COVID-19 and diabetes mellitus. Importance of glycemic control.

Marcos M. Lima-Martínez y colaboradores, en el presente artículo, realizan una revisión detallada de los distintos mecanismos fisiopatológicos descritos en la literatura implicados en la mayor morbimortalidad de los sujetos con diabetes mellitus (DM) e infección por SARS-CoV-2 en relación con los que no presentan DM. El trabajo también analiza el efecto del control glucémico sobre parámetros relacionados con la evolución de la infección y revisa las recomendaciones sobre el tratamiento hipoglucemiante, antihipertensivo y anticoagulante en sujetos con DM y COVID-19 (infección por coronavirus).

La DM tipo 2 (DM2) es la segunda comorbilidad más frecuente en los sujetos ingresados por COVID-19, después de la hipertensión arterial . Asimismo, la obesidad, altamente prevalente en sujetos con DM2 y considerada otra pandemia del siglo XXI, también se ha asociado a una peor evolución en sujetos obesos infectados por SARS-CoV-2, tanto en pacientes con DM como en los que no la presentan 2, 3.

En la revisión, se hace énfasis en la relación bidireccional que existe entre la DM y la COVID-19. La DM de diagnóstico reciente es un fenómeno relativamente frecuente. Alrededor del 14% de los pacientes ingresados por COVID-19 presentan DM . Se ha sugerido que la hiperglucemia, tanto la detectada de novo como la presente en sujetos ya diagnosticados de DM, podría ser secundaria a la disminución de la secreción pancreática de insulina debido a que el ACE2 (receptor del virus SARS-CoV-2) está presente en las células beta pancreáticas. Otra posible causa de hiperglucemia, en estos pacientes, sería el desarrollo de resistencia a la insulina secundaria al grado de inflamación asociado a la tormenta citoquínica y que, a su vez, afectaría también a la función de la célula beta pancreática . En este sentido, hay que señalar que se ha sugerido que el virus podría ser el causante de algunos casos de DM de debut en forma de cetoacidosis diabética y ausencia de reserva pancreática de insulina con autoinmunidad negativa . Cabe destacar, que los sujetos con DM de diagnóstico reciente presentan mayor riesgo de ingreso en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) y de mortalidad que los sujetos con DM conocida previamente al ingreso hospitalario .

En un metanálisis reciente, se demuestra que los sujetos con DM conocida con infección por el SARS-CoV-2 presentan el doble de riesgo de ingresar en una UCI, y alrededor de tres veces más de riesgo de mortalidad intrahospitalaria . El incremento de mortalidad se ha descrito tanto en sujetos con DM2 como con DM1 9, 10, 11. Los factores que se han relacionado con dicha mayor morbimortalidad en sujetos con DM incluyen los relacionados con el control metabólico de DM, así como, la alta prevalencia de otras comorbilidades en estos sujetos .

Los datos publicados hasta la fecha han puesto de manifiesto la importancia del control glucémico durante el ingreso hospitalario como factor asociado al pronóstico de pacientes con DM ingresados por COVID-19. Cabe señalar que en la actualidad está ampliamente aceptado que la hiperglucemia hospitalaria en pacientes con o sin un diagnóstico previo de diabetes se asocia a un mayor riesgo de complicaciones y mortalidad . Los objetivos de control glucémico en sujetos ingresados en planta convencional (estado no crítico) establecidos por la Sociedad Americana de Endocrinología y la Americana de Diabetes son una glucemia preprandial <140 mg/dl y una glucemia al azar <180 mg/dl . Más recientemente, la Asociación Americana de Diabetes recomienda un objetivo de glucemia en pacientes ingresados en estado no crítico entre 140 y 180 mg/dl .

