Equity policies in health plans: accessibility and something more?

OBJECTIVE: To examine the approach adopted by the health plans of the autonomous communities of Spain, verifying the weight given to the concept of equity; to detect referenced communities or situations, as well as to distinguish the perspective of approaching it, from access, equity or equalization.
METHODS: Qualitative study, of content analysis using Nvivo12, carried out in 2020 on health plans in force since 2019 in the different regions (autonomous communities) of Spain. Sixteen current regional health plans were compiled to establish base categories (equity, accessibility and equality) and determine associated terms using Nvivo12, from which a content analysis was performed.
RESULTS: The concept of equity is not emphasized in the regional health plans and its relevance is surpassed by the concepts of accessibility and equality. The use of these three concepts is associated with various categories indicating circumstances, conditions or groups to which the plans give greater attention.
CONCLUSIONS: The results obtained coincide with previous studies on the contents and orientation of health plans, revealing a discrete presence of the concept of equity in the approaches adopted, although this does not undermine the alignment of health policies with the visions emanating from transnational organizations. It is detected the existence of a group to which special attention is given from the accessibility approach, the population with functional diversity.

INTRODUCTION

In recent decades, the conception of health and its determinants has adopted more proactive and preventive approaches in line with principles, including the defense of equity, emphasized by the World Health Organization (WHO)–.

Interpretations of the concept of equity are broad, and include the alignment with state anti-interventionism, the defense of equality of basic capabilities and maximum state support, and the defense of equity in access. The first positions are far from the main debates on equity, since they are based on the premise that inequality is inherent to freedom of choice, although some authors opt for establishing a set of basic services,. The other alternatives, to a greater or lesser extent, favor the design of policies aimed at attenuating or eradicating health inequities. Among the latter, states play a more relevant role, with proposals aimed mainly at defending universality –the Beveridge Report being a reference point–, providing social security systems and introducing the means-testing programs, –a sort of social insertion income or positive discrimination–, all of them forms of intervention that are not free of debate–.

The WHO(–) approached the concept of “basic capabilities” based on the contributions of Sen, and Nussbaum,, accepting personal responsibilities in the state of health and defending action on any factor causing inequity –unfavorable socioeconomic, socio-demographic, geographic, ethnic or gender conditions– that may introduce inequalities in well-being. The concept of “avoidable inequality” developed by the WHO derives from this proposal.

Spain, like other European and Organization for Economic Cooperation and Development (OECD) countries, included the principle of equity in health policies, emphasizing its assimilation during the first decade of this century and reviewing its survival in the context of the 2008 financial crisis–.

Setting aside the treatment of the relevance of the different applications of equity to social reality, this paper is interested in the way in which the health services of the Autonomous Communitiesᵃ (AC) introduce the issue of equity and which groups or circumstances they consider when addressing it. The objective is to reveal the presence of the concept of equity in health plans, to identify the main associated topics and the treatment given to them, contrasting their orientations in the framework of public health policies with the visions sponsored by the Ministry of Health, the European Union (EU) and the WHO.

METHODS

Design

Following the guidelines of constant comparative analysis, by examining the contents– supported by a qualitative research support application –Nvivo12–, the health plans of the different AC were reviewed.

Sample

The study includes the general health plans in force –newly elaborated or extended– promoted by 16 AC.

Andalusia: IV Andalusian Health Plan (2013–2020)

Aragon: Aragon Health Plan 2030

Balearic Islands: Strategic Plan 2016–2020

Canary Islands: Canary Islands Health Plan 2016–2017: Between the crisis and the transformation for innovation in the management of health services

Cantabria: Cantabria Health Plan 2014–2019

Castile-La Mancha: 20-20 Health and Social Welfare Strategy: The Castile-La Mancha model

Castile and León: IV Health Plan of Castile and León (2020)

Catalonia: Catalan Health Plan 2016–2020

Valencian Community: IV Health Plan 2016–2020 Valencian Community

Extremadura: Extremadura Health Plan 2013–2020

Galicia: Sergas Strategy 2020

La Rioja: III Health Plan of La Rioja (2013–2020)

Navarre: Navarre Health Plan 2014–2020

Basque Country: Euskadi Health Plan 2013–2020

Principality of Asturias: Social Health Plan of the Principality of Asturias (2018–2021)

Region of Murcia: Health Plan 2010–2015 of the Region of Murcia

These plans are part of the study because they meet the criteria of homogeneity, representativeness, relevance and completeness proposed by Bardin. The aim was to analyze the most current general health plans possible. For this reason, it was not possible to analyze any plan of the autonomous region of Madrid since, following the rule of homogeneity, it was not possible to find a plan with these characteristics, as all the plans collected were partial and specific.

Analysis

The literature identifies factors or determinants of health that, due to the influence of transnational reference institutions, were expected to be reproduced, to a greater or lesser extent, in health plans.

However, content analysis from Bardin's perspective, especially the emergent approach adopted, forces us to extract categorizations and meanings from the object of study, and not to predefine them.

Thus, during the pre-analysis phase, we proceeded to select the fragments of the plans that addressed contents related to equity. From this first approach, several key items were detected, and the selection of text fragments was expanded –in consequence of the emerging perspective adopted– to two other fields of meanings that are synthesized in the concepts of “Accessibility” and “Equality,” which have been called nodes or base categories (BC). The concept “node” is specific to the terminology of the Nvivo application and refers to a category that groups similar signifiers: each category operates as a set of terms related to the one that names it.

Subsequently, content analysis was carried out and, as is typical of a constant comparison approach, new subcategories were formed according to the frequency of occurrence. Some of them are widely reported in the literature consulted, and others, less common, are derived from the design adopted. As a result, the following key categories (KC) were established: Quality, Functional Diversity, Gender, Vulnerable Social Groups, Immigration, Older Adults, Rural and Mental Illness.

The difference between BC and KC lies in their function in the analysis process: the “base” articulate the selection of the analyzed plan segments (they operate as framework signifiers); and the “key” determine the content within that selection. In other words, the base categories are the containers (the text segments included in the analysis) of what is being discussed (key categories). This is another of the reasons that led the research team to accept “multicoding” in these three cases, since it allows a thematic analysis of the KC adjusted to each of the BC and, on this basis, to establish the similarities and differences between the different paradigms represented.

Chart 1 shows the operationalizations made to form the various base and key categories mentioned in the article, as well as the terms or lexemes included in the analysis.

