Supracricoid laryngectomy: the impact of senescence on swallowing safety.

OBJECTIVE: To investigate the association between aging and the functional aspects of swallowing (laryngeal penetration and laryngotracheal aspiration) in individuals who underwent supracricoid laryngectomy in the late period and without complaints.
METHODS: A total of 70 patients, 56 (80%) aged >60 years and 14 (20%) <60 years, under outpatient follow-up, after cancer treatment and with no complaints of swallowing, performed functional evaluation using the swallowing videofluoroscopy. Image classification was performed using the penetration-aspiration scale developed by Rosenbek. The χ2 test and logistic regression were applied to associate the age categories to the outcomes (penetration and aspiration).
RESULTS: Patients aged over 60 years had a higher prevalence of penetration (24.29%) and aspiration (48.57%) than patients aged under 60 years. In this sample, aspiration was associated with age. Patients aged over 60 years were more likely to present penetration (27% more) during swallowing than patients under 60 years. Patients aged over 60 years had an approximately four-fold greater probability of laryngotracheal aspiration than patients aged under 60 years.
CONCLUSION: In patients without complaints of swallowing in the late postoperative period of supracricoid laryngectomy, there is a greater probability of laryngotracheal aspiration in elderly aged over 60 years than in individuals under 60 years.

INTRODUCTION

Aging is a natural process that results in gradual and inevitable age-related changes. Besides triggering organic and functional wear and tear, it promotes changes in emotional, social, and cultural aspects.() Normal aging is linked to the individual’s ability to adapt to the rigors and aggressions of the environment. Thus, each subject ages in their own way, depending on several variables, such as sex, origin, family environment, work, occupations, and experiences lived.(–) For the World Health Organization (WHO), the age limit between the adult and the elderly is 65 years in developed nations and 60 years in emerging countries.()

Exposure to stress or smoking, lack of exercise, or inadequate nutrition are factors that contribute to determine the quality of the individual’s aging.() Senescence and disease cannot be treated as closely dependent or interrelated factors, but it is possible to understand that the elderly person is more vulnerable when ill.()

Dysphagia is a dysfunction of swallowing, defined by the difficulty or inability to move effectively the food ingested from the mouth to the stomach. This disorder can affect up to 13% of population aged 65 and over, and 51% of institutionalized elderly individuals.() Swallowing can be impacted by increased age, accumulation of comorbidities, and hospitalization. There are several diseases with the potential to trigger dysphagia, such as stroke, and head and neck tumors. In these groups, studies suggest that their prevalence increases with survival of individuals, which may mean that the changes in aging contribute to the aggravation of dysphagia.(,)

Supracricoid laryngectomy (SCL) is a partial horizontal surgical procedure indicated for T1b to T4a tumors of the glottic and supraglottic region, and its main advantages are partial preservation of laryngeal functions and absence of a permanent tracheostomy.() Its technique consists of removing the pedicle from the epiglottis, thyroid cartilage, laryngeal ventricles, vocal folds, vestibular folds, and paraglottic space. One or both cricoarytenoid units, the epiglottis and the cricoid, remain. Its surgical reconstruction occurs, among variations, through the cricohyoidoepiglotopexy (CHEP), in which a suture is made between the cricoid cartilage, the epiglottis, and the hyoid bone, raising the laryngeal complex to the level of the hyoid bone.(,) Supracricoid laryngectomy promotes changes in the biodynamics of swallowing due to the loss of important lower airway protection structures.(,)

Pharyngeal muscle atrophy has been identified as a natural biological process of aging, in which an increase in pharyngeal area and volume is observed in healthy individuals. It is known that healthy elderly people with larger pharyngeal cavities present with worsening of pharyngeal constriction and, consequently, more residues in pharyngeal recesses and vallecula.() Natural aging promotes calcification of laryngeal cartilages, less muscle mobility, and weak healing/vascularization in the postoperative period, which is negatively related to surgical issues.(,,) It is believed that aging can enhance the negative oncological results of laryngectomies by different factors. This aspect can gradually compromise the swallowing process, due to the sum of the presbyphagia and the anatomophysiological rearrangement of the neoglottis.

OBJECTIVE

To investigate the association between aging and the functional aspects of swallowing in individuals submitted to supracricoid laryngectomy in the late period.

METHODS

This is a cross-sectional study conducted at the Head & Neck Cancer Surgery Department of the Instituto Nacional de Câncer do Brasil (INCA), Rio de Janeiro (RJ), Brazil. Approval for this study was obtained from the Teaching and Research Committee of the organization, under opinion 3.892.889, CAAE: 26331314.2.0000.5274.

