Osteosynthesis of Fractures of the Metacarpal Neck with Self-Compressing Screw - Preliminary Analysis of 21 Cases.

Objective  The present study aims to analyze the clinical results of the surgical treatment of metacarpal neck fractures with retrograde intramedullary fixation using cannulated headless screws (Herbert type). Methods  Retrospective study of 21 closed fractures deviated from the metacarpal neck in 21 patients operated between April 2015 and November 2018. Results  The sample included 19 men and 2 women. The mechanisms that caused the trauma were punching, falling to the ground and motor vehicle accident (n = 14, 5 and 2). The affected metacarpals were the 5 th , 3 rd , and 2 nd (n = 19, 1 and 1). Surgical indications were neck-shaft diaphysis of the metacarpal > 30° for the 2 nd and 3 rd metacarpals and > 40° for the 5 th metacarpal, shortening ≥ 5mm, rotational deviation, and the desire of the patient not to use plaster cast. In the immediate postoperative period, patients remained without immobilization and were instructed to mobilize their fingers according to tolerance. All patients had total active mobility > 240° and returned to their former occupations. All fractures consolidated and there were no reinterventions. Discussion  The great advantages of the headless screw technique are its low morbidity, sufficient stability to avoid external immobilization, and reproducibility at low cost. Conclusion  This is an easy, fast technique that has excellent results for the surgical treatment of displaced fractures of the neck of the metacarpals. Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. This is an open access article published by Thieme under the terms of the Creative Commons Attribution License, permitting unrestricted use, distribution, and reproduction so long as the original work is properly cited. ( https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/ ).

Introduction

Metacarpal and phalangeal fractures account for 18% of all fractures below the elbow 1 and can be treated in several ways. Fractures of the neck of the metacarpals may have surgical indication when presenting rotational deviation, angulation or shortening, and the exact parameters of acceptable alignment are still controversial. 2

Among the methods of internal fixation, we can highlight Kirschner wires, plates, and screws. The former usually require postoperative immobilization, promoting joint stiffness as it does not allow early mobility. 3 Plates and screws usually require extensive soft tissue dissection, which can cause tendon stiffness and adhesions. Although there is still no consensus on the best method, surgical treatment covers an overall complication rate of up to 36%. Of these, the most common are tendon injury, pseudoarthrosis, vicious consolidation, avascular necrosis, stiffness, and adhesions. 4 5 6

In 2010, Boulton et al described a fixation technique for subcapital metacarpal fractures in order to minimize these complications and also promote early mobility, using a cannulated headless screw with retrograde fixation. 7 Later, Del Piñal et al 8 improved the technique, adding different reduction and fixation methods for comminuted fractures and for those fractures more likely to lose reduction or shortening, increasing the range of indications for complex fractures. In this study, the authors described 69 fractures in 59 patients, including 17 open fractures, being treated in just one time. He concluded that this is his method of choice for transverse and short oblique diaphyseal fractures, in addition to metaphyseal metacarpal and phalangeal fractures, being contraindicated only in cases of open physis and current infection.

Our work describes the surgical technique and clinical results of retrograde intramedullary percutaneous fixation of the metacarpal neck fractures. In all cases, a cannulated headless screw was used in a series of cases operated between 2015 and 2018.

Methods

After approval by the Research Ethics Committee, a retrospective evaluation of clinical and radiographic data of 24 patients with closed metacarpal neck fractures surgically treated with retrograde headless screws (Herbert) was performed between April 2015 and November 2018. Three patients were lost follow-up and were excluded from the assessment. All patients were operated on and followed by the senior author (Folberg C. R.).

Standard radiographs in anteroposterior and oblique views of the hand were obtained to assess fracture deviation and angulation. The measure of angulation in degrees was measured in oblique views. The surgical indications were neck-diaphysis metacarpal angle > 30° for the 2 nd and 3 rd metacarpals, and > 40° for the 5 th metacarpal, shortening ≥ 5 mm, rotational deviation, and patient's wish not to use cast immobilization. All patients were evaluated by the senior author both before and after surgery, discussing the risks and benefits of surgery. Before signing the informed consent form, in addition to the guidelines on the surgical procedure, the postoperative instructions were widely discussed, explaining the importance of early mobilization without load so that they could achieve complete joint mobility as soon as possible.

