure 1

Flow diagram illustrating article selection.

Table 1

Summary of the main descriptive characteristics of the studies reviewed.

Author (year)	Study location	Details of sample	Method
Scurr et al. (2001)17	London, UK	231 passengers (89 men and 142 women), aged over 50 years, with no history of thromboembolic problems who intended to travel in economy class for at least 8 h in 6 weeks.	Random allocation of passengers into two groups: one group wore class I below-the-knee GCS (20-30 mmHg according to the German Hohenstein compression standard) and the other group did not.
		31 were excluded because of health problems, changes to travel plans, or inability to fulfill commitments.	Flow duration was measured by color or pulsed Doppler ultrasound. Duplex USG was used to assess deep veins before and after the journey by a technician blind to which group the volunteer had been randomized into. Presence of current venous disease or prior thrombosis was assessed by B mode imaging and color flow mapping and veins were assessed with B mode imaging. Blood samples were analyzed for two specific common genetic mutations that predispose to venous thromboembolism, factor V Leiden (FVL) and prothrombin G20210A (PGM), using the PCR technique. A sensitive D-dimer assay was used to screen for recent development of thrombosis.
			In the first 30 volunteers, USG examinations were performed 2 weeks before the journey and again within 2 days of the start of the first flight to provide a control for the interval during which occurrence of spontaneous DVT could be assessed in this population.
Belcaro et al. (2002)18	Italy, ITA	657 passengers of both sexes with moderate DVT risk.	PART I (7-8 h flights): 372 participants randomized into two groups: control group with no prophylaxis and treatment group wearing specially designed GCS (Flight Socks, Scholl producing 14-17 mmHg of pressure at the ankle). High risk criteria: previous episodes of DVT or superficial venous thrombosis, coagulation disorders, severe obesity, limited mobility caused by bone or joint problems, oncological disease during the preceding 2 years, cardiovascular disease, or large varicose veins. Individuals with height exceeding 190 cm and/or weight exceeding 90 kg were excluded. USG scanning protocol (before and after the flight): Sonosite 7.5 to 13 MHz scanners with high resolution linear probes were used to examine the venous system while compressing the major veins (popliteal, femoral). Suggestions for passengers were given to both groups (perform mild exercises, such as walking; drink water and avoid salty foods; avoid excessive baggage that restricts legroom). Edema assessment was based on the edema tests, ankle circumference, and discomfort score.
		PART I: GCS group: 101 men and 78 women, mean age of 49.0+7.0 years. Control group: 98 men and 81 women, mean age of 48.4+7.3 years.	PART II (11-12 h flights): 285 participants randomized into two groups: a control group with no prophylaxis and a treatment group wearing below-the-knee GCS (Flight Socks, Scholl, UK, producing 14-17 mmHg of pressure at the ankle). The same procedures and criteria were adopted as had been used in part I.
		PART II: GCS group: 89 men and 53 women, mean age of 48.0+8.0 years. Control group: 87 men and 56 women, mean age of 47.0+8.0 years.
Cesarone et al. (2003)19	Italy, ITA	284 low-medium risk passengers of both sexes in parts I and II.	PART I (7-8 h flights): 144 participants randomized into two groups: the control group had no prophylaxis and the treatment group wore GCS (Kendall, Travel Socks, Tyco Healthcare, Mansfield, United States) producing 20-30 mmHg of pressure at the ankle, with pressure reducing at the mid-calf. Suggestions for passengers were given to both groups (perform mild exercises, such as walking; drink water and avoid salty foods; avoid excessive baggage that restricts legroom). Ultrasound scanning protocol (before and after the flight): Sonosite 7.5 to 13 MHz scanners with high resolution linear probes (Sonosite, Bothell, United States) were used to examine the venous system while compressing the major veins (popliteal, femoral, tibial). Edema was assessed using a score proposed by Valentino and Irvine, based on a combination of data on ankle circumference (cm) and volume (mL) combined with subjective assessments of edema and discomfort.
		PART I: GCS group: mean age of 46+8.0 years, 37 men and 35 women. Control group: mean age of 47.0+5.0 years, 38 men and 34 women.	PART II (11-12 h flights): 132 participants randomized into two groups: the control group had no prophylaxis and the treatment group wore Kendall below-the-knee GCS. 30 participants with edema-related microangiopathy (10 with diabetes, 10 with chronic venous insufficiency and venous hypertension, and 10 on antihypertensive treatment with ACE inhibitors for hypertension) were included to evaluate the effects of GCS during the flights. The same procedures and criteria were adopted as had been used in part I.
		PART II: GCS group: mean age of 47.0+5.0 years, 34 men and 30 women. Control group: mean age of 46.9+4.0 years, 34 men and 32 women.
Cesarone et al. (2003)20	London, UK	PART I: 266 individuals at low-medium risk of DVT, with 55 excluded for non-medical problems related to their journeys.	PART I (7-8 h flights): 211 participants randomized into two groups: the control group had no prophylaxis and the treatment group wore below-the-knee GCS (Traveno, Sigvaris, Brazil), producing 12-18 mmHg of pressure at the ankle. Criteria for risk of DVT: previous episodes of DVT or superficial thrombosis, coagulation disorders, severe obesity, limited mobility caused by bone or joint problems, oncological disease during the preceding 2 years, cardiovascular disease, or large varicose veins. Individuals with height exceeding 190 cm and/or weight exceeding 90 kg were excluded. Ultrasound digitalization protocol (before and after the flights): Sonosite 7.5 to 13 MHz scanners with high resolution linear probes were used to examine the venous system while compressing the major veins (popliteal, femoral). Suggestions for passengers were given to both groups (perform mild exercises, such as walking; drink water and avoid salty foods; avoid excessive baggage that restricts legroom). Edema was assessed based on the edema test, ankle circumference, edema and discomfort score. The combined edema score was developed based on assessment of parametric data, such as the edema test, change in ankle circumference (cm), volume measurements (in mL or percentage volume), combined with subjective assessment of edema and discomfort (from 0 to 10) defined directly by participants before and after the flights.
		PART II: 200 low-medium risk individuals, with 35 excluded for non-medical reasons.	PART II (11-12 h flights): the remaining 165 participants were randomized into two groups: the control group had no prophylaxis and the treatment group wore below-the-knee Traveno GCS. The same procedures and criteria were adopted as had been used in part I.
Belcaro et al. (2003)14	Italy, ITA	300 individuals at high risk of DVT were contacted and pre-included; 76 were later excluded on the basis of a variety of considerations and the remainder were randomized into two groups (GCS, n = 110, vs. controls, n = 114) to assess prophylaxis with below-the-knee GCS.	Subjects were randomized into two groups to assess prophylaxis with specific GCS during flights lasting 11 h 30 min-12 h. The control group had no prophylaxis. The treatment group wore specially designed GCS (Scholl, UK), producing 14-17 mmHg of pressure at the ankle. Subjects were instructed to put on the GCS before leaving for the airport (3-4 h before the flight). The following were considered high risk for DVT or SVT: coagulation disorders, severe obesity or limited mobility caused by bone or joint problems, oncological disease during the preceding 2 years, cardiovascular disease and large varicose veins. Individuals with height exceeding 190 cm and/or weight exceeding 90 kg were excluded. Sonosite 7.5 to 13 MHz scanners with high resolution linear probes were used to examine the venous system while compressing the major veins (popliteal, femoral, and tibial). D-dimer and fibrinogen tests were conducted before flights (within 12 h) and repeated within 4 h of the end of the flight (Dade Dimertest, latex test, Behring, Germany). Digitalization was performed 90 min before flights and soon after flights (within 90 min). Patients were given suggestions for light exercise (stand up and move legs for 5 to 10 min every hour), avoid baggage between seats, and drink 100 to 150 mL of water regularly every hour. Statistical analysis was conducted using nonparametric tests and analysis of variance, considering subjects who completed the protocol as free from events. The incidence of thrombotic events (DVT, superficial thrombosis) was calculated and compared considering individuals and using intention-to-treat analysis.
			Exclusion criteria were clinical disease requiring treatment, severe bone or joint problems or limited mobility, uncontrolled diabetes, hypertension, obesity, recent thrombosis, and thrombi detected in pre-flight examination.
Hagan et al. (2008)21	Sydney, AUS	50 volunteers (22 pilots and 28 passengers); mean age: 24 to 71 years. GCS group: 26 participants (18 men and 6 women) on outward flight; 24 participants (17 men and 6 women) on return flight.	Twenty-six of the 50 participants wore GCS on the outward flight (group 1; 18 men and 6 women) and the other 24 wore GCS on the return flight (group 2; 17 men and 6 women). At the end of the study, 47 participants (24 in group 1 and 23 in group 2) comprised the study sample.
			Participants were assigned at random to wear low ankle pressure GCS for both outward and return flights. Random allocation was conducted by giving participants sealed envelopes containing instructions according to a computer-generated randomization sequence. The participants wore their normal clothing during the control flight (when GCS were not worn). Both groups were given exercise suggestions.
			The primary outcome was the difference in change in ankle circumference (measured before the flight and after landing) between the control group (without GCS) and treatment group (wearing GCS). Secondary outcomes included pain, discomfort, and feelings of edema in the legs, energy levels, alertness and concentration capacity, each classified one-dimensionally. The scale used was an 11-point numerical classification (NRS).
Charles et al. (2011)13	Wellington, NZL	20 adult participants (13 women), aged 18 to 65 years.	Participants underwent anthropometry (weight, height, and body mass index) and leg measurements to guarantee that the correct size compression stocking would be provided. Which leg the stocking would be worn on was also randomized. Participants were requested to avoid any type of strenuous physical exercise, such as running, rowing, or cycling 24 h before the USG examination. Mild to moderate physical activity such as walking or swimming was considered acceptable.
			USG was used to measure venous blood flow in the popliteal vein. Sonography of the popliteal fossa was used to position the ultrasound probe (USG Aplio XG) and blood flow was measured in the popliteal vein 0, 30, 60, and 120 minutes after the stocking had been put on. The primary outcome variable was maximum systolic velocity in the popliteal vein. Pre-planned secondary result variables were mean flow velocity, total flow volume, and cross-sectional vein area.
Olsen et al. (2019)22	Copenhague, DK	34 participants with mean age of 31 years (range: 25-54 years).	Controlled randomized study with a paired design, in which each participant was randomized to wear a compression stocking on just one leg. The stockings were below-the-knee length and compression class II, corresponding to 23 to 32 mmHg of pressure at the ankle. The study recruited adult men and women aged 18 to 60 years and excluded people with any type of condition that would demand GCS during flights or who had symptomatic arterial insufficiency in the lower limbs.
			Primary outcome: changes in differences in ankle circumference and leg circumference and subtraction of the circumference of the leg wearing the compression stocking, before and after the flight. Secondary outcomes were changes in differences in calf circumference before and after flights and pain and discomfort between legs with and without GCS. Pain and discomfort were also assessed.

