Update on Patellar Instability.

Patellar instability is a multifactorial clinical condition that affects a significant number of patients and occurs due to morphological variations of the joint and patellofemoral alignment. The present literature review study aimed to identify and summarize current concepts on patellar instability, in relation to associated risk factors, diagnostic criteria, and the benefits and risks of conservative and surgical treatments. For this purpose, a search was conducted in the following electronic databases: MEDLINE (via Pubmed), LILACS and Cochrane Library. It is concluded that the accurate diagnosis depends on the detailed clinical evaluation, including the history and possible individual risk factors, as well as imaging exams. The initial treatment of patellar instability is still controversial, and requires the combination of conservative and surgical interventions, taking into consideration both soft tissues and bone structures, the latter being the most common reason for choosing surgical treatment, especially lateral patellar instability. Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. This is an open access article published by Thieme under the terms of the Creative Commons Attribution-NonDerivative-NonCommercial License, permitting copying and reproduction so long as the original work is given appropriate credit. Contents may not be used for commercial purposes, or adapted, remixed, transformed or built upon. ( https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/ ).

Introduction

Patellar instability is a common and disabling clinical condition that mainly affects young individuals. Anatomical factors such as trochlear dysplasia, patellar morphology, tibial tuberosity localization, and soft tissue rupture have been associated with primary dislocation and recurrent secondary instability. 1 Patellofemoral dislocation is a disabling lesion that represents ∼ 2 to 3% of all traumatic knee injuries and affects 5 to 43 cases per 100,000 young people and adolescents per year. 2 3 4 This condition can cause significant morbidity since it is associated with high recurrence rates, lesions and fractures of the patellofemoral cartilage, injury of adjacent soft tissues, which result in pain, decreased function and possible development of patellofemoral arthrosis. 2 5

Patellofemoral joint instability is multifactorial, the presence of predisposing factors such as femoral anteversion, external tibial torsion, internal femoral torsion, geno valgus, patellar dysplasia, trochlear dysplasia, high patella, oblique medial vastus atrophy, flat foot, and generalized hyperlaxity may influence the occurrence of recurrent dislocations. 6 7

Patellar dislocations are mainly lateral, and the main mechanism of injury during physical activity is the internal rotation of the femur with the foot planted, valgus component and a sudden lateral displacement of the patella, or a direct impact that displaces the patella from the joint. However, they can also occur after low-energy trauma in people with predisposing factors. 8 9 About 93% of traumatic patellar dislocations occur during flexion with valgus movement of the knee without direct contact, while medial dislocations are exclusively traumatic or iatrogenic. 9

The clinical picture consists of complaints of feeling of falsehood, severe pain and secondary effusion. According to Sillanpaa et al., 9 in 2008, conditions such as hemarthrosis, medial facet fracture and medial patellofemoral ligament (MPFL) injury occur in almost all patients after traumatic patellar dislocation, in addition, osteochondral fracture can be observed in 25% of the cases.

Treatment of acute primary patellar dislocation aims to reduce the risk of recurrence or painful subluxation and prevent secondary osteoarthrosis. 5 Historically, the initial therapeutic choice is conservative for patients who have had an episode of acute dislocation, with the exception of cases of associated osteochondral lesions or fractures, where early surgical treatment is indicated. 10 According to studies of the natural history of the disease, 50 to 70% of patients are free of recurrent dislocations after conservative treatment. 11 12 13 14 On the other hand, some recent publications suggest high rates of recurrent instability for both operated and nonoperated patients. 2 15

The long-term consequences of primary acute patellar dislocation include recurrent dislocations, patellar instability, cartilage injury, pain, limitation of activities of daily living, and secondary patellofemoral osteoarthrosis, with a six-fold increased risk of dislocation recurrence in patients with a history of contralateral patellar dislocation. In cases where ≥ 2 episodes of dislocation occur, the risk of recurrence is ∼ 50% if there was an injury to the MPFL. 9 16 However, recurrence rates and residual symptoms of instability after conservative treatment consequently lead to surgical indication. Despite the high incidence rates of patellofemoral instability, the management of patients with this condition is complex and remains variable in the literature. 2 8 Thus, the present study of review and updating of the literature aimed to identify and summarize the current concepts about patellar instability in relation to the associated risk factors, diagnostic criteria and the benefits and risks of conservative and surgical treatments. A survey was conducted in the electronic databases: MEDLINE (via Pubmed), LILACS and Cochrane Library, and included only studies with good methodological quality and high level of evidence such as systematic reviews, randomized clinical trials and prospective observational studies. The keywords (MeSH terms) used in the strategies were Patella or Patellar Dislocation , adapted for each database searched.

Risk Factors

Studies report that > 60% of patellar dislocations occur during physical activity. It is estimated that women have an approximate risk 33% higher than men, 3 17 18 although some studies do not find differences between genders for the occurrence of primary dislocation. 5 18 19 Age is another relevant risk factor, since most acute patellar dislocations occur in adolescents and young adults, especially between 10 and 17 years old. 3 17

Anatomical and structural risk factors for patellar instability were identified, such as: high patella, abnormal patellar morphology, trochlear dysplasia, patellar hypermobility, variations in the anatomy of the MPFL, generalized ligament hyperlaxity, hypoplasia of the oblique medial vastus, increased Q-angle, increased femoral anteversion, valgus alignment, and external tibial rotation. 7 8 20

Dejour et al., 21 in 1994, considered four factors predisposing to dislocation: 1) trochlear dysplasia; 2) lateral inclination of the patella, interpreted as dysplasia of the vastus oblique medial; 3) high patella and 4) lateralization of the anterior tuberosity of the tibia (ATT) (increased Q angle). A prospective observational study analyzed the patellofemoral morphology in skeletally immature children with and without primary patellar dislocation and found significant differences in measurements related to trochlear dysplasia such as greater groove angle and lower trochlear depth (< 3 mm), which result in increased central condylar height. 19 Another prospective study 18 analyzed the same risk factors in children and adults and showed similar findings, that is, trochlear dysplasia and excessive patellar height were the most common factors, with no differences in skeletal maturity. The combination of two or more associated risk factors is present in most patients who progress to primary patellar dislocation. 3 According to Santos Neto et al., 22 in 2012, the morphology of the MPFL varies with the interepicondylar distance and the lateral condyle, and with the age of the patient.