Chart

List of categories and terms or lexemes applied and included in the coding.

Category		Terms or lexemes used
Base Categories	Equity	Equity, Equitable*, Inequitable*
	Equality	Equality, Inequality*, Egalitarian*
	Accessibility	Accessibility, Accessible, Access, Inaccessible, Inaccessibility
Key Categories	Functional diversity	Functional diversity, Disability*, Disability, Dependent*, Dependency, Independence
	Rural	Rural, Periphery, Small/remote population centers, Dispersed, Dispersion, Difficult to access, Distant*, Zone*, Geography*, Geographical*
	Vulnerable social groups	Social group, Social groups, Groups at risk, Vulnerability, Vulnerabl*, Disadvantaged*, Collective*
	Gender	Gender, Man*, Woman*, Violence, Abuse, Sexism
	Immigration	Immigration, Immigrant, Race, Ethnicity, Ethnic*, Language, Speech, Foreign*.
	Older Adults	Older Adults*, Older Adults/Third age, age, aging, ancient*
	Quality	Quality
	Mental	Mental*

We selected words that begin in this way, so that they can be used to avoid gender or plurals. This is a practice specific to the Nvivo program and its search criteria, expressed in this way. These terms were reviewed case by case to observe their relevance, discarding those that did not have a meaning consistent with what was searched for. All the lexemes presented in the table were searched in their corresponding Spanish translation, since this is the original language of most of the plans (also in Catalan), and the table shows the lexemes or words in english for a better understanding of the methodology applied.

RESULTS

First, the extent to which health plans contain references to the concepts associated with health equity was determined (Figure 1).

Figure 1

Percentage of text coded according to the base categories over the total text included in the autonomous plans.

The most widely detected concept in the health plans is Accessibility, 2.06% (on average), higher than the treatment of the remaining BC in 11 of the regional health plans analyzed. However, the concept of Equality reaches higher levels of mention (in terms of maximums, with a lower average of 1.87%), standing out in 6.53% of the contents of the Andalusia health plan, 6.12% of the Basque Country plan and 4.51% in the case of Aragon.

Equity concept is more relevant in the health plan of the Basque Country (4.23% of contents) and, to a lesser extent, in the Andalusian autonomous plan (1.77%) and in that of the Canary Islands (1.67%), obtaining an average coding of 1.08%, the lowest of the three BC.

The concept of accessibility reached its highest level in the regional plan of Castile-La Mancha (3.92%), followed by that of the Basque Country (3.33%) and Asturias (2.84%).

The lack of content found in some plans is also significant: the treatment of the Equality concept is scarce –less than 0.25%– in the plans of Asturias, the Balearic Islands and La Rioja; the Equity concept is minimally addressed –less than 0.7%– in the plans of the Balearic Islands, Cantabria and Castile-La Mancha; and the term Accessibility reaches its lowest figures –less than 1.2%– in the plans of the Balearic Islands, Murcia and Extremadura.

But what does it mean when referring to equity, equality and accessibility?

Although, as mentioned above, the issues associated with BC – Equity, Equality and Accessibility – are incorporated in practice in all the health plans, the treatment of KC differs significantly, as shown by the distribution of mentions in the regional health plans (Table 1).

Table 1

Mentions of base and key categories in the regional health plans by frequency of coding (out of total coded by category).

	Accessibility	Quality	Functional Diversity	Equity	Gender	Vunerable Social Groups	Equality	Immigration	Older Adults	Mental Illness	Rural	Avarage number of mentions over Total per CA
Andalucia	5.38%	10.86%	4.34%	8.01%	7.61%	5%	16.90%	5.36%	0.67%	6.52%	10.10%	7.34%
Aragon	3.27%	1.33%	0.91%	4.14%	0.74%	3.50%	7.99%	5.85%	4.67%	2.10%	8.75%	3.93%
Balearic	2.16%	0.27%	0.16%	0.54%	0%	0%	0.17%	1.17%	0%	0%	0%	0.41%
Canary	6.13%	6.63%	0.99%	10.14%	0.34%	3.88%	5.24%	1.17%	0%	2.05%	3.52%	3.64%
Cantabria	16.56%	3.71%	18.85%	11.04%	3.69%	8.13%	5.52%	10.62%	5.71%	52.70%	5.44%	12.91%
Castile-La Mancha	2.78%	0.80%	3.28%	0.81%	0.11%	0.48%	1.25%	0.39%	0.67%	0%	3.47%	1.28%
Castile and León	6.93%	2.12%	7.18%	7.51%	2.61%	1.67%	7.10%	4.42%	0.46%	6.52%	9.74%	5.11%
Catalonia	5.99%	42.71%	1.53%	3.68%	58.55%	19.82%	2.65%	0%	59.18%	2.09%	0%	17.84%
Valencian Community	8.41%	3.98%	4.13%	12.43%	3.98%	21.28%	17.63%	16.17%	0.64%	0%	0%	8.06%
Extremadura	10.98%	7.43%	13.31%	11.92%	10.34%	5.88%	10.23%	9.97%	17.08%	2.17%	47.28%	13.33%
Galicia	1.61%	1.06%	0%	1.17%	0%	0%	0.18%	0%	0%	0%	0%	0.37%
La Rioja	10.97%	5.04%	22.17%	6.91%	6.59%	7.55%	2.55%	30.04%	6.26%	8.70%	6.01%	10.25%
Navarre	6.42%	3.45%	9.32%	3.86%	0.68%	7.27%	6.08%	7.60%	0.96%	2.11%	3.11%	4.62%
Basque Country	6.39%	8.22%	1.94%	14.58%	4.03%	7.65%	13.86%	0.81%	2.03%	1.98%	0.62%	5.65%
Principality of Asturias	3.02%	1.59%	6.86%	0%	0.45%	4.37%	0.91%	0.39%	1.67%	10.87%	1.29%	2.86%
Region of Murcia	3%	0.80%	5.03%	3.26%	0.28%	3.52%	1.74%	6.04%	0%	2.19%	0.67%	2.41%
Total category mentions	100.00%	100.00%	100.00%	100.00%	100.00%	100.00%	100.00%	100.00%	100.00%	100.00%	100.00%	100.00%

Note: The colors are based on the intensity and direction of the coding; those closer to red denote a lower percentage of mentions; the greens are higher; and the yellow tones are more moderate. In this case, it represents the values in columns and therefore corresponds to the percentage of text segments that have been coded in each category according to the individual total of each one of them. As a result, it shows which communities emphasize in greater or lesser extent each theme.

