Septic Arthritis of the Pubic Symphysis in Adult: A Case Report.

Septic arthritis of the pubic symphysis is a rare condition. Risk factors include trauma, low-grade infection, urological or gynecological procedures, malignant tumors of the pelvis, sports, and intravenous drug abuse. This report describes a case of septic arthritis of the pubic symphysis in a 23-year-old male patient with no history of pelvic surgery, previous infections, or intense physical activity. Arthritis was diagnosed by blood culture positive for Enterococcus spp. and yeasts, and the patient was treated with antibiotics. This case emphasizes the importance of complementary exams to aid the treatment of septic arthritis of the pubic symphysis and shows that an invasive procedure, such as pubic symphysis puncture biopsy, may not be required. Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. This is an open access article published by Thieme under the terms of the Creative Commons Attribution License, permitting unrestricted use, distribution, and reproduction so long as the original work is properly cited. ( https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/ ).

Introduction

Septic arthritis of the pubic symphysis is a rare condition, usually caused by Staphylococcus aureus and Pseudomonas aeruginosa . 1 2 3 4 5 Infection may result from a secondary embolization due to bacteremia or contiguous spread of a soft-tissue infection. Risk factors include trauma, low-grade infection, urological and gynecological procedures, malignant tumors of the pelvis, practice of sports, and intravenous drug abuse. 5 Clinically, it presents as fever, abdominal, pelvic or groin pain, which increases when standing up and walking, pain at hip movement, and painful claudication. 2 3 4 The difficulty in suspecting pubic conditions, due to their rarity and atypical presentations, can delay diagnosis and therapy. 2 4 The present report aims to increase awareness of a rare infection focus at the pubic symphysis, assisting in its differential diagnosis from abdominal pain, thus enabling early treatment.

Case Report

A healthy, 23-year-old male patient, who worked as a teacher, was admitted to the emergency department on June 10, 2019, complaining of bilateral hip pain starting 11 days before. The pain started on the left hip, and the patient had reported fever for 8 days. He denied trauma, high-demand physical activities, and previous infections.

On physical examination, the patient was aware, oriented, with low-grade fever (38.8 C), tachycardic (108 beats per minute), and with no inflammatory signs at an ectoscopic examination of the pelvis and lower limbs; he complained of diffuse pain during bilateral palpation from the pubic symphysis to the anterolateral region of hip, which was accentuated on the left side. The patient also presented reduced muscle strength (M2) for hip flexion and leg extension, but no sensory changes or abnormalities in other muscle groups.

On June 03, 2019, a magnetic resonance image (MRI) of the patient's left hip showed signs of insertional peritendinitis of the gluteus minimus, but no changes at the pubic symphysis joint. Laboratorial tests requested at admission showed 18,100 white blood cells (WBC)/mm 3 with 18% of band neutrophils, an erythrocyte sedimentation rate (ESR) of 82 mm at the first hour, and a C-reactive protein (CRP) level of 162 mg/dL. On June 10, 2019, when the patient was admitted, a chest x-ray, blood cultures with four samples, a urine sedimentoscopy, and a urine culture were requested. A new MRI of the pelvis was consistent with septic arthritis of the pubic symphysis ( Figure 1 ). Treatment was instituted on the following day with intravenous ciprofloxacin, 400 mg, every 12 hours, and vancomycin. Blood cultures were positive for Enterococcus spp. and yeasts. Chest x-ray and urine cultures were negative.

Fig. 1

Magnetic resonance imaging of the pelvis in short inversion time inversion recovery showing a fluid collection at the pubic symphysis region.

On June 17, 2019, the patient presented significant improvement, including limb strength recovery, pain relief, and laboratory markers reduction; as such, we decided to continue the intravenous antibiotic therapy with ciprofloxacin and vancomycin. He improved up to the total remission of complaints on July 4, 2019 ( Table 1 ). After 4 weeks of intravenous antibiotic therapy, the patient was discharged with a prescription of oral ciprofloxacin (500 mg every 12 hours) for another 60 days and outpatient follow-up.