Surgical Technique

All patients were operated under sedation and axillary anesthetic block of the brachial plexus, except for the last two patients. In these, wide awake local anesthesia no tourniquet (WALANT) was the technique used, when local anesthesia with adrenaline is used and the patient remains awake during the procedure.

Fractures were reduced in a closed manner with manual traction, manipulation of the proximal and distal fragments and flexion of the metacarpophalangeal joint. In three cases it was necessary to use a Kirschner wire to reduce the fracture, which was introduced into the focus of the fracture leveraging and maintaining the reduction temporarily until the Herbert screw was introduced.

A 16-gauge needle was positioned, with the aid of an image intensifier, in the center of the metacarpal head in both anteroposterior and lateral views and directed to the intramedullary canal. This needle was inserted manually into the intramedullary canal of the metacarpal until it crossed the focus of the fracture in the proximal fragment. The guidewire of the Herbert screw was introduced through the needle to the base of the metacarpal, where it was then fixed ( Figure 1 ). The needle was removed and an incision (stab-type incision with a scalpel in the longitudinal direction of the tendon) of ∼ 3 mm adjacent to the guidewire was made through the skin, the extensor tendon and the joint capsule. Afterwards, the 1.6 mm long and 2.0 mm short drills were used to prepare for the insertion of the 3.0 mm Herbert screw. In all cases, the longest available screw (30 mm) was used, always remaining below the joint surface under radioscopic control.

Fig. 1

Details of the surgical technique: A) Introduction of the needle and guidewire after fracture reduction; B and C) Radioscopic control; D and E) Immediate postoperative result of fixation.

In 2 patients with unstable comminuted fractures, in whom the compression of the fragments would not be beneficial for the fixation – the objective would only be to stabilize the fracture – a 1.5 mm Kirschner wire was passed, transfixing and stabilizing the distal fragment to the adjacent metacarpal. After stabilizing the fracture with the screw, maintaining the height of the metacarpal, the Kirchner wire was removed. In other cases, the rotational deviation was controlled by viewing the fluoroscopy, and when the procedure was completed, with active or passive mobility of the fingers. There was no need for temporary fixation of the distal fragment for rotational control, since during fixation there did not appear to be significant rotational deviation. Rotational deviations and osteosynthesis stability were tested right after fixation. In patients in whom local anesthesia was used (WALANT) the test was performed with active mobility, and the others with passive mobility of the fingers and wrist.

After skin suture and dressing, an elastic band was applied and the patient was instructed to mobilize the fingers according to tolerance for 5 to 7 days until the first postoperative review, when control radiographs were obtained. With the decrease in pain and edema, patients were encouraged to mobilize their fingers for a full range of motion. At the next consultation, about 3 weeks after the operation, new radiographs were taken. If the range of motion was improving very slowly, the patient was referred to a physiotherapy clinic. Otherwise, he was encouraged to keep the exercises at home. Patients were reevaluated at 6 and 12 weeks postoperatively, when most patients had their final evaluation if they had ample mobility and no complaints.

Results

The sample included 19 men and 2 women, with a mean age of 33.4 years old (18–75 years old). The fracture occurred in the right hand in 15 patients and in the left hand in 6 patients. The mechanisms causing the trauma were punching against a wall/table/other people (n = 14), falling to the ground (n = 5) and traffic accident (n = 2). Fractures occurred in the neck of the 5 th metacarpal (n = 19), the 3 rd metacarpal (n = 1) and the 2 nd metacarpal (n = 1).

The mean time from fracture to surgery was 9 ± 6 days.

Patient data are summarized in Table 1 .

