Pityriasis rubra pilaris post-infection due COVID-19: case report.

CASE DESCRIPTION: 32-month-old boy, IgG positive for SARS-CoV-2, presented to the emergency department with dermatologic lesions. CLINICAL
FINDINGS: Four days before admission, he presented skin eruptions with redness and pruritus on hands and feet. Generalized papular erythema was evidenced, upper extremities with diffuse erythematosquamous plaques, palmoplantar keratoderma, so he was evaluated by a dermatologist who diagnosed pityriasis rubra pilaris. TREATMENT AND OUTCOME: rehydrating cream, cetirizine 0.5 mg/kg/day every two days, and prednisolone 2 mg/kg/day in the morning. He was discharged after 14 days, the patient presented clinical improvement, but the erythematous lesion persisted on the trunk and extremities. In the evaluation, after three months, the patient did not show the described lesions, evidencing an improvement and clinical resolution of the dermatological problems. CLINICAL RELEVANCE: We report a patient with pityriasis rubra piloris associated with a post-infection by SARS-CoV-2 that had not been described before.

Introduction

The disease, coronavirus disease 2019 (COVID-19) caused by SARS-CoV-2 has a broad tropism for different host cells which allows it to produce cardiovascular, neurological, and endocrine complications -. The most frequent postinfectious symptoms reported in COVID-19 are myalgias, intense fatigue, fever, shortness of breath, chest tightness, tachycardia, headaches, and anxiety .

In dermatology, pressure lesions, contact dermatitis, pruritus, pressure urticaria, and exacerbation of preexisting skin diseases, such as seborrheic dermatitis and acne, have been described . Other cases have reported petechial rash similar to dengue and varicella-like rash as a specific cutaneous manifestation associated with COVID-19 , which demonstrates the association of this disease with different cutaneous manifestations.

Pityriasis rubra pilaris (a rare disorder with an estimated 0.03% of cases in all dermatological consultations, being frequent in the pediatric population and affecting both sexes equally . It causes a yellowish hyperkeratosis of the skin, appearing on the trunk, limbs, and, in particular, the palms of the hands and soles of the feet, often with the presence of erythematosquamous plaques of variable evolution, chronic and relapsing; usually benign and exceptionally fatal . Due to the importance of the cutaneous manifestations observed in COVID-19 and the presence of a poorly reported pathology, we report the case of a patient with pityriasis rubra pilaris in a child after infection with SARS-COV-2.

Case report

32-month-old male patient, of mixed race, who is brought by the mother to the emergency department for presenting pruritus and skin lesions to rule out acute toxicity. Four days before admission, the child had presented skin rashes, with redness and itching in hands and feet, but then it spread to the whole body including the face, so he was taken to primary care where doctors diagnosed in a first evaluation, urticaria due to intoxication of unknown origin, which was treated with antihistamines, and in a second evaluation the diagnostic presumption was scalded skin syndrome by Staphylococcus aureus so he was referred to a referral hospital in Lambayeque.

On admission to the hospital emergency room, the child weighed 15 kg (85th percentile for sex and age), had a respiratory rate of 20 breaths/minute, alert and awake conscious, and was afebrile, with no toxic appearance, no visible niedema. Physical examination revealed generalized erythema, follicular papules, and progressive non-painful desquamative exanthem on hands, feet, genitalia, and periorificial areas, with pruritus.

Laboratory examinations showed leukocytosis (15,140 /mm3), with a differential formula of segmented 41%, cay 1 %, eosinophils 5%, lymphocytes 53%; platelets within normal range (378,000 /mm3); hemoglobin, 12.8 g/dL; C-reactive protein, 12 mg/L; urea, 29.9 mg/dL, creatinine, 0.7 mg/dL; TGP, 73.5 u/L; TGO 75.2 μ/L, triglycerides 71.7 mg/dL, prothrombin time 12 sec, serology for parvovirus B19 immunoglobulin (Ig) M negative. Two rapid tests for SARS COV-2 were performed, both IgM negative and IgG positive; the child did not undergo nasal swabbing.

