Diagnosis and Treatment of Trigger Finger in Brazil - A Cross-Sectional Study.

Objective  The present paper aims to evaluate the therapeutic planning for trigger finger by Brazilian orthopedists. Methods  This is a cross-sectional study with a population composed of participants from the 2018 Brazilian Congress on Orthopedics and Traumatology (CBOT-2018, in the Portuguese acronym), who answered a questionnaire about the conduct adopted for trigger finger diagnosis and treatment. Results  A total of 243 participants were analyzed, with an average age of 37.46 years old; most participants were male (88%), with at least 1 year of experience (55.6%) and from Southeast Brazil (68.3%). Questionnaire analysis revealed a consensus on the following issues: diagnosis based on physical examination alone (73.3%), use of the Quinnell classification modified by Green (58.4%), initial nonsurgical treatment (91.4%), infiltration of steroids combined with an anesthetic agent (61.7%), nonsurgical treatment time ranging from 1 to 3 months (52.3%), surgical treatment using the open approach (84.4%), mainly the transverse open approach (51%), triggering recurrence as the main nonsurgical complication (58%), and open surgery success in > 90% of the cases (63%), with healing intercurrences (54%) as the main complication. There was no consensus on the remaining variables. Orthopedists with different practicing times disagree on treatment duration ( p  = 0.013) and on the complication rate of open surgery ( p  = 0.010). Conclusions  Brazilian orthopedists prefer to diagnose trigger finger with physical examination alone, to classify it according to the Quinnell method modified by Green, to institute an initial nonsurgical treatment, to perform infiltrations with steroids and local anesthetic agents, to sustain the nonsurgical treatment for 1 to 3 months, and to perform the surgical treatment using a transverse open approach; in addition, they state that the main nonsurgical complication was triggering recurrence, and report open surgery success in > 90% of the cases, with healing intercurrences as the main complication. Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. This is an open access article published by Thieme under the terms of the Creative Commons Attribution-NonDerivative-NonCommercial License, permitting copying and reproduction so long as the original work is given appropriate credit. Contents may not be used for commercial purposes, or adapted, remixed, transformed or built upon. ( https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/ ).

Introduction

Trigger finger (stenosing flexor tenosynovitis) was a term first proposed by Notta in 1850. 1 This condition is a common cause of hand pain, which can result in limited finger, edema, discomfort, and disability, with a “triggering” sensation. 2

Trigger finger is characterized by blocked sliding movements of the flexor tendon during finger flexion and extension. These pathological changes lead to a discrepancy between the relative size of the flexor tendon and its tendon sheath, resulting in an inability to flex or extend the finger comfortably. 3 The annual incidence of trigger finger in the general population is of 28 per 100,000 people. 4 Among adults, women at the 5 th and 6 th decades of life are the most affected by trigger finger. 3 5 6 In addition, trigger finger epidemiology is associated with other conditions, including rheumatoid arthritis, gout, carpal tunnel syndrome, De Quervain disease, and diabetes mellitus. 3 7 8

The classic “click” and locking presentation of a trigger finger is typically sufficient for its diagnosis. However, certain cases require a differential diagnosis from other conditions, such as tendon sheath infection, calcific peritendinitis or periarthritis. 9 Ultrasonography or magnetic resonance imaging (MRI) can aid in the differential diagnosis of these cases. 10

Currently, there are several treatment options available for trigger finger, including noninvasive and surgical procedures. 11 12 13 Infiltrations are often recommended as the first line of treatment, using several drugs, including steroids and hyaluronic acid, with similar outcomes. 11 14 Despite the good outcomes from the steroid treatment, many patients with trigger finger still require surgical therapy. 8 12 15 16 Sato et al. 3 compared steroid injections with percutaneous and open surgical techniques for pulley release to treat trigger finger. Patients treated with steroids presented a cure rate of 86% after 2 injections, whereas all surgical patients were cured.

Even though trigger finger is epidemiologically relevant in orthopedics and traumatology, there is no standardized, uniform clinical conduct to classify, diagnose and treat this condition. Thus, the present study aimed to evaluate diagnosis and treatment methods for trigger finger adopted by Brazilian orthopedists.

Materials and Methods

Study Type

Cross-sectional, analytical, observational study carried out in the Department of Orthopedics and Traumatology, Hospital São Paulo, Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP, in the Portuguese acronym), São Paulo, Brazil, from August 2018 to August 2019. The present study was approved by the Research Ethics Committee under the number CAAE 11957619000005505. It was carried out during the 2018 Brazilian Congress of Orthopedics and Traumatology (CBOT-2018, in the Portuguese acronym). Brazilian orthopedists and residents from orthopedics and traumatology programs, both males and females, present at CBOT-2018, who agreed to answer the questionnaire and signed the informed consent form (ICF) were included in the study. Participants from other nationalities, nonparticipating physicians, and subjects with incomplete information were not included.

Questionnaire Application

Participants were given a questionnaire with 15 questions regarding their demographics and the conduct adopted for trigger finger diagnosis and treatment ( Appendix 1 ).

Statistical Analysis

Sample size was calculated at 230 participants considering a 5% sampling error and a 95% confidence level. Proportional homogeneity was analyzed using the chi-squared test or the Fisher exact test. The three groups of respondents were compared using analysis of variance (ANOVA). The results were analyzed with SPSS Statistics for Windows Version 16.0 (SPSS Inc., Chicago, IL USA) and GraphPad Prism 5.0 (GraphPad Software, San Diego, CA, USA) with significance set at p  < 0.05.

Results

The study population was composed of 243 participants. Most participants were male (88%; n  = 212), with at least 1 year of experience in their specialties (55.6%; n  = 145). The majority of the participants were orthopedics residents (37.4%; n  = 91) with subspecialization in trauma (19.8%; n  = 48). The mean age of the participants was 37.46 years old. Most of them were from Southeast Brazil (68.3%; n  = 155) ( Table 1 ).