GCS = graduated compression stockings; DVT = deep venous thrombosis; SVT = superficial venous thrombosis; PCR = polymerase chain reaction; ACE = angiotensin-converting enzyme; NRS = numerical rating scale; USG = ultrasonography.

Table 2

Details of the results reported by the randomized clinical trials included in the systematic review.

Author (year)	Outcome	Other results
	DVT/PTE prophylaxis
Scurr et al. (2001)17	After the flights, 12 passengers who had not worn GCS developed symptomless DVT in the calf that was detected in duplex ultrasonographic examinations (10%; 95% confidence interval [CI] 4.8–16.0%]. None of the 115 passengers (95%CI 0–3.2%) who did wear GCS exhibited DVT. Four people who did wear GCS developed superficial thrombophlebitis of varicose veins (3%; 1.0-0.8%). None of the control group members developed superficial thrombophlebitis (1%; 0–3%,).	14 (7%) of the 200 participants were heterozygous for factor V Leiden (n = 11) or prothrombin (n = 4) gene mutations.
		One person who had both genetic mutations had an episode of thrombophlebitis.
		Two passengers with symptomless DVT were factor V Leiden positive.
		Complete blood count, platelet counts, and D-dimer assays did not provide prognostic information.
		Only two passengers took medications, in addition to their usual medications.
Belcaro et al. (2002)18	PART I: GCS group: none of the participants had DVT or superficial thromboses. Control group: 4 (2.2%) had DVT (2 popliteal and 2 in proximal tibial veins). In total, 3.35% (n = 6) subjects had a thrombotic event (p < 0.002).	PART I: Edema: After the flight, edema scores were 6.74+3.1 in the control group, compared to 2.16+1.1 in the GCS group, 2.9 times lower than in the control group (p < 0.005). Around 80% of the individuals in the control group had increases in ankle circumference and volume that was evident on examination and associated with some degree of discomfort.
	PART II: GCS group: none of the participants had DVT or superficial thromboses. Control group: 3 had DVT and 3 had superficial vein thromboses (SVT). In total, 4.2% (n = 6) subjects had a thrombotic event (p < 0.02).	PART II: Edema: After the flight, edema scores were 8.08+2.9 in the control group, compared to 2.56+1.56 in the GCS group, with p < 0.05.
Cesarone et al. (2003)19	PART I: None of the participants had DVT or superficial thromboses in the stockings group or the control group.	PART I: Edema: After the flight, edema scores were 6.9+2.0 in the control group, compared to 2.3+1.0, in the GCS group, three times lower than in the control group (p < 0.05). At least 89% of the individuals in the control group had increases in ankle circumference and volume that were evident on examination and associated with some degree of discomfort. Control of edema with GCS was clear, considering both parametric (circumference and volume) and nonparametric (analog scale) data.
	PART II: No DVT were observed in the stockings group. In the control group, two individuals had popliteal DVT (limited, length > 2 cm, asymptomatic) and two had superficial thrombosis (thrombi in one of the long branches of the saphenous vein, both below the knee), with p < 0.02. Four individuals (6%) in the control group exhibited thrombotic events. The incidence of DVT was 3%.	PART II: Edema: After the flight, edema scores were 7.94+2.0 in the control group, compared to 3.3+1.2 in the GCS group. In the GCS group, the hourly increase in score was 0.17 on 7-hour flights and 0.19 on 11-hour flights, compared with 0.82 and 0.63 in control group (on flights lasting 7 and 11 hours, respectively). In the GCS group, edema scores were 3.2+0.8 at enrollment and 6.2+1.4 after the 7-hour flight. In the control group, scores were 3.0+0.9 at enrollment and 9.6+0.2 at the end of the flight (p < 0.05).
	Overview: Considering DVT, the difference between control and treatment groups was significant (p < 0.05) - 2/138 = 1.44% vs. 0/138 = 0%.
Cesarone et al. (2003)20	PART I: None of the 97 control group subjects who completed the study had DVT or superficial thrombosis.	PART I: Edema levels at enrollment were comparable in both groups. After the flight, edema scores were 6.4+1.3 in the control group, compared to 2.4+1.0 in the GCS group, 2.6 times lower than in the control group (p < 0.05). In the control group, 83% of the subjects had increases in ankle circumference and volume that was evident on examination and associated with some degree of discomfort.
	PART II: None of the GCS group participants had deep or superficial thrombosis. No thrombotic events were observed in any of the 71 control group members who completed the study.	PART II: Edema levels at enrollment were comparable in both groups (1.1). After the flight, edema scores were 8.9+2.0 in the control group, compared to 2.56+1.3 in the GCS group (p < 0.05). Control of edema with GCS was clear, even after 11-hour flights, considering circumference, volume, and analog scale lines. At the end of the flight, a limited quantity of edema was observed in all subjects who wore GCS. Significant edema was observed in those who did not wear GCS.
Belcaro et al. (2003)14	In the treatment group, just one limited, distal, DVT was observed (0.4 cm in length, soleus vein, 0.97%). In the control group, six subjects (5.8%) had DVT and there was no superficial thrombosis. The difference in DVT incidence was significant (p < 0.0025).	The intention-to-treat analysis detected 18 failures in the control group (12 lost to follow-up + six thromboses), out of 114 individuals (15.6%), vs. eight failures (7.3%) in the treatment group, with p < 0.05. All thrombotic events were totally asymptomatic. The three women who had thrombotic events in the control group and the only case in the GCS group had all been taking low dose oral contraceptives for at least 12 months before the flight.
Hagan et al. (2008)21	When wearing GCS, there was a reduction in edema at the ankle compared with not wearing GCS (mean difference: -0.19 cm; 95%CI, -0.33 to -0.065 cm; p = 0.012).	When wearing GCS, participants had a 60% improvement in their classification of leg pain at the end of the flight, a 50% improvement in their classification of leg discomfort, and 45% improvement in their classification of leg edema. There was also an 18% improvement in energy level, a 13% improvement in alertness, and a 12% improvement in concentration capacity.
Charles et al. (2011)13	At 120 minutes, peak systolic velocity was 24% greater with treatment, with a difference of 0.34 cm/s (95%CI, 0.12 to 0.56, p = 0.004). There was a reduction in the risk of VTE associated with long-haul journeys. Peak systolic velocity was 0.35 cm/s (95%CI, 0.22 to 0.49, p < 0.001) greater when stockings were worn. The overall difference between legs with and without stockings for the calf circumference measurement at 120 minutes was 7.9 mm (95%CI, –13.3 to -2.4, p = 0.011). The below-the-knee graduated compression stocking increased venous blood flow in the lower limbs during prolonged immobility in the sitting position.	The stocking was associated with a reduction in edema in the leg, ankle and calf, suggesting a potential utility for edema of the lower limbs, secondary to chronic venous insufficiency and lymphedema. Peak systolic velocity was also significantly higher at 30 and 60 minutes when wearing stockings compared with not wearing them. Mean flow velocity and total flow volume were greater at 60 and 120 minutes when wearing the stocking.
Olsen et al. (2019)22	There was no significant difference for DVT/PTE.	The difference in ankle circumference was 5 mm greater after the flight compared to before the flight, IQR = 0–9, p = 0.001. Legs wearing GCS had a 2 mm median reduction in ankle circumference (p = 0.004) during the flight, whereas legs without GCS had an average increase of 2 mm (p = 0.01). The difference between calf circumferences before and after the flight was 5 mm, IQR = 1–12, p < 0.001. After the flight, legs wearing compression stocking had a 3mm reduction in calf circumference (p = 0.007), whereas calf circumference of legs not wearing GCS increased by a median of 3 mm (p = 0.02).
		Pain and Discomfort: There was no significant difference in pain or discomfort in the legs after the flight compared with before the flight. Although the visual analog pain scale did not increase after the flight, there was an increase in the visual analog discomfort scale of 1 mm in legs wearing GCS (p = 0.005).