The recurrence of patellar dislocation was investigated by prospective cohort studies that showed a total cumulative incidence of ipsilateral recurrence between 36 23 and 54% 24 after 15 to 20 years, being significantly higher in patients < 18 years old at the first dislocation, presence of trochlea dysplasia, high patella and greater distance between the tibia tuberosity and the trochlear sulcus (TA-GT). Most events occurred within 5 years of the initial injury. Furthermore, approximately half of the patients who suffered lateral patellar dislocation present symptoms and radiographic alterations compatible with osteoarthrosis on average 25 years after the injury. 25 Thus, failures in the treatment of patellar dislocation can lead to recurrent patellar instability, persistent knee pain, and even patellofemoral osteoarthrosis. 26

Diagnostic Criteria

Although physical examination is the main diagnostic tool for patellar instability, imaging exams are used to assist in the clinical decision-making and differential diagnosis, and include conventional radiographs, magnetic resonance imaging (MRI), computed tomography (CT) and ultrasonography (US). 1 27 Radiological evaluation is often the first imaging examination to be requested, including incidences: a) anteroposterior, to evaluate the joint alignment and symmetry of bone structures; b) absolute profile at 30 degrees of flexion, which allows the measurement of patellar height from the relationship between the patella and tibia using indices such as: Insall-Salvatti, 28 Blackburne-Peel 29 and Caton-Deschamps, 30 in addition to the measurement of the plateau-patella angle 31 ; (c) axial, to evaluate the angle of the trochlear groove and the shape and positioning (inclination) of the patella.

A systematic review showed that radiographic measurement of patellar height using the Insall-Salvatti and Caton-Deschamps methods, and MRI by the Insall-Salvatti method, presented good validity, with significant difference between samples of healthy patients and of those with patellar instability (p < 0.0001). The measurement of the TA-GT distance evaluated by CT also demonstrated good intra- and interexaminer validity. The measurements of patellar inclination (patellar tilt ) and the angles of the trochlear and lateral patellar groove also showed good discrimination validity between individuals with patellar instability and the control group (p < 0.0001). For the measurements of the congruence angle and height of the lateral and medial condyles, there was low validity beyond the substantial heterogeneity among the analyzed studies. Finally, there is insufficient evidence to determine the reliability and validity of patellar height using the Blackburne-Peel method, the angle of congruence by MRI, lateral patellar displacement by MRI, femoral anteversion by CT, the depth of the trolley, the crossing signal and Wiberg patellar classification. There was low reliability for the evaluation of trochlear dysplasia and groove angle by US. 1 32

Treatment

Conservative treatment

The treatment of patellar instability and dislocation remains a challenge for surgeons due to the complexity of the procedures and the unsatisfactory results. Historically, conservative treatment (pharmacological, physiotherapy and immobilization) has been considered as the first option for primary patellar dislocations, except in the presence of osteochondral fracture 15 and MPFL avulsion. 33 However, there are still controversies in the literature regarding the indication for conservative or surgical treatment. Some studies have found high recurrence rates and residual symptoms of instability associated with conservative treatment (up to 44%), 13 14 26 34 and for this reason, surgical treatment has been recommended, but also has high recurrence rates (10 to 35%). 26

A Cochrane 4 systematic review published in 2015 showed that although there is some evidence to support surgical treatment in primary patellar dislocation, the quality of evidence is very low due to the high risk of bias and inaccuracy in the effect estimates of the included studies. Therefore, new randomized clinical trials of better methodological quality have been recommended. Table 1 4 8 26 35 36 shows the results of systematic reviews with meta-analysis comparing conservative with surgical treatment for primary patellar dislocation.

Table 1

Results of systematic reviews with meta-analysis on conservative versus surgical treatment for primary patellar dislocation

