Impact of the "Mind the risk" Campaign of Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia on Risk Perception and Use of the Surgical Checklist by Brazilian Orthopedists.

Objective  To analyze the impact of the educational actions included in the "Mind the Risk" campaign of Sociedade Brasileira de Traumatologia e Ortopedia (Brazilian Society of Traumatology and Orthopedics, SBOT, in Portuguese), to increase the perception of the risk involved in the surgical activity and the use of the surgical checklist. Methods  A comparative research was performed during the 50th Brazilian Congress on Orthopedics and Traumatology (50° CBOT, in Portuguese) in November 2018, using a questionnaire similar to the one used in previous two versions. Results  The number of participants was 730, corresponding to 18,7% of the total of 3,903 enrolled in the 50° CBOT. Among the participants, 542 orthopedists (74,2%) reported having experienced errors within the surgical units and 218 (29,8%) surgeries in wrong sites. In total, 624 participants (85,5%) reported marking the surgical site and 402 (55%) using the surgical checklist systematically. Conclusion  In the sample studied, it was evidenced that SBOT's efforts to disseminate the World Health Organization (WHO) protocol were effective, reducing the number of orthopedists who were unaware of it from 65.3% (in 2012) to 20.7% (in 2018), and expanding its use. In 2018, 402 participants (55%) reported the systematic use of the protocol, compared with 301 (40,8%) in 2014. These data confirm the need for educational campaigns and systematic training, not only to promote behavioral change, but especially a cultural change. Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. This is an open access article published by Thieme under the terms of the Creative Commons Attribution-NonDerivative-NonCommercial License, permitting copying and reproduction so long as the original work is given appropriate credit. Contents may not be used for commercial purposes, or adapted, remixed, transformed or built upon. ( https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/ ).

Introduction

Concern about the risks involved in the medical practice date to antiquity, as shown by the primum non nocere principle (first, do no harm) attributed to Hippocrates.

Medical societies around the world have recognized this concern and led a movement to curb medical errors and establish safe surgery concepts. The American Academy of Orthopedic Surgeons (AAOS) began its efforts with the “Wrong-Site Surgery” initiative as early as the 1980s, publishing its preliminary results in 1984. 1 2 3

In 2000, the Institute of Medicine's (IOM) publication To Err is Human: Building a Safer Health System 4 raised awareness among the public, the media, politicians and medical professionals, and consolidated the interest regarding this topic.

In 2002, the member countries of the World Health Organization (WHO), recognizing the need to reduce harm and suffering to patients and families resulting from medical errors, agreed on a resolution to increase patient safety within a public policy. In 2004, the WHO created the World Alliance for Patient Safety, which, starting in 2005, set the priority issues to be addressed every two years, known as “Global Challenges.” 5

Between 2007 and 2008, the second global challenge (Safe Surgery) aimed to improve safety in the surgical environment, raising quality and safety standards for surgical care through 4 important actions: 1) prevention of surgical site infections; 2) safe anesthesia; 3) safe surgical teams; and 4) surgical care indicators. 5 These actions were the basis for the “Safe Surgery Saves Lives” campaign in WHO member countries.

In 2008, the Brazilian Ministry of Health joined the campaign, whose main objective was the adoption, by hospitals, of a standardized 19-item checklist designed to improve communication between surgical team members, reduce the risk of patient harm and errors, and minimize surgery-associated complications and deaths. The surgical checklist must be employed in all surgeries, in three phases: before anesthesia (Sign In), before skin incision (Time Out), and before the patient leaves the operating room (Sign Out) ( Figure 1 ). 6

Fig. 1

Surgical checklist proposed by the World health Organization (WHO) and adapted for use at our institution.

The use of the WHO surgical checklist has been mandatory in the United States, Canada, England and Jordan, but it is only suggested in many countries, including Brazil.

Two important retrospective studies 7 8 suggest that at least 50% of surgical adverse events are preventable. Most of these events are not caused by technical issues, but rather by lack of teamwork, leadership, communication, decision-making and situational awareness, as even the simplest procedures involve dozens of critical steps, with countless opportunities for failure and huge potential for errors resulting in patient injury. 9 10

The most critical obstacle to increase safety in the surgical environment is the lack of risk perception by most professionals, especially surgeons. In addition, poor communication between team members can interfere with their performance and patient safety. A team working together to use their knowledge and skills to benefit the patient, combining technical accuracy and safety, is able to prevent a considerable proportion of life-threatening complications. 9 10

Therefore, the correct use of tools such as the WHO Safe Surgery Protocol can help achieve this goal, including improving communication among surgical team members. 11

According to a study 12 published at the Journal of Bone and Joint Surgery Reviews in 2016, the actual incidence of misplaced surgeries in orthopedics is unknown due to the lack of the exact number of procedures performed and the absence of an infrastructure to standardize error reporting. However, the study reveals that 21% of hand surgeons, 50% of spine surgeons, and 8.3% of knee surgeons reported having performed at least one surgery in the wrong site during their career. The study concludes that every orthopedic surgeon is at risk of performing surgery in the wrong site during their practice, and that prevention should be a priority in orthopedics. Moreover, it suggests that, in addition to factors such as surgeon leadership, commitment and ongoing vigilance, processes encouraging effective team communication, checklists, data collection and analysis should be used in orthopedic surgical settings to improve patient safety.