In the columns that mention the number of pages of the plans, an indicator is created in the last column that shows the ratio of average coding per page of the plan, which allows relating the percentage of coding of each community with its number of pages: those that are greener indicate a higher proportion between pages and coding, and therefore that greater attention is given to equity; those closer to red show communities that give less attention.

From the point of view of the thematic diversity covered, the least variety of KC is detected in the plans of Galicia and the Balearic Islands – Galicia only deals with the concept of Quality and the Balearic Islands with Immigration and Quality – while several autonomous health plans (Andalusia, Aragon, Cantabria, Castile and Leon, Extremadura, La Rioja and Navarra) cover all the KC, albeit with unequal attention.

With respect to the intensity of thematic treatment, the plan for Catalonia stands out, with more than half of the mentions of three KC in the regional plans: Older Adults (59.18%), Gender (58.55%) and Quality (42.71%). Two other regional plans have the most references to two KC: Mental Illness (52.7%), in the case of Cantabria, and Rural (47.28%), in Extremadura.

With less intensity, others KC in which health plans stand out are: Immigration (La Rioja, 30.04%), Vulnerable Social Groups (Catalonia, 21.28%; Valencia, 19.82%) and Functional Diversity (La Rioja, 22.17%; Cantabria, 18.85%).

On the other hand, it is important to place the treatment of the topics in the context of their relevance in the plans, since the fact that a plan accumulates the greatest number of mentions of a category does not necessarily imply that it has greater importance than the others, as will be seen below.

Firstly, it is important to note that the BC have a greater presence, a logical fact given the text selection in function of them. In this regard, the BC with the highest average number of codification is Accessibility, with 36.09% of the mentions, followed by Equality, 22.77%, and Equity, 16.24%. The latter maintains a percentage of mentions similar to that achieved by the KC Functional Diversity (13.72%), one of the most important themes in the selected fragments.

The remaining KC are subsumed in terms of number of mentions: Vulnerable Social Groups (3.77%), Older Adults (2.42%), Immigration (2.19%), Gender (1.17%), Rural (1.31%), Quality (0.30%) and Mental Illness (0.03%).

Evaluating the importance of the KC outside of the BC facilitates a more refined thematic analysis by community (Table 2). Thus, the Functional Diversity category stands out above the others (48.36% on average, with Aragon, Catalonia and Galicia below 30% of mentions). It is necessary to go down to 16.56% of the average codifications to find the following KC, Vulnerable Social Groups – mentions of this issue in the cases of the Valencian Community, the Basque Country, the Canary Islands, Catalonia and Aragon, all of which account for more than 20% of the thematic coding carried out by the AC. The third category, Immigration, with 11.40%, stands out for its importance in the Balearic Islands with 55.37% and to a lesser extent Aragon and the Valencian Community with numbers around 20%.

Table 2

Percentage of coding of the issues addressed by the KC (on total coded by autonomous health plans).

	Quality	Functional Diversity	Gender	Vunerable Social Groups	Immigration	Older Adults	Mental Illness	Rural	Total
Andalucia	2.62%	47.76%	8.55%	16.54%	10.48%	1.45%	0.21%	12.41%	100.00%
Aragon	0.58%	18.08%	1.48%	20.98%	20.72%	18.53%	0.13%	19.50%	100.00%
Balearic	1.47%	43.16%	0.00%	0.00%	55.37%	0.00%	0.00%	0.00%	100.00%
Canary	4.88%	33.77%	1.19%	39.58%	7.12%	0.00%	0.13%	13.32%	100.00%
Cantabria	0.30%	73.85%	1.48%	9.57%	7.41%	4.45%	0.54%	2.39%	100.00%
Castile-La Mancha	0.43%	81.14%	0.30%	3.58%	1.71%	3.28%	0.00%	9.56%	100.00%
Castile and León	0.48%	71.93%	2.69%	5.04%	7.87%	0.91%	0.19%	10.89%	100.00%
Catalonia	3.55%	5.83%	22.77%	22.77%	0.00%	45.07%	0.02%	0.00%	100.00%
Valencian Community	0.64%	29.42%	2.89%	45.61%	20.52%	0.92%	0.00%	0.00%	100.00%
Extremadura	0.60%	49.75%	3.94%	6.60%	6.63%	12.73%	0.03%	19.71%	100.00%
Galicia	100.00%	0.00%	0.00%	0.00%	0.00%	0.00%	0.00%	0.00%	100.00%
La Rioja	0.34%	68.18%	2.07%	7.00%	16.45%	3.83%	0.06%	2.07%	100.00%
Navarre	0.55%	68.81%	0.52%	16.15%	9.99%	1.39%	0.03%	2.56%	100.00%
Basque Country	3.26%	35.43%	7.58%	42.19%	2.68%	7.46%	0.12%	1.28%	100.00%
Principality of Asturias	0.39%	77.62%	0.53%	14.93%	0.78%	3.79%	0.33%	1.63%	100.00%
Region of Murcia	0.23%	69.01%	0.41%	14.51%	14.74%	0.00%	0.09%	1.02%	100.00%
Average number of BC mentions per AC	7.52%	48.36%	3.52%	16.56%	11.40%	6.49%	0.12%	6.02%	100.00%

Note: For greater clarity about the content importance within each plan, the relative frequency of mention of each of the KC is detailed and the specific value of each of them is analyzed in relation to the others (excluding, as mentioned above, the BC). This highlights those topics or issues addressed to a greater or lesser extent by each community. The use of colors follows the previously applied pattern, but in this case responds to the numbers located in the lines, thus showing the relative importance of the KC in each of the plans individually and, therefore, in each community.

The supremacy of the concept of Functional Diversity is present in most of the AC, being one of the most prominent targets. It is especially visible in the plans of Castile-La Mancha, Asturias, Cantabria, Castile and Leon, Region of Murcia, La Rioja and Navarra. Galicia, which deals exclusively with equity in health in relation to quality of care, is not included.

The centrality of Functional Diversity associated with the Accessibility category can be explained by the measures set out in the health plans and how their causes are argued: from access to the healthcare infrastructures to the adaptation of web pages to more accessible formats for different types of users, including the establishment of home care that facilitates the provision of healthcare under equal conditions.