Table 1

Demographics of the respondents

Variables	N	%
Gender
Female	29	12.0
Male	212	88.0
Unknown	2
Brazilian region
Southeast	155	63.8
Northeast	28	11.5
South	28	11.5
Central-West	18	7.4
North	14	5.8
Practicing time
Resident	98	40.3
Up to 1 year	10	4.1
1-5 years	35	14.4
5-10 years	26	10.7
> 10 years	74	30.5
Specialty
Orthopedics Residence	91	37.4
Trauma	48	19.8
Knee	24	9.9
Hand	17	7
Hand Surgery Residence	12	4.9
Shoulder/Elbow	11	4.5
Spine	10	4.1
Pediatrics	8	3.3
Foot/Ankle	7	2.9
External Fixation	5	2.1
Hip	5	2.1
Bone Tumor	4	1.6
Sports Trauma	1	0.4
Mean age (years old) 37.46 ± 11.01	Minimum 24.00	Maximum 79.00

Trigger finger was diagnosed by 73.3% ( n  = 178) of the respondents by locking observation during physical examination, and by 25.5% ( n  = 62) of the respondents based on physical examination and ultrasonography findings. For trigger finger classification, 58.0% ( n  = 142) of the respondents used the Green system, whereas 19.0% ( n  = 46) of them adopted the Quinell method. Regarding initial treatment options, most orthopedists selected nonsurgical methods, mainly physical therapy (46.5%; n  = 113), followed by infiltration at the A1 pulley (31.7%; n  = 77). Steroids and anesthetic agent combinations were the preferred treatment (61.70%; n  = 150), and these infiltrations were mostly administered once (34.1%; n  = 83) or twice (34.9%; n  = 97). Treatment duration ranged from 1 to 3 months for most respondents (52.30%; n  = 127). Among surgical treatment options, the open transverse approach (51.0%; n  = 124) was the preferred procedure. The anesthesia protocol most reported by the respondents was sedation with local anesthetic administration (38.7%; n  = 94) ( Figure 1 ).

Fig. 1

Diagnosis and treatment of trigger finger. Abbreviations: IM, Intramuscular route; NSAIDs, non-steroidal anti-inflammatory drugs; PO, oral route.

Regarding success and complications from different treatment options, 46.6% ( n  = 112) of the respondents reported a success rate ranging from 30 to 60% for nonsurgical treatment; triggering recurrence was the most frequently reported complication (58.0%; n  = 140). Percutaneous surgery had a success rate ranging from 60 to 90% for 43.0% ( n  = 104) of the respondents, and its most common complication was triggering recurrence (48.0%; n  = 117). In contrast, open surgery had a success rate > 90.0% for 63.0% ( n  = 154) of the respondents, with healing intercurrences (54.0%; n  = 130) as the most frequently reported complication ( Figure 2 ).

Fig. 2

Success and complications of trigger finger treatments. Surgical wound complications include adhesions, hematoma, and infection. Abbreviations: ROM, range of motion.

To determine whether the clinical practicing time influenced the answers pf the participants, the sample was divided into 3 groups: orthopedics residents ( n  = 98), clinical practice time ≤ 5 years ( n  = 45) and clinical practice time > 5 years ( n  = 100). All groups presented a higher frequency of male professionals, and the resident group (21.4%; n  = 21) had the highest proportion of female participants compared with the remaining groups, with p  < 0.001. As expected, residents had a lower mean age compared with the other groups, with p  < 0.001. There was no statistically significant difference for the regional distribution of the participants ( Table 2 ).

Table 2

Respondents profile according to practicing time

	Practicing Time
	Resident ( n  = 98)		≤ 5 years ( n  = 45)		> 5 years ( n  = 100)
Variable							p-value
Age
Mean	29.65 ± 3.58		32.60 ± 3.17		47.30 ± 10.50		< 0.0001**
Gender	n	%	n	%	n	%
Male	77	78.6	39	88.6	96	97.0	< 0.001*
Female	21	21.4	5	11.4	3	3.0
Unknown	2
Region
Southeast	68	69.39	25	55.56	62	62.0	0.227**
Central-West	9	8.82	1	2.22	8	8.0
Northeast	9	8.82	9	20.00	10	10.0
North	4	3.92	2	4.44	8	8.0
South	8	7.84	8	17.78	12	12.0

ANOVA*, Fischer test,** and chi-squared tests*** were used, considering p  < 0.05 for statistically significant difference.

There were no differences ( p  > 0.05) regarding trigger finger diagnosis and classification options according to the practicing time of the participants ( Table 3 ). Regarding nonsurgical treatment options and the practicing time of the orthopedist, differences in treatment duration were observed ( p  = 0.013). A treatment duration ranging from 1 to 3 months was the most commonly reported. However, a greater proportion of respondents with ≤ 5 years of experience (17.8%; n  = 8) reported that the treatment lasted < 1 month compared with residents (7.1%; n  = 7) and participants with > 5 years of experience (11.0%; n  = 11). In addition, more residents stated that the treatment lasted for > 6 months (8.2%; n  = 8) compared with participants with ≤ 5 years (0.0%; n  = 0) or > 5 years (3.0%; n  = 3) of experience.

Table 3

Nonsurgical diagnosis and treatment of trigger finger according to the practicing time of the orthopedist

	Practicing Time
Variable	Resident ( n  = 98)	≤ 5 years ( n  = 45)	> 5 years ( n  = 100)	p-value
Diagnosis
Physical examination alone (locking)	68 (69.4%)	34 (75.6%)	76 (76.0%)	0.146**
Physical examination and ultrasonography	30 (30.6%)	9 (20.0%)	23 (23.0%)
Physical examination and magnetic resonance imaging	0 (0%)	2 (4.4%)	1 (1.0%)
Classification
Green	50 (51.0%)	28 (62.2%)	64 (64.0%)	0.375*
I do not use a classification system to treat	27 (27.6%)	10 (22.2%)	18 (18.0%)
Quinell	21 (21.4%)	7 (15.6%)	18 (18.0%)
Initial treatment
Physical therapy	43 (43.9%)	17 (37.8%)	53 (53.0%)	0.672**
A1 Pulley infiltration	34 (34.7%)	17 (37.8%)	26 (26.0%)
Surgical treatment	9 (9.2%)	5 (11.1%)	7 (7.0%)
NSAIDs, PO	7 (7.1%)	2 (4.4%)	5 (5.0%)
Steroid, IM	2 (2.0%)	2 (4.4%)	5 (5.0%)
Immobilization	2 (2.0%)	1 (2.2%)	4 (4.0%)
Rest	1 (1.0%)	1 (2.2%)	0 (0%)
Drug used for infiltration
Steroid with anesthetic agent	62 (63.3%)	29 (64.4%)	59 (59.0%)	0.626**
I do not perform infiltrations	21 (21.4%)	8 (17.8%)	20 (20.0%)
Steroids	15 (15.3%)	8 (17.8%)	19 (19.0%)
Hyaluronic acid	0 (0%)	0 (0%)	2 (2.0%)
Number of Infiltrations
None	19 (19.4%)	10 (22.2%)	20 (20.0%)	0.274**
1	41 (41.8%)	10 (22.2%)	32 (32.0%)
2	34 (34.7%)	20 (44.5%)	43 (43.0%)
≥ 3	4 (4.1%)00	5 (11.1%)	5 (5.0%)
Treatment Duration
< 1 month	7 (7.1%)	8 (17.8%)	11 (11.0%)	0.013 **
1-3 months	46 (46.9%)	29 (64.4%)	52 (52.0%)
3-6 months	37 (37.8%)	8 (17.8%)	34 (34.0%)
> 6 months	8 (8.2%)	0 (0%)	3 (3.0%)
Nonsurgical Treatment Complications
Triggering recurrence	55 (56.1%)	27 (60.0%)	58 (58.0%)
Persistent local pain	27 (27.6%)	8 (17.8%)	21 (21.0%)	0.805**
Limited finger ROM	14 (14.3%)	9 (20.0%)	17 (17.0%)
Tendon rupture	2 (2.0%)	1 (2.2%)	4 (4.0%)
Nonsurgical Treatment Success Rate
0-30%	25 (25.5%)	9 (20.0%)	30 (30.0%)	0.616**
30-60%	47 (48.0%)	22 (48.9%)	43 (43.0%)
60-90%	24 (24.5%)	11 (24.4%)	21 (21.0%)
> 90%	2 (2.0%)	3 (6.7%)	6 (6.0%)