To diagnose the perception of safety in the surgical environment and the degree of use of the WHO Safe Surgery Protocol by orthopedic surgeons in Brazil, a survey was conducted in November 2012, during the 44th Brazilian Congress on Orthopedics and Traumatology ( CBOT, in Portuguese). This survey showed that 328 respondents (65,3%) were partially or totally unaware of the protocol, and that 123 (70,5%) of those who knew it, had no training to use it. 13

Based on these results, Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia (Brazilian Society of Orthopedics and Traumatology, SBOT, in Portuguese) launched in 2012 the “Mind the Risk” educational campaign, aiming not only to increase the awareness of orthopedic surgeons regarding surgical risks, but also to disseminate the use of the WHO surgical checklist as an error-prevention barrier. The campaign encompassed various educational actions to disseminate information about safety in the surgical environment, including lectures at congresses, discussion forums and instructive materials, which were available at the SBOT website and were published in medical journals, banners and folders.

The present study aimed to analyze the impact of the educational actions included in SBOT's “Mind the Risk” campaign to increase awareness on surgical risks and to encourage the use of the surgical checklist as a protective barrier against errors six years after its introduction.

Materials and Methods

The present is an exploratory, quantitative research using a questionnaire about “Safe Surgery” applied to 3,903 orthopedists participating in the 50th CBOT, organized by SBOT, in the city of Rio de Janeiro, Brazil, in November 2018. The questionnaire, which was similar to the questionnaires applied to Brazilian orthopedic surgeons in 2012, at the 44th CBOT, and in 2014, at the 46th CBOT, was based on the questionnaire used by the AAOS, which, in turn, was based on the material used by the American Academy of Otolaryngology – Head and Neck Surgery (AAO-HNS) and modified to comply with the orthopedics and traumatology pratices. 14 15

The research project was approved by the Ethics in Research Committee of Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia (Into), Rio de Janeiro, Brazil, under CAAE (Sisnep) number 36204914.0.0000.5273.

The SurveyMonkey (SurveyMonkey, San Mateo, CA, US) data collection and analysis tool was used and enabled an efficient and rapid evaluation of the results. Questionnaires were distributed by e-mail to all congress participants in 3 moments at 10-day intervals, in case there was no response on the first submission. The deadline to send the filled-out questionnaire was one month after the first submission.

The professionals who filled out the questionnaire were not selected by any specific criteria other than their willingness to participate in the study. Thus, the sample size was random.

Results

The 50th CBOT was attended by 3,903 orthopedists, but only 730 questionnaires were filled out, representing 18.7% of the total.

Most respondents, 237 (32,5%) were experts on general orthopedics. The most common subspecialties were knee surgery with 133 (18,2%), followed by orthopedic trauma with 65 (8,9%) and hip surgery with 59 (8,1%).

As for geographic region, the respondents worked in almost every Brazilian state, except for the states of Sergipe, Rondônia, Amapá and Roraima. The state of São Paulo had the highest representation in the sample, with a total of 199 orthopedists (27,3% of the respondents), followed by Rio de Janeiro with 197 (27%) and Minas Gerais with 73 (10%).

Among these 730 orthopedists, 572 (78.4%) reported having completed residency in orthopedics and traumatology.

Regarding professional experience, 278 respondents (38,1%) had less than 5 years, 89 (12,2%) had 5 to 10 years, 151 (20,7%) had 10 to 20 years and 212 (29%) had over 20 years of practice.

Most respondents (551; 75.5%) were specialists accredited by SBOT.

In total 423 orthopedists (58%) who spontaneously filled out the questionnaire were not involved in the scientific activities of the congress.

Most orthopedists (624; 85.5%) reported marking the surgical site before referring the patient to the operating room, while almost the same number of professionals (599; 82%) reported checking the implant material and equipment conditions before anesthesia.

The most frequent error category was related to incomplete or damaged surgical material identified after the beginning of the procedure, corresponding to 418 cases (72,3% of the total), followed by problems with equipment or instruments in the operating room with 395 cases (68,3% of these incidents). 413 incidents (71,4%) were notified, so that improvements could be implemented.

Most respondents (542, 74.2%) reported having experienced an error within the operating room during their practice; 218 (29.8%) experienced surgery in the wrong site, and 36 (4.9%) witnessed surgery in the wrong patient.