Study/Year	Included and participating studies	Quality of studies included (GRADE)	Results
Yang et al., 35 2019	16 ECRs/observational studiesN = 918 participants23 to 36 years oldFollow up: 1 to 5 years	Low	Significant difference in favor of surgery: - Kujala: DMP 0.79 [0.30 to 1.28]- Relapse: OR 0.44 [0.30 to 0.63]
			There was no significant difference between the groups: - Pain (EAV): DMP 0.84 [0.36 to 9.03]
Lee et al., 26 2018	4 ECRsN = 275 participants23 to 36 years oldFollow up: 1 to 5 years	Moderate to low	There was no significant difference between the groups: - Recidivism: RR 1.33 [0.89 to 2.00]- Alley: DM 1.76 [- 2.02 a 5.54]- Instability: RR 1.11 [0.89 to 1.40]- Pain: DM - 0.39 [- 6.97 to 6.20]- Tegner: DM 0.63 [- 0.32 to 1.58]
Longo et al., 36 2017	17 ECRs/observational studiesN = 2,086 (2,134 knees)Average 20.3 years old Follow up : average 5 years	NA	Significant difference in favor of surgery: - Relapse: OR 0.54 [0.40 to 0.70](36.4% conservative x 25% surgical)
Saccomano et al., 8 2016	9 ECRsN = 430 knees13 to 36 years old Follow up : 2 to 14 years	Moderate to low	Significant difference in favor of surgery: - Recurrence: RR 0.62 [0.39 to 0.98]- Pain: DMP - 0.32 [- 0.61 to - 0.03]
			There was no significant difference between the groups: - Kujala: DMP 0.74 [0.08 to 1.40]- Lysholm: DMP - 0.10 [- 0.45 to 0.26]- Tegner: DMP – 0.61 [- 1.25 to 0.02]
Smith et al., 4 2015	6 ECRsN = 344 participants19 to 27 years oldFollow up: up to 2 years	Too low	Significant difference in favor of surgery (after 2 to 5 years) : - Recurrence: RR 0.53 [0.33 to 0.87]- Alley: DM 13.93 [5.33 a 22.53]- Instability: RR 0.44 [0.27 to 0.72]
			There was no significant difference between the groups: Recidivism:after 6 to 9 years: RR 0.67 [-0.42 to 1.08]after 14 years RR 0.93 [-0.67 to 1.30]- Kujala:after 6 to 9 years: RR -0.35 [-10.61 to 4.11]after 14 years RR -1.00 [-8.60 to 6.60]

Abbreviations: DM, mean difference; DMO, standardized mean difference; EAV, visual analogue pain scale; RCT, randomized clinical trial; GRADE, The Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; NA, not evaluated; OR, odds ratio; RR, Relative risk.

In general, the goals of conservative treatment after primary dislocation of the patella are to reduce swelling, strengthen the knee muscles and improve joint range of motion. 33 Physiotherapy for patients with patellar instability should focus on strengthening the closed kinetic chain of the quadriceps and gluteus muscles, and sensory-motor training. Closed kinetic chain exercises involving the gluteal musculature tend to force the external rotation of the femur and consequently decrease the Q angle during the gait cycle. Strengthening the quadriceps musculature with emphasis on the vastus oblique medial (VOM) helps in the proper positioning of the patella in the trochlear groove. 33 34 37 38 The period of immobilization after dislocation episode varies in the literature between 2 and 6 weeks. 8

Surgical treatment

The selection of the appropriate surgical procedure depends on the individual pathophysiology of patellar instability, which, for the most part, is anatomical in nature. For this reason, surgical techniques aim to restore normal anatomy, and there is an association between lateral patellar dislocations and medial soft tissue lesions. 15 Indications for surgical treatment are also related to pain and patient function. In many cases, patients have minimal symptoms at rest, but significantly limit their functional activities due to apprehension and instability. Therefore, the risk of recurrence is an important element to be considered in treatment. 6 The objective of surgical treatment of patellar instability is to stabilize it, restore normal kinematics and optimize the transmission of loads through the joint. Surgical techniques include bone procedures, such as osteotomy of the tibial tuberosity, with medialization and/or distalization, and trochleoplasty; soft tissue interventions, such as reconstruction of the medial patellofemoral ligament (MPFL). 39 40 Arthroscopic and minimally invasive techniques, such as medial plication and retinacular releases, are typically recommended for patients with minimal bone misalignment or trochlear dysplasia, or as adjuvants to provide additional soft tissue balance in patients undergoing bone repair procedures. 41 However, isolated arthroscopic lateral retinacular release may result in increased lateral mobility of the patella and medial instability, and is not recommended. 6

Reconstruction of the medial patellofemoral ligament

Among the surgical techniques for recurrent patellar dislocation, the restoration of the function of the MPFL is one of the most important factors. The MPFL is the main restrictor to lateral translation of the patella and contributes with 50 to 60% of the medial containment force against lateral patellar translation. However, comparing the techniques of reconstruction of the MPFL, the choice of graft, the positioning of this graft or its tension, is difficult, given the scarcity of clinical evidence of comparative studies. 26 42 Medial patellofemoral ligament reconstruction is indicated for patients with MPFL lesions or deficiency and who present recurrent instability without evidence of bone malalignment. Arthroscopic diagnosis can also be made prior to MPFL reconstruction to identify any osteochondral lesions or free bodies. 43 The reconstructive techniques of the MPFL involve autologous graft of the flexor tendons (gravitis or semitendinous), passed through a patellar bone tunnel in the femur or fixed to the patella with suture anchors. The quadriceps tendon can also be used as a graft for the MPFL. 43 The knee flexion angle during MPFL graft fixation ranges from 20° to 90°. Graft fixation at smaller and larger knee flexion angles during MPFL reconstruction showed satisfactory results reported by the patients and low recurrence rates. 44 Regarding the comparison between single-band or double band graft, there seems to be no differences regarding the improvement of knee function, recurrence rate and occurrence of complications. The single band technique may present a higher risk of postoperative apprehension, and the double band may cause greater joint stiffness, but there is insufficient evidence in the literature to support or refute these findings. 45 46

Most studies on MPFL reconstruction, alone or combined with other techniques, show positive results, with improvement of pain and physical function and low incidence of recurrent dislocations. A systematic review 47 analyzed the effects of this surgery on skeletally immature patients (mean 13.2 years old and 4.8 years postoperatively, autologous flexor graft). There was a significant improvement in the Kujala questionnaire from 59.1 to 84.6 points before and after surgery. The complication rate was 25%, 3.8% redislocation and 11.4% subluxation. The systematic review by Lee et al., 26 in 2018, compared the techniques of medial realignment and reconstruction of the MPFL and observed a significant difference in favor of reconstruction in physical function evaluated by the Kujala questionnaires (mean difference [DM] - 8.91 [- 14.05 to - 3.77]) and Lysholm (DM - 13.51 [- 21.35 to - 5.68]).