En pacientes ingresados por COVID-19, se ha descrito que, la hiperglucemia (glucemia >180 mg/dl), especialmente cuando está presente durante los primeros días de ingreso se asocia a un peor pronóstico en sujetos con DM 16, 17. Por otra parte, también se ha descrito que la hipoglucemia (glucemia <70 mg/dl), efecto secundario frecuente, en sujetos tratados con insulina, se asocia a una mayor mortalidad en los sujetos con DM infectados por SARS-CoV2 . En relación al control glucémico previo al ingreso, varios estudios de tipo retrospectivo han descrito que este se relaciona tanto con el riesgo de contraer la infección por SARS-CoV-2 como con su pronóstico (necesidad de ingreso hospitalario, mortalidad) 18, 19, 20.

El segundo aspecto que ha puesto de manifiesto la pandemia por la COVID-19 es la importancia de la telemedicina y la telemonitorización como herramientas útiles para optimizar el control glucémico de sujetos con DM. La telemedicina permite reducir el número de consultas presenciales y es de gran utilidad para el control de los pacientes que no pueden desplazarse, como sucede con la situación de confinamiento domiciliario por la COVID-19. En este sentido, se ha descrito que el uso de los dispositivos de monitorización continua de glucosa (MCG), en sujetos con DM1 confinados en su domicilio, durante el período de la pandemia, mejora el control glucémico sin incrementar el riesgo de hipoglucemia 21, 22, 23. La mejoría fue más evidente en los sujetos que no se desplazaron a su lugar de trabajo y se podría deber, al menos en parte, a la posibilidad de seguir horarios más regulares, a la disminución del estrés relacionado con el trabajo, así como a un mayor tiempo de dedicación al autocuidado de la DM . El resultado obtenido con dichos dispositivos está influenciado en gran parte por el grado de motivación del paciente para mejorar el control glucémico. Por ello, se ha sugerido que estos resultados no son aplicables a pacientes con DM1 menos motivados por el control o a los que no utilizan los sistemas de MCG y/o cuya situación sociolaboral compite por el tiempo dedicado al manejo de la diabetes . En los sujetos con DM2, que no han utilizado los sistemas de MCG los resultados en relación con el control glucémico durante el confinamiento son heterogéneos. Así, en algunos estudios, se ha descrito un incremento de la HbA1c mientras que, en otros, la HbA1c mejoró . En los sujetos con DM2, la atención médica durante la pandemia de la COVID-19 mediante teleconsulta (visita telefónica o telemática) ha aumentado de forma exponencial en relación con la visita presencial .

El uso de los dispositivos de MCG podría ser una buena opción para la optimización del control glucémico en sujetos con DM ingresados en el hospital. La MGC disminuye el riesgo de infección para el colectivo de enfermería, ya que disminuye de forma substancial el número de glucemias capilares necesarias. Además, su uso en sujetos ingresados con DM se ha asociado a un mayor tiempo de glucemia en rango 29, 30.

En resumen, las actuaciones sobre el control glucémico que parecen más apropiadas, para mejorar el pronóstico de sujetos con DM y COVID-19, según los datos publicados hasta la fecha, son dos: evitar la hiperglucemia (> 180 mg/dL) y la hipoglucemia (< 70 mg/dL) en los pacientes hospitalizados, desde el momento de la admisión, y optimizar el control glucémico en los enfermos en régimen ambulatorio mediante telemedicina con telemonitorización. En este tipo de pacientes con DM1, se ha demostrado que la utilización de estas herramientas, especialmente de los dispositivos de MCG, es útil para mejorar el control metabólico. Además, permite disminuir las consultas presenciales. Éstas deberían reservarse para los pacientes que no pueden beneficiarse de la telemedicina. Un elemento de vital importancia para que se consoliden con éxito las teleconsultas en la era post-COVID es que sean de buena calidad tanto desde el punto de vista de la conexión, como de sus contenidos. Para ello, es imprescindible mejorar la dotación de recursos tecnológicos, así como la formación de los profesionales sanitarios y de los pacientes. No hay que olvidar, sin embargo, las limitaciones de las teleconsultas que deben coexistir con la consulta presencial .