Despite the recognition of the surgical risk and the WHO protocol as a safety barrier for patients, physicians and institutions by 505 (87.2%) out of 579 respondents who reported knowing the protocol in 2018, 151 (20.7%) orthopedists also reported full or partial unawareness of such document; in addition, 365 (50%) reported not having been trained in its use. However, 402 (55%) orthopedists reported using this tool regularly.

Six years after the launch of the SBOT campaign, the present study revealed that: 1. 106 surgeons (14,4%) still do not mark the surgical site in 2018, compared to 183 (36,5%) in 2012 ( Table 1 ); 2. 151 (20,7%) are still unaware of the WHO Safe Surgery Protocol in 2018, compared to 328 (65,3%) in 2012 ( Table 2 ); 3. 505 (69,1%) recognize the surgical checklist as an important safety barrier in the surgical environment, compared to 174 (34,7%) in 2012 ( Table 3 ); and 4. 402 of the respondents (55%) reported using the tool regularly in 2018, against 301 (40,2%) in 2014 ( Table 4 ).

Table 1

Professionals that do not mark the surgical site

	2012	2014	2018
Total number of respondents	502	748	730
Do not mark the surgical site	183 (36.5%)	269 (36%)	106 (14.5%)

Table 2

Professionals declaring not knowing the World Health Organization (WHO) Guidelines on Safe Surgery

	2012	2014	2018
Total number of respondents	502	748	730
Do not know the guidelines	328 (65.3%)	341 (45.6%)	151 (20.7%)

Table 3

Professionals who know the World Health Organization (WHO) Guidelines on Safe Surgery and recognize them as a safety barrier

	2012	2014	2018
Total number of respondents	502	748	730
Do know the guidelines and recognize them as a safety barrier	174 (34.7%)	407 (54.4%)	505 (69.1%)

Table 4

Professionals regularly using the World Health Organization (WHO) Guidelines on Safe Surgery

	2012	2014	2018
Total number of respondents	502	748	730
Regularly use the guidelines	No data	301 (40.2%)	402 (55.0%)

Discussion

Researches involving specific populations have limitations. Here, although survey participation was restricted (18.7%; 730), it was higher than in those performed by the AAO-HNS (18.6%), the AAOS (16.6%) 15 and the SBOT in 2012 (15,5%, 502). (15.5%). 13 The use of standards employed by these three societies was intended to increase the consistency of the information collected and to enable the comparison of the findings, especially among the 3 SBOT surveys, which were carried out in 2012, 2014 and 2018.

The respondents were concentrated in the states of São Paulo, Rio de Janeiro and Minas Gerais (64.3%), which is consistent with the geographic distribution of orthopedists in Brazil. Similarly, specialists with medical residency accounted for 78.4% of the respondents, which corresponds to the number of SBOT members who usually attend the Brazilian congress. The number of professionals who reported having experienced a surgery in a wrong site or patient at some point in their careers represented 34,7% of the total (253 cases). Errors related to surgery on the wrong site accounted for 59,1% of incidents in the AAOS survey, 56% in the study by the Joint Commission on The Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) and 40,8% (205 cases) in the 2012 SBOT study. 13

Reports from American subspecialty societies also corroborate these findings. The American Society for Surgery of the Hand (ASSH) reported 21% of surgeries in wrong sites. 17 In spine surgery, according to a survey by the American Academy of Neurologic Surgeons, this number is even more alarming, with 50% of respondents reporting having had surgery at the wrong level at least once. 18 19 A survey from the American Academy of Foot and Ankle Surgeons also showed a 13% incidence of surgery in the wrong site. 20

The present study concludes that members of subspecialties presenting higher frequency of surgeries in the wrong site, such as hand, spine and foot and ankle surgeons, represented a smaller percentage of the respondents. This piece of information corroborates the idea of pay more attention to these subspecialists because the literature shows that anatomical features from these regions favor errors. 17 18 19 20

The number of respondents with less than 5 years of experience (28.9%) was a surprise, as younger professionals were expected to be more aware of safety culture, an undeniably current theme.

In total, 58% of the orthopedists who spontaneously filled out the questionnaire were not involved in the scientific activities of the congress. The premise that speakers, who are traditionally closer to academic circles, would be more interested in participating and transmitting knowledge on the subject of “Patient Safety” was not confirmed, as only 307 (42%) of the respondents acted as speakers.

Most orthopedists (624; 85.5%) reported marking the site to be operated before referring the patient to the operating room, while almost the same percentage, 599 (82%), reported checking the implant material and the functioning of the room equipment before anesthesia, which shows a certain maturity in risk perception.

The most frequent error category was related to incomplete or damaged surgical material identified after the beginning of the procedure, followed by problems in operating room equipment or instruments. According to the AAOS, in developed countries, equipment-related errors are the most common failure, accounting for 29% of the total, followed by communication errors (24.7%). 15 On the other hand, the most frequent error category in the Brazilian orthopedic environment, that is, incomplete or damaged surgical material, is not a significant concern in the United States.