The categories Functional Diversity, Vulnerable Social Groups and Immigration focus attention on the majority of contents that express the need to promote equity in health, articulating policies or measures that seek to improve the situation in which are these groups.

Thus, since the semantic fields of each category imply not only the consideration of a condition or circumstances, but also allude to the portion of the population affected by them, the health actions aimed at improving the situation of other groups are also the main ones among the plans examined: Catalonia with respect to the Older Adults (45.07%) and Gender (22.77%); or Extremadura and Aragon, when dealing with Rural KC (19.71% and 19.50%, respectively).

Based on all the above data, the situation of each health plan has been represented (Figure 2) according to the relevance given to each KC.

Figure 2

Ranking of the AC according to the attention they give to the different AC in their plans.

This figure shows that there are several AC whose approach to equity is concentrated in few KC, while others address more targets and, therefore, understand that it is a broader issue. The first group includes the Balearic Islands, La Rioja, Navarra, Region of Murcia, Castile and León, Cantabria, Asturias, Castile-La Mancha and, finally, Galicia. The second group includes Aragón, Andalusia, the Canary Islands, Catalonia, Extremadura, Basque Country and Valencian Community, all of them below the average standard deviation and, therefore, with a tendency to observe and consider more groups than the others.

DISCUSSION

Knowing what is the approach of each community to equity, on which groups they are focusing their health policies and with what orientation, implies checking which issues are not being addressed, raising the question about this absence considering the perception that transnational actors such as the WHO and the EU have of the theory of basic capabilities proposed by Sen,,,,.

This qualitative study corroborates the findings of previous research that autonomous health plans contain few explicit references to the concept of equity in health–,. The plans focus their attention on addressing specific diseases, the incorporation of health technologies and the reorganization of services, leaving the issue of equity in the second place, which is only revealed, indirectly, by the demand for improved access to health services, adopting, in short, a vision oriented to the perspective of equal access and not in line with the proposal of Sen and the WHO on the equality of capabilities and attention to social determinants.

Furthermore, this access is not considered by all the AC as a general and multicausal factor with various groups or key issues to be considered, but rather specific groups are identified, among which people with Functional Diversity, the main target at which health equity policies are aimed, stands out. In second place are references to other important groups such as Vulnerable Social Groups and Immigrants. This does not prevent us from highlighting that the analysis confirms that health plans link the category of Vulnerable Social Groups to situations of economic discrimination, a relationship evidenced by transnational organizations such as the WHO as a source of inequity associated with poverty and health worsening.

Attention to issues such as gender, quality, older adults, rural areas or mental illness is not uniformly addressed in the regional plans. However, this fact does not make them irrelevant; on the contrary, their absence is evidence of the lack of a multidimensional perspective on health inequities. All of this has serious repercussions, as it can lead to a lack of care for these groups, who have additional difficulties in becoming full users of the health service20–23,28,29.

From the point of view of the promoter of the health plans –the Autonomous Administrations– on the one hand, we can distinguish communities that approach equity as a very focused issue on one or two groups and those that deal with the problem in a more comprehensive, global way, closer to the concept of basic capabilities, although none of them go beyond the accessibility factor and do not fully consider the other components of health inequity as defended by the WHO and the literature on the Spanish case–,–.

Although the conception of health policy design may suffer from insufficient specific attention to certain groups, implementation should consider them and thus avoid serious inequities in the levels of service use: access to the same service does not guarantee equal care if, for example, some users have no financial resources to pay for their medication, have difficulties in understanding the language used to attend them or are unable to visualize a prescription. The quality of their care, even the care itself, is at risk,,,.

All the key categories detected are perfectly applicable to all the AC. Not highlighting them does not result from the lack of specific groups, but from a political choice of the target of the plans.

Confirming previous studies that indicated the same direction–,–, the results certify the lack of a greater reflection of equity in the plans and the general failure to address the key issues. Relying on implementation alone to cover the shortcomings of planning and, as in this case, to mitigate a meager treatment of equity, is not a satisfactory practice.

Implementation is an area beyond the scope of this paper. It is only in the study of the implementation of what the health plans propose that it will be really possible to verify how and in what way the starting ideas, that have been the object of this analysis are shown. Thus, hopefully, this research will stimulate further studies on the subject and will serve as a framework for more in-depth analysis of current and future health plans.

INTRODUCCIÓN

En las últimas décadas, la concepción de la salud y sus determinantes ha adoptado enfoques más proactivos y preventivos en consonancia con principios, entre ellos la defensa de la equidad, enfatizados por la Organización Mundial de la Salud (OMS)–.

Las interpretaciones del concepto de equidad son amplias, y comprenden desde el alineamiento al antiintervencionismo estatal a la defensa de la igualdad de capacidades básicas y el máximo respaldo del Estado, pasando por la defensa de la equidad en el acceso. Las primeras posturas se distancian de los principales debates sobre la equidad al asentarse en la premisa de que la desigualdad es inherente a la libertad de elección, si bien algunos autores optan por fijar un conjunto de servicios básicos,. Las demás alternativas, en mayor o menor medida defienden el diseño de políticas con la finalidad de atenuar o erradicar las inequidades en salud. Entre estas últimas, los estados tienen un papel más relevante, con propuestas orientadas principalmente a defender la universalidad –cuyo referente es el Beveridge Report–, a proveer sistemas de seguridad social y a introducir los llamados means-testing programs, –una suerte de rentas de inserción social o discriminación positiva–, formas, todas ellas, de intervención no exentas de debate–.

La OMS(–) se aproximó al concepto de “capacidades básicas” con base en las aportaciones de Sen, y Nussbaum,, que acepta las responsabilidades personales en el estado de salud y defiende la actuación sobre cualquier factor causante de inequidad –condiciones socioeconómicas, sociodemográficas, geográficas, étnicas o de género desfavorables– que pueda introducir desigualdades de bienestar. De la propuesta deriva el concepto “desigualdad evitable” desarrollado por la OMS.

España, al igual que los otros países europeos y de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE), ha incluido el principio de equidad en las políticas de salud, acentuando su asimilación durante la primera década de este siglo y revisando su pervivencia en el contexto de la crisis financiera de 2008–.