A combined surgical approach appears to be indicated for patients with increased tuber-trochlear tibiasule (TAS-GT) or severe trochlear dysplasia. The indication for the reconstruction of the MPFL combined with a bone procedure such as osteotomy is influenced by individual anatomical changes. 38

Osteotomy of the anterior tuberosity of the tibia

Osteotomy of the tibial tuberosity is another treatment option for patients with patellofemoral instability. It refers to the alteration of the position of the tibial tuberosity, realignment of the knee extensor mechanism and correction of misalignment and instability. This procedure is indicated in patients with recurrent instability, increased TA-GT distance, high patella, or high-grade osteochondral lesions in the patellofemoral joint. 33 40 43 One of the most common techniques is the anteromedialization osteotomy described by Fulkerson et al., 48 which involves the transfer of the tibial tuberosity anteromedially, and is indicated for patients with increased TA-GT distance, high patella, or osteochondral lesions. The medialization of the ATT, also known as the Elmslie-Trillat procedure, is an option to treat patellar malalignment in patients without high patella. 43 The results after the transfer of the ATT have shown good results. A systematic review analyzed 38 studies with a total of 1,182 surgeries, and reported a recurrence rate of dislocation of 7%. 49

Trochleoplastia

Patellar instability with severe trochlear dysplasia is the main indication for trochleoplasty, a surgical technique capable of correcting and remodeling the bone architecture of the femoral trochlea. 50 Specific indications for trochleoplasty include patients with extreme patellar malalignment (identified by the "J" sign on clinical examination and TA-GT distance > 10 mm), abnormal trochlear morphology in the presence of normal or almost normal articular cartilage. 15 51

Different techniques for surgical correction of trochlear dysplasia were described:1) elevation of the lateral facet; 2) deepening of the groove with or without subchondral trochlear removal, followed by fixation of the corrected trochlear cartilage; and 3) resection of a subchondral cartilaginous flap, remodeling of the trochlea andre-fixation of the cartilage. 50 52

Trochleoplasty is contraindicated for patients with open epiphyseal plaque or diagnosed with diffuse patellofemoral arthrosis. Complications associated with trochleoplasty include arthritis as a result of damage to the cartilage of the trochlea, and arthrofibrosis. 53 Given the technical requirements and potential complications, the clinical outcomes after trochleoplasty present satisfaction rates between 67 and 95%. 15 52

According to Banke et al., 52 trochleoplasty combined with MPFL reconstruction has shown good results for the treatment of chronic patellar instability. This concept of associated treatment is a safe option, not only as rescue therapy, but also as a primary procedure in relation to the treatment of patients with important anatomical changes, such as severe trochlear dysplasia. Isolated reconstruction of the MPFL, for these cases, according to the authors, can lead to 46% of recurrent dislocation.

Angular deformities

According to Zhang et al., 54 femoral deformities, such as valgus or rotary, can lead to patellar dislocation and sometimes must be corrected. Distal varization osteotomy and external femoral derotation osteotomy can often prevent further dislocations of the patella, without the need for other corrective associations. According to the authors, the internal rotation of the femur should be excessive for osteotomy, citing 4 cases with 30°, 45° and 60° of internal rotation of the femur, in which they performed external derotation osteotomy and dislocations no longer occurred.

Conclusion

The available scientific evidence regarding the treatment of patellar instability is still controversial and of low to moderate methodological quality. However, updating regarding treatment and diagnosis strategies and knowledge of the risk factors of this injury are important to assist the decision-making of the surgeon. It is essential to understand the importance of the surgical technique regarding the individual anatomical alterations involved. Future studies with greater methodological rigor are still needed to address topics that remain uncertain.

Introdução

A instabilidade patelar é uma condição clínica comum e incapacitante que afeta principalmente indivíduos jovens. Fatores anatômicos como displasia da tróclea, morfologia patelar, localização da tuberosidade tibial e ruptura dos tecidos moles têm sido associados à luxação primária e à instabilidade secundária recorrente. 1 A luxação patelofemoral é uma lesão incapacitante que representa ∼ 2 a 3% de todas as lesões traumáticas do joelho, e afeta de 5 a 43 casos a cada 100.000 jovens e adolescentes ao ano. 2 3 4 Esta condição pode causar morbidade significativa, uma vez que está associada às altas taxas de recorrência, lesões e fraturas da cartilagem patelofemoral, lesão dos tecidos moles adjacentes, que resultam em dor, diminuição da função e possível desenvolvimento de artrose patelofemoral. 2 5

A instabilidade da articulação patelofemoral é multifatorial, a presença de fatores predisponentes como a anteversão femoral, torção tibial externa, torção femoral interna, geno valgo, displasia patelar, displasia troclear, patela alta, atrofia do vasto medial oblíquo, pé plano e hiperfrouxidão generalizada, podem influenciar a ocorrência de luxações recorrentes. 6 7

As luxações patelares são principalmente laterais e o principal mecanismo de lesão durante a atividade física é a rotação interna do fêmur com o pé plantado, componente valgo e um deslocamento lateral súbito da patela, ou um impacto direto que desloca a patela da articulação. Contudo, também podem ocorrer após traumas de baixa energia em pessoas com fatores predisponentes. 8 9 Cerca de 93% das luxações traumáticas da patela ocorrem durante a flexão com o movimento em valgo do joelho sem contato direto, enquanto as luxações mediais são exclusivamente traumáticas ou iatrogênicas. 9

O quadro clínico é composto por queixas de sensação de falseio, dor intensa e derrame secundário. Segundo Sillanpää et al., 9 em 2008, condições como hemartrose, fratura da faceta medial e lesão do ligamento patelofemoral medial (LPFM) ocorrem em quase todos os pacientes após luxação traumática da patela; além disso, a fratura osteocondral pode ser observada em 25% dos casos.