GCS = Graduated compression stockings; DVT = deep venous thrombosis; VTE = venous thromboembolism; PTE = pulmonary thromboembolism; IQR = interquartile range.

Table 3

Evaluation of the methodological quality of randomized clinical trials using the Consolidated Standards of Reporting Trials (CONSORT) instrument.

Author (year)	CONSORT checklist items not fulfilled
Scurr et al. (2001)17	Item 23: does not state registration number and name of trial registry;
	Item 24: does not state where the full trial protocol can be accessed.
Belcaro et al. (2002)18	Item 8a: does not describe the method used to generate the random allocation sequence
	Item 8b: does not describe type of randomization and details of any restriction;
	Item 11a and 11b: does not describe who was blinded after assignment to interventions and how;
	Item 15: does not have a table showing baseline demographic and clinical characteristics for each group;
	Item 17a: does not report the confidence interval;
	Item 20: does not state trial limitations, addressing sources of potential bias, imprecision, and, if relevant, multiplicity of analyses.
Belcaro et al. (2003)14	Item 1 a: not identified as randomized clinical trial in the title;
	Item 8b: does not describe type of randomization;
	Item 9: does not describe the mechanism used to implement the random allocation sequence;
	Item 10: does not state who generated the random allocation sequence, who enrolled participants, and who assigned participants to interventions;
	Item 11a and 11b: does not describe if there was blinding and who was blinded after assignment to interventions and how;
	Item 17a: does not report the confidence interval, only the p value;
	Item 24: does not state where the full trial protocol can be accessed.
Cesarone et al. (2003)19	Item 1a: not identified as randomized clinical trial in the title;
	Item 3a: does not describe trial design (parallel, factorial, etc.);
	Item 8b: does not state type of randomization;
	Item 9: does not describe the mechanism used to implement the random allocation sequence;
	Item 10: does not state who generated the random allocation sequence, who enrolled participants, and who assigned participants to interventions;
	Item 11a and 11b: does not state if there was blinding after assignment to interventions;
	Item 17a: does not report the confidence interval, only the p value;
	Item 17b: does not present both absolute and relative effect sizes, only p values ;
	Item 24: does not state where the full trial protocol can be accessed;
Cesarone et al. (2003)20	Item 3a: does not describe trial design (parallel, factorial, etc.);
	Item 8b: does not describe type of randomization and details of any restriction ;
	Item 9: does not describe the mechanism used to implement the random allocation sequence, describing any steps taken to conceal the sequence ;
	Item 10: does not state who generated the random allocation sequence, who enrolled participants, and who assigned participants to interventions.
Hagan et al. (2008)21	Item 9: does not describe the mechanism used to implement the random allocation sequence, describing any steps taken to conceal the sequence until interventions were assigned;
	Item 11a and 11b: not applicable to the study;
	Item 12b: does not show methods used for additional analyses, such as subgroup analyses and adjusted analyses;
	Item 14b: does not state why the trial ended or was stopped;
	Item 17b: not applicable to the study.
Charles et al. (2011)13	Item 3a: does not describe the trial design;
	Item 11a and 11b: does not specify blinding;
	Item 14a: does not define dates of periods of recruitment and follow-up;
	Item 23: does not state registration number and name of trial registry;
	Item 24: does not state where the full trial protocol can be accessed.
Olsen et al. (2019)22	None – the study fulfilled all items proposed in the CONSORT checklist.

Table 4

Quality of evidence for the outcomes assessed.

Outcome	N° of participants in studies	Quality of evidence (GRADE)
Edema	1,311	High
Incidence of DVT/PTE	2,022	Moderate

GRADE = Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; DVT = deep venous thrombosis; PTE = pulmonary thromboembolism.

DISCUSSION

The objective of this review is to identify what evidence exists demonstrating the benefits of wearing GCS during long-duration flights for reducing the incidence of VTE and edema in the lower limbs. Although the incidence of DVT in the general population is low, it is increasing significantly and is even higher in patients considered at high risk, varying from 4 to 10%, so prophylaxis is therefore recommended.17

GCS are considered a VTE prevention method with fewer side effects than drug-based prophylaxis.13 , 18 According to some studies, there is a statistically significant effect in people who wear GCS compared to those who do not, reducing the risk of DVT by approximately 90%.23

The most common sign of DVT in the lower limbs is edema, observed in people who travel by air for more than 2 to 4 hours, because of restricted movement and immobility. This sign may be exacerbated in patients with diseases such as chronic venous disease, diabetic microangiopathy, and heart failure, and is very often ignored, to the extent that the passengers themselves consider it normal after spending several hours seated.17 - 20

Because of this, prophylactic measures intended to mitigate the risk of VTE have been studied, aiming to reduce the occurrence of adverse effects. The present systematic review identified studies that report reduced incidence of VTE when wearing GCS compared to when not wearing them, with quality of evidence that can be considered moderate. This non-pharmacological measure is associated with improved venous hemodynamics in the limb, as shown by measurement of peak systolic velocity, mean flow volume, and total flow volume in the popliteal vein. The studies reviewed indicate that the velocity of blood flow in the lower limbs is increased by around 0.35 cm/s.14

It is important to point out that interpretation of this outcome could be limited by the impossibility of blinding the ultrasound operator during examination of the popliteal vein, after allocation of participants. The results obtained nevertheless suggest increased venous blood flow in the lower limbs when wearing GCS, which is a useful strategy for reduction of VTE risk both in healthy patients and in those with chronic venous disease.14 , 17 Studies have demonstrated that formation of thrombi may be attenuated when wearing GCS, by the increased perivascular pressure and by reducing tissue factor contact, even in people at low-medium risk of DVT.18 , 21 , 24

Some studies have also reported evidence that edema is very common and is observed in almost all people who undertake long-duration flights, even those who are healthy. It was demonstrated that even small quantitative increases in ankle circumference could be associated with perceptions of lower limb edema and complaints of pain and discomfort and that wearing GCS can impede its development. Studies also indicate that edema tends to increase as the duration of the flight increases,18 , 19 , 24 although more recent studies have already found this outcome on shorter flights, of up to 3 hours’ duration, which can also increase the risk of VTE, since edema can very often supervene VTE events and is their most common sign. Recently, Olsen et al.22 observed a reduction in lower limb edema associated with wearing GCS in a sample of young healthy individuals. In that study, age was considered a major risk factor for edema formation and, consequently, there could be greater benefit from wearing GCS.22

The studies did not demonstrate significant differences in pain or discomfort on short-duration flights, comparing lower limbs wearing or not wearing GCS. They only found a discrete increase in discomfort, measured using a visual analog pain scale, of 1 mm in legs wearing GCS, which may not be a relevant fact. This discomfort may be related to the age of the participants, since they were young and may not have been used to wearing GCS, and also may be linked to the pressure exerted by the stockings, with no direct relationship with edema.22 In view of this, it is suggested that future studies should investigate the association between pain and discomfort related to lower limb edema on short-duration journeys.

It is valid to compare the study conducted with shorter-duration flights (3 hours) with those conducted with longer-duration flights (exceeding 5 hours). It was found that on shorter-duration flights, there was a greater difference in reduction of ankle circumference after wearing GCS and little difference in terms of improvement in pain and discomfort.22 On the longer-duration flights, a smaller difference was observed in reduction of ankle circumference after wearing GCS, but there was a significant difference in terms of improvement in pain and discomfort.21 In addition to flight duration, which exerts a direct influence on ankle circumference measurements, the age of the passengers could have contributed to these findings, since older participants might be more sensitive to formation of edema or less sensitive to the compression exerted by the GCS.21 , 22 It was also observed that regardless of whether or not GCS were worn, some studies included recommendations such as performing exercises during flights, dietary suggestions (such as encouraging drinking of water and avoidance of salty foods), and reducing the volume of on-board baggage to maintain legroom,24 which may also have contributed to reducing DVT and edema.