Abbreviations: IM, Intramuscular route; NSAIDs: non-steroidal anti-inflammatory drugs; PO: oral route; ROM, range of motion.

Healing complications include adhesions, hematoma, and infection. Fischer test** and chi-squared test*** were used, considering p <0.05 for statistically significant difference.

Regarding surgical treatments according to the practicing time of the participants, there was a difference in open surgery in complications ( p  = 0.010) ( Table 4 ). Surgical wound complications were the most frequently mentioned in all three groups. Persistent pain was reported by a higher number of residents (32.6%; n  = 32) compared with professionals with ≤ 5 years (22.2%; n  = 10) or > 5 years (21.0%; n  = 21) of experience. In addition, triggering recurrence was more observed by orthopedists with > 5 years (16.0%; n  = 16) of experience compared with residents (8.2%; n  = 8) and professionals with ≤ 5 years (4.4%; n  = 2) of clinical practice.

Table 4

Surgical treatment for trigger finger according the practicing time of the orthopedist

	Practicing Time
Variable	Resident ( n  = 98)	≤ 5 years ( n  = 45)	> 5 years ( n  = 100)	p-value
Anesthesia type
Sedation with local anesthesia	35 (35.7%)	17 (37.8%)	42 (42.0%)	0.953**
Limb regional block #	23 (23.5%)	12 (26.7%)	21 (21.0%)
Local anesthetic agent with no vasoconstrictor drug	21 (21.4%)	9 (20.0%)	16 (16.0%)
Brachial plexus regional block	10 (10.2%)	4 (8.9%)	8 (8.0%)
Local anesthetic agent with vasoconstrictor drug	7 (7.2%)	3 (6.6%)	9 (9.0%)
General anesthesia with laryngeal mask	2 (2.0%)	0 (0%)	4 (4.0%)
Surgical Treatment
Transversal open approach	48 (49.0%)	24 (53.3%)	52 (52.0%)
Oblique open approach	22 (22.4%)	6 (13.3%)	15 (15.0%)
Percutaneous release	18 (18.4%)	7 (15.6%)	13 (13.0%)	0.366*
Longitudinal open approach	10 (10.2%)	8 (17.8%)	20 (20.0%)
Percutaneous Surgery Complications
Triggering recurrence	44 (44.9%)	23 (51.1%)	50 (50.0%)
Persistent local pain	20 (20.4%)	12 (26.8%)	17 (17.0%)	0.806**
I do not perform percutaneous surgery	13 (13.2%)	5 (11.1%)	13 (13.0%)
Tendon rupture	8 (8.2%)	1 (2.2%)	11 (11.0%)
Operated finger ROM limitation	5 (5.1%)	1 (2.2%)	2 (2.0%)
Nerve injury	4 (4.1%)	1 (2.2%)	4 (4.0%)
Surgical wound complications	4 (4.1%)	2 (4.4%)	3 (3.0%)
Open Surgery Complications
Surgical wound complications	49 (50.0%)	26 (57.8%)	55 (55.0%)	0.010 **
Persistent local pain	32 (32.6%)	10 (22.2%)	21 (21.0%)
Operated finger ROM limitation	8 (8.2%)	7 (15.6%)	3 (3.0%)
Triggering recurrence	8 (8.2%)	2 (4.4%)	16 (16.0%)
Nerve injury	1 (1.0%)	0 (0%)	5 (5.0%)
Percutaneous Surgery Success
0-30%	8 (8.2%)	3 (6.7%)	4 (4.0%)	0.858*
30-60%	18 (18.4%)	9 (20.0%)	20 (20.0%)
60-90%	46 (46.9%)	17 (37.8%)	41 (41.0%)
> 90%	14 (14.3%)	10 (22.2%)	20 (20.0%)
I do not perform percutaneous surgery	12 (12.2%)	6 (13.3%)	15 (15.0%)
Open Surgery Success
0-30%	0 (0%)	0 (0%)	1 (1%)	0.513*
30-60%	4 (4.1%)	2 (4.4%)	1 (1.0%)
60-90%	34 (34.7%)	12 (26.7%)	35 (35.0%)
> 90%	60 (61.2%)	31 (68.9%)	63 (63.0%)

Abbreviation: ROM, Range of motion.

Surgical wound complications include adhesions, hematoma, and infection; regional limb block refers to an intravenous Bier block. Fischer test** and chi-squared test*** were used, considering p  < 0.05 for statistically significant difference..

Discussion

The total sample consisted of 243 participants, with an average age of 37.46 years old. Most participants completed residence and had > 10 years of clinical practice. This number of respondents was higher compared to other Brazilian studies evaluating orthopedists. 17 18 19 Okamura et al. 18 evaluated trends in carpal tunnel syndrome planning, diagnosis and treatment by Brazilian surgeons and reported that 40% of orthopedists had been practicing for > 10 years.