In the background it was determined that he comes from the district of Motupe in Lambayeque-Peru, with no medical history of importance, lives in a rented house of noble material (brick and cement) with 5 rooms and complete basic sanitation services. The mother reported that the child was born at full term, without complications during gestation or delivery, and that the child was fully vaccinated according to his age. Two months before admission, his parents presented a case of acute respiratory infection; however, the patient never presented symptoms and the family did not test for COVID-19.

With these findings and the family epidemiological history, the patient was defined as post-infected with COVID-19. Due to the diagnostic suspicion of Staphylococcus aureus scalded skin, the patient was hospitalized for intravenous treatment and exhaustive evaluation and treatment with oxacillin IV 100 mg/kg/day every 6 hours a day was started.

In the medical evaluation of the following days, a clinically favorable evolution of the patient was determined, with slight improvement, stable vital signs, good oral tolerance, afebrile, so it is requested to continue with antibiotic treatment and interconsultation is requested for evaluation by the dermatologist.

The evaluation by the dermatologist, performed on the seventh day of hospitalization, describes the presence of diffuse erythematosquamous plaques of cephalocaudal evolution, follicular hyperkeratosis, and palmoplantar keratoderma, with areas of healthy skin. A clinical diagnosis of generalized papulodescamativa disease were made, compatible with pityriasis rubra pilaris (Figure 1). Pathologies such as psoriasis, seborrheic dermatitis, erythrokeratoderma, follicular eczema, ichthyosis, frinoderma, and atypical keratosis pilaris were ruled out, therefore oxacillin was withdrawn, and cleaning with glycerin soap, rehydrating cream, cetirizine 0.5 mg/kg/day every 2 days, and prednisolone 2 mg/kg/day in the morning where indicated, as well as hospital discharge due to clinical improvement. At the 14-day follow-up evaluation, the patient showed clinical improvement, but the erythematous lesion persisted on the trunk and extremities. At the evaluation after three months, the patient did not show the described lesions, evidencing an improvement and clinical resolution of the dermatological problems.

Figure 1

Manifestations of Pityriasis rubra pilaris post-infection with COVID-19 . A. Generalized papular erythema, visible on the abdomen B. upper extremities with diffuse erythematous scaly plaques C and D. Erythematous and scaly papules involving palms and feet describing palmoplantar keratoderma and lamellar hyperkeratosis on hands and feet. The evolution was cephalo-caudal

Discussion

There are reports that 20.4% of patients with COVID-19 present cutaneous manifestations in the form of erythematous rash, urticaria, and vesicles resembling chickenpox mainly on the trunk with little or no pruritus; these cutaneous lesions were not related to the severity of the disease .

Dermatological manifestations in COVID-19 have been grouped by morphological patterns, which in turn can predict their evolution. Thus, the lesions can be classified into two large groups according to the pathogenic mechanism: in the first, with clinical features similar to viral exanthem, such as an immune response to viral nucleotides; and in the second, eruptions secondary to consequences caused by COVID-19, especially vasculitis and thrombotic vasculopathy .

Acute post-infectious pityriasis rubra pilaris is a variant of the juvenile form of pityriasis rubra pilaris (Griffiths type III) characterized by the absence of family history, acute course related to a previous febrile episode and good prognosis . Clinically it may mimic other superantigen-mediated diseases, such as scarlatiniform rashes or staphylococcal scald syndrome; however, its histology and treatment are different . The exact etiology and pathogenesis of pityriasis rubra pilaris are still unknown. Previously, vitamin A deficiency was postulated as one of the causes of pityriasis rubra pilaris, but it is now known to be sensitive to alitretinoin, isotretinoin, etretinate and vitamin A; furthermore, viral or bacterial infections are recognized as the main antecedents .

In the case presented, the patient had a history of SARS-COV-2 infection with mild manifestations of the disease and positive serology. In this regard, there are some reports involving viral infectious agents as triggers of pityriasis rubra pilaris. Thus, it has been associated with Herpes Simplex infection , and varicella zoster , both viral infections with favorable prognosis. In contrast, the association with poor prognosis due to infection by the human immunodeficiency virus (HIV) is described, which is classified as pityriasis rubra pilaris type VI and therefore it is advisable to perform a rapid test for the detection of the virus in these cases .