The different ages for defining the elderly according to the WHO exist because of lower survival rates and issues associated with public health.(,) Age, in this study, was considered at the time of evaluation, not during surgery. Seventy patients, 56 (80%) >60 years and 14 (20%) <60 years, in outpatient follow-up after oncologic treatment and without swallowing complaints, underwent functional evaluations by means of videofluoroscopy swallowing study (VFSS). The images were classified using the Penetration and Aspiration Scale developed by Rosenbek et al., in 1996, and used as a parameter to analyze the presence and absence of laryngeal penetration and laryngotracheal aspiration.()

As inclusion criteria, patients had to be older than 18 years, had been surgically treated by the technique described by Majer et al.,() and improved by Laccourreye et al.,() with no active disease at the time, and with at least 6 months of oncologic treatment, with no local recurrence or distant metastases. The patients presented with no complaint of swallowing, discharge from the speech therapy service, and no tracheostomy or feeding tube. Adjuvant radiation therapy as part of the treatment protocol was not an exclusion criterion. Patients with cognitive and/or linguistic impairment were excluded, as were those who underwent other types of surgical intervention in the head and neck region before or after SCL with CHEP.

The videofluoroscopic studies were performed at the Radiology Department of INCA, according to the Logemann-based() protocol, and adapted at the Head and Neck Interdisciplinary Laboratory (LICEP - Laboratório Interdisciplinar de Cabeça e Pescoço). A remote-controlled Siemens Axiom Iconos MD X-ray machine, serial number 13020, was used. All video segments were recorded on side view, with an image capture rate of 30 frames per second, and archived in Picture Archiving and Communication Systems (PACS), allowing the storage of documents for further review and analysis.

The consistency preparation protocol was the contrast medium offered in a glass, using dilutions of 100% barium sulfate (BS) (Bariogel®), mineral water, and food thickener Resource® ThickenUp Clear. Four consistencies were offered: liquid 5mL (2.5mL of water + 2.5mL of BS), 10mL (5mL of water + 5mL of BS), and 20mL (10mL of water + 10mL of BS); semiliquid 5mL of BS, 10mL of BS, and 20mL of BS; pasty food 5mL (5mL of BS + 1.2g of thickener), 10mL (10mL of BS + 2.4g of thickener), and 20mL (20mL of BS + 3.6g of thickener); solid (cookie moistened in BS). During the test, all subjects were positioned in a side view, as close as possible to the table and intensifier, to avoid distortions in the fluoroscopic image.

This is a study with descriptive analysis and simple statistical regression. The χ test and logistic regression were applied to associate the age categories to the outcomes (penetration and aspiration) using the R-3.5.3. software.

RESULTS

We evaluated 70 patients, predominantly elderly, aged over 60 years (80%), male (98.57%), married (75.71%), and with a low level of schooling (57.14%). More than 80% of individuals were smokers, and at least 60% reported alcoholism at the time of diagnosis. Adding the single, divorced, and widowed categories, we obtained 24.28% (n=17) who did not report having a companion at the time of collection. As to staging, stages I and II were observed in 38.57% and 32.86% of individuals, respectively (Table 1).

Table 1

Distribution of information on habits, clinical variables, and sociodemographic data

Variables
Sex
	Male	69 (98.6)
	Female	1 (1.4)
Age in July 2017, in years
	<60	14 (20)
	≥60	56 (80)
Marital status
	Married	53 (75.7)
	Single	8 (11.4)
	Divorced	3 (4.3)
	Widowed	6 (8.6)
Schooling level
	Illiterate	2 (2.9)
	Primary School	48 (54.3)
	Middle School	25 (35.7)
	College	5 (7.1)
Smoker upon diagnosis		57 (81.4)
Alcohol user upon diagnosis		46 (65.7)
Clinical staging
	I	19 (27.1)
	II	27 (38.6)
	III	23 (32.9)
	IV	1 (1.4)
Nasogastric tube, days
	≤45	38 (54.3)
	46-89	20 (28.6)
	>90	12 (17.1)
Tracheostomy, days
	≤45	46 (65.7)
	46-89	12 (17.1)
	>90	12 (17.1)
Radiation therapy		22 (31.9)
Arytenoids preserved
	1	32 (47.7)
	2	38 (54.3)

Results expressed by n (%).

Nasogastric tube and tracheostomy removals occurred up to 45 days in 54.28% and 65.71%, respectively. Radiation therapy was performed in 31.9% of patients (Table 1).