Dejando al margen el tratamiento de la pertinencia de las diferentes aplicaciones de la equidad a la realidad social, este trabajo se interesa por el modo en que los servicios sanitarios de las Comunidades Autónomasᵃ (en adelante, CC.AA.) introducen la cuestión de la equidad y qué colectivos o circunstancias tienen en cuenta al abordarla. El objetivo es revelar la presencia del concepto de equidad en los planes de salud, identificar en ellos los principales temas asociados y el tratamiento que se les concede, contrastando sus orientaciones en el marco de las políticas públicas de salud con las visiones auspiciadas por el Ministerio de Sanidad, la Unión Europea (UE) y la OMS.

MÉTODOS

Diseño

Siguiendo las pautas del análisis comparativo constante, mediante el examen de contenidos– apoyado en una aplicación de soporte a la investigación cualitativa –Nvivo12–, se han revisado los planes de salud de las diferentes CC.AA.

Muestra

El estudio comprende los planes generales de salud vigentes –de nueva elaboración o prorrogados– promovidos por 16 CC.AA.

Andalucía: IV Plan Andaluz de Salud (2013–2020)

Aragón: Plan de Salud Aragón 2030

Baleares: Plan Estratégico 2016–2020

Canarias: Plan de Salud de Canarias 2016–2017: Entre la crisis y la transformación para la innovación en la gestión de la salud de los servicios

Cantabria: Plan de Salud de Cantabria 2014–2019

Castilla-La Mancha: Estrategia 20-20 de Salud y Bienestar Social: El modelo de Castilla-La Mancha

Castilla y León: IV Plan de Salud de Castilla y León (2020)

Cataluña: Plan de salud de Cataluña 2016–2020

Comunidad Valenciana: IV Plan de Salud 2016–2020 Comunitat Valenciana

Extremadura: Plan de Salud de Extremadura 2013–2020

Galicia: Estrategia Sergas 2020

La Rioja: III Plan de Salud de La Rioja (2013–2020)

Navarra: Plan de Salud de Navarra 2014–2020

País Vasco: Plan de Salud Euskadi 2013–2020

Principado de Asturias: Plan Sociosanitario del Principado de Asturias (2018–2021)

Región de Murcia: Plan de Salud de 2010–2015 de la Región de Murcia

Dichos planes forman parte del estudio al cumplir los criterios de homogeneidad, representatividad, pertinencia y exhaustividad que propone Bardin. Se buscaba analizar los planes generales sobre salud lo más actuales posibles. Es por ello que no se ha podido analizar ningún plan de la autonomía de Madrid dado que siguiendo la regla de la homogeneidad no se pudo encontrar un plan con estas características, siendo todos los recabados parciales y específicos.

Análisis

La literatura identifica factores o determinantes de la salud, que, por influencia de las instituciones transnacionales de referencia, era esperable encontrar reproducidos, en mayor o menor medida, en los planes de salud.

Sin embargo, el análisis de contenido desde la perspectiva de Bardin, especialmente del enfoque emergente adoptado, obliga a extraer del objeto de estudio las categorizaciones y significados, y no a prefijarlos.

Así, durante la fase de preanálisis, se procedió a la selección de los fragmentos de los planes en que se abordaban contenidos vinculados a la equidad. Desde esta primera aproximación, se detectaron varios ítems claves y se expandió la selección de fragmentos de texto –en consecuencia con la perspectiva emergente adoptada– a otros dos campos de significados que se sintetizan en los conceptos de “Accesibilidad” e “Igualdad”, que se han denominado nodos o categorías base (en adelante, CB). El concepto “nodo” es propio de la terminología de la aplicación Nvivo y se refiere a una categoría que agrupa significantes similares: cada categoría opera como conjunto de semas relacionados con aquel que la nombra.

Posteriormente se procedió al análisis de contenido y, como es propio de un enfoque de comparación constante, se conformaron nuevas subcategorías según la frecuencia de la aparición. Algunas de ellas ampliamente recogidas en la bibliografía consultada, y otras, menos comunes, derivadas del diseño adoptado. Como resultado, se fijaron las siguientes categorías clave (en adelante, CC): Calidad, Diversidad Funcional, Género, Grupos Sociales Vulnerables, Inmigración, Personas Mayores, Rural y Enfermedades Mentales.

La diferencia entre las CB y CC radica en su función en el proceso de análisis: las “base” articulan la selección de los segmentos del plan analizados (operan como significantes marco); y las “clave” determinan el contenido dentro de esa selección. En otras palabras, las categorías base son los contenedores (los segmentos de texto englobados en el análisis) de lo que se habla o temas tratados (categorías clave). Este es otro de los motivos que ha llevado al equipo investigador a aceptar la “multicodificación” en estos tres casos, dado que permite realizar un análisis temático de las CC ajustado a cada una de las CB y, a partir del mismo, establecer las similitudes y diferencias entre los distintos paradigmas representados.

En el Cuadro 1 se recogen las operacionalizaciones realizadas para conformar las diversas categorías base y clave que se han mencionado en el artículo, así como los términos o lexemas que se incluyeron en el análisis.

Cuadro 1

Relación de categorías y de los términos o lexemas aplicados y englobados en la codificación.

Categoría		Términos o lexemas empleados
Categorías Base	Equidad	Equidad, Equitativo*, Inequitativ*
	Igualdad	Igualdad, Desigualdad*, Igualitar*
	Accesibilidad	Accesibilidad, Accesible, Acceso, Inaccesible, Inaccesibilidad
Categorías Clave	Diversidad funcional	Diversidad funcional, Discapacitad*, Discapacidad, Dependient*, Dependencia, Independencia
	Rural	Rural, Periferia, Núcleos poblacionales pequeños/alejados, Dispersos, Dispersión, Difícil acceso, Alejad*, Zona*, Geografía*, Geográfic*
	Grupos sociales vulnerables	Grupo social, Grupos sociales, Colectivos en situación de riesgo, Vulnerabilidad, Vulnerabl*, Desfavorecid*, Colectivo*
	Género	Género, Hombre*, Mujer*, Violencia, Maltrato, Machismo
	Inmigración	Inmigración, Inmigrante, Raza, Etnia, Étnic*, Lengua, Habla, Extranjer*
	Personas Mayores	Mayor*, Tercera Edad/3ᵃ Edad, envejecer, envejecimiento, ancian*
	Calidad	Calidad
	Mental	Mental*

Se han seleccionado aquellas palabras que empiezan de ese modo, de forma que se pueden usar para obviar el género o los plurales de las mismas. Se trata de una práctica propia del programa de Nvivo y de sus criterios de búsqueda, por ello se plasma de esa manera. Estos términos se han revisado caso a caso para observar la pertinencia de los mismos, descartando los que no tenían un significado coherente con lo buscado.