The latency period from COVID-19 infection to the appearance of dermatological lesions in this report is approximately two months; however, it is worth mentioning that due to the idiosyncrasy of the population, they usually seek medical attention in advanced stages. Some dermatological manifestations related to COVID-19 such as maculopapular rash, urticaria, vesicular eruptions appeared in the asymptomatic period; however, erythema multiforme lesions appeared 20 days after the onset of COVID-19 symptoms . Regarding the association with other viral infections and dermatological lesions, the latency time has not been reported because they were incidental findings ,.

In our patient, pityriasis rubra pilaris variant type III was due to age, absence of family cases, and because it was post-infection. As mentioned before, the resemblance with other diagnoses led to another diagnosis and therapeutic and the poor favorable evolution indicated a reevaluation. The diagnosis of pityriasis rubra pilaris is purely clinical, and the experience in the evaluation by the dermatologist when examining the patient's lesions, and ruling out other apparent causes, determined this diagnosis.

The finding of dermatologic lesions in patients with a recent or previous diagnosis of COVID-19 should be evaluated on time. Dermatologic lesions may be a rare late clinical manifestation of COVID-19 disease, even in patients who do not present with typical respiratory disease .

As of the date of this report, the association of pityriasis rubra pilaris following SARS-CoV-2 infection has not been described, so its notification is important for clinicians and the academic community.

Introducción

La enfermedad, enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) causada por el SARS-CoV-2 posee un tropismo amplio por diferentes células del huésped lo que le permite producir complicaciones cardiovasculares, neurológicas y endocrinas -. Los síntomas post-infecciosas más frecuentes reportados en COVID-19 son mialgias, fatiga intensa, sensación de fiebre, dificultad para respirar, opresión en el pecho, taquicardia, dolores de cabeza y ansiedad .

En dermatología se han descrito lesiones por presión, dermatitis de contacto, prurito, urticaria por presión y exacerbación de enfermedades cutáneas preexistentes, como dermatitis seborreica y acné . En otros casos se han reportado erupción petequial similar al dengue y exantema similar a la varicela como manifestación cutánea específica asociada a COVID-19 lo cual demuestra la asociación de esta enfermedad con distintas manifestaciones cutáneas.

La pitiriasis rubra pilaris es un trastorno raro que se estima 0.03% de casos en todas las consultas dermatológicas, siendo frecuente en población pediátrica y afectando a ambos sexos por igual . que causa un cuadro de hiperqueratosis amarillenta en la piel, que aparece en el tronco, los miembros y; en particular, las palmas de las manos y las plantas delos pies A menudo con presencia de placas eritematoescamosas de evolución variable, crónica y recidivante; por lo general, benigna y excepcionalmente mortal . Debido a la importancia de las manifestaciones cutáneas observada en la COVID-19 y la presencia de una patología poco comunicada, se reporta el caso de un paciente con pitiriasis rubra pilaris en un niño luego de una infección por SARS-COV-2.

Reporte de caso

Paciente masculino de 32 meses de edad, de raza mestiza, que es traído por la madre a emergencias por presentar prurito y lesiones en piel para descartar toxicidad aguda. Cuatro días antes del ingreso, el menor había presentado erupciones en la piel, con enrojecimiento y prurito en manos y pies, pero luego se extendió a todo el cuerpo incluyendo el rostro, por lo que es llevado a atención primaria donde los médicos diagnosticaron en una primera evaluación, urticaria por intoxicación de origen desconocido, la cual fue tratado con antihistamínicos, y en una segunda evaluación la presunción diagnóstica fue de síndrome de piel escaldada por Staphylococcus aureus por lo que fue referido a un hospital referencial de Lambayeque.