Certain limitations of the studies selected were observed, such as having been conducted in controlled research environments and with healthy participants, resulting in findings that may not be generalizable to people with venous or arterial disease or different body habits.21 It is therefore suggested that future studies investigate the effect of GCS on lower limb edema in passengers at increased risk of edema formation (advanced age, venous diseases) and on reduction of VTE incidence in flights lasting less than 4 hours. This statement is further reinforced by the fact that the participants in the study by Olsen et al.22 were young, which could limit the external validity of the results when older passengers and those with comorbidities are considered. Since age is a risk factor for lower limb edema,25 , 26 older passengers have more pronounced edema and, consequently, gain greater benefit from wearing GCS, even during short-duration flights.22 Moreover, it is valid to point out that assessment of VTE occurrence demands a larger number of subjects and more prolonged observations, which could possibly have made it less likely that its incidence would have been recorded in the studies selected.18

CONCLUSIONS

This systematic review demonstrates that there is high quality scientific evidence for prevention of edema and moderate quality evidence for reduction of incidence of VTE by wearing GCS during long-duration flights. Edema reduction was observed after wearing GCS on flights with duration of 3 hours, suggesting that passengers with lower limb edema, experiencing pain or discomfort, would probably benefit from wearing them. However, additional randomized clinical trials are needed to investigate the effect of wearing GCS on shorter duration flights to determine whether they interfere in reduction of VTE incidence and signs such as edema, pain, and discomfort.

INTRODUÇÃO

Um dos meios de viagem mais utilizados mundialmente é o transporte aéreo, o qual conduz bilhões de pessoas por ano. Na última década, o número de viagens aéreas vem aumentando constantemente pelo incremento da quantidade de voos disponíveis; portanto, mais pessoas estão sendo transportadas. Estudos demonstram que, por ano, 3,8 bilhões de pessoas viajam de avião e, dessas, 300 milhões fazem voos de duração prolongada1 - 3, aumentando, assim, o risco de doenças associadas a viagens aéreas com duração maior que 3 horas, sendo a trombose venosa profunda (TVP) e o tromboembolismo pulmonar (TEP) as principais4.

A TVP e o TEP fazem parte do espectro da mesma doença: o tromboembolismo venoso (TEV). A TVP ocorre principalmente nos membros inferiores (MMII) a partir de coágulos que se formam no sistema venoso profundo. Quando um desses coágulos se desprende, alcança as câmaras cardíacas direita e, posteriormente, a circulação pulmonar com redução ou cessação do fluxo sanguíneo em segmentos pulmonares, caracterizando, assim, o TEP, e podendo gerar um quadro de dispneia, dor pleurítica e hemoptise. O TEV pode levar também a complicações crônicas, como hipertensão pulmonar e síndrome pós-trombótica5 - 7.

Segundo a tríade de Virchow5, três fatores podem contribuir, isoladamente ou em conjunto, para o desenvolvimento de TEV: estase do fluxo sanguíneo, hipercoagulabilidade e lesão endotelial8 , 9. A ocorrência mundial de TEP relacionado a viagens aéreas ainda é relativamente baixa, com uma incidência de 3,2 casos/1.000 pessoas/ano. Essa incidência é cerca de 3,2 vezes maior que na população saudável que não viaja por transporte aéreo10. Além disso, o risco de desenvolvimento de TEP também pode duplicar em voos com mais de 8 horas de duração e aumenta 26% a cada 2 horas acrescidas na duração da viagem11. Considerando o risco de TEP grave, a incidência é de aproximadamente 0,4 casos por milhão de passageiros12.

O desenvolvimento de TEV durante o voo tem sido associado principalmente à imobilidade temporária de MMII pela permanência prolongada no assento, o que aumenta a estase venosa e reduz o fluxo sanguíneo em veias profundas e superficiais dos MMII13. Outros fatores incluem doenças ou condições que favoreçam a formação de TVP ou TEP, como história de TEV e trombofilias, entre outras5.

As meias elásticas de compressão graduada (MECG) representam um método não farmacológico para a redução do risco de TEV nos casos em que há imobilidade prolongada, pois reduzem a estase venosa por aumentar o fluxo sanguíneo venoso nos MMII13. Tendo em vista o aumento da frequência das viagens aéreas e, consequentemente, o risco aumentado para o desenvolvimento de TEV, estudos vêm buscando encontrar medidas profiláticas que sejam eficientes e seguras. Nesse contexto, uma das possíveis estratégias para a prevenção dessas doenças é o uso de MECG durante o voo.

A ocorrência do edema também é um aspecto relevante em voos de longa duração, afetando tanto pacientes com doenças venosas quanto indivíduos saudáveis. Estudos vêm demonstrando que o edema é observado em quase todos os indivíduos que voam por mais de 7 horas, chegando a ocorrer em cerca de 97% dos passageiros, sendo mais evidente em pacientes com doença venosa crônica14.

Diante do exposto, o objetivo deste artigo é verificar a existência de evidência científica quanto ao uso de MECG durante viagens aéreas como medida profilática para TEV e formação de edema de MMII.

MÉTODOS

Foi realizada uma revisão sistemática da literatura seguindo esta sequência lógica: 1) elaboração da pergunta de investigação, com base na estratégia PICOT (Patient or Problem, Intervention, Control or Comparison, Outcomes); 2) identificação das bases de dados para a seleção dos estudos; 3) definição de critérios de inclusão e exclusão; e 4) avaliação da qualidade metodológica dos artigos identificados.

Como se trata de um estudo a partir de dados secundários provenientes da literatura, não envolvendo experimentação primária em seres humanos, foi dispensada a submissão ao Comitê de Ética em Pesquisa.

Estratégia de busca

A pergunta de investigação que norteou a estratégia de busca foi: “o uso de MECG durante viagens aéreas é eficaz como medida profilática para o desenvolvimento de TEV e edema de MMII?”. O levantamento dos artigos científicos foi realizado nas plataformas PubMed e Biblioteca Virtual de Saúde. Com base nos descritores em saúde (DECs e MeSH), foram estabelecidas como palavras-chave: “Pulmonary embolism”, “Air travel”, “Stockings, Compression” e seus correlatos na língua portuguesa. O cruzamento entre as palavras-chave foi realizado da seguinte forma na PubMed: “Pulmonary embolism” AND “Air travel” AND “Stockings, Compression”. Essa estratégia de busca foi adaptada para a Biblioteca Virtual de Saúde. A última atualização ocorreu em 30 de abril de 2020.

De forma intencional, foram inicialmente empregados termos mais amplos no intuito de identificar uma maior quantidade de estudos e, assim, minimizar a chance de que algum artigo importante pudesse ser excluído desse levantamento. Portanto, foi realizada a busca manual de artigos através das listas de referência dos estudos primários incluídos, com o intuito de identificar estudos relevantes que atendessem aos critérios de elegibilidade, mas que, por algum motivo, não tivessem sido identificados através da estratégia de busca definida.

Critérios de elegibilidade

Não foram impostas restrições quanto à data de publicação dos estudos nem quanto ao idioma das publicações. Por se tratar de uma revisão sistemática de ensaios clínicos randomizados, foram excluídos livros, capítulos de livros, editoriais, revisões narrativas e sistemáticas, entre outros formatos de texto que não tenham passado por rigoroso processo de avaliação por pares, como ocorre com os artigos científicos. Além disso, foram excluídos os textos encontrados em duplicidade pela indexação em mais de uma base de dados.

Coleta de dados, classificação e avaliação da qualidade dos estudos

A incidência de TEV assintomático/sintomático e a presença de edemas nos MMII com o uso ou não de MECG durante viagens aéreas foram consideradas como variáveis de interesse a serem revisadas por este estudo. O levantamento dos dados bibliográficos foi realizado de 1 de fevereiro a 30 de abril de 2020. Após a identificação dos estudos, foi realizada a avaliação crítica deles. Essa etapa consistiu na leitura e análise dos títulos e resumos dos estudos identificados, sendo realizada por dois revisores independentes. Nesse momento, foram excluídos os estudos que não atendiam à proposta desta revisão sistemática. Após a triagem inicial, a etapa seguinte consistiu na leitura integral dos estudos, o que possibilitou que alguns textos fossem excluídos por não serem considerados confiáveis (por questões metodológicas, de randomização, conflitos de interesse, entre outros fatores). Por último, os estudos foram organizados em uma tabela no intuito de apresentar suas principais informações, facilitando a análise descritiva e crítica dos resultados obtidos pelos autores.

A qualidade metodológica dos estudos foi avaliada através do Consolidated Standards of Reporting Trials (CONSORT)15, uma checklist composta por 25 itens, permitindo que seja possível entender os métodos, a análise e a validade dos resultados apresentados pelos ensaios clínicos randomizados incluídos nesta revisão. Para classificar a qualidade da evidência científica e a força das recomendações, foi utilizado o sistema Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE)16. No sistema GRADE, a qualidade da evidência é avaliada para cada desfecho analisado, sendo classificada em quatro níveis: alto, moderado, baixo e muito baixo. Para determinar o nível da evidência e definir sua classificação, foram considerados seguintes fatores: delineamento do estudo; limitações metodológicas (risco de viés); inconsistências; evidências indiretas; imprecisão; viés de publicação; magnitude de efeito; gradiente dose-resposta; e fatores de confusão residuais.

RESULTADOS

Foram identificados 34 artigos, dos quais 14 foram excluídos após a leitura dos títulos. Dos 20 artigos restantes, após a leitura dos resumos, foi excluído outro por não atender aos critérios de elegibilidade. Sendo assim, 19 artigos foram selecionados para leitura integral dos textos. Após essa leitura, outros 11 textos foram excluídos por também não atenderem aos critérios de elegibilidade. Dessa forma, a amostra final foi composta por oito artigos.