O tratamento da luxação patelar primária aguda visa reduzir o risco de recidiva ou subluxação dolorosa e prevenir a osteoartrose secundária. 5 Historicamente, a escolha terapêutica inicial é conservadora para pacientes que tiveram um episódio de luxação aguda, com exceção dos casos de lesões osteocondrais associadas ou fraturas, onde o tratamento cirúrgico precoce é indicado. 10 De acordo com os estudos da história natural da doença, 50% a 70% dos pacientes apresentam-se livres de luxações recorrentes após o tratamento conservador. 11 12 13 14 Por outro lado, algumas publicações recentes sugerem altas taxas de instabilidade recorrente tanto para pacientes operados quanto não operados. 2 15

As consequências da luxação patelar aguda primária no longo prazo incluem além de luxações recorrentes, instabilidade patelar, lesão da cartilagem, dor, limitação das atividades da vida diária e osteoartrose patelofemoral secundária, com risco de recidiva da luxação aumentado em seis vezes nos pacientes com histórico de luxação patelar contralateral. Nos casos onde ocorrerem ≥ 2 episódios de luxação, o risco de recidiva é em torno de 50% se houve lesão do LPFM. 9 16 Entretanto, as taxas de recorrência e sintomas residuais de instabilidade após o tratamento conservador levam consequentemente à indicação cirúrgica. Apesar das altas taxas de incidência da instabilidade patelofemoral, o manejo dos pacientes com esta condição é complexo e permanece variável na literatura. 2 8 Assim, o presente estudo de revisão e atualização da literatura teve como objetivos identificar e sumarizar os conceitos atuais sobre instabilidade patelar, em relação aos fatores de risco associados, os critérios diagnósticos e os benefícios e riscos dos tratamentos conservador e cirúrgico. Foi realizado um levantamento nas bases de dados eletrônicas MEDLINE (via Pubmed), LILACS e Cochrane Library, e incluídos apenas estudos com boa qualidade metodológica e alto nível de evidência como revisões sistemáticas, ensaios clínicos randomizados e estudos observacionais prospectivos. As palavras-chave (MeSH terms) utilizadas nas estratégias foram Patella OR “ Patellar Dislocation” , adaptados para cada base de dados pesquisada.

Fatores de Risco

Estudos relatam que > 60% das luxações da patela ocorrem durante a prática de atividade física. Estima-se que as mulheres apresentam risco aproximado 33% maior do que os homens, 3 17 18 apesar de alguns estudos não encontrarem diferença entre os gêneros para a ocorrência de luxação primária. 5 18 19 A idade é outro fator de risco relevante, pois a maioria das luxações agudas da patela ocorre em adolescentes e adultos jovens, principalmente entre 10 e 17 anos de idade. 3 17

Fatores de risco anatômicos e estruturais para instabilidade patelar foram identificados, tais como: patela alta, morfologia patelar anormal, displasia troclear, hipermobilidade patelar, variações da anatomia do LPFM, hiperfrouxidão ligamentar generalizada, hipoplasia do vasto medial oblíquo, aumento do ângulo Q, aumento da anteversão femoral, alinhamento em valgo e rotação tibial externa. 7 8 20

Dejour et al., 21 em 1994, consideraram quatro fatores predisponentes à luxação: 1) displasia da tróclea; 2) inclinação lateral da patela, interpretada como displasia do vasto medial oblíquo; 3) patela alta e 4) lateralização da tuberosidade anterior da tíbia (TAT) (aumento do ângulo Q). Um estudo observacional prospectivo analisou a morfologia patelofemoral nas crianças esqueleticamente imaturas com e sem luxação primária da patela, e encontraram diferenças significativas nas medidas relacionadas à displasia troclear como maior ângulo do sulco e menor profundidade troclear (< 3 mm), que resultam em aumento da altura condilar central. 19 Outro estudo prospectivo 18 analisou os mesmos fatores de risco em crianças e adultos e mostrou achados semelhantes, ou seja, a displasia troclear e a altura patelar excessiva foram os fatores mais comuns, sem diferenças em relação à maturidade esquelética. A combinação de dois ou mais fatores de risco associados está presente na maioria dos pacientes que evoluem para luxação primária da patela. 3 Segundo Santos Netto et al., 22 em 2012, a morfologia do LPFM varia com a distância interepicondilar e do côndilo lateral, e com a idade do paciente.