Patients aged over 60 years had a higher prevalence of penetration (24.29%) and aspiration (48.57%) than those younger than 60 years. In this sample, aspiration was associated with age (Table 2).

Table 2

Distribution of the group by age, according to prevalence of penetration and laryngeal aspiration

Age, years	Penetration			Aspiration
	Yes	No	p value	Yes	No	p value
<60	5 (7.14)	9 (12.86)	0.787	12 (17.14)	2 (2.86)
≥60	17 (24.29)	39 (55.71)		34 (48.57)	22 (31.43)	0.063

Results expressed as n (%).

Patients older than 60 years had a 27% greater probability of penetration during swallowing than those younger than 60 years. They were approximately four times more likely to present laryngotracheal aspiration than patients under 60 years (Table 3).

Table 3

Simple group regression by age, according to the prevalence of penetration and laryngeal aspiration

Age, years	Penetration			Aspiration
	OR	95%CI	p value	OR	95%CI	p value
<60	1			1
≥60	1.27	0.35-4.28	0.700	3.88	0.94-26.51	0.094

OR: odds ratio; 95%CI: 95% confidence interval.

DISCUSSION

The motivation for this study was based on the need to understand the correlation between presbyphagia and safety and efficacy of swallowing in patients undergoing SCL CHEP. The technique in question aims to partially maintain the swallowing and phonation functions as an alternative to treatments with greater potential to cause functional modifications, such as exclusive radiation therapy and total laryngectomy, in the case of advanced tumors.(,,) Data found in this study suggest a greater probability of laryngotracheal aspiration in individuals aged over 60 years submitted to SCL CHEP when compared to those younger than 60 years submitted to the same procedure, both without complaints of swallowing or oral route limitations.

Supracricoid laryngectomy CHEP is a traditionally prescribed surgical procedure for the treatment of intermediate and advanced stage tumors, which justifies the prevalence of individuals with clinical staging two and three (71.5%).(,,–) The procedure has proven to be a viable alternative to total laryngectomy, with partial preservation of laryngeal functions in all individuals.

Tracheal aspiration is a known chronic clinical outcome of SCL, with approximately 40% incidence in the postoperative period, even in individuals without complaints.(–) Deficits in glottic closure and airway protection, due to the removal of approximately 70% of organ, and changes in sensitivity in the neolarynx may partially justify such findings.()

Patients aged over 60 years had a higher prevalence of penetration and aspiration during the objective analysis of swallowing. Several factors in presbyphagia may influence the functional outcome of elderly individuals, such as loss of weight and muscle mass, reduced tissue elasticity, changes in the cervical spine, reduced saliva production, impaired dental status and oral health, reduced oral and pharyngeal sensitivity, reduced olfactory and gustatory function, and reduced brain compensatory capacity.(,,,) Evidently, all these aspects increase the susceptibility to dysphagia and overlap with the surgical complications of oncologic treatment.

It is believed that the changes arising from aging can affect all phases of swallowing, regardless of the association with other comorbidities. Prolonged oral phase, reduced tongue pressure, delayed swallowing reflex, delayed laryngeal closure, decreased swallowing volume, and increased residual and penetration rate are described as typical changes of older people.(,) However, in healthy elderly individuals, these impairments are usually compensated for and generally do not promote harm to swallowing safety and overall health.(,)

The elderly survivor of laryngeal cancer treatment presents with dysphagia from an association of factors. The dry mouth is often cited as a risk factor for dysphagia arising from age. However, age-related physiological changes in saliva production are small and can be enhanced by the anticholinergic side effects of medications and radiation therapy.(,,,,)

The reduction of oropharyngeal musculature volume is already known as a factor related to the swallowing alterations originated from aging. Feng et al.,() demonstrated that the volume of the genius-hyoid muscle was significantly reduced in elderly individuals compared to the young. Moreover, they described that its volume was significantly reduced in elderly patients who aspired compared to those who did not.() Butler et al.,() demonstrated that the strength of the tongue was also significantly associated with aspiration status in older individuals.()