A Figura 1 apresenta o fluxograma do número de artigos encontrados e selecionados após a aplicação dos critérios de inclusão e exclusão. Após a seleção dos artigos, as características básicas dos oito estudos elegíveis foram listadas nas Tabelas 1 e 2, facilitando a análise descritiva e crítica dos resultados obtidos pelos autores. A avaliação da qualidade metodológica dos estudos realizada com o instrumento CONSORT é apresentada na Tabela 3, considerando os métodos, a análise e a validade dos resultados apresentados pelos ensaios clínicos randomizados incluídos nesta revisão. A avaliação da qualidade da evidência do desfecho avaliado, considerando os estudos incluídos nesta revisão sistemática, é apresentada na Tabela 4. Após análise pelo sistema GRADE, observou-se que há confiança alta/moderada nos efeitos estimados; entretanto, futuros ensaios clínicos randomizados poderão ser capazes de modificar a confiança na estimativa de efeito.

Figura 1

Fluxograma de seleção dos artigos.

Tabela 1

Sumário das principais características descritivas dos estudos incluídos.

Autor (ano)	Local do estudo	Amostra detalhada	Método
Scurr et al. (2001)17	Londres, UK	231 passageiros (89 homens e 142 mulheres), com idade superior a 50 anos, sem história de problemas tromboembólicos que pretendiam viajar na classe econômica por pelo menos 8 h em 6 semanas.	Alocação aleatória dos passageiros em dois grupos: um grupo usava MECG classe I (padrão alemão de compressão Hohenstein 20-30 mmHg) abaixo do joelho e o outro grupo, não.
		31 foram excluídos por problemas de saúde, mudanças de planos de viagem ou incapacidades de manter compromissos.	Foi mensurada a duração de fluxo por cor ou sonografia com Doppler pulsado. A USG dúplex foi utilizada para avaliar veias profundas antes e depois da viagem por um técnico que desconhecia o grupo ao qual o voluntário havia sido randomizado. A presença de doença venosa atual ou trombose anterior foi avaliada a partir da imagem em modo B, mapeamento de cor de fluxo e avaliação de veias durante a imagem em modo B. Amostras de sangue foram analisadas para duas mutações genéticas comuns específicas, fator V Leiden (FVL) e protrombina G20210A (PGM) a partir da técnica de PCR, que predispõe ao tromboembolismo venoso. Um ensaio D-dímero sensível foi utilizado para rastrear o desenvolvimento de trombose recente.
			Nos primeiros 30 voluntários, o exame de USG foi realizado 2 semanas antes da viagem e novamente dentro de 2 dias do início do primeiro voo para fornecer um controle do intervalo em que a ocorrência de TVP espontânea poderia ser avaliado nessa população.
Belcaro et al. (2002)18	Itália, ITA	657 passageiros, com médio risco para TVP de ambos os sexos.	PARTE I (voos de 7-8 h): 372 participantes randomizados em dois grupos: grupo controle sem profilaxia e grupo tratamento com MECG projetadas (Flights Socks, Scholl produzindo 14-17 mmHg de pressão no tornozelo). Critérios de alto risco: episódios anteriores de TVP ou trombose venosa superficial, distúrbio de coagulação, obesidade severa, limitação da mobilidade devido a problemas ósseos ou articulares, doença neoplásica nos 2 anos anteriores, doença cardiovascular ou varizes grandes. Foram excluídos indivíduos com altura superior a 190 cm e peso superior a 90 kg. Protocolo de varredura por USG (antes e depois do voo): scanners sonosite de 7,5 a 13 MHz com sonda linear de alta resolução foram utilizados para avaliar o sistema venoso comprimindo as principais veias (poplítea, femorais). Sugestões para os passageiros — realizar exercícios leves, como caminhar; beber água e evitar alimentos salgados; evitar excesso de bagagens que restrinja o movimento das pernas — foram dadas a ambos os grupos. O edema foi baseado nos testes de edema, circunferência de tornozelo e escore de desconforto.
		PARTE I: Grupo MECG: 101 homens e 78 mulheres, idade de 49,0±7;0 anos. Grupo controle: 98 homens e 81 mulheres, idade de 48,4±7,3 anos.	PARTE II (voos de 11-12 h): 285 participantes randomizados em dois grupos: o grupo controle sem profilaxia e o grupo de tratamento com MECG abaixo do joelho (Flights Socks, Scholl, UK, produzindo 14-17 mmHg de pressão no tornozelo). Os mesmos procedimentos e critérios adotados na parte I foram utilizados.
		PARTE II: Grupo MECG: 89 homens e 53 mulheres, idade de 48,0±8,0 anos. Grupo controle: 87 homens e 56 mulheres, idade de 47,0±8,0 anos.
Cesarone et al. (2003)19	Itália, ITA	284 passageiros de baixo-médio risco de ambos os sexos nas partes I e II.	PARTE I (voos de 7-8 h): 144 participantes randomizados em dois grupos: o grupo controle não teve profilaxia e o grupo tratamento utilizou MECG (Kendall, Travel Socks, Tyco Healthcare, Mansfield, EUA) produzindo 20-30 mmHg de pressão ao tornozelo, com pressão decrescente no meio da panturrilha. Sugestões em relação a atividades de bordo foram dadas a ambos os grupos de passageiros (exercícios leves, caminhadas, beber água, evitar alimentos salgados e evitar bagagens excessivas que restrinjam o movimento das pernas). Protocolo de varredura por ultrassom (antes/depois dos voos): scanners Sonosite com uma sonda linear de alta resolução e 7,5-13 MHz (Sonosite, Bothell, EUA) foram utilizados na avaliação do sistema venoso através da compressão das principais veias (femorais, poplítea e tibial). Edema avaliado através do escore de proposto por Valentino e Irvine, que tem como base a combinação de dados: circunferência do tornozelo (cm) e volume (mL), combinados com avaliações subjetivas de edema e desconforto.
		PARTE I: Grupo MECG: idade de 46±8,0 anos, 37 homens e 35 mulheres. Grupo controle: idade de 47,0±5,0 anos, 38 homens e 34 mulheres.	PARTE II (voos de 11-12 h): 132 participantes randomizados em dois grupos: o grupo controle não teve profilaxia e o grupo tratamento usou MECG Kendall, abaixo do joelho. 30 participantes com microangiopatia associada ao edema (10 com diabetes, 10 com insuficiência venosa crônica e hipertensão venosa e 10 em tratamento anti-hipertensivo com inibidores da ECA para hipertensão) foram incluídos para avaliar os efeitos das MECG durante os voos. Os mesmos procedimentos e critérios adotados na parte I foram utilizados.
		PARTE II: Grupo MECG: idade de 47,0±5,0 anos, 34 homens e 30 mulheres. Grupo Controle: idade de 46,9±4,0 anos, 34 homens e 32 mulheres.