A recorrência de luxação patelar foi investigada por estudos coorte prospectivos que mostraram incidência total acumulada de recidiva ipsilateral entre 36 23 e 54% 24 após 15 a 20 anos, sendo significativamente maior em pacientes < 18 anos na primeira luxação, presença de displasia da tróclea, patela alta e maior distância entre a tuberosidade da tíbia e o sulco troclear (TA-GT). A maioria dos eventos ocorreu dentro de 5 anos da lesão inicial. Ainda, aproximadamente metade dos pacientes que sofreram luxação lateral da patela apresentam sintomas e alterações radiográficas compatíveis com osteoartrose em média após 25 anos da lesão. 25 Assim, falhas no tratamento da luxação patelar podem levar à instabilidade patelar recorrente, dor persistente no joelho e até mesmo osteoartrose patelofemoral. 26

Critérios Diagnósticos

Embora o exame físico seja a principal ferramenta diagnóstica para instabilidade patelar, os exames de imagem são utilizados para auxiliar na tomada de decisão clínica e no diagnóstico diferencial, e incluem radiografias convencionais, ressonância nuclear magnética (RNM), tomografia computadorizada (TC) e ultrassonografia (US). 1 27 A avaliação radiológica é frequentemente o primeiro exame de imagem a ser solicitado, incluindo as incidências a) anteroposterior, para avaliação do alinhamento articular e simetria das estruturas ósseas; b) perfil absoluto em 30 graus de flexão, o qual permite a mensuração da altura patelar a partir da relação entre a patela e a tíbia utilizando índices como Insall-Salvatti, 28 Blackburne-Peel 29 e Caton-Deschamps, 30 além da medida do ângulo platô-patela 31 ; (c) axial, para avaliação do ângulo do sulco troclear e do formato e posicionamento (inclinação) da patela.

Uma revisão sistemática mostrou que a mensuração radiográfica da altura patelar por meio dos métodos de Insall-Salvatti e Caton-Deschamps, e de ressonância magnética (RM) pelo método Insall-Salvatti, apresentaram boa validade, com diferença significativa entre amostras de pacientes saudáveis e com instabilidade patelar (p < 0,0001). A medida da distância TA-GT avaliada pela TC também demonstrou boa validade intra- e interexaminador. As medidas de inclinação patelar ( tilt patelar) e dos ângulos do sulco troclear e patelar lateral também apresentaram boa validade de discriminação entre os indivíduos com instabilidade patelar e o grupo controle (p < 0,0001). Para as medidas do ângulo de congruência e altura dos côndilos lateral e medial, houve baixa validade além da heterogeneidade substancial entre os estudos analisados. Por fim, não há evidências suficientes para determinar a confiabilidade e validade da altura patelar utilizando o método de Blackburne-Peel, o ângulo de congruência pela RNM, o deslocamento patelar lateral pela RNM, a anteversão femoral pela TC, a profundidade da tróclea, o sinal do cruzamento e a classificação patelar de Wiberg. Houve baixa confiabilidade para a avaliação da displasia troclear e do ângulo do sulco pelo US. 1 32

Tratamento conservador

O tratamento da instabilidade e luxação patelar permanece um desafio para os cirurgiões devido à complexidade dos procedimentos e os resultados insatisfatórios. Historicamente, o tratamento conservador (farmacológico, fisioterapia e imobilização) foi considerado como primeira opção para as luxações patelares primárias, exceto na presença de fraturas osteocondrais 15 e avulsão do LPFM. 33 Entretanto, ainda existem controvérsias na literatura a respeito da indicação para o tratamento conservador ou cirúrgico. Alguns estudos encontraram altas taxas de recidiva e sintomas residuais de instabilidade associados ao tratamento conservador (até 44%), 13 14 26 34 e por esta razão, o tratamento cirúrgico tem sido preconizado, porém também apresenta taxas elevadas de recorrência (10 a 35%). 26

Uma revisão sistemática Cochrane 4 publicada em 2015 mostrou que embora haja alguma evidência para apoiar o tratamento cirúrgico na luxação patelar primária, a qualidade da evidência é muito baixa devido ao alto risco de viés e imprecisão nas estimativas de efeito dos estudos incluídos. Portanto, novos ensaios clínicos randomizados de melhor qualidade metodológica foram recomendados. A Tabela 1 4 8 26 35 36 mostra os resultados das revisões sistemáticas com metanálise comparando o tratamento conservador ao cirúrgico para luxação primária da patela.

Tabela 1

Resultados das revisões sistemáticas com metanálise sobre tratamento conservador versus cirúrgico para luxação patelar primária

Estudo/Ano	Estudos incluídos e participantes	Qualidade dos estudos incluídos (GRADE)	Resultados
Yang et al., 35 2019	16 ECRs/estudos observacionaisN = 918 participantes23 a 36 anos Follow up : 1 a 5 anos	Baixa	Diferença significativa a favor da cirurgia: - Kujala: DMP 0,79 [0,30 a 1,28]- Recidiva: OR 0,44 [0,30 a 0,63]
			Não houve diferença significativa entre os grupos: - Dor (EAV): DMP 0,84 [0,36 a 9,03]
Lee et al., 26 2018	4 ECRsN = 275 participantes23 a 36 anos Follow up : 1 a 5 anos	Moderada a baixa	Não houve diferença significativa entre os grupos: - Recidiva: RR 1,33 [0,89 a 2,00]- Kujala: DM 1,76 [- 2,02 a 5,54]- Instabilidade: RR 1,11 [0,89 a 1,40]- Dor: DM - 0,39 [- 6,97 a 6,20]- Tegner: DM 0,63 [- 0,32 a 1,58]
Longo et al., 36 2017	17 ECRs/estudos observacionaisN = 2.086 (2.134 joelhos)Média 20,3 anos Follow up : média 5 anos	NA	Diferença significativa a favor da cirurgia: - Recidiva: OR 0,54 [0,40 a 0,70](36,4% conservador x 25% cirúrgico)
Saccomano et al., 8 2016	9 ECRsN = 430 joelhos13 a 36 anos Follow up : 2 a 14 anos	Moderada a baixa	Diferença significativa a favor da cirurgia: - Recidiva: RR 0,62 [0,39 a 0,98]- Dor: DMP - 0,32 [- 0,61 a - 0,03]
			Não houve diferença significativa entre os grupos: - Kujala: DMP 0,74 [0,08 a 1,40]- Lysholm: DMP - 0,10 [- 0,45 a 0,26]- Tegner: DMP – 0,61 [- 1.25 a 0.02]
Smith et al., 4 2015	6 ECRsN = 344 participantes19 a 27 anos Follow up : até 2 anos	Muito baixa	Diferença significativa a favor da cirurgia (após 2 a 5 anos) : - Recidiva: RR 0,53 [0,33 a 0,87]- Kujala: DM 13,93 [5,33 a 22,53]- Instabilidade: RR 0,44 [0,27 a 0,72]
			Não houve diferença significativa entre os grupos: - Recidiva:após 6 a 9 anos: RR 0,67 [- 0,42 a 1,08]após 14 anos RR 0,93 [- 0,67 a 1,30]- Kujala:após 6 a 9 anos: RR - 0,35 [- 10,61 a 4,11]após 14 anos RR - 1,00 [- 8,60 a 6,60]