Just as aging, SCL promotes structural and therefore functional changes, which result in deficits in the feeding process. The surgical technique described by Laccourreye et al., in 1990, includes myotomy of the inferior pharyngeal constrictor muscle. Therefore, the region of the new hypopharynx presents less mucosal support by the remaining structure, which creates a food retention area in the pharyngoesophageal transition and pyriform recesses.(–) The structural modification after resection and pexis in SCL CHEP promotes impact on the food bolus ejection and, consequently, on pharyngeal contraction sometimes insufficient and not modulated to its volume and viscosity, favoring the formation of residues in the posterior pharyngeal wall. In addition, the tongue base changes are added to the difficulties of epiglottis eversion, due to its surgical fixation, favoring the formation of residues and the penetration after swallowing. This procedure includes myotomy of the inferior pharyngeal constrictor muscle, a structure that, with the anterior laryngeal movement, should traction and allow the relaxation of the superior esophageal sphincter.(–,–,) This compromise makes the sphincter opening more difficult (lower amplitude and duration of opening) and favors the formation of residues and laryngotracheal aspiration.()

The health and quality of life of the elderly are influenced by multiple factors: social, physical, psychological, and cultural. Evaluating and promoting the health of the elderly mean considering variables from different fields of knowledge in a transdisciplinary action.() Assistance to the elderly in swallowing must ensure the maintenance of quality of life, considering the losses arising from aging and the various possibilities coming from other comorbidities.(–,,)

Concomitant alcohol consumption and smoking were observed in most of the individuals in this study. Its synergistic effect is described in literature as being a risk factor associated with the increased occurrence of head and neck cancers.(,,) It is possible to understand that the oncologic patient presents an inferior aging quality than the others, due to several inadequate and unhealthy habits.() The prevalence of elderly (80%) men (98.6%) is coherent with the profile of the population submitted to this procedure worldwide.(–) A recent Brazilian study stated the need for attention to men’s health due to their less focus on health, devaluation of symptoms, abuse of toxic substances, and worse eating habits.()

The study presented limitations. No differential analysis of swallowing performance was performed with stratification of different consistencies and volumes. It is possible to infer that these aspects also influence the swallowing of patients submitted to SCL and elderly. A higher prevalence of penetration and greater probability of laryngotracheal aspiration in the elderly were observed, but it is necessary to understand that functional results and survival are multifactorial aspects. The number of arytenoids, individual anatomical variations, and the process of healing and adaptation of remaining structures may also interfere with the dynamics of swallowing and the interaction among its phases. Many of these aspects are difficult to control clinically and to measure, and were not included in the objectives of the work.

Due to the major involvement in the swallowing dynamics due to the surgical procedure, patients submitted to SCL CHEP have a greater probability of presenting food residues in different anatomical structures after swallowing. This aspect favors the presence of penetration and pulmonary aspiration even in individuals with no complaints. Age demonstrated to be a risk factor for pulmonary aspiration in the group. Speech therapy, through its various strategies, is essential at all times of treatment to ensure better functional results. Assertive speech therapy can help maintain a safe oral intake, managing the surgical and aging damage, and potentially increasing survival with higher quality.(,)

Supracricoid laryngectomy CHEP is a procedure with good oncologic control(,,,) and, thus, patients are expected to have a long survival period. Our results alert to the need for long-term management adjustments and raise questions about a definitive discharge, the need for functional maintenance therapy, and periodic evaluation tests.

CONCLUSION

In patients with no swallowing complaint in the late postoperative period of supracricoid laryngectomy, the prevalence of penetration, and the probability of laryngotracheal aspiration are higher in elderly people aged over 60 years than in individuals under 60 years. The possibility of interference of aging in functional results of oral ingestion of patients submitted to partial laryngectomy was observed in the safety and efficiency parameters.

INTRODUÇÃO

O envelhecimento é um processo natural que resulta em mudanças graduais e inevitáveis relacionadas à idade. Além de desencadear o desgaste orgânico e funcional, promove alterações nos aspectos emocionais, sociais e culturais.() O envelhecer normal está ligado à capacidade de adaptação do indivíduo aos rigores e às agressões do meio ambiente. Dessa forma, cada sujeito envelhece a seu modo, dependendo de variáveis diversas, como sexo, origem, ambiente familiar, trabalho, ocupações e experiências vivenciadas.(–) Para a Organização Mundial da Saúde (OMS), o limite de idade entre o indivíduo adulto e o idoso é 65 anos em nações desenvolvidas e 60 anos nos países emergentes.()

A exposição ao estresse ou ao tabagismo, a falta de exercícios ou a nutrição inadequada são fatores que contribuem para determinar a qualidade do envelhecimento do indivíduo.() A senescência e a doença não podem ser tratados como fatores intimamente dependentes ou interligados, porém é possível compreender que o idoso apresenta maior vulnerabilidade ao adoecer.()