Table 1

Sample Characterization

Variables	n  = 21
Age (years old) - mean ± SD	33.5 ± 14.3
Affected side – n (%)
Right	15 (71.4)
Left	6 (28.6)
Bone – n (%)
2 nd Metacarpal	1 (4.8)
3 rd Metacarpal	1 (4.8)
5 th Metacarpal	19 (90.5)
Angulation (degrees) – mean ± SD
2 nd Metacarpal	32.0 ± 0.0
3 rd Metacarpal	35.0 ± 0.0
5 th Metacarpal	49.8 ± 11.4
Mechanism – n (%)
Punch	14 (66.7)
Falling to the ground (football, cycling, falling from one's own height)	5 (23.8)
Motorcycle/car accident	2 (9.5)
Injury time to surgery (days) – mean ± SD	9.14 ± 6.17

Abbreviation: SD, standard deviation.

The operative time in all cases was < 45 minutes (interval between 10–42 minutes). There were no transoperative complications.

All fractures showed clinical and radiological consolidation. There was no case of vicious consolidation (no significant angular or rotational deviation). The last radiographs obtained with a longer follow-up did not show degenerative changes in any patient.

No patient had postoperative infection, tendon or capsular adhesions or complications related to the screw that required reoperation. All 21 patients had an excellent functional result, with an active total finger range of motion > 240°. Only one patient (second metacarpal fracture) had a 10° extensor lag and 10° less flexion of the metacarpophalangeal joint than the contralateral side ( Figure 2 ), without functional repercussions. Two patients had to remain undergoing physiotherapy and occupational therapy after 12 weeks postoperatively until complete range of motion was achieved, 1 at 16 and the other at 20 weeks. All patients returned to their previous activities, both laboral and sportive, as well as recreational ones, with no complaints regarding hand function.

Fig. 2

A) Fracture of the neck of the second metacarpal; B) Late postoperative radiography; C) Minimum extensor lag; D) Slight deficit of flexion of the metacarpophalangeal joint.

Discussion

The use of Kirschner wires in the surgical treatment of isolated fractures deviated from the metacarpals was, for a long time, the method of choice. Based on the flexible fastening concepts proposed by Ender et al 9 and subsequently by Foucher, 10 with anterograde intramedullary osteosynthesis, or stabilizing the fracture with crossed wires, presents good results. 11 However, complications such as infection, early loss of fixation, stiffness and nonconsolidation can reach 16% of cases. 12 13

The choice for headless cannulated self-compressing screws introduced by Herbert et al to treat wrist and carpal fractures, 14 and more recently in the treatment of metacarpal and phalangeal fractures, 8 15 16 17 18 is an alternative to conventional treatments and brings some advantages: it does not violate the focus of the fracture, it does not need plaster cast, and it allows early mobility. In addition, several studies have shown biomechanical superiority of intramedullary screws over intramedullary Kirschner wires. 19 20 The stability in the fracture focus can be given by fixing the screw thread in the endosteal canal, or as an intramedullary tutor, and it can even be a mixture of both, as suggested by Del Piñal et al. 8

Our technique proposes the placement of the guidewire without a previous incision, and only a minimal incision (stab-type incision with the scalpel blade in the longitudinal direction of the tendon), with no direct view of the tendon, of the joint capsule and of the articular surface of the metacarpal. Ruchelsman et al 16 described a small approach with longitudinal opening of the extensor tendon and dorsal arthrotomy, but, as well as in the work of Jann et al, 17 we believe that fluoroscopy provides a good view of the screw entry point. Lesion of the extensor tendon, as well as chondral lesion of the metacarpal head, caused by the entrance of the screw head, were not considered significant. 18 21 The request for active hand mobilization, with complete finger extension just after the screw was inserted, demonstrated functionality of the extensor mechanism during the operation. This was maintained in this way in all cases. The fixation of these fractures with local anesthesia with adrenaline and without the use of a tourniquet (WALANT), as described by Lalonde et al, 22 allows the awake patient to have active mobility during the operation. This makes it possible to test the extensor mechanism and visualize the stability of osteosynthesis under fluoroscopy, reinforcing for the patient the idea of being able to mobilize the finger safely and early. The protection of the affected finger, syndactylyzing it with the adjacent finger for 30 days postoperatively as performed in the work by Jann et al 17 was not necessary in our cases.