Al ingreso en la sala de urgencias del hospital, el menor pesó 15 kg (percentil 85 para sexo y edad), tenía una frecuencia respiratoria de 20 respiraciones/minuto. Estado de conciencia alerta y despierto y se encontraba afebril, sin apariencia tóxica, sin edemas visibles. Al examen físico se observó un eritema generalizado, pápulas foliculares y exantemas descamativas no dolorosas progresivas en manos, pies, genitales y en áreas periorifaciales, que cursa con prurito.

Los exámenes de laboratorio mostraron leucocitosis (15,140/mm3), con una fórmula diferencial de segmentados del 41%, cayados 1 %, eosinófilos 5%, linfocitos 53%; plaquetas dentro del rango normal (378,000/mm3); hemoglobina de 12.8 g/dL, proteína C reactiva: 12 mg/L; urea: 29.9 mg/dL, creatinina: 0.7 mg/dL; TGP: 73.5 u/L; TGO: 75.2 u/L, triglicéridos: 71.7 mg/dL, tiempo de protrombina: 12 seg, serología para parvovirus B19: inmunoglobulina (Ig) M negativa. Se le realizó dos pruebas rápidas para SARS COV-2 obteniendo en ambos casos la prueba IgM negativa e IgG positivo, no se le realizó hisopado nasal al menor.

En los antecedentes se determinó que procede del distrito de Motupe en Lambayeque-Perú, sin antecedentes médicos de importancia,vive en una casa de material noble (ladrillo y cemento), alquilada, que cuenta con cinco habitaciones y tiene los servicios de saneamiento básico completos. La madre refirió que el menor nació a término, sin complicaciones durante la gestación y el parto, presentó vacunación completa del menor acorde a su edad. Dos meses antes del ingreso, sus padres presentaron un cuadro de infección respiratoria aguda, sin embargo, el paciente nunca presentó síntomas, la familia no se realizó una prueba para detección de COVID-19.

Con estos hallazgos y el antecedente epidemiológico familiar se definió como paciente post-infectado por COVID-19. Debido a la sospecha diagnóstica de piel escaldada por Staphylococcus aureus, el paciente fue hospitalizado para recibir un tratamiento endovenoso y una evaluación exhaustiva. Se inició el tratamiento con oxacilina IV 100 mg/kg/día usado cada 6 horas al día.

En la evaluación médica de los días posteriores, se determinó una evolución clínicamente favorable del paciente, con leve mejoría, los signos vitales estables, buena tolerancia vía oral, afebril, por lo que se solicita continuar con un tratamiento con antibióticos y se solicita interconsulta para evaluación por el dermatólogo.

La evaluación por el médico dermatólogo, fue realizada el séptimo día de hospitalización. Se describe la presencia de placas eritematoescamosas difusas de evolución cefalocaudal, hiperqueratosis folicular y queratodermia palmoplantar, con zonas de piel sana. Se hace un diagnóstico clínico de la enfermedad papulodescamativa generalizada, compatible con pitiriasis rubra pilaris (Figura 1). Se descartaron otras patologías como psoriasis, dermatitis seborreica, eritroqueratodermias, eccemas foliculares, ictiosis, frinodermia y queratosis pilaris atípica. Por este motivo se retiró la oxacilina, y se indicó el aseo con jabón de glicerina, uso de crema rehidratante, cetirizina 0.5 mg/kg/día cada dos días y prednisolona 2 mg/kg/día por la mañana. Se dió el alta hospitalaria por la mejoría clínica del paciente. En la evaluación de control que se realizó a los 14 días, el paciente presentó una mejora clínica, pero aún persistía la lesión eritematosa en el tronco y las extremidades. En la evaluación a los tres meses, el paciente no mostró las lesiones descritas anteriormente, evidenciando una mejoría y la resolución clínica de los problemas dermatológicos.

Figura 1

Manifestaciones de Pitiriasis rubra pilaris ´post-infección por COVID-19. A. Eritema papular generalizado, visible en abdomen B. extremidades superiores con placas eritematoescamosas difusas C y D. Pápulas eritematosas y descamativas que comprometen palma de manosy pies lo que describe la queratodermia palmo-plantar y la hiperqueratosis laminar en manos y pies. La evolución fue cefalo-caudal

Discusión

Existen reportes de que el 20.4% de los pacientes con COVID-19 presentan manifestaciones cutáneas en forma de erupción eritematosa, urticaria y vesículas parecidas a la varicela principalmente en el tronco con poca o ninguna prurito, estas lesiones cutáneas no se rrelacionaron con la gravedad de la enfermedad .