RESULTADOS

En primer lugar, se ha determinado en qué medida los planes de salud contienen referencias a los conceptos asociados a la equidad en salud (Figura 1).

Figura 1

Porcentaje de texto codificado según las categorías base sobre el total del texto recogido en los planes autonómicos.

Tal y como se aprecia, el concepto más extensamente detectado dentro de los planes de salud es el de Accesibilidad, con un 2,06% (de media), superior al tratamiento de las restantes CB en 11 de los planes autonómicos de salud analizados. Sin embargo, el concepto Igualdad alcanza mayores cotas de mención (en cuanto a máximos, siendo su media inferior con un 1,87%), destacando en el 6,53% de los contenidos del plan de salud de Andalucía, el 6,12% del plan del País Vasco y el 4,51% en el caso de Aragón.

A su vez, el concepto Equidad tiene una mayor relevancia en el plan de salud del País Vasco (4,23% de contenidos) y, en menor medida, en el plan autonómico andaluz (1,77%) y en el de las Islas Canarias (1,67%), obteniendo una media de codificación del 1,08%, la menor de las tres CB.

Por su parte, el concepto Accesibilidad alcanza su presencia más elevada en el plan autonómico de Castilla-La Mancha (3,92%), seguido por el del País Vasco (3,33%) y el de Asturias (2,84%).

Resulta, asimismo, llamativa la ausencia de contenidos hallada en algunos planes: el tratamiento del concepto Igualdad es exiguo –menos del 0,25%– en los planes de Asturias, Islas Baleares y La Rioja; el concepto Equidad es mínimamente abordado –menos del 0,7%– en los planes de Islas Baleares, Cantabria y Castilla-La Mancha; y el término Accesibilidad alcanza sus cifras más bajas –menos del 1,2%– en los planes de Islas Baleares, Murcia y Extremadura.

Pero ¿a qué se refiere cuando se habla de equidad, igualdad y accesibilidad?

Aunque, como se señaló, los temas asociados a las CB –Equidad, Igualdad y Accesibilidad– son incorporados a la práctica en totalidad de los planes de salud, el tratamiento de CC encuentra diferencias significativas, según muestra la distribución de menciones en los planes de salud autonómicos (Tabla 1).

Tabla 1

Menciones a las categorías base y claves en los planes de salud autonómicos por frecuencia de codificación (sobre total codificado por categoría).

	Accesibilidad	Calidad	Diversidad funcional	Equidad	Género	Grupos Sociales Vulnerables	Igualdad	Inmigración	Personas Mayores	Enfermedades Mentales	Rural	Media de menciones sobre total por CC. AA.
Andalucía	5,38%	10,86%	4,34%	8,01%	7,61%	5%	16,90%	5,36%	0,67%	6,52%	10,10%	7,34%
Aragón	3,27%	1,33%	0,91%	4,14%	0,74%	3,50%	7,99%	5,85%	4,67%	2,10%	8,75%	3,93%
Baleares	2,16%	0,27%	0,16%	0,54%	0%	0%	0,17%	1,17%	0%	0%	0%	0,41%
Canarias	6,13%	6,63%	0,99%	10,14%	0,34%	3,88%	5,24%	1,17%	0%	2,05%	3,52%	3,64%
Cantabria	16,56%	3,71%	18,85%	11,04%	3,69%	8,13%	5,52%	10,62%	5,71%	52,70%	5,44%	12,91%
Castilla-La Mancha	2,78%	0,80%	3,28%	0,81%	0,11%	0,48%	1,25%	0,39%	0,67%	0%	3,47%	1,28%
Castilla y León	6,93%	2,12%	7,18%	7,51%	2,61%	1,67%	7,10%	4,42%	0,46%	6,52%	9,74%	5,11%
Cataluña	5,99%	42,71%	1,53%	3,68%	58,55%	19,82%	2,65%	0%	59,18%	2,09%	0%	17,84%
Comunidad Valenciana	8,41%	3,98%	4,13%	12,43%	3,98%	21,28%	17,63%	16,17%	0,64%	0%	0%	8,06%
Extremadura	10,98%	7,43%	13,31%	11,92%	10,34%	5,88%	10,23%	9,97%	17,08%	2,17%	47,28%	13,33%
Galicia	1,61%	1,06%	0%	1,17%	0%	0%	0,18%	0%	0%	0%	0%	0,37%
La Rioja	10,97%	5,04%	22,17%	6,91%	6,59%	7,55%	2,55%	30,04%	6,26%	8,70%	6,01%	10,25%
Navarra	6,42%	3,45%	9,32%	3,86%	0,68%	7,27%	6,08%	7,60%	0,96%	2,11%	3,11%	4,62%
País Vasco	6,39%	8,22%	1,94%	14,58%	4,03%	7,65%	13,86%	0,81%	2,03%	1,98%	0,62%	5,65%
Principado de Asturias	3,02%	1,59%	6,86%	0%	0,45%	4,37%	0,91%	0,39%	1,67%	10,87%	1,29%	2,86%
Región de Murcia	3%	0,80%	5,03%	3,26%	0,28%	3,52%	1,74%	6,04%	0%	2,19%	0,67%	2,41%
Total Menciones a la categoría	100,00%	100,00%	100,00%	100,00%	100,00%	100,00%	100,00%	100,00%	100,00%	100,00%	100,00%	100,00%

Nota: Los colores atienden a la intensidad y dirección de la codificación; aquellos más próximos al rojo denotan menor porcentaje de mención; los verdes mayor; y los tonos amarillos los más moderados. En este caso representa los valores en columna y responde, por lo tanto, al porcentaje de segmentos del texto que se han codificado en cada categoría según el total individual de cada una de ellas. Como resultado, se muestra qué comunidades enfatizan en mayor o menor medida cada tema.

En las columnas que se hace mención al número de páginas de los planes, se crea un indicador en la última columna que atiende al ratio de codificación media por página del plan, que permite relacionar el porcentaje de codificación de cada comunidad con su número de páginas: cuanto más verde mayor es el ratio entre páginas y codificación y, por ende, mayor la atención prestada a la equidad; y los más próximos al rojo figuran las comunidades que menor atención prestan.