A disfagia é uma disfunção da deglutição, definida pela dificuldade ou incapacidade de mover efetivamente o bolo alimentar da boca para o estômago. Esse distúrbio pode afetar até 13% da população com 65 anos ou mais e 51% dos idosos institucionalizados.() A deglutição pode ser impactada com aumento da idade, acúmulo de comorbidades e hospitalização. Existem diversas doenças com potencial para desencadear disfagia, como acidente vascular cerebral e tumores de cabeça e pescoço. Nesses grupos, estudos sugerem que sua prevalência aumenta com a sobrevida dos indivíduos, o que pode significar que as mudanças do envelhecimento contribuem para o agravamento da disfagia.(,)

A laringectomia supracricóidea (LSC) é um procedimento cirúrgico parcial horizontal indicado para os tumores T1b a T4a da região glótica e supraglótica, cujas principais vantagens são a preservação parcial de funções laríngeas e a ausência de traqueostomia permanente.() Sua técnica consiste na remoção do pedículo da epiglote, cartilagem tireoidiana, ventrículos la ríngeos, pregas vocais, pregas vestibulares e espaço pa raglótico. Permanece uma ou ambas unidades cricoaritenóideas, a epiglote e a cricoide. Sua reconstrução cirúrgica ocorre, entre variações, por meio da cricohioidoepiglotopexia (CHEP), na qual é realizada uma pexia (sutura) entre a cartilagem cricoide, a epiglote e o osso hioide, que eleva o complexo laríngeo ao nível do osso hioide.(,) A LSC promove alterações na biodinâmica da deglutição devido à perda de importantes estruturas de pro teção das vias aéreas inferiores.(,)

A atrofia da musculatura faríngea tem sido identificada como um processo biológico natural do envelhecimento, no qual observa-se um aumento na área e no volume da faringe em indivíduos saudáveis. Sabe-se que idosos saudáveis com cavidades faríngeas maiores apresentam piora da constrição faríngea e, consequentemente, maior quantidade de resíduos em recessos faríngeos e valécula.() O envelhecimento natural promove a calcificação das cartilagens laríngeas, menor mobilidade muscular e cicatrização/ vascularização débil no pós-operatório, o que é negativamente relacionado às questões cirúrgicas.(,,) Acredita-se que o envelheci mento possa potencializar os resultados oncológicos negativos das laringectomias por diferentes fatores. Esse aspecto pode comprometer paulatinamente o processo de deglutição, devido à somatória da presbiafagia e do rearranjo anatomofisiológico da neoglote.

OBJETIVO

Investigar a associação entre o envelhecimento e os aspectos funcionais da deglutição em indivíduos submetidos à laringectomia supracricóidea no período tardio.

MÉTODOS

Estudo seccional realizado na Seção de Cirurgia de Câncer de Cabeça e Pescoço do Instituto Nacional de Câncer do Brasil (INCA), Rio de Janeiro (RJ), Brasil. A aprovação para este estudo foi obtida do Comitê de Ensino e Pesquisa da instituição, sob parecer 3.892.889, CAAE: 26331314.2.0000.5274.

As diferentes idades para definição do idoso segundo a OMS existem por conta das menores taxas de sobrevida e de questões associadas à saúde pública.(,) A idade, neste estudo, foi considerada no momento da avaliação, e não da operação. Setenta pacientes, sendo 56 (80%) >60 anos e 14 (20%) <60 anos, em acompanhamento ambulatorial, após tratamento oncológico e sem queixas de deglutição, realizaram avaliação funcional por meio da videofluoroscopia da deglutição (VFD). A classificação das imagens foi realizada por meio da Escala de Penetração e Aspiração desenvolvida por Rosenbek et al., em 1996, e utilizada como parâmetro para analisar a presença e a ausência de penetração laríngea e aspiração laringotraqueal.()

Como critério de inclusão, os pacientes deveriam ser maiores de 18 anos e terem sido tratados cirurgicamente pela técnica descrita por Majer et al.,() e aprimorada por Laccourreye et al.,() sem doença ativa no momento e com pelo menos 6 meses de tratamento oncológico, sem recorrência local ou metástases à distância. Os pacientes apresentavam-se sem nenhuma queixa de deglutição, de alta do serviço de fonoaudiologia, sem traqueostomia ou sonda de alimentação. A radioterapia adjuvante como parte do protocolo de tratamento não foi um critério de exclusão. Foram excluídos pacientes com comprometimentos cognitivos e/ou linguístico e aqueles que realizaram outro tipo de intervenção cirúrgica na região da cabeça e pescoço antes ou após a LSC CHEP.