Table 1

Patient evolution per laboratorial findings

	June 10	June 11	June 12	June 17	June 24	July 03	July 05
White blood cells (/mm 3 )	18,100	11,900	15,450	9,010	12,260	5,380	4,690
Band neutrophils (%)	18	7	8	1	2	5	2
C-reactive protein (mg/dL)	162.8	155.1		18.4	6.5		1.9
Erythrocyte sedimentation rate (mm/1 st hour)	82	62	90	88	71		25

Discussion

The case report presently discussed demonstrates the importance of complementary exams to diagnose septic arthritis of the pubic symphysis with no need for invasive procedures.

Septic arthritis of the pubic symphysis is very different from osteitis pubis. Osteitis pubis is characterized by pelvic pain, broad-based gait, and bone lesion on the pubic symphysis edges. It is a self-limiting inflammation secondary to trauma, pelvic surgery, childbirth, or stress (often in athletes). Septic arthritis of the pubic symphysis must be suspected in patients with acute onset of pelvic pain, fever, and systemic symptoms. 4 Clinically, these symptoms include abdominal, pelvic, or inguinal pain, which increases when standing up or walking and can result in lameness. In addition, this diagnosis must be considered when testicular, perineal, or thigh pain is noted. 2 3 4 Although septic arthritis and inflammatory arthritis of the pubic symphysis present similar clinical presentations, the former is more severe and accompanied by pain and fever. 2 3 4

Although conventional radiography takes 2 to 4 weeks to show signs of pubic symphysis joint impairment, it can help to exclude other causes. 1 The first signs of septic arthritis with pubic osteomyelitis are an unilateral injury with bone sequestration or stress fracture and eventual bone destruction. 1 2 4 Wilmes et al. 5 assessed the extent of pelvic abnormalities (with joint contrast injections) and performed symphysis aspiration guided by computed tomography (CT) for material analysis. Several authors recommend joint aspiration guided by ultrasonography or CT to diagnose an infection. 2 3 4 However, this invasive procedure may be prevented by positive blood cultures. 3 Magnetic resonance imaging is the gold-standard imaging method due to its excellent sensitivity (with specificity comparable to CT). Magnetic resonance imaging sequences include fat suppression (fat sat, short inversion time inversion recovery) for improved visualization of the inflamed edges, aiding the diagnosis. 1

The literature states that biopsy and culture are required to differentiate septic and inflammatory arthritis. 6 7 However, when blood culture is positive, antibiotic therapy can be started, and laboratory findings (complete blood count, CRP, ESR) will reveal clinical improvement. Ghislain et al. 8 reported that no randomized, controlled studies evaluated antibiotic guidelines for the treatment of septic arthritis of the pubic symphysis when puncture biopsy is negative. In the patient presently discussed, blood cultures were positive for Enterococcus spp. and yeasts, and we decided for an antibiotic therapy with ciprofloxacin and vancomycin with no pubic symphysis puncture biopsy for diagnosis confirmation.

The most common infectious agent is S. aureus , followed by P. aeruginosa, Escherichia coli, anaerobic bacteria, and Salmonella, Streptococcus and Brucella species. 8 Initial treatment with intravenous antibiotics must be followed by oral treatment for at least 4 weeks, and follow-up must continue until ESR normalization (which often takes 3 months). Pubic symphysis surgical debridement and curettage is indicated in patients with serious complications, including pelvic diastasis due to bone necrosis, bladder perforation, pelvic instability, and severe pain not responding to antibiotics. 9 10

Septic arthritis of the pubic symphysis is rare and, depending on the results of complementary tests, such as positive blood culture, MRI, and inflammatory markers, patients can be treated conservatively with no need for an invasive procedure.