Some authors claim that there is no compression at the fracture site, as the screw would only function as an internal stabilizer. 23 However, in the most comminuted fractures, compression of the screw may cause the fracture to become unstable and cause fracture deviation and shortening. In these cases, the use of a second screw (usually of smaller diameter) for stabilization is indicated, as it is well described by Del Piñal et al, 8 but it requires greater skill from the surgeon as the space is often small for placing two screws. The placement of a 1.5 mm Kirchner wire between the heads of the fractured metacarpal and the adjacent one, volarly to the screw already partially penetrated, seemed to be easy and practical. This maneuver prevents the screw from compressing the fracture focus but allows for excellent stability when fixing the screw to the head. In the two cases in which we used this technique, we removed the wire immediately after passing the screw, confirming the stability of the fracture focus, and obtaining good results.

The results of our series of patients are consistent with those in the literature, especially with the work of Del Piñal et al, 8 Ruchelsman et al, 16 Tobert et al, 23 Doarn et al, 24 and Romo-Rodriguez et al, 25 all presenting excellent functional results and no case of pseudoarthrosis or vicious consolidation. More recently, Beck et al reinforced these findings in their review of the literature on the topic. 26 In a patient in our series, a small extensor lag (10°) remained, but this change was not significant in relation to the total range of motion (240°), not preventing an optimal functional result.

This is a technique that violates the articular cartilage of the metacarpal head and is open to criticism. However, a three-dimensional quantitative analysis by computed tomography (CT) performed by ten Berg et al 21 demonstrated that the dorsal entry point of the screw in the metacarpal head is only reached by the base of the proximal phalanx after 87% of the 120° extension arch performed in the sagittal plane. This analysis also shows that the occupied surface area of the metacarpal head and of the subchondral head volume are minimal. A study shows that in the medium term, no changes were found in the metacarpal head with the use of intramedullary devices up to 5 mm in diameter. 27 In addition, it is always worth remembering the already established use of this screw in scaphoid, radial head, capitellum and other articular surfaces. There is no report in the literature of complications due to chondral alteration in the metacarpal head after osteosynthesis with headless intramedullary screw in the short and medium term. Although the current evidence points to a future without chondral changes with the use of this technique, long-term studies are needed to prove it.

Our work has some limitations: it is a retrospective study with a limited number of patients. In addition, the follow-up time for some patients was relatively short, so that definitive conclusions cannot be reached about degenerative joint changes or some other complication that may arise with a longer follow-up. Even so, due to the good results presented here, which reproduce the findings in the literature, this technique confirms to be very effective, safe, and reproducible for metacarpal neck osteosynthesis.

Conclusion

Retrograde intramedullary osteosynthesis with a headless screw (Herbert type) in fractures of the metacarpal neck has shown excellent radiological and functional results in all patients in this series of 21 cases presented and has proven to be an excellent minimally invasive option for the treatment of these hand fractures.

Introdução

Fraturas de metacarpos e falanges correspondem a 18% de todas as fraturas abaixo do cotovelo, 1 e podem ser tratadas de diversas maneiras. Fraturas do colo dos metacarpos podem ter indicação cirúrgica ao apresentar desvio rotacional, angulação ou encurtamento, sendo que os parâmetros exatos do alinhamento aceitável ainda são controversos. 2

Dentre os métodos de fixação interna, podemos destacar fios de Kirschner, placas e parafusos. Os primeiros geralmente exigem imobilização pós-operatória, promovendo rigidez articular por não permitir mobilidade precoce. 3 Placas e parafusos geralmente requerem dissecção extensa de partes moles, podendo causar rigidez e aderências tendíneas. Embora não haja consenso ainda de qual é o melhor método, o tratamento cirúrgico abrange uma taxa geral de complicações de até 36%. Destas, as mais comuns são: lesão tendínea, pseudoartrose, consolidação viciosa, necrose avascular, rigidez e aderências. 4 5 6