Cesarone et al. (2003)20	Londres, UK	PARTE I: 266 indivíduos de baixo-médio risco para TVP, sendo 55 excluídos por problemas não médicos relacionados a viagens.	PARTE I (voos de 7-8h): 211 participantes randomizados em dois grupos: o grupo controle não tinha profilaxia e o grupo tratamento usou MECG abaixo do joelho (Traveno, Sigvaris, Brasil), produzindo 12-18 mmHg de pressão no tornozelo. Critérios de risco para TVP: episódios anteriores de TVP ou trombose superficial, distúrbios da coagulação, obesidade grave, limitação de mobilidade devido a problemas ósseos ou articulares, doenças neoplásicas nos 2 anos anteriores, doença cardiovascular ou grandes varizes. Indivíduos com altura maior que 190 cm e com mais de 90 kg foram excluídos. Protocolo de digitalização por ultrassom (antes/depois dos voos): scanners Sonosite com uma sonda linear de alta resolução e 7,5-13 MHz (Sonosite, Bothell WA, EUA) foram utilizados na avaliação do sistema venoso através da compressão das principais veias (femorais, poplítea e tibial). Sugestões para os passageiros — realizar exercícios leves, como caminhar; beber água e evitar alimentos salgados; evitar excesso de bagagens que restrinja o movimento das pernas — foram dadas a ambos os grupos. O edema foi avaliado pelo teste de edema, circunferência do tornozelo, edema e escore de desconforto. O escore combinado de edema foi desenvolvido, baseado na avaliação combinada de dados paramétricos como o teste de edema, variações na circunferência do tornozelo (cm), medidas de volume (mL ou percentual do volume), combinado com avaliações subjetivas de edema e desconforto (de 0 a 10) definido diretamente pelos sujeitos antes e depois dos voos.
		PARTE II: 200 indivíduos de baixo-médio risco, excluindo 35 por motivos não médicos.	PARTE II (voos de 11-12 h): 165 participantes restantes randomizados em dois grupos: o grupo controle não teve profilaxia e o grupo tratamento usou MECG Traveno abaixo do joelho. Os mesmos procedimentos e critérios adotados na parte I foram utilizados.
Belcaro et al. (2003)14	Itália, ITA	300 indivíduos com alto risco de TVP foram contatados e pré-incluídos; 76 foram excluídos com base em várias considerações e foram randomizados em dois grupos (MECG, n = 110, versus controles, n = 114) para avaliar a profilaxia com MECG abaixo do joelho.	Os sujeitos foram randomizados em dois grupos para avaliar a profilaxia com MECG específicas em 11 h 30 min-12 h de voos. O grupo controle não teve a profilaxia. O grupo de tratamento utilizou MECG especificamente projetadas (Scholl, UK), produzindo 14-17 mmHg de pressão no tornozelo. Os sujeitos foram orientados a usar as MECG antes de ir para o aeroporto (3-4 h antes do voo). São considerados de alto risco para TVP ou TVS: distúrbios de coagulação, obesidade grave ou limitação da mobilidade devido a osso ou articulação, problemas neoplásicos no período anterior de 2 anos, doença cardiovascular e grandes varizes. Indivíduos com altura maior que 190 cm e mais de 90 kg foram excluídos. Os scanners Sonosite com uma frequência de 7,5 a 13 MHz, sonda linear de alta resolução, foram utilizados para estudar o sistema venoso por compressão das principais veias (poplítea, femoral e tibial). Os testes D-dímero fibrinogênio foram realizados antes (dentro de 12 h) dos voos e repetidos dentro de 4 h após o voo (Dade Dimertest, Teste de látex, Behring, Alemanha). A digitalização foi realizada em 90 min antes dos voos e logo após os voos (dentro de 90 min). Foram dadas sugestões de exercícios leves (ficar em pé e movimentar as pernas por 5 a 10 min a cada hora), evitar bagagem entre assentos, beber regularmente 100 a 150 mL de água a cada hora. A análise estatística foi realizada usando testes não paramétricos e análise de variância considerando livre de eventos sujeitos que completam o protocolo. A incidência de eventos trombóticos (TVP, trombose superficial) foi calculada e comparada considerando indivíduos e usando a análise com a intenção de tratar.
			Os critérios de exclusão foram doença clínica que exigisse tratamento, problemas ósseos/articulares graves ou mobilidade limitada, diabetes não controlado, hipertensão, obesidade, trombose recente e presença de trombos no exame anterior ao voo.
Hagan et al. (2008)21	Sydney, AUS	50 voluntários (22 pilotos e 28 passageiros); média de idade: 24 a 71 anos. Grupo MECG: 26 participantes (18 homens e 6 mulheres) na viagem de ida; 24 participantes (17 homens e 6 mulheres) no voo de volta.	Dos 50 participantes, 26 usavam MECG em voo de ida (grupo 1; 18 homens e 6 mulheres) e os 24 restantes usavam MECG em seu voo de volta (grupo 2; 17 homens e 6 mulheres). Ao final, 47 participantes (24 no grupo 1 e 23 no grupo 2) compuseram o estudo.
			Os participantes foram designados aleatoriamente para usar MECG de baixa pressão no tornozelo, tanto no voo de ida quanto no retorno. A alocação aleatória foi alcançada dando aos participantes um envelope lacrado com instruções de acordo com uma sequência de randomização gerada por computador. Durante o voo de controle (quando os MECG não foram usados), os participantes usavam suas roupas habituais. Sugestões para exercícios durante o voo foram dadas aos dois grupos.
			O desfecho primário foi a diferença na alteração da circunferência do tornozelo (medidas tomadas antes do voo e após o pouso) entre o grupo controle (sem MECG) e grupo de tratamento (MECG). Os desfechos secundários incluíram dor, desconforto e sensação de edema nas pernas, níveis de energia, estado de alerta e capacidade de concentração, cada um classificado de forma unidimensional. A escala utilizada foi de classificação numérica de 11 pontos (NRS).
Charles et al. (2011)13	Wellington, NZL	20 participantes adultos (13 mulheres), com idade entre 18 e 65 anos de idade.	Os participantes foram submetidos a medidas de antropometria (peso, altura e índice de massa corporal) e medidas das pernas utilizadas para garantir que uma meia de compressão de tamanho correto fosse fornecida. A perna em que a meia seria usada também foi randomizada. Os participantes foram solicitados de abster-se de realizar qualquer exercício físico extenuante, como corrida, remo ou ciclismo 24 h antes do exame de USG; atividade física leve a moderada, como caminhada ou natação, foi considerada aceitável.
			Foi utilizado USG para a medição do fluxo sanguíneo venoso na veia poplítea. Foi utilizado sonógrafo na fossa poplítea para posicionar a sonda de ultrassom (USG Aplio XG), que mensurou fluxo sanguíneo da veia poplítea 0, 30, 60 e 120 minutos após a aplicação da meia. A variável de desfecho primário foi a velocidade sistólica máxima na veia poplítea. As variáveis de resultado secundário pré-planejadas foram velocidade média do fluxo, fluxo total de volume e área transversal da veia.
Olsen et al. (2019)22	Copenhague, DK	34 participantes com média de idade de 31 anos (faixa 25-54 anos).	Estudo controlado randomizado, com design pareado, em que cada participante foi randomizado para usar uma meia de compressão em apenas uma perna, com comprimento abaixo do joelho e classe II de compressão correspondendo a 23 a 32 mmHg de compressão no tornozelo. Foram incluídos homens e mulheres, adultos de 18 a 60 anos, e excluídos aqueles com qualquer condição que exija MECG durante os voos ou insuficiência arterial sintomática nas extremidades inferiores.
			Desfecho primário: mudanças nas diferenças de circunferência do tornozelo com a circunferência da perna e subtração da circunferência da perna com meia de compressão, antes e após o voo. Desfechos secundários: mudanças nas diferenças antes e após o voo da circunferência da panturrilha e dor e desconforto entre as pernas tratados com e sem MECG. Além disso, foram avaliados dor e desconforto.