In total, 151 (20.7%) orthopedic surgeons reported being totally or partially unaware of the WHO protocol, and 365 (50%) mentioned that they had not been trained in its use. These figures reveal that training regarding the use of the WHO protocol is still required.

Our results suggest that the educational campaign had a positive impact on improving safety in the surgical environment, but SBOT still has a long way to go, as the regular use of error barriers is a cultural change only possible through awareness actions and systematic training, involving both surgeons and all surgical staff.

A similar study 21 conducted in the United Kingdom in 2010 had already shown that educational programs can significantly increase the use of checklists and the positive perception related to them by staff members.

An initiative to update orthopedic surgeons on the safety principles and fundamentals of the surgical practice, recognizing significant opportunities for improvements in the quality, safety and value of child care, conducted by the Pediatric Orthopedic Society of North America (POSNA) in 2016, signals that SBOT is on the right track in advocating this cultural change. 22

Moreover, results from a systematic review conducted by POSNA in 2018, in which 36 scientific papers were selected according to the degree of contribution for the improvement of safety and quality of care, clearly demonstrate the importance of such initiatives. 23

Another striking initiative of this kind would be the inclusion in the syllabus of quality and safety as topics in the training and qualification of residents. 24 Although commitment and excellence at an individual level are essential, orthopedists should be concerned with systems and protocols that provide greater value to care.

As such, SBOT published a textbook on orthopedics and traumatology with an entire chapter dedicated to “Patient Safety,” 25 which, in addition to highlighting the importance of the subject, is of great value for the formation of new orthopedists.

Conclusions

Medical errors do occur and pose a risk to patient safety. Applied research has shown that the surgical environment requires a cultural change to improve safety not only for patients, but also for professionals and institutions.

The first step in this cultural change is to recognize the errors and the possibility of learning from them. As such, researches indicate a degree of maturity on the part of the orthopedists, since more than 70% the of respondents on all surveys reported experiencing errors in the surgical environment.

The present study also shows that SBOT's efforts to increase surgical risk perception by advocating the use of the WHO surgical checklist as a safety barrier through the “Mind the Risk” campaign had a positive impact, significantly increasing the number of orthopedists who recognize the Safe Surgery Protocol as a safety barrier and frequently use it.

At the same time, the research also indicates that topic-related guidance, systematic training and education are required, especially for young, less experienced orthopedists, to promote a cultural change in the surgical environment.

This change, achievable only through systematic actions directed not only to surgeons, but also to all surgical staff, is especially indicated and desired in orthopedics and traumatology, which are responsible for most surgical adverse events, most of them preventable with the WHO Safe Surgery Protocol.

Introdução

A preocupação com o risco envolvido no exercício da Medicina remonta à Antiguidade, conforme demonstra o princípio primum non nocere (em primeiro lugar, não causar danos), atribuído a Hipócrates.

Sociedades médicas no mundo reconheceram e lideraram o movimento para coibir os erros médicos e o estabelecimento dos conceitos de cirurgia segura. A American Academy of Orthopaedic Surgeons – (Academia Americana de Cirurgiões Ortopédicos, AAOS, em inglês) iniciou seus esforços com a iniciativa conhecida como “Wrong-Site Surgery” ainda nos anos 1980, publicando seus resultados preliminares em 1984. 1 2 3

Em 2000, a publicação do Institute of Medicine (Instituto de Medicina, IOM, em inglês), intitulada To Err is Human: Building a Safer Health System , 4 sensibilizou o público, a mídia, os políticos e os profissionais médicos, e consolidou o interesse pelo tema.

Em 2002, os países membros da Organização Mundial de Saúde (OMS), após reconhecerem a necessidade de reduzir o dano e o sofrimento de pacientes e familiares advindo de erros médicos, acordaram em uma resolução para aumentar a segurança do paciente dentro das políticas públicas mundiais e, em 2004, a OMS criou a Aliança Mundial para a Segurança do Paciente, que, a partir de 2005, passou a definir temas prioritários a serem abordados a cada 2 anos, conhecidos como “Desafios Globais.” 5

Entre 2007 e 2008, o segundo desafio global (Cirurgia Segura) estabeleceu como objetivo a melhoria da segurança no ambiente cirúrgico, com o objetivo de aumentar os padrões de qualidade e segurança do cuidado cirúrgico por meio de 4 ações importantes: 1) prevenção de infecções do sítio cirúrgico; 2) anestesia segura; 3) equipes cirúrgicas seguras; e 4) indicadores da assistência cirúrgica. 5 Com base nestas ações, foi iniciada, nos países membros da OMS, uma campanha conhecida como “Cirurgias Seguras Salvam Vidas”.