Trigger finger was diagnosed due to locking observation during physical examination by 73.3% ( n  = 178) of the respondents; for 25.5% ( n  = 62) of the respondents, the diagnosis was based on physical examination and ultrasonography findings. These figures are consistent with the literature. Trigger finger is known for its classic presentation of snap and locking at the physical examination, which is typically sufficient for its diagnosis. 10 As such, radiographs are not required for trigger finger diagnosis. 20

Several classification systems have been proposed for trigger finger. 1 In our study, the most used classifications are those by Green et al. 21 and Quinnell et al., 15 with no differences according to the practicing time of the orthopedist. These results agree with a systematic review from Fiorini et al. 22 showing that most studies on trigger finger use the Quinnell classification for disease characterization. 3 22

The initial treatment for trigger finger is conservative, including nonsteroidal anti-inflammatory drugs, immobilization, physical therapy and infiltrations. 11 22 23 Physical therapy is a conservative treatment for trigger finger, but some authors question its success. 24 25 Still, Salim et al. 24 compared the efficacy of physical therapy and steroid injection in the treatment of mild trigger finger. At 3 months, the success rate of steroid injections and physical therapy was of 97.4% and 68.6%, respectively. However, after 6 months of treatment, only patients treated with steroids experience pain and recurrence.

The opinion of the respondents on infiltration is consistent with studies recommending steroid injections as the first line of treatment. 11 23 The preference for steroid and anesthetic agent combinations for treatment was reported by 61.70% of respondents, especially in 1 or 2 applications. This conduct is consistent with the studies carried out by Clark et al. 26 and Rhoades et al., 27 showing that a single-dose treatment can result in a success rate ranging from 72 to 82%. In addition, Marks et al. 23 reported an increased success rate of 91% after a second injection compared with the 84% success rate achieved with the first injection

The divergence of the conduct of the respondents regarding nonsurgical treatment duration with their practicing time reflects the several approaches reported in the literature. The preferred treatment duration ranged from 1 to 3 months, and differed according to the practicing time of the orthopedist, with p  = 0.013. A treatment duration of < 1 month was mostly reported by respondents with a practicing time ≥ 5 years, whereas residents stated that treatment should last for at least 6 months. Some clinical studies in trigger finger adopt a 2- to 3-month follow-up, 28 29 which is similar to our findings. In contrast, other studies reported treatment for > 6 months. 3 30

Nonsurgical treatment had a success rate ranging from 30 to 60% for 46% of the respondents, and triggering recurrence was the most commonly reported complication. This success rate is inconsistent with a study from Sato et al., 3 who reported a cure rate of 57% of patients undergoing steroid injection, which increased to 86% with the second infiltration. Despite the good outcomes from steroids, this technique has important limitations, such as the recurrence rate of up to 48%; in addition, this data agrees with the conduct of the respondents. 3 22

Surgical treatment of trigger finger can use either an open or percutaneous approach. Among surgical treatment options, the preference of the respondents for open transverse (51.02%) and open oblique (17.70%) procedures was highlighted. This finding is consistent with other studies that indicate open surgical release as the standard technique for trigger finger surgical treatment, with no consensus on the best access route. 11 23

Outpatient-based hand surgery has stimulated the use of local anesthesia and sedation to reduce hospitalization costs and time. 6 13 31 32 Our results are consistent with this approach. Respondents prefer sedation with local anesthetic agents (38.70%), which are considered a safe, quick, and effective option. However, its administration is painful and ∼ 10% of the patients prefer another form of anesthesia. 31 Thus, additional sedation can render the procedure more comfortable. The use of a local anesthetic agent with a vasoconstrictor drug was rarely stated by respondents (7.8%; n  = 19), although it is known to be safe in hand surgeries. 33 A Brazilian study evaluated the use of local anesthesia with lidocaine and epinephrine in wrist, hand and finger surgery, with no tourniquet, sedation or anesthetist and did not report any epinephrine-related complications. 34

Surgical treatment for trigger finger has a reported success rate of up to 97%. 3 22 Percutaneous surgery had 60 to 90% of success for 43.0% of respondents, and its most common complication was triggering recurrence. In contrast, open surgery had a success rate > 90% for 63% of respondents. Regarding percutaneous surgery, the findings are not consistent with the literature, which shows that open and percutaneous procedures had similar efficacy, > 90%. 3

Surgical wound intercurrences were the most reported complications of open surgery; however, there was a difference according to clinical practicing time, with p  = 0.010. Persistent pain was more observed by residents, while trigger recurrence was more reported by professionals with > 5 years of clinical practice. Outcomes from open release of the A1 pulley are usually excellent, 11 with high success rates and minimal recurrence. Despite this, there are reports of complications, such as painful scars, infection, nerve damage and recurrence. 3 35

Conclusion

When performing the therapeutic plan for trigger finger, Brazilian orthopedists establish the diagnosis with physical examination alone, use the Quinnell classification modified by Green, and initially institute a nonsurgical treatment for 1 to 3 months, consisting of infiltrations with steroids and local anesthetic agents; in case of failure, they opt for surgical treatment using an open transverse approach, which is successful in > 90% of patients. The main nonsurgical complications were triggering recurrences, and the main surgical complications were healing intercurrences.

Introdução

O dedo de gatilho, ou Trigger Finger (tenossinovite estenosante dos flexores), foi proposto pela primeira vez por Notta em 1850. 1 Esta condição é uma causa comum de dor nas mãos que pode induzir o movimento restrito dos dígitos afetados, edema, desconforto e incapacidade, o qual causa uma sensação de "engatilhar". 2

O dedo de gatilho é caracterizado pelo bloqueio dos movimentos de deslizamento dos tendões flexores durante a flexão e a extensão do dedo. Estas mudanças patológicas levam à discordância entre o tamanho relativo do tendão flexor e a sua bainha tendínea, resultando na incapacidade para flexionar ou estender o dígito confortavelmente. 3

Na população geral, o dedo de gatilho apresenta a incidência anual de 28/100.000 habitantes. 4 Entre adultos, as mulheres entre 50 e 60 anos representam a população mais afetada pelo dedo de gatilho. 3 5 6 A epidemiologia do dedo de gatilho também pode estar associada a outras condições, tais como artrite reumatoide, gota, síndrome do túnel do carpo, doença de DeQuervain e diabetes mellitus. 3 7 8