Os exames videofluoroscópicos foram realizados no Departamento de Radiologia do INCA, de acordo com o protocolo baseado em Logemann() e adaptado no Laboratório Interdisciplinar de Cabeça e Pescoço (LICEP). Foi utilizada uma máquina de raios-X remote-controlled Siemens Axiom Iconos MD, número de série 13020. Todos os segmentos de vídeo foram gravados em um plano lateral, com taxa de captura de imagem de 30 quadros por segundo, e arquivados em Picture Archiving and Communication Systems (PACS), permitindo armazenar documentos para revisão e análise posteriores.

O protocolo de preparação das consistências foi o contraste oferecido em um copo, usando diluições de sulfato de bário (SB) 100% Bariogel®, água mineral e espessante alimentar Resource® ThickenUp Clear. Foram ofertadas quatro consistências: líquida 5mL (2,5mL de água + 2,5mL de SB), 10mL (5mL de água + 5mL de SB) e 20mL (10mL de água + 10mL de SB); semilíquida 5mL de SB, 10mL de SB e 20mL de SB; pastosa 5mL (5mL de SB + 1,2g de espessante), 10mL (10mL de SB + 2,4g de espessante) e 20mL (20mL de SB + 3,6g de espessante); sólida (biscoito umedecido em SB). Durante o exame, todos os sujeitos foram posicionados em vista lateral, o mais próximo possível da mesa e do intensificador, visando evitar distorções na imagem fluoroscópica.

Este é um estudo com análise descritiva e regressão estatística simples. Teste do χ2 e regressão logística foram aplicados para associação das categorias de idade aos desfechos (penetração e aspiração), utilizando o programa R versão 3.5.3.

RESULTADOS

Foram avaliados 70 pacientes, predominantemente idosos, com idade superior a 60 anos (80%), do sexo masculino (98,57%), casados (75,71%) e com baixa escolaridade (57,14%). Mais de 80% dos indivíduos eram tabagistas e pelo menos 60% referiram etilismo no momento do diagnóstico. Somando-se as categorias solteiro, divorciado e viúvo, foram obtidos 24,28% (n=17) que não relataram companheiro no momento da coleta. Quanto ao estadiamento, observaram-se proporções de 38,57% e 32,86% entre indivíduos de estadiamento II e III (Tabela 1).

Tabela 1

Distribuição das informações sobre hábitos, variáveis clínicas e informações sociodemográficas

Variáveis
Sexo
	Masculino	69 (98,6)
	Feminino	1 (1,4)
Idade em julho de 2017, anos
	<60	14 (20)
	≥60	56 (80)
Estado conjugal
	Casado	53 (75,7)
	Solteiro	8 (11,4)
	Divorciado	3 (4,3)
	Viúvo	6 (8,6)
Escolaridade
	Analfabeto	2 (2,9)
	Ensino fundamental	48 (54,3)
	Ensino médio	25 (35,7)
	Ensino superior	5 (7,1)
Tabagista ao diagnóstico		57 (81,4)
Etilista ao diagnóstico		46 (65,7)
Estadiamento clínico
	I	19 (27,1)
	II	27 (38,6)
	III	23 (32,9)
	IV	1 (1,4)
Sonda nasogástrica, dias
	≤45	38 (54,3)
	46-89	20 (28,6)
	>90	12 (17,1)
Traqueostomia, dias
	≤45	46 (65,7)
	46-89	12 (17,1)
	>90	12 (17,1)
Radioterapia		22 (31,9)
Aritenoides preservas
	1	32 (47,7)
	2	38 (54,3)

Resultados expressos por n (%).

As retiradas de sonda nasogástrica e traqueostomia ocorreram até 45 dias em 54,28% e 65,71%, respectivamente. A radioterapia foi realizada em 31,9% dos pacientes (Tabela 1).

Os pacientes com idade acima de 60 anos apresen taram maior prevalência de penetração (24,29%) e aspiração (48,57%) do que os com idade inferior a 60 anos. Nesta amostra, a aspiração se mostrou associada à idade (Tabela 2).

Tabela 2

Distribuição do grupo por idade, segundo prevalência de penetração e aspiração laríngea

Idade, anos	Penetração			Aspiração
	Sim	Não	Valor de p	Sim	Não	Valor de p
<60	5 (7,14)	9 (12,86)	0,787	12 (17,14)	2 (2,86)
≥60	17 (24,29)	39 (55,71)		34 (48,57)	22 (31,43)	0,063

Resultados expressos por n (%).

Pacientes acima de 60 anos tiveram chance 27% maior de penetração durante a deglutição do que os com menos de 60 anos. Também apresentaram chance aproximadamente quatro vezes maior de aspiração laringotraqueal do que pacientes com menos de 60 anos (Tabela 3).