MECG = meias elásticas de compressão graduada; TVP = trombose venosa profunda; TVS = trombose venosa superficial; PCR = reação em cadeia de polimerase (polymerase chain reaction); ECA = enzima conversora da angiotensina; NRS = escala de classificação numérica; USG = ultrassonografia.

Tabela 2

Detalhamento dos resultados obtidos pelos ensaios clínicos randomizados incluídos na revisão sistemática.

Autor (ano)	Desfecho	Outros resultados
	Profilaxia TVP/TEP
Scurr et al. (2001)17	Após a viagem aérea, 12 passageiros que não usavam MECG desenvolveram TVP sem sinais na panturrilha, que foram detectados no exame ultrassonográfico dúplex [10%; intervalo de confiança (IC) 95% 4,8–16,0%]. Nenhum dos 115 passageiros (IC 0–3,2%) que usavam MECG apresentaram TVP. Quatro pessoas que usavam MECG desenvolveram tromboflebite superficial em varizes (3%; 1,0-0,8%). Ninguém do grupo controle desenvolveu tromboflebite superficial (1%; 0–3%).	14 (7%) dos 200 participantes eram heterozigotos para o fator V mutação do gene Leiden (n = 11) ou protrombina (n = 4).
		Uma pessoa teve ambas as mutações genéticas e teve um episódio de tromboflebite.
		Dois passageiros com TVP sem sinais foram fator V positivo de Leiden.
		O hemograma completo, plaquetas contagem e ensaios com D-dímero não forneceram informações prognósticas.
		Só dois passageiros usaram medicamentos, além dos habituais.
Belcaro et al. (2002)18	PARTE I: Grupo MECG: nenhum participante apresentou TVP ou tromboses superficiais. Grupo controle: 4 (2,2%) apresentaram TVP (2 poplítea e 2 em veias tibiais proximais). No total, 3,35% (n = 6) sujeitos apresentaram um evento trombótico (p < 0,002).	PARTE I: Edema: Após o voo, houve uma pontuação de 6,74+3,1 no grupo controle, enquanto no grupo MECG a pontuação foi de 2,16+1,1, 2,9 vezes menor que no grupo controle (p < 0,005). Cerca de 80% dos indivíduos no grupo controle tiveram um aumento na circunferência e volume do tornozelo, evidente na inspeção e associado a algum grau de desconforto.
	PARTE II: Grupo MECG: nenhum apresentou TVP ou tromboses superficiais. Grupo controle: 3 apresentaram TVP e 3 tromboses de veias superficiais (SVT). No total, 4,2% (n = 6) sujeitos apresentaram um evento trombótico (p < 0,02).	PARTE II: Edema: Após o voo, houve uma pontuação de 8,08+2,9 nos controles, enquanto no grupo MECG o escore foi de 2,56+1,56, com p < 0,05.
Cesarone et al. (2003)19	PARTE I: No grupo meia e no grupo controle, nenhum dos participantes tiveram TVP ou tromboses superficiais.	PARTE I: Edema: Depois do voo, houve uma pontuação de 6,9+2,0 no grupo controle. No grupo MECG, a pontuação foi de 2,3+1,0, três vezes menor do que no grupo controle (p < 0,05). Pelo menos 89% dos indivíduos no grupo controle tiveram aumento na circunferência do tornozelo e volume evidente na inspeção e associado a algum desconforto. O controle do edema com MECG ficou claro considerando os dados paramétricos (circunferência e volume) e não paramétrico (escala analógica).
	PARTE II: No grupo meia, não foi observada TVP. No grupo controle, dois indivíduos tiveram TVP poplítea (limitado, > 2 cm de comprimento, assintomático) e dois tiveram trombose superficial (trombos em um dos ramos longos veia safena, ambos abaixo do joelho), com p < 0,02. Quatro indivíduos (6%) no grupo controle apresentaram evento trombótico. A incidência de TVP foi 3%.	PARTE II: Edema: Após o voo, houve uma pontuação de 7,94+2,0 no grupo controle, enquanto no grupo tratamento o escore foi de 3,3+1,2. No grupo MECG, o aumento na pontuação por hora foi de 0,17 nos voos de 7 horas e 0,19 em voos de 11 horas em comparação com 0,82 e 0,63 no grupo controle (em voos de 7 e 11 horas, respectivamente). No grupo MECG, o escore de edema foi de 3,2+0,8 na inclusão e 6,2+1,4 ao final das 7 horas de voo. Já no grupo controle, foi de 3,0+0,9 na inclusão e 9,6+0,2 na conclusão do voo (p < 0,05).
	Visão global: Considerando a TVP, a diferença entre o grupo controle e tratamento foi significativa (p < 0,05) - 2/138 = 1,44% versus 0/138 = 0%.
Cesarone et al. (2003)20	PARTE I: Dos 97 sujeitos que completaram o estudo, nenhum apresentou TVP ou trombose superficial entre controles.	PARTE I: O nível de edema na inclusão foi comparável nos dois grupos. Após o voo, houve uma pontuação de 6,4+1,3 no grupo controle, enquanto no grupo MECG foi de 2,4+1,0, 2,6 vezes menor que no grupo controle (p < 0,05). No grupo controle, 83% dos sujeitos tiveram aumento evidente na circunferência do tornozelo e volume claramente visível na inspeção e associado ao desconforto.
	PARTE II: No grupo MECG, nenhum participante apresentou trombose profunda ou superficial. No grupo controle, dos 71 indivíduos que completaram o estudo, nenhum evento trombótico foi observado.	PARTE II: O nível de edema na inclusão foi comparável nos dois grupos (1,1). Após o voo, houve uma pontuação de 8,9+2,0 nos controles, enquanto no grupo MECG foi de 2,56+1,3 (p < 0,05). O controle do edema com as MECG, mesmo após 11 horas de voo, foi evidente, considerando circunferência, volume e linhas de escala analógicas. No final do voo, quantidade limitada de edema foi observada em todos os sujeitos que usavam MECG. Edemas significativos foram observados em quem não usou MECG.
Belcaro et al. (2003)14	No grupo tratamento, apenas uma limitada TVP (0,4 cm de comprimento) distal (veia solear) foi observada (0,97%). No grupo controle, seis sujeitos (5,8%) apresentavam TVP, e não houve trombose superficial. A diferença na incidência de TVP foi significativa (p < 0,0025).	A análise de intenção de tratar detectou 18 falhas no grupo controle (12 perdas no seguimento + seis tromboses) de 114 indivíduos (15,6%) versus oito falhas (7,3%) no grupo de tratamento, com p < 0,05. Todos os eventos trombóticos foram totalmente assintomáticos. As três mulheres que tiveram evento trombótico (no grupo controle) e o único caso no grupo MECG estavam tomando contraceptivos orais de baixa dose por pelo menos 12 meses antes do voo.
Hagan et al. (2008)21	Ao usar MECG, houve diminuição no edema do tornozelo em comparação com não usar MECG (diferença média, -0,19 cm; IC95%, -0,33 a -0,065 cm; p = 0,012).	Ao usar MECG, os participantes tinham 60% de melhora na classificação da dor na perna ao final do voo, uma melhoria de 50% na sua classificação de desconforto nas pernas e 45% de melhoria na classificação de edema das pernas. Houve também uma melhoria de 18% no nível de energia, uma melhoria de 13% em seu nível de alerta e uma melhoria de 12% na capacidade de concentração.
Charles et al. (2011)13	A 120 minutos, o pico da velocidade sistólica foi 24% maior com o tratamento, com diferença de 0,34 cm/s (IC95%, 0,12 a 0,56, p = 0,004). Houve redução do risco de TEV associado a viagens de longa distância. O pico velocidade sistólica foi de 0,35 cm/s (IC95%, 0,22 a 0,49, p < 0,001) maior que com o uso de meia. A diferença geral para medição de 120 minutos na circunferência da panturrilha entre a perna com e sem meia foi de –7,9 mm (IC95%, –13,3 a -2,4, p = 0,011). A meia de compressão graduada abaixo do joelho aumentou o fluxo sanguíneo venoso dos membros inferiores durante a imobilidade prolongada na posição sentada.	A meia foi associada a redução no edema da perna, tornozelo e panturrilha, o que sugere uma utilidade potencial no edema de membros inferiores, secundário a insuficiência venosa crônica e linfedema. O pico da velocidade sistólica também foi significativamente maior com o uso de meia, comparado sem uso de meia, aos 30 e 60 minutos. A velocidade média do fluxo e fluxo total do volume foram maiores aos 60 e 120 minutos com o uso de meia.
Olsen et al. (2019)22	Não houve diferença significativa para TVP/TEP.	A diferença na circunferência do tornozelo foi 5 mm maior após o voo em comparação a antes do voo, IQR = 0–9, p = 0,001. As pernas vestindo MECG tiveram uma diminuição mediana na circunferência do tornozelo de 2 mm (p = 0,004) durante o voo, enquanto as pernas sem MECG tiveram aumento médio de 2 mm (p = 0,01). A diferença entre as circunferências da panturrilha antes e após o voo foi de 5 mm, IQR = 1–12, p < 0,001. Depois do voo, as pernas que usavam meia de compressão tiveram uma redução da circunferência da panturrilha de 3 mm (p = 0,007), enquanto a circunferência da panturrilha aumentou nas pernas sem MECG com mediana de 3 mm (p = 0,02).
		DOR E DESCONFORTO: Não houve mudança significativa na dor ou desconforto entre as pernas pós-voo em comparação a antes do voo. Embora a escala analógica visual da dor não tenha aumento durante o voo, houve um aumento na escala visual analógica para desconforto de 1 mm nas pernas com MECG (p = 0,005).

MECG = meias elásticas de compressão graduada; TVP = trombose venosa profunda; TEV = tromboembolismo venoso; TEP = tromboembolismo pulmonar; IQR = amplitude interquartil.

Tabela 3

Avaliação da qualidade metodológica dos ensaios clínicos randomizados através do instrumento Consolidated Standards of Reporting Trials (CONSORT).

Autor (ano)	Itens não cumpridos no CONSORT
Scurr et al. (2001)17	Item 23: não informa número de inscrição e nome do estudo clínico registrado;
	Item 24: não informa onde o protocolo completo do estudo clínico pode ser acessado.
Belcaro et al. (2002)18	Item 8a: não descreve o método utilizado para a geração de sequência randomizada de alocação;
	Item 8b: não descreve o tipo de randomização e detalhes de qualquer restrição;
	Item 11a e 11b: não descreve se houve cegamento após as intervenções serem atribuídas e como;
	Item 15: não há tabela apresentando os dados de base demográficos e características clínicas de cada grupo;
	Item 17a: não mostra o intervalo de confiança;
	Item 20: não demonstra limitações do estudo clínico, abordando fontes de potenciais vieses, imprecisão e, se pertinente, relevância das análises.
Belcaro et al. (2003)14	Item 1 a: não identifica no título como um estudo clínico randomizado;
	Item 8b: não detalha o tipo de randomização;
	Item 9: não detalha o mecanismo utilizado para implementar a sequência de alocação randomizada;
	Item 10: não informa quem gerou a sequência de alocação randomizada, quem inscreveu os participantes e quem atribuiu as intervenções aos participantes;
	Item 11a e 11b: não detalha se foi realizado cegamento e quem foi cegado após as intervenções serem atribuídas;
	Item 17a: não especifica o intervalo de confiança, apenas o valor de p;
	Item 24: não especifica onde o protocolo completo do estudo clínico pode ser acessado.
Cesarone et al. (2003)19	Item 1a: não identifica no título como um estudo clínico randomizado;
	Item 3a: não descreve o estudo clínico (paralelo, fatorial);
	Item 8b: não demonstra o tipo de randomização;
	Item 9: não especifica o mecanismo utilizado para implementar a sequência de alocação randomizada;
	Item 10: não especifica quem gerou a sequência de alocação randomizada, quem inscreveu os participantes e quem atribuiu as intervenções aos participantes;
	Item 11a e 11b: não especifica se houve cegamento, após as intervenções serem atribuídas;
	Item 17a: não especifica o intervalo de confiança, apenas o valor de p;
	Item 17b: não especifica o tamanho dos efeitos absolutos e relativos, apenas o valor de p;
	Item 24: não especifica onde o protocolo completo do estudo clínico pode ser acessado;
Cesarone et al. (2003)20	Item 3a: não descreve o estudo clínico (paralelo, fatorial);
	Item 8b: não descreve o tipo de randomização e detalhes de qualquer restrição;
	Item 9: não especifica o mecanismo utilizado para implementar a sequência de alocação randomizada, descrevendo os passos seguidos para a ocultação da sequência;
	Item 10: não detalha quem gerou a sequência de alocação randomizada, quem inscreveu os participantes e quem atribuiu as intervenções aos participantes.
Hagan et al. (2008)21	Item 9: não descreve o mecanismo utilizado para implementar a sequência de alocação randomizada, descrevendo os passos seguidos para ocultação da sequência até as intervenções serem atribuídas;
	Item 11a e 11b: não se aplica ao estudo;
	Item 12b: não mostra os métodos para análises adicionais, como análises de subgrupo e análises ajustadas;
	Item 14b: não cita os motivos para o estudo ter sido finalizado ou interrompido;
	Item 17b: não se aplica ao estudo em questão.
Charles et al. (2011)13	Item 3a: não descreve o estudo clínico;
	Item 11a e 11b: não especifica o cegamento;
	Item 14a: não define datas de recrutamento e períodos de acompanhamento;
	Item 23: não identifica número de inscrição e nome do estudo clínico registrado;
	Item 24: não identifica onde o protocolo completo do estudo clínico pode ser acessado.
Olsen et al. (2019)22	Cumpriu todos os itens propostos de acordo com a classificação CONSORT.