A apresentação clássica de “estalido” e o travamento de um dedo de gatilho é tipicamente o suficiente para o diagnóstico do dedo de gatilho. No entanto, em certas condições, é necessário o diagnóstico diferencial desta doença de outras condições, tais como infecção no interior da bainha do tendão, peritendinite calcária ou periartrite. 9 Nestes casos, a ultrassonografia ou a ressonância magnética (RM) podem ajudar no diagnostico diferencial. 10

Atualmente, existem várias opções de tratamento disponíveis para o dedo de gatilho, tais como medidas não invasivas e práticas cirúrgicas. 11 12 13 As infiltrações geralmente são recomendadas como a primeira linha do tratamento, podendo ser realizadas com diversas substâncias, como corticosteroides e ácido hialurônico, com resultados semelhantes. 11 14 Apesar dos bons resultados do tratamento com corticosteroides, muitos pacientes com dedo de gatilho ainda necessitarão de métodos cirúrgicos. 8 12 15 16 Sato et al. 3 compararam a injeção de corticoides e as técnicas cirúrgicas percutânea e aberta para liberação da polia para o tratamento do dedo de gatilho. Os pacientes do grupo submetido ao método de injeção de corticoides apresentaram uma taxa de cura de 86% na administração de duas injeções. Já os grupos submetidos a cirurgia apresentaram cura em todos os casos.

Apesar do dedo de gatilho possuir relevância epidemiológica no contexto de ortopedia e traumatologia, até o momento não existe uma conduta clínica padronizada e uniforme para classificar, diagnosticar e tratar esta doença. Dessa forma, o objetivo do presente estudo foi avaliar os métodos de diagnóstico e tratamento adotados por ortopedistas para o dedo de gatilho no Brasil.

Tipo de Estudo

Estudo transversal, analítico e observacional elaborado no departamento de Ortopedia e Traumatologia do Hospital São Paulo da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP (EPM), São Paulo, Brasil. Este ocorreu no período de agosto de 2018 a agosto de 2019. O projeto foi aprovado no Comitê de Ética em Pesquisa sob o número CAAE: 11957619000005505. O estudo foi realizado durante o Congresso Brasileiro de Ortopedia e Traumatologia (CBOT), 2018. Foram incluídos ortopedistas e residentes de programas de ortopedia e traumatologia, dos sexos feminino e masculino, brasileiros, presentes no CBOT 2018, que aceitaram responder ao questionário e que assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE). Não foram incluídos participantes de outras nacionalidades, não médicos participantes e aqueles que tenham preenchido o questionário de maneira incompleta.

Aplicação do Questionário

Foi entregue aos participantes um questionário com 15 questões que abordavam os dados demográficos dos respondedores e a conduta adotada durante o diagnóstico e o tratamento do dedo em gatilho ( Anexo 1 ).

Análise Estatística

O número amostral foi calculado em 230 participantes, considerando o erro amostral de 5% e o nível de confiança de 95%. Para se testar a homogeneidade entre as proporções, foi utilizado o teste qui-quadrado ou o teste exato de Fisher. A comparação entre três grupos foi realizada utilizando análise de variância (ANOVA, na sigla em inglês). Os resultados foram analisados pelos softwares SPSS Statistics for Windows versão 16.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, EUA) e o GraphPad Prism 5.0 (GraphPad Software, San Diego, CA, EUA), sendo considerando como estatisticamente significativo o valor de p  < 0,05.

Resultados

A população do estudo foi composta por 243 participantes. A maioria dos participantes era do sexo masculino (88% / n  = 212), com tempo de experiência em suas especialidades de pelo menos 1 ano (55.6% / n  = 145), sendo a maioria residentes de ortopedia (37.4%; n  = 91) e da subespecialidade trauma (19.8%; n  = 48). A média de idade dos participantes foi de 37.46 anos. Foi observada uma maior proporção de respondedores da região sudeste (68.3%; n  = 155) ( Tabela 1 ).

Tabela 1

Característica da população de respondedores

Variáveis	N	%
Gênero
Feminino	29	12,0
Masculino	212	88,0
Desconhecido	2
Região brasileira
Sudeste	155	63,8
Nordeste	28	11,5
Sul	28	11,5
Centro-Oeste	18	7,4
Norte	14	5,8
Tempo de atuação
Residente	98	40,3
Até 1 ano	10	4,1
1-5 anos	35	14,4
5-10 anos	26	10,7
Mais que 10 anos	74	30,5
Especialidade
Residente Ortopedia	91	37,4
Trauma	48	19,8
Joelho	24	9,9
Mão	17	7
Residente Cirurgia da Mão	12	4,9
Ombro/Cotovelo	11	4,5
Coluna	10	4,1
Pediatria	8	3,3
Tornozelo e Pé	7	2,9
Fixador Externo	5	2,1
Quadril	5	2,1
Tumor Ósseo	4	1,6
Trauma do esporte	1	0,4
Idade Média 37,46 ± 11,01	Min 24,00	Max 79,00

Abreviações: Min: Mínimo; Max: Máximo.

O diagnóstico de dedo de gatilho foi realizado por 73.3% ( n  = 178) através do exame físico de travamento, e por 25.5% ( n  = 62) usando o exame físico e ultrassom. Já para a classificação do dedo de gatilho, 58.0% ( n  = 142) dos respondedores utilizam o sistema de Green, e 19.0% ( n  = 46) adotaram o sistema Quinell. Quando analisamos as opções do tratamento inicial, observamos que a maioria dos ortopedistas opta pelo tratamento não cirúrgico, principalmente fisioterapia (46,5%; n  = 113), seguido da infiltração da polia A1 (31.7%; n  = 77). Houve a preferência do tratamento de corticoide com anestésico (61.70%; n  = 150), sendo que estas infiltrações, em sua maioria, são administradas em 1 (34.1%; n  = 83) e 2 aplicações (34.9%; n  = 97). A maioria dos respondedores (52.30%; n  = 127) considera o tempo de tratamento de 1 a 3 meses. Entre as opções de tratamento cirúrgico, se destacaram a preferência pela cirurgia aberta transversa (51.0%; n  = 124), e o tipo de anestesia mais relatado pelos respondedores foi a sedação com anestésico local (38.7%; n  = 94) ( Figura 1 ).

Fig. 1

Diagnóstico e tratamento do dedos em gatilho. Legenda: IM: intramuscular; AINES VO: anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) administrados por via oral.