Em 2008, o Ministério da Saúde do Brasil aderiu à campanha, cujo principal objetivo era a adoção, pelos hospitais, de uma lista de verificação padronizada contendo 19 itens, elaborada para melhorar a comunicação entre os membros da equipe cirúrgica, reduzir os riscos de erros e danos ao paciente, e diminuir complicações e mortes associadas com as cirurgias, conhecida como checklist cirúrgico, a ser realizado em todas as cirurgias e em três fases: antes do início da anestesia ( Sign in ), antes da incisão na pele ( Time Out ), e antes da saída do paciente da sala cirúrgica ( Sign out ) ( Figura 1 ). 6

Fig. 1

Lista de verificação ( checklist cirúrgico) proposta pela Organização Mundial de Saúde (OMS) e adaptada para uso em nossa instituição.

A utilização do checklist cirúrgico proposto pela OMS é obrigatória nos Estados Unidos, Canadá, Inglaterra e Jordânia, mas, em muitos países, como no Brasil, é apenas sugerida.

Dois importantes estudos retrospectivos 7 8 sugerem que pelo menos 50% dos eventos adversos cirúrgicos são evitáveis. A maioria destes eventos não é causada por problemas técnicos, mas pela falta de trabalho em equipe, liderança, comunicação, tomada de decisão e consciência situacional, pois mesmo os procedimentos mais simples envolvem dezenas de etapas críticas, com inúmeras oportunidades para falhas e enorme potencial de erros, resultando em lesões aos pacientes. 9 10

O obstáculo mais crítico para aumentar a segurança no ambiente cirúrgico é a falta de percepção do risco por boa parte dos profissionais envolvidos, principalmente os cirurgiões. Além disso, falhas na comunicação entre os membros de uma equipe podem interferir no seu desempenho e na segurança do paciente. Uma equipe que trabalhe unida para usar seus conhecimentos e habilidades em benefício do paciente, combinando precisão técnica com segurança, pode prevenir uma proporção considerável das complicações que ameaçam a vida. 9 10

Neste contexto, o uso correto de ferramentas como o Protocolo de Cirurgia Segura da OMS pode ajudar a atingir esta meta, inclusive melhorando a comunicação entre os membros da equipe envolvidos na cirurgia. 11

Segundo um estudo 12 publicado no Journal of Bone and Joint Surgery Reviews em 2016, a real incidência de cirurgias em locais errados em ortopedia é desconhecida, devido à falta dos números exatos de procedimentos realizados e de infraestrutura para uniformizar as notificações de erros. O estudo revela, porém, que 21% dos cirurgiões de mão, 50% dos cirurgiões de coluna, e 8,3% dos cirurgiões de joelho relataram já ter vivenciado ao menos uma cirurgia em local errado durante sua carreira. O estudo conclui que todo cirurgião ortopédico encontra-se em risco de realizar uma cirurgia em local errado durante sua prática, e que a prevenção deveria ser uma prioridade na ortopedia. Além disso, sugere que, além de fatores como a liderança dos cirurgiões, o compromisso e a vigilância contínua, processos que estimulam a comunicação efetiva da equipe, o uso de checklists , e a coleta e a análise de dados devem ser utilizados em ambientes cirúrgicos ortopédicos, para a melhoria da segurança do paciente. 12

Visando diagnosticar a percepção da segurança em ambiente cirúrgico e o grau de utilização do Protocolo de Cirurgia Segura da OMS por cirurgiões ortopedistas no Brasil, foi realizada uma pesquisa em novembro de 2012, durante o 44° Congresso Brasileiro de Ortopedia e Traumatologia (44° CBOT). A pesquisa demonstrou que 328 dos 502 respondentes (65,3%) desconheciam parcial ou totalmente o protocolo e que 70,5% (123) dos que o conheciam afirmavam não terem sido treinados para a sua utilização. 13

Baseada nestes resultados, a Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia (SBOT) lançou, em 2012, a campanha educacional “Considere o Risco,” com o objetivo não apenas de aumentar a percepção dos cirurgiões ortopedistas acerca dos riscos envolvidos no ambiente cirúrgico, como também de disseminar o uso do checklist cirúrgico da OMS como barreira de prevenção contra erros. A campanha englobou várias ações educacionais para a disseminação de informações sobre segurança no ambiente cirúrgico, incluindo palestras em congressos, fóruns de discussão, e materiais informativos, disponíveis no site da SBOT e veiculados em revistas da especialidade, faixas e folhetos.

O objetivo deste trabalho foi analisar o impacto das ações educacionais inseridas na campanha “Considere o Risco” da SBOT, para aumentar a percepção do risco envolvido na atividade cirúrgica e incentivar a utilização do checklist cirúrgico como barreira de proteção contra erros, após seis anos do seu lançamento.