Em 2010, Boulton et al descreveram uma técnica de fixação para fraturas subcapitais dos metacarpos com o objetivo de minimizar estas complicações e ainda promover a mobilidade precoce, utilizando um parafuso canulado sem cabeça com fixação retrógrada. 7 Mais tarde, Del Piñal et al 8 aperfeiçoaram a técnica, adicionando diferentes métodos de redução e fixação para fraturas cominutivas e com maior probabilidade de perda de redução ou encurtamento, aumentando a gama de indicações para fraturas complexas. Neste estudo, os autores descreveram 69 fraturas em 59 pacientes, inclusive 17 fraturas expostas, sendo tratadas em apenas um tempo. Ele concluiu que este é seu método de escolha para fraturas diafisárias transversas e oblíquas curtas, além de metafisárias dos metacarpos e falanges, sendo contraindicado apenas em casos de fise aberta e infecção vigente.

Nosso trabalho descreve a técnica cirúrgica e os resultados clínicos da fixação percutânea intramedular retrógrada de fraturas do colo de metacarpos. Em todos os casos foi utilizado um parafuso canulado sem cabeça, numa série de casos operados entre 2015 e 2018.

Métodos

Após aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa, foi realizada uma avaliação retrospectiva de dados clínicos e radiográficos de 24 pacientes com fraturas fechadas do colo do metacarpo tratadas cirurgicamente com parafusos autocompressivos sem cabeça (Herbert) retrógrados entre abril de 2015 e novembro de 2018. Três pacientes perderam seguimento e foram excluídos da avaliação. Todos os pacientes foram operados e seguidos pelo autor sênior (Folberg C. R.).

Radiografias padrão em incidências anteroposterior e oblíqua da mão foram obtidas para avaliação do desvio e da angulação das fraturas. A medida da angulação em graus foi medida nas incidências oblíquas. As indicações cirúrgicas foram angulação colo-diáfise do metacarpo > 30° para os II e III metacarpos e > 40° para o V metacarpo, encurtamento ≥ 5 mm, desvio rotacional e desejo do paciente de não utilizar imobilização gessada. Todos os pacientes foram avaliados pelo autor sênior tanto no pré- quanto no pós-operatório, sendo discutidos os riscos e benefícios da cirurgia. Antes da assinatura do termo de consentimento informado, além das orientações sobre o procedimento cirúrgico, as instruções pós-operatórias foram amplamente discutidas, explicitando a importância da mobilização precoce sem carga para que pudessem alcançar a mobilidade articular completa o mais brevemente possível.

Técnica cirúrgica

Todos os pacientes foram operados sob sedação e bloqueio anestésico axilar do plexo braquial, exceto os últimos dois pacientes. Nestes, foi utilizada a técnica Wide Awake Local Anesthesia No Tourniquet (WALANT, na sigla em inglês), quando é utilizada anestesia local com adrenalina e o paciente mantém-se acordado durante o procedimento.

As fraturas eram reduzidas de modo fechado com tração manual, manipulação dos fragmentos proximal e distal e flexão da articulação metacarpofalangeana. Em três casos, foi necessário o auxílio de um fio de Kirschner para redução da fratura, que era introduzido no foco da fratura fazendo alavanca e mantendo a redução temporariamente até que o parafuso de Herbert fosse introduzido.

Uma agulha 16 gauge era posicionada, com auxílio do intensificador de imagens, no centro da cabeça do metacarpo tanto na incidência anteroposterior quanto perfil e direcionada para o canal intramedular. Esta agulha era introduzida manualmente no canal intramedular do metacarpo até cruzar o foco da fratura no fragmento proximal. O fio-guia do parafuso de Herbert era introduzido através da agulha até a base do metacarpo, onde era então fixado ( Figura 1 ). A agulha era removida e uma incisão (tipo estocada com bisturi no sentido longitudinal do tendão) de ∼ 3 mm adjacente ao fio-guia era feita através da pele, do tendão extensor e da cápsula articular. Após, eram utilizadas as brocas longa de 1.6 mm e curta de 2.0 mm para preparar para a inserção do parafuso de Herbert de 3.0 mm. Em todos os casos, o parafuso mais longo disponível (30 mm) foi utilizado, permanecendo sempre abaixo da superfície articular sob controle radioscópico.