Em relação ao sucesso e às complicações das opções de tratamento, observamos que o tratamento não cirúrgico apresentou para 46.0% ( n  = 112) dos respondedores a taxa de sucesso entre 30 e 60%, sendo a recidiva do engatilhamento (58.0%; n  = 140) a complicação mais frequentemente relatada. A cirurgia percutânea apresentou o sucesso de 60 a 90% para 43.0% ( n  = 104) dos respondedores, sendo a complicação mais comum a recidiva do engatilhamento (48.0%; n  = 117). Já a cirurgia aberta mostrou um sucesso > 90.0% para 63.0% ( n  = 154) dos respondedores, sendo as complicações cicatriciais (54.0%; n  = 130) a complicação mais frequentemente relatada ( Figura 2 ).

Fig. 2

Sucesso e complicações dos tratamentos para o dedo em gatilho. Legenda: Complicações da incisão cirúrgica (aderências, hematoma, infecção). Legenda: ADM: Amplitude de movimento.

Para identificar se o tempo de atuação do ortopedista influenciava na resposta dos participantes, a amostra foi dividida em 3 grupos de acordo com a experiência: residente de ortopedia ( n  = 98), atuação ≤ 5 anos ( n  = 45) e > 5 anos ( n  = 100). Em relação ao gênero, em todos os grupos observamos a maior frequência do sexo masculino, sendo que o grupo de residentes (21.4%; n  = 21) apresentou a maior proporção de participantes do sexo feminino que os demais grupos, com p  < 0.001. Como esperado, o grupo de residentes apresentou menor média de idade em relação aos demais grupos, com p  < 0.001. De acordo com a distribuição da região dos participantes, não foi observada diferença estatisticamente significativa ( Tabela 2 ).

Tabela 2

Perfil dos respondedores de acordo com o tempo de atuação do ortopedista

	Tempo de Atuação
	Residente (N = 98)		≤ 5 anos (N = 45)		> 5 anos (N = 100)
Variável							valor-p
Idade
Média	29,65 ± 3,58		32,60 ± 3,17		47,30 ± 10,50		< 0,0001**
Gênero	N	%	N	%	N	%
Masculino	77	78,6	39	88,6	96	97,0	< 0,001*
Feminino	21	21,4	5	11,4	3	3,0
Desconhecido	2
Região
Sudeste	68	69,39	25	55,56	62	62,0	0,227**
Centro-oeste	9	8,82	1	2,22	8	8,0
Nordeste	9	8,82	9	20,00	10	10,0
Norte	4	3,92	2	4,44	8	8,0
Sul	8	7,84	8	17,78	12	12,0

Foram utilizados o teste ANOVA*, Teste de Fischer** e Qui-quadrado***, considerando como diferença estatisticamente significativa valores de p  < 0,05.

Quando observamos as opções de diagnóstico e classificação do dedo de gatilho de acordo com a experiência dos participantes, não foram verificadas diferenças ( p  > 0.05) ( Tabela 3 ). Sobre as opções de tratamento não cirúrgico considerando o tempo de atuação do ortopedista, observamos diferenças na variável de tempo de tratamento ( p  = 0.013). A duração do tratamento de 1 a 3 meses foi a mais comum nos grupos. No entanto, uma maior proporção de respondedores com atuação ≤ 5 anos (17.8%; n  = 8) considerou a duração de tratamento < 1 mês de tratamento em relação aos residentes (7.1%; n  = 7) e participantes com atuação > 5 anos (11.0%; n  = 11). Além disso, mais residentes consideraram o tratamento com duração > 6 meses (8.2%; n  = 8) em comparação com participantes com experiência ≤ 5 anos (0.0%; n  = 0) e > 5 anos (3.0%; n  = 3).

Tabela 3

Diagnóstico e tratamento não cirúrgico do dedo em gatilho de acordo com o tempo de atuação do ortopedista

	Tempo de Atuação
Variável	Residente (n = 98)	≤ 5 anos (n = 45)	> 5 anos (n = 100)	valor-p
Diagnóstico
Apenas exame físico (travamento)	68 (69,4%)	34 (75,6%)	76 (76,0%)	0,146**
Exame físico e ultrassom	30 (30,6%)	9 (20,0%)	23 (23,0%)
Exame físico e RM	0 (0%)	2 (4,4%)	1 (1,0%)
Classificação
Green	50 (51,0%)	28 (62,2%)	64 (64,0%)	0,375*
Não uso classificação para tratar	27 (27,6%)	10 (22,2%)	18 (18,0%)
Quinell	21 (21,4%)	7 (15,6%)	18 (18,0%)
Tratamento inicial
Fisioterapia	43 (43,9%)	17 (37,8%)	53 (53,0%)	0,672**
Infiltração polia A1	34 (34,7%)	17 (37,8%)	26 (26,0%)
Tratamento cirúrgico	9 (9,2%)	5 (11,1%)	7 (7,0%)
AINEs VO	7 (7,1%)	2 (4,4%)	5 (5,0%)
Corticoide IM	2 (2,0%)	2 (4,4%)	5 (5,0%)
Imobilização	2 (2,0%)	1 (2,2%)	4 (4,0%)
Repouso	1 (1,0%)	1 (2,2%)	0 (0%)
Substância usada na Infiltração
Corticoide com anestésico	62 (63,3%)	29 (64,4%)	59 (59,0%)	0,626**
Não faz infiltração	21 (21,4%)	8 (17,8%)	20 (20,0%)
Corticoide	15 (15,3%)	8 (17,8%)	19 (19,0%)
Ácido Hialurônico	0 (0%)	0 (0%)	2 (2,0%)
Número de Infiltrações
Nenhuma	19 (19,4%)	10 (22,2%)	20 (20,0%)	0,274**
1	41 (41,8%)	10 (22,2%)	32 (32,0%)
2	34 (34,7%)	20 (44,5%)	43 (43,0%)
≥ 3	4 (4,1%)00	5 (11,1%)	5 (5,0%)
Tempo de Tratamento
< 1 mês	7 (7,1%)	8 (17,8%)	11 (11,0%)	0,013 **
1-3 meses	46 (46,9%)	29 (64,4%)	52 (52,0%)
3-6 meses	37 (37,8%)	8 (17,8%)	34 (34,0%)
> 6 meses	8 (8,2%)	0 (0%)	3 (3,0%)
Complicação do tratamento não cirúrgico
Recidiva do engatilhamento	55 (56,1%)	27 (60,0%)	58 (58,0%)
Dor local persistente	27 (27,6%)	8 (17,8%)	21 (21,0%)	0,805**
Limitação ADM do dedo	14 (14,3%)	9 (20,0%)	17 (17,0%)
Rotura tendínea	2 (2,0%)	1 (2,2%)	4 (4,0%)
Sucesso não-cirúrgico
0-30%	25 (25,5%)	9 (20,0%)	30 (30,0%)	0,616**
30-60%	47 (48,0%)	22 (48,9%)	43 (43,0%)
60-90%	24 (24,5%)	11 (24,4%)	21 (21,0%)
> 90%	2 (2,0%)	3 (6,7%)	6 (6,0%)

Legenda: complicações cicatriciais (aderências, hematoma, infecção). Foram utilizados os Teste de Fischer** e Qui-quadrado***, considerando como diferença estatisticamente significativa valores de p < 0,05.