Abreviações: DM, diferença de média; DMO, diferença de média padronizada; EAV, escala analógica visual de dor; ECR, ensaio cínico randomizado; GRADE, The Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; NA, não avaliado; OR, odds ratio; RR, risco relativo.

De modo geral, os objetivos do tratamento conservador após a luxação primária da patela são reduzir o inchaço, fortalecer a musculatura do joelho e melhorar a amplitude de movimento articular. 33 A fisioterapia para pacientes com instabilidade patelar deve centrar-se no fortalecimento de cadeia cinética fechada da musculatura do quadríceps e glúteo, e treinamento sensório-motor. Exercícios de cadeia cinética fechada envolvendo a musculatura glútea tendem a forçar a rotação externa do fêmur e, consequentemente, diminuem o ângulo Q durante o ciclo da marcha. O fortalecimento da musculatura do quadríceps com ênfase no vasto medial oblíquo (VMO) auxilia no posicionamento adequado da patela no sulco troclear. 33 34 37 38 O período de imobilização após episódio de luxação varia na literatura entre 2 a 6 semanas. 8

Tratamento cirúrgico

A seleção do procedimento cirúrgico apropriado depende da fisiopatologia individual da instabilidade patelar que, em sua maioria, é de natureza anatômica. Por esta razão, as técnicas cirúrgicas têm como objetivo restaurar a anatomia normal, existindo associação entre as luxações laterais da patela e as lesões dos tecidos moles mediais. 15 As indicações para o tratamento cirúrgico também estão relacionadas à dor e à função do paciente. Em muitos casos, os pacientes apresentam sintomas mínimos ao repouso, mas limitam significativamente suas atividades funcionais devido à apreensão e instabilidade. Portanto, o risco de recorrência é um elemento importante a ser considerado no tratamento. 6 O objetivo do tratamento cirúrgico da instabilidade da patela é estabilizá-la, restaurar a cinemática normal e otimizar a transmissão das cargas através da articulação. As técnicas cirúrgicas incluem procedimentos ósseos, como a osteotomia da tuberosidade da tíbia, com medialização e/ou distalização e a trocleoplastia; intervenções nos tecidos moles, como a reconstrução do LPFM. 39 40 Técnicas artroscópicas e minimamente invasivas, como a plicatura medial e as liberações retinaculares, são tipicamente recomendadas para pacientes com mínimo desalinhamento ósseo ou displasia troclear, ou como adjuvantes para proporcionar equilíbrio adicional aos tecidos moles em pacientes submetidos a procedimentos de reparo ósseo. 41 Entretanto, a liberação retinacular lateral artroscópica isolada pode resultar em aumento da mobilidade lateral da patela e instabilidade medial, e não é recomendada. 6

Reconstrução do ligamento patelofemoral medial

Entre as técnicas cirúrgicas para a luxação patelar recorrente, a restauração da função do LPFM é um dos fatores mais importantes. O LPFM é o principal restritor à translação lateral da patela, e contribui com 50 a 60% da força de contenção medial contra a translação patelar lateral. Entretanto, ao comparar as técnicas de reconstrução do LPFM, a escolha do enxerto, o posicionamento deste enxerto ou a sua tensão, é difícil, dada a escassez de evidências clínicas de estudos comparativos. 26 42 A reconstrução do LPFM é indicada para pacientes que apresentam lesão ou deficiência do LFPM e que apresentam instabilidade recorrente sem evidência de mau alinhamento ósseo. O diagnóstico artroscópico também pode ser realizado antes da reconstrução do LPFM para identificar quaisquer lesões osteocondrais ou corpos livres. 43 As técnicas reconstrutivas do LFPM envolvem enxerto autólogo dos tendões flexores (grácil ou semitendinoso), passado através de um túnel ósseo patelar no fêmur ou fixado à patela com âncoras de sutura. O tendão do quadríceps também pode ser utilizado como enxerto para o LPFM. 43 O ângulo de flexão do joelho durante a fixação do enxerto do LPFM varia de 20° a 90°. A fixação do enxerto em ângulos menores e maiores de flexão do joelho, durante a reconstrução do LPFM, mostrou resultados satisfatórios relatados pelo paciente e baixas taxas de recidiva. 44 A respeito da comparação entre o enxerto em banda única ou dupla banda, parece não haver diferenças quanto à melhora da função do joelho, taxa de recidiva e ocorrência de complicações. A técnica em banda simples pode apresentar maior risco de apreensão pós-operatória, e a dupla banda pode causar maior rigidez articular, porém não há evidências suficientes na literatura para apoiar ou refutar estes achados. 45 46