Tabela 4

Qualidade da evidência do desfecho avaliado.

Desfecho	N° de participantes dos estudos	Qualidade da evidência (GRADE)
Edema	1.311	Alta
Incidência de TVP/TEP	2.022	Moderada

GRADE = Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; TVP = trombose venosa profunda; TEP = tromboembolismo pulmonar.

DISCUSSÃO

Esta revisão tem o objetivo de verificar a existência de evidências que comprovem os benefícios do uso de MECG em viagens aéreas de longa duração na redução da incidência de TEV e de edema de MMII. Apesar da incidência de TVP na população geral ser baixa, ela vem aumentando significativamente e torna-se ainda maior em pacientes considerados de alto risco, variando de 4 a 10%, sendo, portanto, aconselhada sua profilaxia17.

As MECG são consideradas um método de prevenção de TEV com menos efeitos colaterais quando comparadas a farmacoprofilaxia13 , 18. De acordo com alguns estudos, existe um efeito estatisticamente significativo naqueles que usam MECG comparados aos que não usam, reduzindo o risco de TVP em aproximadamente 90%23.

O sinal mais comum da TVP de MMII é o edema, observado em indivíduos que viajam por mais de 2 a 4 horas, por conta da restrição de movimento e imobilidade. Esse sinal pode ser exacerbado em pacientes portadores de doenças, como doença venosa crônica, microangiopatia diabética e insuficiência cardíaca, e é muitas vezes negligenciado, chegando a ser considerados normais pelos próprios passageiros após ficarem sentados por algumas horas17 - 20.

Por conta disso, medidas profiláticas no intuito de mitigar o risco de TEV têm sido estudadas, buscando reduzir a ocorrência de efeitos adversos. A presente revisão sistemática identificou estudos que relatam uma redução de incidência de TEV com o uso de MECG comparado ao não uso, cuja qualidade da evidência pode ser considerada moderada. Essa medida não farmacológica está associada a melhora da hemodinâmica venosa do membro, determinadas por medidas do pico da velocidade sistólica, volume médio de fluxo e volume de fluxo total na veia poplítea. Os estudos revisados apontam aumento da velocidade do fluxo sanguíneo nos MMII em cerca de 0,35 cm/s14.

É importante ressaltar que a interpretação desse desfecho pode ter sido limitada pela impossibilidade de cegar o sonógrafo durante o exame de ultrassom da veia poplítea, após alocação dos participantes. Mesmo assim, os resultados obtidos sugerem aumento do fluxo sanguíneo venoso dos MMII com o uso das MECG, sendo essa estratégia útil na redução do risco de TEV tanto em pacientes saudáveis quanto naqueles com doença venosa crônica14 , 17. Estudos demonstraram que a formação de trombos pode ser amenizada durante o uso da MECG ao aumentar a pressão perivascular e reduzir o contato dos fatores teciduais, mesmo em indivíduos de baixo-médio risco para TVP18 , 21 , 24.

Alguns estudos também evidenciaram que o edema é muito comum e bastante observado em quase todos os sujeitos que realizam viagens aéreas de longa duração, mesmo naqueles saudáveis. Foi demonstrado que pequenos aumentos quantitativos na circunferência do tornozelo já podem ser associados a percepções de edema nos MMII e a queixas de dor e desconforto, podendo o uso de MECG impedir o seu desenvolvimento. Ademais, os estudos indicam que o edema tende a aumentar com a duração do voo18 , 19 , 24, porém pesquisas mais recentes já verificaram a presença desse desfecho em voos mais curtos, de até 3 horas de duração, podendo também aumentar o risco para TEV já que, muitas vezes, o edema pode sobrevir tal evento, sendo o seu sinal mais comum. Recentemente Olsen et al.22 observaram uma redução do edema de MMII com o uso de MECG em uma amostra de indivíduos jovens saudáveis. Nesse estudo, a idade foi considerada um fator de risco maior para a sua formação, podendo, consequentemente, haver maior benefício do uso de MECG22.

Os estudos não demonstraram diferença significativa na dor ou desconforto em voos de curta duração, comparando MMII com ou sem MECG. Encontrou-se apenas um discreto aumento no desconforto, medido pela escala analógica visual de dor, de 1 mm nas pernas com MECG, fato que pode não ser relevante. Esse desconforto pode estar relacionado com a idade dos participantes, pois eram jovens e podiam não estar acostumados com o uso de MECG, como também com a pressão exercida pela meia, podendo não ter relação direta com o edema22. Diante disso, sugere-se que estudos futuros devam investigar a associação da dor e desconforto relacionado ao edema de MMII em viagens de curta duração.

É válido comparar o estudo realizado em voos de menor duração (3 horas) com aqueles realizados em voos de maior duração (acima de 5 horas). Percebeu-se que, nos voos de menor duração, houve maior diferença na redução da circunferência do tornozelo após o uso das MECG e pouca diferença na melhora da dor e do desconforto22. Já nos voos de maior duração, observou-se uma menor diferença na redução da circunferência do tornozelo após o uso das MECG, mas uma diferença significativa na melhora da dor e do desconforto21. Além da duração do voo, que exerce influência direta nas medidas da circunferência do tornozelo, podem ter contribuído com esses achados a idade dos passageiros, visto que os mais velhos podem ser mais sensíveis à formação de edema ou menos sensíveis à compressão gerada pelas MECG21 , 22. Foi observado também que alguns estudos incluíram, independente do uso ou não das MECG, recomendações como realização de exercícios durante os voos, sugestões de dieta — como estímulo a beber água e evitar alimentos salgados — e redução da quantidade de bagagem a bordo para manter espaço livre entre as pernas24, o que pode também ter contribuído na redução de TVP e edema.

Observou-se algumas limitações dos estudos selecionados, como terem sido conduzidos em ambientes de pesquisa sob controle de condições e em participantes saudáveis, resultando em achados que podem não ser generalizáveis para participantes com doença venosa ou arterial ou hábitos corporais diferentes21. Assim, sugere-se que estudos futuros investiguem o efeito das MECG sobre o edema em MMII de passageiros com risco aumentado de sua formação (idade avançada, doenças venosas) e sobre a redução da incidência de TEV, em voos com duração inferior a 4 horas. Essa afirmativa é reforçada pelo fato de que os participantes do estudo de Olsen et al.22 eram jovens, o que pode limitar a validade externa dos resultados quando considerados passageiros idosos e com comorbidades. Como a idade é um fator de risco para edema em MMII25 , 26, os passageiros mais velhos podem ter a sua formação mais pronunciada e, consequentemente, obter maior benefício do uso de MECG, mesmo durante voos de curta duração22. Além disso, é válido salientar que a avaliação da ocorrência de TEV requer um número maior de sujeitos e observações mais prolongadas, o que talvez tenha dificultado o registro de sua incidência entre os estudos selecionados18.

CONCLUSÃO

Esta revisão sistemática demonstra a existência de evidências científicas de alta qualidade para a prevenção de edema e de moderada qualidade para a redução da incidência de TEV com o uso de MECG durante viagens aéreas de longa duração. Foi observada a redução do edema após o uso de MECG em voos com duração de 3 horas, sugerindo que passageiros com edema nos MMII, sentindo dor ou desconforto, provavelmente se beneficiariam do seu uso. Entretanto, são necessários novos ensaios clínicos randomizados investigando o efeito do uso de MECG em voos de menores durações para verificar se há interferência na redução da incidência de TEV e sinais como edema, dor e desconforto.