Em relação aos tratamentos cirúrgicos de acordo com o tempo de atuação dos participantes, observamos uma diferença na variável de complicação da cirurgia aberta ( p  = 0.010) ( Tabela 4 ). As complicações da incisão cirúrgica foram as mais frequentemente citadas nos três grupos. Apesar disso, a dor persistente foi mais observada por residentes (32.6%; n  = 32) que profissionais com experiência ≤ 5 anos (22.2%; n  = 10) ou > 5 anos (21.0%; n  = 21). Adicionalmente, a recidiva do engatilhamento foi mais observada por profissionais com atuação > 5 anos (16.0%; n  = 16) do que pelos residentes (8.2%; n  = 8) e profissionais com atuação ≤ 5 anos (4.4%; n  = 2).

Tabela 4

Tratamento cirúrgico do dedo em gatilho de acordo com o tempo de atuação do ortopedista

	Tempo de Atuação
Variável	Residente (n = 98)	≤ 5 anos (n = 45)	>5 anos (n = 100)	p
Tipo de anestesia
Sedação com anestésico local	35 (35,7%)	17 (37,8%)	42 (42,0%)	0,953**
Bloqueio regional do membro #	23 (23,5%)	12 (26,7%)	21 (21,0%)
Anestésico local sem vasoconstritor	21 (21,4%)	9 (20,0%)	16 (16,0%)
Bloqueio regional do plexo braquial	10 (10,2%)	4 (8,9%)	8 (8,0%)
Anestésico local com vasoconstritor	7 (7,2%)	3 (6,6%)	9 (9,0%)
Anestesia geral com máscara laríngea	2 (2,0%)	0 (0%)	4 (4,0%)
Tratamento Cirúrgico
Via aberta transversa	48 (49,0%)	24 (53,3%)	52 (52,0%)
Via aberta obliqua	22 (22,4%)	6 (13,3%)	15 (15,0%)
Liberação percutânea	18 (18,4%)	7 (15,6%)	13 (13,0%)	0,366*
Via aberta longitudinal	10 (10,2%)	8 (17,8%)	20 (20,0%)
Complicação da Cirurgia Percutânea
Recidiva do engatilhamento	44 (44,9%)	23 (51,1%)	50 (50,0%)
Dor local persistente	20 (20,4%)	12 (26,8%)	17 (17,0%)	0,806**
Não faço cirurgia percutânea	13 (13,2%)	5 (11,1%)	13 (13,0%)
Rotura tendínea	8 (8,2%)	1 (2,2%)	11 (11,0%)
Limitação ADM do dedo operado	5 (5,1%)	1 (2,2%)	2 (2,0%)
Lesão nervosa	4 (4,1%)	1 (2,2%)	4 (4,0%)
Complicações da incisão cirúrgica	4 (4,1%)	2 (4,4%)	3 (3,0%)
Complicação da Cirurgia aberta
Complicações da incisão cirúrgica	49 (50,0%)	26 (57,8%)	55 (55,0%)	0,010 **
Dor local persistente	32 (32,6%)	10 (22,2%)	21 (21,0%)
Limitação ADM do dedo operado	8 (8,2%)	7 (15,6%)	3 (3,0%)
Recidiva do engatilhamento	8 (8,2%)	2 (4,4%)	16 (16,0%)
Lesão nervosa	1 (1,0%)	0 (0%)	5 (5,0%)
Sucesso da Cirurgia Percutânea
0-30%	8 (8,2%)	3 (6,7%)	4 (4,0%)	0,858*
30-60%	18 (18,4%)	9 (20,0%)	20 (20,0%)
60-90%	46 (46,9%)	17 (37,8%)	41 (41,0%)
> 90%	14 (14,3%)	10 (22,2%)	20 (20,0%)
Não faço cirurgia percutânea	12 (12,2%)	6 (13,3%)	15 (15,0%)
Sucesso da Cirurgia Aberta
0-30%	0 (0%)	0 (0%)	1 (1%)	0,513*
30-60%	4 (4,1%)	2 (4,4%)	1 (1,0%)
60-90%	34 (34,7%)	12 (26,7%)	35 (35,0%)
> 90%	60 (61,2%)	31 (68,9%)	63 (63,0%)

Abreviação: ADM, amplitude de movimento.

Complicações da incisão cirúrgica (aderências, hematoma, infecção); # Bloqueio regional do membro (venoso bier). Foram utilizados os Teste de Fischer** e Qui-quadrado***, considerando como diferença estatisticamente significativa valores de p < 0,05.

Discussão

A amostra dos respondedores foi composta por 243 participantes, sendo caracterizada com a média de idade de 37.46 anos, apresentando maioria com o tempo de atuação em residência e > 10 anos de experiência. O número de respondedores deste estudo foi superior a outros estudos brasileiros que avaliaram o perfil de ortopedistas. 17 18 19 Okamura et al. 18 avaliaram as tendências no planejamento, diagnóstico e tratamento da síndrome do túnel do carpo em cirurgiões brasileiros, e relataram que 40% dos ortopedistas possuíam tempo de atuação > 10 anos.