Materiais e Métodos

O presente estudo é uma pesquisa de natureza exploratória, de caráter quantitativo, realizada mediante aplicação de um questionário sobre o tema “Cirurgia Segura” a 3.903 ortopedistas que participaram do 50° CBOT, organizado pela SBOT no Rio de Janeiro, em novembro de 2018. O questionário, composto de questões semelhantes às utilizadas nos questionários aplicados aos ortopedistas brasileiros em 2012, por ocasião do 44° CBOT, e em 2014, por ocasião do 46° CBOT, foi baseado no realizado pela AAOS, que, por sua vez, utilizou o questionário desenvolvido pela American Academy of Otholaryngology – Head and Neck Surgery (Academia Americana de Otolaringologia –Cirurgia de Pescoço e Cabeça, AAO-HNS, em inglês), modificado para se adequar à prática da ortopedia e traumatologia. 14 15

O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia (Into) com o número CAAE (Sisnep) 36204914.0.0000.5273.

Foi utilizada a ferramenta de coleta e análise de dados SurveyMonkey (SurveyMonkey, San Mateo, CA, EUA), que permitiu a avaliação eficiente e rápida dos resultados. A distribuição dos questionários foi realizada por e-mail para todos os participantes do congresso, em três momentos diferentes, com intervalo de dez dias, caso não houvesse resposta depois do primeiro envio. O prazo de resposta foi de um mês após o primeiro envio.

O grupo de profissionais que respondeu à pesquisa não foi selecionado por nenhum critério específico que não a vontade de participar do estudo. Dessa forma, o tamanho da amostra foi aleatório.

Resultados

O número de profissionais participantes no 50° CBOT foi de 3.903, enquanto o número de formulários retornados foi de 730, representando 18,7% do total.

A maior parte dos respondentes, 237 ortopedistas (32,5%) tem sua área de atuação na ortopedia geral. Dentre os que atuam em subespecialidades, a cirurgia do joelho foi a que apresentou maior quantidade, com 133 ortopedistas (18,2%), seguida pelo trauma ortopédico com 65 (8,9%) e pela cirurgia do quadril representada por 59 profissionais (8,1%).

Em relação à área geográfica, os ortopedistas participantes da pesquisa atuam em todos os estados do Brasil, com exceção de Sergipe, Rondônia, Amapá e Roraima. O estado de São Paulo foi o de maior representatividade na amostra, com um total de 199 respondentes (27,3%), seguido do Rio de Janeiro com 197 (27%) e Minas Gerais com 73 (10%).

Entre estes 730 ortopedistas, 572 (78,4%) afirmaram ter concluído residência médica em ortopedia e traumatologia.

A análise do tempo de exercício profissional deste grupo demonstrou que 278 (38,1% do total), tem menos de 5 anos de atuação, 89 (12,2%) tem entre 5 e 10 anos, 151 (20,7%) entre 10 e 20 anos e 212 (29%) tem mais de 20 anos de prática.

Dentre os respondentes, 551 (75,5%) afirmaram possuir título de especialista pela SBOT.

No total, 423 dos ortopedistas que responderam (58%) espontaneamente à pesquisa não estavam envolvidos com as atividades científicas do congresso.

Ao todo, 624 ortopedistas da amostra (85,5%) informaram marcar o local a ser operado antes de encaminhar o paciente ao centro cirúrgico, enquanto quase o mesmo percentual, 599 (82%), relatou conferir o material de implante e o funcionamento dos equipamentos da sala antes da anestesia.

A categoria de erro mais frequente foi relacionada à material para uso cirúrgico incompleto ou danificado, identificado após o inrício do procedimento, correspondendo a 418 casos (72,3% do total), seguida por problemas nos equipamentos ou instrumentos da sala cirúrgica com 395 casos (68,3%). Destes incidentes, 413 (71,4%) foram notificados, para que melhorias pudessem ser implementadas.

A vivência de algum erro dentro do centro cirúrgico durante sua prática foi relatada por 542 (74,2%) dos profissionais respondentes ; 218 (29,8%) afirmaram já ter vivenciado cirurgias em locais errados, e 36 (4,9%), cirurgias em pacientes errados.

Apesar do reconhecimento do risco envolvido na realização de cirurgias, e do protocolo da OMS como uma barreira de segurança para o paciente, médico e instituição, por 505 (87,2%) dos 579 respondentes, que relataram conhecer o protocolo em 2018, 151 (20,7%) ortopedistas afirmaram ainda desconhecer total ou parcialmente este protocolo, e 365 (50%) mencionaram não ter tido treinamento para a sua utilização. A utilização dessa ferramenta com regularidade foi relatada por 402 (55%) ortopedistas.

Seis anos depois de iniciada a campanha da SBOT, foi possível identificar por meio do presente estudo que: 1. 14,5% dos cirurgiões (108) ainda não marcam o sítio cirúrgico em 2018, contra 36,5% (183) em 2012 ( Tabela 1 ); 2. 20,7% (151) ainda desconhecem o Protocolo de Cirurgia Segura da OMS, contra 65,3% (328) em 2012 ( Tabela 2 ); 3. 69,1% (505) reconhecem o checklist como uma barreira importante para a segurança no ambiente cirúrgico em 2018, contra 34,7% (174) em 2012 ( Tabela 3 ); e 4. 55% dos cirurgiões respondentes (402) referem fazer uso desta ferramenta com regularidade, contra 40,2% (301) em 2014 ( Tabela 4 ).