Fig. 1

Detalhes da técnica cirúrgica: A) Introdução da agulha e fio-guia após redução da fratura; B e C) Controle radioscópico; D e E) Resultado pós-operatório imediato da fixação.

Em 2 pacientes com fraturas cominutivas instáveis, onde a compressão dos fragmentos não seria benéfica para a fixação – o objetivo seria apenas a estabilização da fratura –, um fio de Kirschner de 1.5 mm foi passado transfixando e estabilizando o fragmento distal ao metacarpo adjacente. Após a estabilização da fratura com o parafuso, mantendo a altura do metacarpo, o fio de Kirchner era retirado. Nos demais casos, o desvio rotacional era controlado visualizando a fluoroscopia e ao terminar o procedimento com mobilidade ativa ou passiva dos dedos. Não houve necessidade de fixação temporária do fragmento distal para controle rotacional, pois durante a fixação não pareceu haver desvio rotacional significativo. Desvios rotacionais e estabilidade da osteossíntese eram testados logo após a fixação. Nos pacientes nos quais foi utilizada anestesia local (WALANT), era realizado o teste com mobilidade ativa, e nos demais com mobilidade passiva dos dedos e punho.

Após sutura da pele e curativo, uma faixa elástica era aplicada e o paciente era orientado a mobilizar os dedos conforme tolerância por 5 a 7 dias até a primeira revisão pós-operatória, quando radiografias de controle eram obtidas. Com a diminuição da dor e do edema, os pacientes eram encorajados a mobilizar os dedos objetivando amplitude de movimento completa. Na consulta seguinte, em torno de 3 semanas pós-operatórias, novas radiografias eram realizadas. Se a amplitude de movimento estivesse melhorando muito lentamente, o paciente era encaminhado para clínica de fisioterapia. Do contrário, era estimulado a manter os exercícios em casa. Os pacientes eram reavaliados com 6 e 12 semanas pós-operatórias, quando a maioria dos pacientes tinha sua avaliação final se apresentassem mobilidade ampla e ausência de queixas.

Resultados

A casuística incluiu 19 homens e 2 mulheres, com média de idade de 33,4 anos (18-75 anos). A fratura ocorreu na mão direita em 15 pacientes e na mão esquerda em 6 pacientes. Os mecanismos causadores do trauma foram soco contra parede/mesa/outrem (n = 14), queda ao solo (n = 5) e acidente de trânsito (n = 2). As fraturas ocorreram no colo do quinto metacarpo (n = 19), do terceiro metacarpo (n = 1) e do segundo metacarpo (n = 1).

O tempo médio decorrido da fratura até a cirurgia foi de 9 ± 6 dias.

Os dados dos pacientes estão resumidos na Tabela 1 .

Tabela 1

Caracterização da amostra

Variáveis	n  = 21
Idade (anos) – média ± DP	33,5 ± 14.3
Lado acometido – n (%)
Direito	15 (71,4)
Esquerdo	6 (28,6)
Osso – n (%)
II Metacarpo	1 (4,8)
III Metacarpo	1 (4,8)
V Metacarpo	19 (90,5)
Angulação (graus) – média ± DP
II Metacarpo	32,0 ± 0,0
III Metacarpo	35,0 ± 0,0
V Metacarpo	49,8 ± 11,4
Mecanismo – n (%)
Soco	14 (66,7)
Queda ao solo (futebol, bicicleta, queda da própria altura)	5 (23,8)
Acidente moto/carro	2 (9,5)
Tempo de lesão até cirurgia (dias) – média ± DP	9,14 ± 6,17

Abreviação: DP, desvio-padrão.

O tempo operatório em todos os casos foi < 45 minutos (intervalo entre 10 e 42 minutos). Não houve nenhuma complicação transoperatória.