Tabela 3

Regressão simples do grupo por idade, segundo prevalência de penetração e aspiração laríngea

Idade, anos	Penetração			Aspiração
	RC	IC95%	Valor de p	RC	IC95%	Valor de p
<60	1			1
≥60	1,27	0,35-4,28	0,700	3,88	0,94-26,51	0,094

RC: razão de chances; IC95%: intervalo de confiança de 95%.

DISCUSSÃO

A motivação deste estudo baseou-se na necessidade de compreender a correlação entre a presbifagia e a segurança e eficácia de deglutição em pacientes submetidos à LSC CHEP. A técnica em questão visa à manutenção parcial das funções de deglutição e fonação como alternativa a tratamentos com maior potencial para provocar alterações funcionais, como a radioterapia exclusiva e a laringectomia total, para o caso de tumores avançados.(,,) Os dados encontrados neste estudo sugerem maior chance de aspiração laringotraqueal em indivíduos acima de 60 anos submetidos à LSC CHEP em comparação aos com menos de 60 anos submetidos ao mesmo procedimento, ambos sem queixas de deglutição ou limitações de via oral.

A LSC CHEP é um procedimento cirúrgico prescrito tradicionalmente para o tratamento de tumores de estágios intermediário e avançado, o que justifica a prevalência de indivíduos com estadiamento clínico dois e três (71,5%).(,,–) O procedimento demonstrou ser uma alternativa viável à laringectomia total, com preservação parcial das funções laríngeas em todos os indivíduos.

A aspiração traqueal é um desfecho clínico crônico conhecido da LSC, com incidências aproximadas de 40% no pós-operatório, mesmo em indivíduos sem queixas.(–) Os deficits no fechamento glótico e proteção das vias aéreas, devido à retirada de aproximadamente 70% do órgão, e as alterações de sensibilidade na neolaringe podem justificar parcialmente tais achados.()

Os pacientes com idade acima de 60 anos apresentaram maior prevalência de penetração e aspiração durante a análise objetiva da deglutição. Diversos fatores na presbifagia podem influenciar no resultado funcional dos indivíduos idosos, como perda de peso e massa muscular, redução da elasticidade dos tecidos, alterações na coluna cervical, redução da produção de saliva, comprometimento do estado dentário e saúde oral, sensibilidade oral e faríngea reduzidas, função olfativa e gustativa reduzidas e capacidade cerebral compensatória reduzida.(,,,) Evidentemente, todos esses aspectos aumentam a suscetibilidade à disfagia e se sobrepõem aos comprometimentos cirúrgicos do tratamento oncológico.

Acredita-se que as alterações oriundas do envelhecimento podem afetar todas as fases da deglutição independente da associação com outras comorbidades. Fase oral prolongada, pressão reduzida da língua, atraso no disparo do reflexo da deglutição, atraso no fechamento da laringe, diminuição do volume da deglutição e aumento de resíduos e taxa de penetração são descritos como alterações típicas de pessoas com idade avançada.(,) Porém, em indivíduos idosos saudáveis, esses comprometimentos normalmente são compensados e, geralmente, não promovem prejuízos à segurança da deglutição e saúde geral.(,)

O idoso sobrevivente do tratamento de um câncer de laringe apresenta disfagia oriunda de uma associação de fatores. A boca seca é frequentemente citada como um fator de risco de disfagia proveniente da idade. Entretanto, as alterações fisiológicas relacionadas à idade na produção de saliva são pequenas e podem ser potencializadas pelos efeitos colaterais anticolinérgicos de medicações e da radioterapia.(,,,,)

A redução do volume da musculatura orofaríngea já é conhecida como fator relacionado às alterações da deglutição oriundas do envelhecimento. Feng et al.,() demonstraram que o volume do músculo gênio hióideo foi significativamente reduzido em indivíduos idosos em comparação aos jovens. Além disso, descrevem que seu volume foi significativamente reduzido em pacientes idosos que aspiram em comparação com os que não aspiram.() Butler et al.,() demonstraram que a força da língua também estava significativamente associada com status de aspiração em indivíduos mais velhos.()