Tabela 1

Profissionais que não marcam o sítio cirúrgico

	2012	2014	2018
N° total de respondentes	502	748	730
Não marcam o sítio cirúrgico	183 (36,5%)	269 (36%)	106 (14,5%)

Tabela 2

Profissionais que relataram desconhecer o Protocolo da Cirurgia Segura da Organização Mundial de Saúde

	2012	2014	2018
N° total de respondentes	502	748	730
N° dos que relataram desconhecer o protocolo	328 (65,3%)	341 (45,6%)	151 (20,7%)

Tabela 3

Profissionais que conhecem o protocolo da Organização Mundial de Saúde e o reconhecem como barreira de segurança

	2012	2014	2018
N° total de respondentes	502	748	730
N° dos que conhecem o protocolo e o reconhecem como barreira de segurança	174 (34,7%)	407 (54,4%)	505 (69,1%)

Tabela 4

Profissionais que utilizam o protocolo da Organização Mundial de Saúde com frequêmcia

	2012	2014	2018
N° total de respondentes	502	748	730
N° dos que utilizam o protocolo com frequência	Sem dados	301 (40,2%)	402 (55,0%)

Discussão

As pesquisas que envolvem populações específicas apresentam limitações. Nesta pesquisa, houve a participação de um percentual limitado, 18,7% (730), da população-alvo, resultado superior ao obtido nas ações realizadas pela AA0-HNS, de 18,6%, pela AAOS, de 16,6% 15 e pela SBOT em 2012, de 15,5% (502). 13 A utilização dos padrões empregados por estas três sociedades teve por objetivo dar mais consistência às informações coletadas e permitir a comparação dos achados, principalmente entre as 3 pesquisas da SBOT, realizadas em 2012, 2014 e 2018.

Os participantes da pesquisa estão concentrados nos Estados de São Paulo, Rio de Janeiro e Minas Gerais (64,3%), o que está de acordo com a distribuição geográfica dos ortopedistas no País. Da mesma forma, os especialistas com residência médica representam 78,4% (572) do total dos respondentes correspondendo ao número de membros da SBOT que costuma comparecer ao congresso brasileiro. A quantidade de profissionais que informou já ter vivenciado, em algum momento de suas carreiras, cirurgias em local ou paciente errado representou 34,7% (253) do total. Na pesquisa da AAOS, os erros referentes a cirurgias no lado errado representaram 59,1% dos incidentes; esse percentual foi de 56% no estudo da Joint Commission on the Accreditation of Healthcare Organizations (Comissão Conjunta de Acreditação de Organizações de Saúde, JCAHO, em inglês), 16 e de 40,8% (205) no estudo de 2012 da SBOT. 13

Relatos das sociedades americanas de subespecialidades também corroboram estes achados. A American Society for Surgery of the Hand (Sociedade Americana de Cirurgia da Mão, ASSH, em inglês) relatou 21% de cirurgias em locais errados. 17 Em cirurgia da coluna, tal número se mostra ainda mais alarmante, segundo pesquisa da American Academy of Neurologic Surgeons (Academia Americana de Cirurgiões Neurológicos), com 50% dos respondentes informando já ter realizado pelo menos uma vez cirurgia em nível errado. 18 19 A pesquisa realizada pela American Academy of Foot and Ankle Surgeons (Academia Americana de Cirurgiões de Pé e Tornozelo) também mostrou uma incidência de 13% de cirurgia em local errado. 20

O presente estudo permite concluir que membros das subespecialidades que apresentam maior frequência de cirurgias em locais errados, tais como a cirurgia da mão, da coluna vertebral e do pé e tornozelo, representaram um percentual menor de respondentes. Essa informação corrobora a ideia de que é preciso dedicar maior atenção a esses grupos de subespecialistas, pois as características anatômicas dessas regiões favorecem os erros, como corrobora a literatura. 17 18 19 20

O número de respondentes com menos de 5 anos de atuação, 28,9% do total, foi uma surpresa, uma vez que era esperado que profissionais mais jovens estivessem mais próximos da cultura da segurança, tema absolutamente atual.

No total, 423 dos ortopedistas que responderam (58%) espontaneamente à pesquisa não estava envolvido com as atividades científicas do congresso. A premissa de que os profissionais que atuaram como palestrantes, teoricamente mais próximos dos círculos acadêmicos, estariam mais interessados em participar e transmitir seu conhecimento sobre o tema Segurança do Paciente, não se confirmou pelos percentuais encontrados, pois somente 42% (307) dos respondentes atuaram como palestrantes.