Todas as fraturas apresentaram consolidação clínica e radiológica. Não houve nenhum caso de consolidação viciosa (nenhum desvio angular ou rotacional significativo). As últimas radiografias obtidas com seguimento mais longo não mostraram alterações degenerativas em nenhum paciente.

Nenhum paciente teve infecção pós-operatória, aderências tendíneas ou capsulares ou complicações relacionadas ao parafuso que necessitassem reoperação. Todos os 21 pacientes tiveram um resultado funcional excelente, com amplitude de movimento total ativa do dedo > 240°. Apenas um paciente (fratura do segundo metacarpo) teve um lag extensor de 10° e flexão da articulação metacarpofalangeana 10° menor que o lado contralateral ( Figura 2 ), sem repercussão funcional. Dois pacientes tiveram que permanecer fazendo fisioterapia e terapia ocupacional após 12 semanas de pós-operatório até obter amplitude de movimento completa, um com 16 e outro com 20 semanas. Todos os pacientes voltaram às suas atividades prévias, tanto laborativas quanto esportivas e recreacionais, sem queixas em relação à função das mãos.

Fig. 2

A) Fratura do colo do segundo metacarpo; B) Radiografia pós-operatória tardia; C) Mínimo lag extensor; D) Leve déficit de flexão da articulação metacarpofalangeana.

Discussão

O uso de fios de Kirschner no tratamento cirúrgico das fraturas isoladas desviadas de metacarpos foi, por muito tempo, o método de escolha. Baseado nos conceitos de fixação flexível proposto por Ender et al 9 e, posteriormente, por Foucher, 10 com a osteossíntese intramedular anterógrada, ou estabilizando a fratura com fios cruzados, apresenta bons resultados. 11 Todavia, complicações como infecção, perda precoce da fixação, rigidez e não-consolidação podem chegar a 16% dos casos. 12 13

A escolha por parafusos canulados autocompressivos sem cabeça introduzida por Herbert et al para tratamento de fraturas do punho e do carpo, 14 e mais recentemente no tratamento de fraturas de metacarpos e falanges 8 15 16 17 18 é uma alternativa aos tratamentos convencionais que traz algumas vantagens: não viola o foco da fratura, não necessita imobilização gessada e permite mobilidade precoce Além disso, diversos estudos mostraram superioridade biomecânica dos parafusos intramedulares em relação aos fios de Kirschner intramedulares. 19 20 A estabilidade no foco da fratura pode ser dada pela fixação da rosca do parafuso no canal endosteal ou como tutor intramedular, podendo inclusive ser um misto de ambos, como sugerido por Del Piñal et al. 8

Nossa técnica propõe a colocação do fio-guia sem incisão prévia, e apenas uma incisão mínima (tipo estocada com a lâmina do bisturi no sentido longitudinal do tendão), não havendo visualização direta de tendão, da cápsula articular e da superfície articular do metacarpo. Ruchelsman et al 16 descreveram uma pequena abordagem com abertura longitudinal do tendão extensor e artrotomia dorsal, mas, assim como o trabalho de Jann et al, 17 acreditamos que a fluoroscopia fornece uma boa visualização do ponto de entrada do parafuso. A lesão do tendão extensor, assim como a lesão condral da cabeça do metacarpo, causadas pela entrada da cabeça do parafuso, não foram consideradas significativas. 18 21 A solicitação da mobilização ativa da mão, com extensão completa do dedo logo após a passagem do parafuso, demonstrou funcionalidade do mecanismo extensor no transoperatório. Isso se manteve desta forma em todos os casos. A fixação dessas fraturas com anestesia local com adrenalina e sem uso do torniquete (WALANT, como descrito por Lalonde et al, 22 oportuniza que o paciente acordado faça mobilidade ativa no transoperatório. Isso possibilita testar o mecanismo extensor e visualizar a estabilidade da osteossíntese sob fluoroscopia, reforçando para o paciente a ideia de poder mobilizar o dedo precocemente com segurança. A proteção do dedo afetado sindactilizando-o com o dedo adjacente por 30 dias no pós-operatório como realizado no trabalho de Jann et al 17 não se mostrou necessária em nossos casos.