Assim como o envelhecimento, a LSC promove al te rações estruturais e, por conseguinte, funcionais, que resultam em deficits no processo de alimentação. A técnica cirúrgica descrita por Laccourreye et al., em 1990, inclui a miotomia do músculo constritor inferior da faringe. Portanto, a região da nova hipofaringe apresenta menor sustentação mucosa pela estrutura remanescente, que cria uma área de retenção de alimento na transição faringoesofágica e recessos piriformes.(–) A modificação estrutural após a ressecção e pexia na LSC CHEP promove impacto na ejeção do bolo alimentar e, consequentemente, a contração faríngea por vezes insuficiente e não modulada ao seu volume e viscosidade, favorecendo a formação de resíduos em parede posterior de faringe. Além disso, as alterações de base de língua se somatizam às dificuldades de eversão da epiglote, devido à sua fixação cirúrgica, favorecendo a formação de resíduos e a presença de penetração após a deglutição. Esse procedimento inclui a miotomia do músculo constrictor inferior da faringe, estrutura que, com o movimento anterior da laringe, deveria tracionar e permitir o relaxamento do esfíncter esofágico superior.(–,–,) Esse comprometimento dificulta a abertura do esfíncter (menor amplitude e duração de abertura) e favorece a formação de resíduos e aspiração laringotraqueal.()

A saúde e a qualidade de vida dos idosos sofrem influência de múltiplos fatores: sociais, físicos, psicológicos e culturais. Avaliar e promover a saúde do idoso significam considerar variáveis de distintos campos do saber em uma atuação transdisciplinar.() A assistência em deglutição ao idoso deve garantir a manutenção da qualidade de vida, considerando as perdas advindas do envelhecimento e as diversas possibilidades provenientes de outras comorbidades.(–,,)

O consumo de álcool e o tabagismo concomitantes foram observados em grande parte dos indivíduos deste estudo. Seu efeito sinérgico é descrito na literatura, sendo fator de risco associado ao aumento da ocorrência dos cânceres de cabeça e pescoço.(,,) É possível compreender que o paciente oncológico apresenta qualidade do envelhecimento inferior a dos demais, devido aos diversos hábitos inadequados e não saudáveis.() A prevalência de homens (98,6%) idosos (80%) é coerente com o perfil da população submetida a esse procedimento no mundo.(–) Estudo nacional recente afirma a necessidade da atenção à saúde do homem devido a seu menor cuidado com a saúde, desvalorização de sintomas, abuso de substâncias tóxicas e piores hábitos alimentares.()

O estudo apresentou limitações. Não foi realizada análise diferencial do desempenho da deglutição com estratificação de diferentes consistências e volumes. É possível inferir que esses aspectos também influenciam na deglutição do paciente submetido à LSC e idoso. Observaram-se maior prevalência de penetração e maior chance de aspiração laringotraqueal em idosos, porém é necessário compreender que os resultados funcionais e a sobrevida são aspectos multifatoriais. É possível que o número de aritenoides, as variações anatômicas individuais e o processo de cicatrização e de adaptação das estruturas remanescentes possam também interferir na dinâmica da deglutição e na interação entre suas fases. Muitos destes aspectos são de difícil controle clínico e mensuração e, além disso, não fizeram parte do objetivo do trabalho.

Devido aos grandes comprometimentos na dinâmica da deglutição provenientes do procedimento cirúrgico, pacientes submetidos à LSC CHEP apresentam maior chance de apresentar resíduos alimentares em diferentes estruturas anatômicas após a deglutição. Este aspecto favorece a presença de penetração e broncoas piração mesmo em indivíduos sem queixas. A idade demonstrou-se aspecto de risco para broncoaspiração no grupo. A fonoaudiologia, por meio de suas diversas estratégias, é essencial em todos os momentos do tratamento para assegurar melhores resultados funcionais. Uma fonoterapia assertiva pode auxiliar na manutenção de uma ingesta via oral segura, gerenciando os danos cirúrgicos e oriundos do envelhecimento e aumentando potencialmente a sobrevida com maior qualidade.(,)

A LSC CHEP é um procedimento com bom controle oncológico(,,,) e, sendo assim, é esperado que os pacientes tenham um período longo de sobrevida. Nossos resultados alertam para a necessidade no ajuste de condutas a longo prazo e levantam questionamentos sobre alta definitiva, necessidade de terapia de manutenção funcional e exames de avaliação de forma periódica.

CONCLUSÃO

Em pacientes sem queixas de deglutição no pós-operatório tardio de laringectomia supracricóidea, a prevalência de penetração e a chance de aspiração laringotraqueal são maiores em idosos acima de 60 anos do que em indivíduos abaixo de 60 anos. Observou-se a possibilidade da interferência do envelhecimento nos resultados funcionais da ingesta oral de pacientes submetidos à laringectomia parcial nos parâmetros de segurança e eficiência.