Desde el punto de vista de la diversidad temática abarcada, la menor variedad de CC se detecta en los planes de Galicia y Baleares –en Galicia solo se trata el concepto Calidad y en Islas Baleares, Inmigración y Calidad– mientras que son varios los planes autonómicos de salud (Andalucía, Aragón, Cantabria, Castilla y León, Extremadura, La Rioja y Navarra) que comprenden la totalidad de CC, si bien con desigual atención.

A su vez, respecto a la intensidad de tratamiento temático, destaca el plan de Cataluña, que concentra más de la mitad de las menciones que a tres CC se hacen en los planes autonómicos: Personas Mayores (59,18%), Género (58,55%) y Calidad (42,71%). Otros dos planes autonómicos reúnen la mayor parte de referencias a dos CC: Enfermedades Mentales (52,7%), en el caso de Cantabria, y Rural (47,28%), en de Extremadura.

Con menor intensidad, otras CC en las que despuntan los planes de salud son: Inmigración (La Rioja, 30,04%), Grupos Sociales Vulnerables (Cataluña, 21,28%; Comunidad Valenciana, 19,82%) y Diversidad Funcional (La Rioja, 22,17%; Cantabria, 18,85%).

Por otra parte, es importante situar el tratamiento de los temas en el contexto de la relevancia que tienen en los planes, ya que no necesariamente el que un plan acumule el mayor número de menciones a una categoría implica que a esta se le conceda mayor importancia respecto a las demás, como se podrá ver a continuación.

En primer lugar, cabe destacar que las CB poseen mayor presencia, algo lógico dada la selección del texto en función de las mismas. En este sentido, la CB que más codificación acumula de media es Accesibilidad, con un 36,09% de las menciones; seguida por Igualdad, un 22,77%; y Equidad, 16,24%. Esta última mantiene un porcentaje de menciones similar al alcanzado por la CC Diversidad Funcional (13,72%), uno de los temas más importantes de los fragmentos seleccionados.

Las restantes CC se ven subsumidas en cuanto a número de menciones: Grupos Sociales Vulnerables (3,77%), Personas Mayores (2,42%), Inmigración (2,19%), Género (1,17%), Rural (1,31%), Calidad (0,30%) y Enfermedades Mentales (0,03%).

Ponderando el peso de las CC al margen de las CB se facilita un análisis temático más afinado por comunidad (Tabla 2). Así, se observa que la categoría Diversidad Funcional destaca rotundamente sobre las demás (48,36% de media, con solo Aragón, Cataluña y Galicia por debajo del 30% de menciones) y hay que descender hasta el 16,56% de las codificaciones medias para encontrar la siguiente CC, Grupos Sociales Vulnerables – –destacan las menciones a este issue en los casos de la Comunidad Valenciana, País Vasco, Canarias, Cataluña y Aragón, todas por encima de un 20% de la codificación temática realizada mediante las CC–, o hasta el 11,40% para encontrar la tercera categoría, Inmigración, que destaca su peso para las Islas Baleares con un 55,37% y en menor medida Aragón y la Comunidad Valenciana con cifras en torno al 20%.

Tabla 2

Porcentaje de codificación de los issues abordados por las CC (sobre total codificado por planes de salud autonómicos).

	Calidad	Diversidad funcional	Género	Grupos Sociales Vulnerables	Inmigración	Personas Mayores	Enfermedades Mentales	Rural	Total
Andalucía	2,62%	47,76%	8,55%	16,54%	10,48%	1,45%	0,21%	12,41%	100,00%
Aragón	0,58%	18,08%	1,48%	20,98%	20,72%	18,53%	0,13%	19,50%	100,00%
Baleares	1,47%	43,16%	0,00%	0,00%	55,37%	0,00%	0,00%	0,00%	100,00%
Canarias	4,88%	33,77%	1,19%	39,58%	7,12%	0,00%	0,13%	13,32%	100,00%
Cantabria	0,30%	73,85%	1,48%	9,57%	7,41%	4,45%	0,54%	2,39%	100,00%
Castilla- La Mancha	0,43%	81,14%	0,30%	3,58%	1,71%	3,28%	0,00%	9,56%	100,00%
Castilla y León	0,48%	71,93%	2,69%	5,04%	7,87%	0,91%	0,19%	10,89%	100,00%
Cataluña	3,55%	5,83%	22,77%	22,77%	0,00%	45,07%	0,02%	0,00%	100,00%
Comunidad Valenciana	0,64%	29,42%	2,89%	45,61%	20,52%	0,92%	0,00%	0,00%	100,00%
Extremadura	0,60%	49,75%	3,94%	6,60%	6,63%	12,73%	0,03%	19,71%	100,00%
Galicia	100,00%	0,00%	0,00%	0,00%	0,00%	0,00%	0,00%	0,00%	100,00%
La Rioja	0,34%	68,18%	2,07%	7,00%	16,45%	3,83%	0,06%	2,07%	100,00%
Navarra	0,55%	68,81%	0,52%	16,15%	9,99%	1,39%	0,03%	2,56%	100,00%
País Vasco	3,26%	35,43%	7,58%	42,19%	2,68%	7,46%	0,12%	1,28%	100,00%
Principado de Asturias	0,39%	77,62%	0,53%	14,93%	0,78%	3,79%	0,33%	1,63%	100,00%
Región de Murcia	0,23%	69,01%	0,41%	14,51%	14,74%	0,00%	0,09%	1,02%	100,00%
Media de mención a las CB por CC. AA.	7,52%	48,36%	3,52%	16,56%	11,40%	6,49%	0,12%	6,02%	100,00%

Nota: Para una mayor claridad del peso de los contenidos dentro de cada plan, se pormenoriza en la frecuencia de mención relativa de cada una de las CC y se analiza el peso específico de cada una de ellas sobre las restantes (excluyendo, como se ha comentado, las CB). Así se destacan aquellos temas o issues abordados en mayor o menor medida por cada comunidad. El uso de colores sigue el patrón anteriormente aplicado, pero en este caso responde a las cifras ubicadas en las filas, por lo que muestra la importancia relativa de la CC en cada uno de los planes de forma individualizada y, por ende, en cada comunidad.

La supremacía del concepto Diversidad Funcional está presente en la mayoría de las CC. AA., siendo uno de los targets más destacados –resulta especialmente visible en los planes de Castilla-La Mancha, Asturias, Cantabria, Castilla y León, Región de Murcia, La Rioja y Navarra–. Queda al margen Galicia, que aborda de manera exclusiva la equidad en salud relacionándola con la Calidad.