A maioria dos estudos sobre a reconstrução do LPFM, isolada ou combinada a outras técnicas, mostram resultados positivos, com melhora da dor e da função física e baixa incidência de luxações recorrentes. Uma revisão sistemática 47 analisou os efeitos desta cirurgia em pacientes esqueleticamente imaturos (média 13,2 anos de idade e 4,8 anos de pós-operatório, enxerto autólogo de flexores). Houve melhora significativa do questionário Kujala de 59,1 para 84,6 pontos antes e após a cirurgia. A taxa de complicações foi de 25%, sendo 3,8% reluxação e 11,4% subluxação. A revisão sistemática de Lee et al., 26 em 2018, comparou as técnicas de realinhamento medial e reconstrução do LPFM e observou diferença significativa a favor da reconstrução na função física avaliada pelos questionários Kujala (diferença de média [DM] - 8,91 [- 14,05 a - 3,77]) e Lysholm (DM - 13,51 [- 21,35 a - 5,68]).

Uma abordagem cirúrgica combinada parece ser indicada para pacientes com aumento do sulco tubérculo-troclear da tíbia (TAS-GT) ou displasia troclear grave. A indicação para a reconstrução do LPFM combinada a um procedimento ósseo como a osteotomia é influenciada pelas alterações anatômicas individuais. 39

Osteotomia da tuberosidade anterior da tíbia

A osteotomia da tuberosidade tibial é outra opção de tratamento para pacientes com instabilidade patelofemoral. Refere-se à alteração da posição da tuberosidade tibial, realinhamento do mecanismo extensor do joelho e correção do desalinhamento e da instabilidade. Este procedimento é indicado em pacientes com instabilidade recorrente, aumento da distância TA-GT, patela alta ou lesões osteocondrais de alto grau na articulação patelofemoral. 33 40 43 Uma das técnicas mais comuns é a osteotomia de anteromedialização descrita por Fulkerson, 48 que envolve a transferência da tuberosidade tibial anteromedialmente, e é indicada para pacientes com aumento da distância TA-GT, patela alta, ou lesões osteocondrais. A medialização da TAT, também conhecida como procedimento de Elmslie-Trillat, é uma opção para tratar o mau alinhamento patelar em pacientes sem patela alta. 43 Os resultados após a transferência da TAT têm mostrado bons resultados. Uma revisão sistemática analisou 38 estudos com um total de 1.182 cirurgias, e relatou uma taxa de recorrência da luxação de 7%. 49

Trocleoplastia

A instabilidade patelar com displasia troclear grave é a principal indicação para a trocleoplastia, uma técnica cirúrgica capaz de corrigir e remodelar a arquitetura óssea da tróclea femoral. 50 Indicações específicas para a trocleoplastia incluem pacientes com mau alinhamento patelar extremo (identificado pelo sinal “J” ao exame clínico e distância TA-GT > 10 mm), morfologia troclear anormal, na presença de cartilagem articular normal ou quase normal. 15 51

Diferentes técnicas para correção cirúrgica da displasia troclear foram descritas: 1) elevação da faceta lateral; 2) aprofundamento do sulco com ou sem remoção troclear subcondral, seguido pela fixação da cartilagem troclear corrigida; e 3) ressecção de um retalho cartilaginoso subcondral, remodelamento da tróclea e refixação da cartilagem. 50 52

A trocleoplastia é contraindicada para pacientes com placa epifisária aberta ou com diagnóstico de artrose patelofemoral difusa. As complicações associadas à trocleoplastia incluem artrite como resultado de dano à cartilagem da tróclea, e artrofibrose. 53 Dadas as exigências técnicas e potenciais complicações, os desfechos clínicos após a trocleoplastia apresentam índices de satisfação entre 67 e 95%. 15 52

Segundo Banke et al., 52 a trocleoplastia combinada à reconstrução do LPFM tem mostrado bons resultados para o tratamento da instabilidade patelar crônica. Este conceito de tratamento associado é uma opção segura, não apenas como terapia de resgate, mas também como procedimento primário em relação ao tratamento de pacientes com alterações anatômicas importantes, como a displasia troclear grave. A reconstrução isolada do LPFM, para estes casos, segundo os autores, pode levar a 46% de luxação recidivante.

Deformidades angulares

Segundo Zhang et al., 54 as deformidades femorais, tais como valgo ou rotativas, podem levar à luxação patelar e, algumas vezes, tem que ser corrigidas. A osteotomia varizante distal e a osteotomia desrrotativa externa do fêmur podem, muitas vezes, evitar novas luxações da patela, sem a necessidade de outras associações corretivas. Segundo os autores, a rotação interna do fêmur deve ser excessiva para que se faça a osteotomia, citando 4 casos com 30°, 45° e 60° de torção interna do fêmur, nos quais realizaram osteotomia desrrotativa externa e não mais ocorreram luxações.

Conclusão

As evidências científicas disponíveis a respeito do tratamento da instabilidade patelar ainda são controversas e de qualidade metodológica baixa a moderada. Contudo, a atualização a respeito das estratégias de tratamento e diagnóstico, e do conhecimento dos fatores de risco desta lesão, são importantes para auxiliar a tomada de decisão do cirurgião. É fundamental compreender a importância da técnica cirúrgica no que se refere às alterações anatômicas individuais envolvidas. Estudos futuros com maior rigor metodológico ainda são necessários para abordar os tópicos que permanecem incertos.