Alguns autores afirmam não haver compressão no foco de fratura, pois o parafuso funcionaria apenas como um estabilizador interno. 23 Entretanto, nas fraturas mais cominutivas, a compressão do parafuso pode instabilizar a fratura e ocasionar desvio e encurtamento da fratura. Nestes casos, o uso de um segundo parafuso (via de regra de diâmetro menor) para estabilização está indicado, conforme bem descrito por Del Piñal et al, 8 mas exige maior habilidade do cirurgião, pois o espaço muitas vezes é pequeno para colocação de dois parafusos. A colocação de um fio de Kirchner de 1,5 mm entre as cabeças do metacarpo fraturado e a adjacente, volarmente ao parafuso já parcialmente penetrado, nos pareceu ser fácil e prático. Esta manobra impede que o parafuso faça compressão no foco da fratura, mas permite uma ótima estabilidade ao fixar o parafuso na cabeça. Nos dois casos em que utilizamos essa técnica, retiramos o fio logo após passar o parafuso, confirmamos a estabilidade do foco da fratura e obtivemos bons resultados.

Os resultados da nossa série de pacientes são condizentes com os da literatura, especialmente com os trabalhos de Del Piñal et al, 8 Ruchelsman et al, 16 Tobert et al, 23 Doarn et al 24 e Romo-Rodriguez et al, 25 todos apresentando ótimos resultados funcionais e nenhum caso de pseudoartrose ou consolidação viciosa. Mais recentemente, Beck et al reforçam estes achados em sua revisão da literatura sobre o tema. 26 Em um paciente da nossa série, um pequeno lag extensor (10°) permaneceu, porém esta alteração não foi significativa em relação à amplitude total de movimento (240°), não impedindo um ótimo resultado funcional.

Esta é uma técnica que viola a cartilagem articular da cabeça do metacarpo, sendo passível de críticas. Porém, uma análise quantitativa tridimensional por tomografia computadorizada (TC) realizada por ten Berg et al 21 demonstrou que o ponto de entrada dorsal do parafuso na cabeça do metacarpo só é atingido pela base da falange proximal após 87% do arco de 120° de extensão realizado no plano sagital. Essa análise também demonstra que a área de superfície da cabeça do metacarpo e o volume subcondral da cabeça ocupados são mínimos. Um estudo mostra que, em médio prazo, não foram encontradas alterações na cabeça de metacarpos com o uso de dispositivos intramedulares de até 5 mm de diâmetro. 27 Além disso, vale sempre lembrar do uso já consagrado desse parafuso em escafoide, cabeça de rádio, capitelo e outras superfícies articulares. Não há relato na literatura de complicação por alteração condral em cabeça de metacarpo pós-osteossíntese com parafuso intramedular sem cabeça a curto e médio prazo. Apesar das evidências atuais apontarem para um futuro sem alterações condrais com o uso desta técnica, estudos de longo prazo são necessários para sua comprovação.

Nosso trabalho apresenta algumas limitações: trata-se de um estudo retrospectivo com um número limitado de pacientes. Além disso, o tempo de seguimento de alguns pacientes foi relativamente curto para que se possa chegar a conclusões definitivas sobre alterações degenerativas articulares ou alguma outra complicação que possa surgir com um seguimento mais longo. Mesmo assim, pelos bons resultados aqui apresentados e que reproduzem os achados da literatura, esta técnica confirma ser muito eficaz, segura e reprodutível para osteossíntese de colo de metacarpo.

Conclusão

A osteossíntese intramedular retrógrada com parafuso sem cabeça (tipo Herbert) nas fraturas do colo do metacarpo apresentou ótimos resultados radiológicos e funcionais em todos os pacientes nessa série de 21 casos apresentados e mostrou ser uma excelente opção minimamente invasiva para o tratamento destas fraturas na mão.