O diagnóstico do dedo de gatilho foi realizado através de exame físico de travamento em 73.3% dos respondedores, e do exame físico e ultrassom em 25.5% dos respondedores. Esta conduta possui concordância com a literatura; sabe-se que a apresentação clássica de estalo e o travamento de um dedo de gatilho identificado no exame físico é tipicamente o suficiente para o diagnóstico do dedo de gatilho. 10 Dessa forma, radiografias geralmente não são necessárias para o diagnóstico desta doença. 20

Diversos sistemas de classificação têm sido propostos para o dedo de gatilho. 1 No nosso estudo, as classificações mais utilizadas são as apresentadas por Green et al. 21 e Quinnell et al., 15 não sendo verificadas diferenças de acordo com a experiência do ortopedista. Estes resultados são concordantes com a revisão sistemática publicada por Fiorini et al., 22 que mostra que a maioria dos estudos sobre dedo de gatilho utilizam a classificação de Quinnell para caracterizar esta doença. 3 22

O tratamento inicial para o dedo de gatilho é conservador e envolve o uso de anti-inflamatórios não esteroidais, imobilização, fisioterapia e infiltrações. 11 22 23 A fisioterapia é um tratamento conservador para o dedo de gatilho, porém alguns autores questionam o sucesso desta intervenção. 24 25 Apesar disso, Salim et al. 24 compararam a eficácia da fisioterapia e da injeção com corticosteroide no tratamento do dedo de gatilho leve. Aos 3 meses, a taxa de sucesso dos pacientes submetidos a injeção de corticosteroide e a fisioterapia foi de 97,4% e 68,6%, respectivamente. No entanto, após 6 meses de tratamento, apenas os pacientes tratados com corticosteroides apresentaram dor e recorrência.

A postura dos respondedores sobre a infiltração está de acordo com estudos que recomendam as injeções de corticosteroides como a primeira linha de tratamento. 11 23 Foi observada a preferência do tratamento por corticoide com anestésico em 61.70% dos respondedores, sendo relatada a preferência por administrar as infiltrações em uma ou duas aplicações. Esta conduta é concordante aos estudos realizados por Clark et al. 26 e Rhoades et al., 27 que mostraram que o tratamento de uma única dose pode apresentar a taxa de sucesso de 72 a 82%. Além disso, o estudo de Marks et al. 23 aumentou a taxa de sucesso para 91% após a aplicação da segunda injeção em relação à taxa de sucesso de 84% alcançada na primeira injeção.

A divergência da conduta dos respondedores sobre o tempo de tratamento não cirúrgico com a experiencia reflete as distintas abordagens relatadas na literatura. O tempo de tratamento foi preferencialmente de 1 a 3 meses, sendo observadas diferenças de acordo com o tempo de atuação, com p  = 0.013. O tempo de tratamento < 1 mês foi mais relatado por respondedores com atuação ≥ 5 anos, e período de tratamento > 6 meses foi mais observado por residentes. Alguns estudos clínicos do dedo de gatilho adotam o acompanhamento de 2 a 3 meses, 28 29 o que se aproxima da conduta dos respondedores. Por outro lado, outros estudos relatam o tempo de tratamento > 6 meses. 3 30

O tratamento não cirúrgico apresentou a taxa de sucesso entre 30 e 60% para 46% dos respondedores, e a recidiva do engatilhamento foi a complicação mais comumente relatada. A taxa de sucesso é discordante com a relatada por Sato et al., 3 que apresentou taxa de cura de 57% de pacientes submetidos a injeção de corticoide, com elevação para 86% com a segunda infiltração. Apesar dos bons resultados da aplicação de corticosteroides, esta técnica apresenta limitações importantes, como a taxa de recorrência de até 48%; este dado também é concordante com a conduta dos respondedores. 3 22

O tratamento cirúrgico do dedo de gatilho pode ser realizado através de cirurgia aberta ou percutânea. Entre as opções de tratamento cirúrgico, se destacaram a preferência dos respondedores pela a cirurgia aberta transversa (51.02%) e aberta obliqua (17.70%). Esta abordagem aproxima-se de outros estudos que apontam a liberação cirúrgica aberta como a técnica padrão para o tratamento cirúrgico do dedo de gatilho, sem consenso sobre a melhor via de acesso. 11 23

A prática da cirurgia da mão em regime ambulatorial tem estimulado o uso da anestesia local e da sedação para reduzir os custos e o tempo de internação. 6 13 31 32 Os resultados aqui observados são concordantes com esta abordagem. Os respondedores preferem a sedação com anestésico local (38.70%). Anestésicos locais são considerados uma opção segura, rápida e eficaz, mas a injeção é dolorosa e cerca de 10% dos pacientes preferem outra forma de anestesia. 31 Dessa forma, a associação com a sedação pode tornar o procedimento mais confortável. O uso de anestésico local com vasoconstritor foi uma opção pouco observada entre os respondedores (7,8%; n = 19). No entanto, sabe-se que esta combinação é uma prática segura nas cirurgias da mão. 33 Um estudo brasileiro avaliou o uso de anestesia local com lidocaína e epinefrina nas cirurgias do punho, mão e dedos, sem torniquete, sem sedação e sem anestesista, e não relatou nenhuma complicação relacionada à epinefrina. 34

O tratamento cirúrgico do dedo de gatilho tem uma taxa de sucesso relatada de até 97%. 3 22 A cirurgia percutânea apresentou sucesso de 60 a 90% para 43,0% dos respondedores, sendo a complicação mais comum a recidiva do engatilhamento. Já a cirurgia aberta mostrou um sucesso > 90% para 63% dos respondedores. Sobre os achados da cirurgia percutânea, estes não condizem com a literatura, que mostra que os métodos de cirurgia aberta e percutânea apresentaram eficácia semelhante, > 90%. 3

As complicações da incisão cirúrgica foram as complicações da cirurgia aberta mais relatadas; no entanto, houve diferença de acordo com a experiência, com p  = 0.010. A dor persistente foi mais observada por residentes, e a recidiva do engatilhamento foi mais observada por profissionais com atuação > 5 anos. Os resultados da liberação aberta da polia A1 geralmente são excelentes 11 e apresentam altas taxas de sucesso com mínima recorrência. Apesar disso, existem relatos de complicações, tais como cicatrizes dolorosas, infecções e danos nos nervos e recorrência. 3 35

Conclusão

O ortopedista brasileiro, no planejamento terapêutico do dedo de gatilho, realiza o diagnóstico do dedo de gatilho somente com exame físico, utiliza a classificação de Quinnell modificado por Green, utiliza inicialmente o tratamento não cirúrgico por 1 a 3 meses com infiltrações com corticoide e anestésico local e quando há falha utiliza o tratamento cirúrgico por via aberta transversa com sucesso em > 90% dos pacientes. As principais complicações não cirúrgicas foram as recidivas do engatilhamento, e as cirúrgicas foram as complicações cicatriciais.