Introdução

A artrite séptica da sínfise púbica é uma condição rara, e frequentemente causada por Staphylococcus auerus e Pseudomonas aeruginosa . 1 2 3 4 5 A infecção pode ser causada por embolização secundária devido a bacteremia ou disseminação contígua de infecção de tecidos moles. Os fatores de risco são trauma, infecção de baixo grau, procedimentos urológicos e ginecológicos, tumores malignos da pelve, esportes e uso de drogas intravenosas. 5 Os aspectos clínicos incluem febre, dor na região abdominal, pélvica, ou na virilha que se acentua com a posição de pé e caminhando, dor com movimentação do quadril e marcha dolorosa claudicante. 2 3 4 A dificuldade de suspeita de patologia da região pubiana, devido a sua raridade e apresentações atípicas, pode resultar em atraso do diagnóstico e terapia. 2 4 Nosso propósito neste artigo é alertar para uma localização rara de infecção na sínfise púbica auxiliando no diagnóstico diferencial de dor abdominal e no tratamento precoce.

Relato de caso

Um paciente do sexo masculino, de 23 anos, hígido, professor, foi admitido no serviço de emergência no dia 10/06/2019 referindo dor no quadril, bilateralmente, de início 11 dias antes da consulta. A dor teve início na região do quadril esquerdo, e o paciente relatava febre há 8 dias, porém negava trauma, atividade física de alta demanda, e quadro infeccioso prévio.

Ao exame físico, o paciente se apresentava lúcido; orientado; febril (38,8°C); taquicárdico (108 bpm); sem sinais flogísticos ou infecciosos na ectoscopia de pelve e membros inferiores; com dor difusa à palpação entre a sínfise púbica e a região anterolateral de quadril bilateralmente, que se acentuava à esquerda; com força muscular reduzida (M2) para flexão de quadril e extensão da perna; sem alterações sensitivas e nos demais grupos musculares.

A imagem de ressonância magnética (RM) do quadril esquerdo do paciente, realizada no dia 03/06/19, mostrava sinais de peritendinite insercional do glúteo mínimo, porém sem alterações na articulação da sínfise púbica. Foram obtidos exames no momento da internação, demonstrando: 18.100/mm 3 leucócitos, 18 bastões, velocidade de hemosedimentação (VHS) de 82 mm/1ª hora e proteína-C reativa (PCR) de 162 mg/dl. No dia 10/06/2019, ocasião de sua internação, foi solicitada radiografia do tórax, hemocultura, com quatro amostras, elementos anormais do sedimento (EAS) e urinocultura. Foi solicitada nova RM da pelve, sendo observada imagem compatível com quadro de artrite séptica da articulação da sínfise púbica ( Figura 1 ). Foi iniciado o tratamento com ciprofloxacino 400 mg IV 12/12h associado à vancomicina no dia seguinte à internação. O resultado da hemocultura revelou aumento de Enterococcus sp +  leveduras e radiografia de tórax e urinocultura negativas.

Fig. 1

Imagem de ressonância magnética da pelve em short inversion time inversion recovery mostrando coleção líquida na região da sínfise púbica.

No dia 17/06/19, o paciente apresentava melhora significativa, incluindo recuperação de força do membro, controle do quadro álgico e melhora dos marcadores laboratoriais. Optou-se, portanto, por seguir com tratamento com antibioticoterapia venoso. O paciente foi mantido em tratamento com antibioticoterapia venosa (ciprofloxacino e vancomicina) apresentando melhora evolutiva e remissão total das queixas a partir de 04/07/19 ( Quadro 1 ). Após 4 semanas de antibioticoterapia venosa, o paciente recebeu alta com prescrição de ciprofloxacino oral (500 mg de 12/12h) por mais 60 dias e acompanhamento ambulatorial.

Quadro 1

Evolução do paciente pelos exames laboratoriais

	10/06	11/06	12/06	17/06	24/06	03/07	05/07
Leucócitos (/mm3)	18.100	11.900	15.450	9.010	12.260	5.380	4.690
Bastonetes (%)	18	7	8	1	2	5	2
PCR (mg/dL)	162,8	155,1		18,4	6,5		1,9
VHS (mm/1ª hora)	82	62	90	88	71		25

Discussão

Este relato de caso demonstra a importância dos exames complementares no diagnóstico da artrite séptica da sínfise púbica sem necessidade de procedimentos invasivos.