Las manifestaciones dermatológicas en el COVID-19 se han podido agrupar por patrones morfológicos, que a su vez pueden predecir su evolución. De este modo, las lesiones pueden clasificarse en dos grandes grupos según el mecanismo patogénicos: en el primero con características clínicas similares a exantemas virales, como una respuesta inmunitaria a nucleótidos virales; y en el segundo, erupciones secundarias a consecuencias causadas por el COVID-19, especialmente vasculitis y vasculopatía trombótica .

La pitiriasis rubra pilaris aguda post-infecciosa es una variante de la forma juvenil de pitiriasis rubra pilaris (tipo III de Griffiths) caracterizada por la ausencia de antecedentes familiares, un curso agudo relacionado con un episodio febril previo y de buen pronóstico . Clínicamente puede simular otras enfermedades mediadas por superantígenos, como los exantemas escarlatiniformes o el síndrome de la escaldadura estafilocócica; sin embargo, su histología y tratamiento son distintos . La etiología y patogénesis exactas de la pitiriasis rubra pilaris aún se desconocen. Anteriormente, la deficiencia de vitamina A se postuló como una de las causas del pitiriasis rubra pilaris, pero ahora se sabe que es sensible a la alitretinoína, isotretinoína, etretinato y vitamina A; además se reconoce como principales antecedentes a las infecciones virales o bacterianas .

En el caso presentado el paciente tuvo antecedente de infección por SARS-COV-2 con manifestaciones leves de la enfermedad y serología positiva. Al respecto, existen algunos reportes que involucran agentes infecciosos virales como desencadenantes de pitiriasis rubra pilaris. De este modo, se lo ha asociado con la infección por Herpes Simplex , y por varicela zoster , ambas infecciones virales con pronóstico favorable. En contraste, se describe la asociación con un mal pronóstico debido a la infección por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH), la cual se clasifica como pitiriasis rubra pilaris del tipo VI y por lo que es recomendable realizar una prueba rápida para la detección del virus en estos casos .

El periodo de latencia desde la infección por COVID-19 hasta la aparición de lesiones dermatológicas en este reporte es de aproximadamente dos meses, sin embargo, cabe mencionar que por la idiosincrasia de la población suelen buscar atención médica en estadios avanzados. Algunas manifestaciones dermatológica relacionadas al COVID-19 como exantemas maculopapulares, urticaria, erupciones vesiculares aparecieron en el periodo asintomático; sin embargo, lesiones tipo eritema multiforme aparecieron 20 días después de iniciar síntomas por COVID-19 . Respecto a la asociación con otras infecciones virales y lesiones dermatológicas, no se ha reportado el tiempo de latencia debido que fueron hallazgos incidentales ,.

En nuestro paciente, la pitiriasis rubra pilaris variante tipo III fue debido a la edad, la ausencia de casos familiares y por ser post-infección. Como mencionamos antes, el parecido con otros diagnósticos, condujo a otro diagnóstico y terapéutico y la escasa evolución favorable indicaron una re-evaluación. El diagnóstico de pitiriasis rubra pilaris es netamente clínico, y la experiencia en la evaluación por el dermatólogo al examinar las lesiones del paciente, y descartar otras causas aparentes, determinó este diagnóstico

El hallazgo de lesiones dermatológicas en pacientes con diagnóstico de COVID-19 reciente o anterior debe ser evaluado a tiempo y oportunamente. Las lesiones dermatológicas puede ser una manifestación clínica tardía poco frecuente de la enfermedad COVID-19, incluso en pacientes que no presentan los cuadros típicos de la enfermedad respiratoria .

Hasta la fecha de este reporte, la asociación de pitiriasis rubra pilaris posterior a una infección por SARS-CoV-2 no se ha descrito, por lo que su notificación es importante para los clínicos y comunidad académica.