Une femme de 72 ans ayant des antécédents de longue date de fibrillation auriculaire a consulté en dermatologie pour un purpura bilatéral et un œdème aux 2 jambes durant depuis 2 semaines (figure 1A). Il y a 22 ans, elle a reçu un diagnostic de myxome géant de l’oreillette droite, mais a refusé de se faire opérer. Il y a 4 mois, elle a subi une intervention dentaire, et au cours des 2 derniers mois, elle a ressenti une fatigue générale et perdu 6 kg. La patiente prenait de l’apixaban en prévention de l’accident vasculaire cérébral. Nous avons observé sur sa peau des taches rouges et violacées non surélevées, allant de l’abdomen aux chevilles et sur la partie supérieure des 2 bras. À l’auscultation, des souffles systoliques et diastoliques étaient audibles au niveau des deuxième et troisième espaces intercostaux. Les analyses de laboratoires ont révélé une leucocytose neutrophile et une hausse du taux de protéine C réactive; les hémocultures se sont révélées positives à Streptococcus mitis. Les échocardiographies transœsophagiennes ont montré un volumineux myxome pédonculé calcifié arborant des végétations qui emplissait l’oreillette droite et faisait saillie dans l’orifice de la valve tricuspide durant la diastole (voir annexes 1 et 2, accessibles en anglais au www.cmaj.ca/lookup/doi/10.1503/cmaj.201351/tab-related-content, pour une vidéo et des images additionnelles).

Figure 1:

Femme de 72 ans atteinte d’un myxome de l’oreillette droite calcifié infecté. A) Purpura étendu aux membres inférieurs. B) Myxome de l’oreillette droite réséqué; on y voit des dépôts de fibrine et des végétations (pointes de flèches). On voit également le point d’attache auriculaire à la surface de la tumeur (flèche). La masse mesurait 8,0 × 8,0 × 8,0 cm.

Nous avons diagnostiqué une endocardite infectieuse liée au myxome cardiaque préexistant, et amorcé une antibiothérapie avec de l’ampicilline intraveineuse (200 mg/kg/j en 4 doses) et de la gentamicine (3 mg/kg/j en 1 dose). Au bout de 3 jours, après confirmation de la sensibilité de l’agent causal à la pénicilline G, nous avons cessé la gentamicine. Les épreuves de tomodensitométrie avec agent de contraste ont montré 2 petits infiltrats pulmonaires avec cavitation centrale, indicateurs d’emboles pulmonaires septiques. L’examen histologique de la peau a quant à lui montré une vascularite leucocytoclasique. Après 5 jours d’antibiothérapie, le purpura s’est résorbé. La tumeur et les végétations (figure 1B) ont été réséquées et l’examen anatomopathologique a confirmé un myxome cardiaque dégénératif calcifié, avec une infiltration de neutrophiles et des colonies bactériennes. La patiente a continué l’antibiothérapie pendant 4 semaines après la chirurgie et s’est rétablie sans complications.

Environ 8 % de tous les cas d’endocardite infectieuse s’accompagnent de purpura, et le risque de purpura est proportionnel à la taille des lésions valvulaires1. Souvent, l’endocardite subaiguë s’accompagne de symptômes non spécifiques, comme chez cette patiente, avant la manifestation du purpura. Le myxome cardiaque infecté est extrêmement rare. On suggère une résection rapide en raison du risque élevé d’embolie2. Les cliniciens devraient envisager l’endocardite infectieuse chez les patients qui développent un purpura.

Une vidéo de l’échocardiographie transœsophagienne chez une femme de 72 ans ayant un myxome de l’oreillette droite calcifié infecté est présentée à l’annexe 1, accessible en anglais au www.cmaj.ca/lookup/doi/10.1503/cmaj.201351/tab-related-content.

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