A artrite séptica da sínfise púbica se diferencia da osteíte púbica em vários aspectos. A osteíte púbica é uma entidade caracterizada por dor pélvica, marcha com base ampla e lesão óssea nas margens da sínfise púbica. É uma inflamação autolimitante secundária a um trauma, cirurgia pélvica e parto ou estresse (frequentemente em atletas). A artrite séptica da sínfise púbica deve ser suspeitada em pacientes com início agudo de dor na região pélvica, febre e sintomas com envolvimento sistêmico. 4 Clinicamente, esses sintomas incluem dor na região abdominal, pélvica ou inguinal que aumenta na posição ortostática ou caminhando, podendo causar claudicação. O diagnóstico também deveria ser considerado quando há presença de dor testicular, perineal ou coxas. 2 3 4 Apesar da apresentação da artrite séptica e da artrite inflamatória da sínfise púbica serem clinicamente similares, a primeira se diferencia por sua gravidade, dor mais intensa e presença de febre. 2 3 4

Apesar da radiografia convencional demorar de 2 a 4 semanas para demonstrar sinais de comprometimento da articulação da sínfise púbica, ela pode auxiliar a excluir outras etiologias. 1 Os primeiros sinais de artrite séptica com osteomielite do púbis são lesão unilateral, presença de sequestro ósseo ou fratura por estresse, e, finalmente, destruição óssea. 1 2 4 Wilmes et al. 5 avaliaram a extensão das anormalidades pélvicas (com injeções de contraste articular) e realizaram aspiração da sínfise para análise de material, guiada por meio da tomografia computadorizada. Vários autores indicam aspiração articular guiada pela ultrasonografia ou tomografia computadorizada para proporcionar um diagnóstico da presença de infecção. 2 3 4 Porém, este procedimento invasivo pode ser evitado na presença de culturas sanguíneas positivas. 3 O exame de imagem gold standard é a imagem de ressonância magnética, pois apresenta uma excelente sensibilidade (com especificidade comparável ao scanner). As sequências utilizadas são com supressão de gordura ( fat sat , short inversion time inversion recovery ), que aumenta a visibilidade dos bordos inflamados, auxiliando no diagnóstico. 1

Segundo a literatura, para distinguir entre artrite séptica e inflamatória, a biopsia e cultura são necessárias. 6 7 Porém, quando a hemocultura é positiva, pode-se iniciar o tratamento com antibióticos e observar a melhora clínica com testes laboratoriais (hemograma, PCR, VHS). Ghislain et al. 8 relataram não haver estudos randomizados controlados avaliando normas de antibióticos para o tratamento da artrite séptica da sínfise púbica quando a punção é negativa. Neste paciente, o resultado da hemocultura revelou crescimento de Enterococcus sp +  leveduras, e foi optado pelo tratamento com antibioticoterapia (ciprofloxacino e vancomicina), sem realização de punção da sínfise púbica para a confirmação do diagnóstico.

O agente infeccioso mais comum é o S. aureus , seguido de P. aeruginosa, Escherichia coli, bactéria anaeróbica, Salmonella species, Streptococcus species e Brucella species . 8 O tratamento inicial com antibiótico intravenoso deve ser seguido de tratamento oral durante pelo menos 4 semanas, e o acompanhamento deve ser continuado até o VHS normalizar (o que frequentemente leva aproximadamente três meses). Desbridamento cirúrgico e curetagem na sínfise púbica são indicados em pacientes com graves complicações, tais como diástase pélvica, devido a necrose óssea, perfuração da bexiga, instabilidade pélvica e dor severa que não responde ao antibiótico. 9 10

A artrite séptica da sínfise púbica é uma entidade rara e, dependendo dos resultados dos exames complementares, tais como hemocultura positiva, RM e marcadores de combate da infecção, os pacientes podem ser tratados de forma conservadora, e procedimentos invasivos, tais como a punção da sínfise púbica, podem não ser necessários.