Ao todo, 624 (85,5%) ortopedistas da amostra informaram marcar o local a ser operado antes de encaminhar o paciente ao centro cirúrgico, enquanto quase o mesmo percentual, 599 (82%), relatou conferir o material de implante e o funcionamento dos equipamentos da sala antes da anestesia, o que demonstra uma certa maturidade na percepção do risco.

A categoria de erro mais frequente foi relacionada a material para uso cirúrgico incompleto ou danificado, identificado após o início do procedimento, seguida por problemas nos equipamentos ou instrumentos da sala cirúrgica. Nos achados da AAOS, em países desenvolvidos, erros relacionados a equipamentos são a falha mais comum, representando 29% do total, seguidos de erros de comunicação (24,7%). 15 Por outro lado, a categoria de erro mais frequente no meio ortopédico brasileiro, ou seja, material cirúrgico incompleto ou danificado, não é uma situação com representatividade nos Estados Unidos.

No total, 151 (20,7%) ortopedistas afirmaram ainda desconhecer total ou parcialmente o protocolo da OMS, e 365 (50%) mencionaram não ter tido treinamento para a sua utilização. Estes percentuais demonstram que ainda há a necessidade de capacitação de cirurgiões para a utilização desta ferramenta.

Os resultados encontrados neste estudo sugerem que a campanha educacional teve impacto positivo na melhoria da segurança no ambiente cirúrgico, mas que a SBOT ainda tem um longo caminho a percorrer, pois a utilização regular de barreiras contra erros consiste em uma mudança cultural, que só é possível por meio de ações de conscientização e treinamentos sistemáticos envolvendo não apenas os cirurgiões, como todos os profissionais ligados à atividade cirúrgica.

Um estudo 21 similar, realizado no Reino Unido em 2010, já havia evidenciado que programas educacionais têm o potencial de aumentar significantemente não apenas o uso do checklist , como também a percepção positiva sobre sua utilização por membros da equipe.

Uma iniciativa de atualização dos cirurgiões ortopédicos acerca dos princípios e fundamentos de segurança na prática cirúrgica, que reconheceu oportunidades significativas para melhoria da qualidade, segurança e valor do cuidado oferecido às crianças, realizada pela Pediatric Orthopaedic Society of North America (Sociedade de Ortopedia Pediátrica da América do Norte, POSNA, em inglês) em 2016, sinaliza que a SBOT está no caminho correto em busca desta mudança cultural. 22

Além disso, os resultados da revisão sistemática realizada pela POSNA em 2018, que selecionou, de acordo com o grau de contribuição para a melhoria da segurança e da qualidade do cuidado, 36 trabalhos científicos, é demonstração clara da importância destas iniciativas. 23

Outra iniciativa impactante neste sentido seria a inclusão no currículo do tema qualidade e segurança no treinamento e na capacitação de residentes. 24 Apesar de o compromisso e a excelência em nível individual serem essenciais, o ortopedista deve se preocupar com sistemas e protocolos que possam prover maior valor ao cuidado prestado.

Dentro deste contexto, a SBOT lançou, em 2018, um tratado intitulado Ortopedia e Traumatologia , que contém um capítulo inteiro dedicado à “Segurança do Paciente”, 25 o que, além de ressaltar a importância do tema, é de grande valia para a formação de novos ortopedistas.

Conclusões

Erros médicos ocorrem e representam risco para a segurança dos pacientes. A pesquisa aplicada demonstrou que é necessária uma mudança cultural no ambiente cirúrgico, para a melhoria da segurança não apenas dos pacientes, como também dos profissionais e das instituições.

O primeiro passo para esta mudança cultural é o reconhecimento dos erros e da possibilidade de aprender com eles. Neste sentido, as pesquisas sinalizam um grau de maturidade dos ortopedistas, pois, em todas as pesquisas, mais de 70% dos profissionais respondentes relata já ter vivenciado erros no ambiente cirúrgico.

Os dados do estudo mostram ainda que os esforços da SBOT para aumentar a percepção do risco envolvido no ambiente cirúrgico, preconizando a utilização do checklist cirúrgico da OMS como barreira de segurança, por meio da campanha “Considere o Risco,” tiveram um impacto positivo, aumentando sensivelmente o número de ortopedistas que reconhecem o Protocolo de Cirurgia Segura como uma barreira de segurança e fazem uso frequente desta ferramenta.

Paralelamente, a pesquisa sinaliza ainda a necessidade de orientação relacionada ao tema, com treinamentos e capacitações sistemáticas, principalmente em se tratando dos jovens ortopedistas em formação, para que haja uma mudança cultural no ambiente cirúrgico.

Esta mudança, alcançável apenas por meio de ações sistemáticas direcionadas não apenas aos cirurgiões, como também a todos os profissionais envolvidos na atividade cirúrgica, é especialmente indicada e desejada em ortopedia e traumatologia, responsáveis por grande parte dos eventos adversos cirúrgicos, a maioria evitável por meio da utilização do Protocolo de Cirurgia Segura da OMS.