La centralidad de la Diversidad Funcional asociada a la categoría Accesibilidad puede explicarse a partir de las medidas expuestas en los planes de salud y en cómo se argumentan sus causas: desde el acceso a las propias infraestructuras sanitarias hasta la adaptación de las páginas web a formatos más accesibles para los diferentes tipos de usuarios, pasando por el establecimiento de atenciones domiciliarias que faciliten la prestación de la atención sanitaria en condiciones de igualdad.

Las categorías Diversidad Funcional, Grupos Sociales Vulnerables e Inmigración centran la atención en la mayoría de contenidos que expresan la necesidad de potenciar la equidad en salud, articulando políticas o medidas que procuran mejorar la situación en que se encuentran estos colectivos.

En ese sentido, teniendo en cuenta que los campos semánticos de cada categoría implican no solo la consideración de una condición o unas circunstancias, sino que aluden a la porción de población por estas afectada, cabe destacar que entre los planes examinados también resultan principales las acciones en salud encaminadas a mejorar la situación de otros colectivos: Cataluña respecto a la CC Personas Mayores (45,07%) y Género (22,77%); o Extremadura y Aragón, al tratar la CC Rural (19,71% y 19,50%, respectivamente).

A partir de todos los datos anteriores, se ha representado (Figura 2) la situación de cada plan de salud según la relevancia concedida a cada CC.

Figura 2

Ranking de las CCAA según la atención que prestan a las distintas CC en sus planes.

A partir de esta figura se observa que hay varias CC. AA. cuya aproximación a la equidad se concentra en pocas CC, mientras otras abordan más targets y, por tanto, entienden que es una cuestión más amplia. En el primer grupo figuran Baleares, La Rioja, Navarra, Región de Murcia, Castilla y León, Cantabria, Asturias, Castilla-La Mancha y, finalmente, Galicia; en el segundo, Aragón, Andalucía, Canarias, Cataluña, Extremadura, País Vasco y la Comunidad Valenciana, todas ellas por debajo de la media de desviación típica y, por tanto, que tienden a observar y tener en cuenta más colectivos que las restantes.

DISCUSIÓN

Conocer cuál es la aproximación de cada comunidad a la equidad, en qué colectivos están centrando sus políticas sanitarias y con qué orientación, implica comprobar qué cuestiones no se están abordando, lo que plantea la pregunta sobre dicha ausencia teniendo en cuenta la consideración que actores transnacionales como la OMS y la propia UE poseen de la teoría de las capacidades básicas propuesta por Sen,,,,.

Este estudio cualitativo corrobora los hallazgos de investigaciones precedentes, de que los planes de salud autonómicos contienen escasas referencias explícitas al concepto de equidad en salud–,. Los planes focalizan su atención al abordaje de enfermedades concretas, la incorporación de tecnologías sanitarias y la reorganización de servicios, dejando en un segundo plano la cuestión de la equidad, que solo se revela, indirectamente, por medio de la demanda de una mejora del acceso a los servicios sanitarios, adoptando, en suma, una visión orientada a la perspectiva del acceso en igualdad de condiciones y no acorde con la propuesta de Sen y la OMS sobre la igualdad de capacidades y de la atención a los determinantes sociales.

Además, este acceso no se considera por todas las CC.AA. como un factor general y multicausal con diversos colectivos o issues clave a tener en cuenta, sino que se significan colectivos concretos, entre los que destaca el de las personas con Diversidad Funcional, principal target al que se dirigen las políticas de equidad en salud. En un segundo plano quedan las referencias a otros colectivos destacados como los Grupos Sociales Vulnerables y Personas Inmigrantes. Lo anterior no impide resaltar que el análisis confirma que los planes de salud vinculan la categoría Grupos Sociales Vulnerables a situaciones de discriminación económica, relación puesta en evidencia por organismos transnacionales como la OMS como fuente de inequidad asociada a pobreza y empeoramiento de la salud.

Por su parte, la atención a temas como género, calidad, personas mayores, ámbito rural o enfermedades mentales no se contempla de forma uniforme en los planes autonómicos. Sin embargo, este hecho no los convierte en cuestiones irrelevantes, al contrario, su ausencia evidencia la carente perspectiva multidimensional de las inequidades que existen en materia de salud. Todo esto tiene una grave repercusión, ya que puede comportar un déficit de atención a dichos colectivos, que padecen dificultades añadidas para poder ser usuarios de pleno derecho del servicio sanitario–,,.

Desde el punto de vista del promotor de los planes de salud –las Administraciones Autonómicas– se pueden distinguir, por una parte, comunidades que abordan la equidad como una cuestión muy focalizada en uno o dos colectivos y las que tratan el problema de una manera más comprehensiva, más global y próxima al concepto de capacidades básicas, si bien ninguna de ellas va más allá del factor accesibilidad y no tienen en cuenta completamente los demás componentes de la inequidad en salud como defienden la OMS y la literatura sobre el caso español–,–.

Aunque la concepción del diseño de las políticas de salud pueda adolecer de insuficiente atención específica a determinados colectivos, la implementación los debería tener en cuenta y evitar, así, graves inequidades en los niveles de uso del servicio: el acceso a un mismo servicio no garantiza una igual atención si, por ejemplo, algunos usuarios carecen de recursos económicos para sufragar su medicación, tienen dificultades para entender el idioma en que se les atiende o son incapaces de visualizar una prescripción. La calidad de su atención, incluso la misma atención, está en riesgo,,,.

Todas las categorías clave que se han detectado son perfectamente aplicables al conjunto de las CC. AA. No resaltarlas no deriva de la inexistencia de colectivos concretos, sino de una elección política de los target de los planes.

Confirmando lo establecido en investigaciones previas que apuntaban en la misma dirección–,–, los resultados certifican la falta de una mayor plasmación de la equidad en los planes y de en general abordar pocos de los temas clave. Depender de que solo la implementación cubra las carencias de la planificación y, como sucedería en este caso, pueda mitigar un exiguo tratamiento de la equidad, no resulta una práctica solvente.

Este último, el de la implementación, es un terreno situado más allá de los propósitos de este trabajo, y será en el estudio de la implementación de lo que los planes de salud proponen en que realmente se pueda constatar cómo y en qué se traducen las ideas de partida, que han sido objeto de este análisis. En este sentido, cabrá esperar que esta investigación estimule nuevos estudios al respecto y sirva como marco que permita análisis más profundos de los planes de salud vigentes y venideros.