Non-suicidal self-injury in patients with eating disorders: nuclear aspects.

BACKGROUND: Through the culture of thinness, increasingly promoted in our society as a beauty canon, it is not surprising that the number of people affected by eating disorders is increasing.
OBJECTIVE: This research aims to study the relationship between non-suicidal self-injuries and nuclear aspects of eating disorders specified along with this article.
METHODS: The sample consisted of 60 women diagnosed with anorexia and bulimia. Questionnaires assessing impulsivity, body satisfaction, alexithymia, body attitude and self-esteem were administered. Participants with non-suicidal self-harm were compared with those without it, and participants with anorexia with and without self-harm and participants with bulimia with and without self-harm were compared.
RESULTS: Differences were found in body dissatisfaction= 5.71; p ≤0.01), body attitudes= 4.80; p ≤0.02), self-esteem= 14.09; p ≤0.00) and impulsivity (t= 3.39; p ≤0.01) between participants with and without non-suicidal self-harm.
CONCLUSIONS: These are key factors for the clinical area in the treatment of eating disorders to prevent the presence of self-harm, as it allows focusing the treatment target on those aspects such as dissatisfaction and impulsivity, which are key in the development of self-harm.

Remark

Introduction

Eating disorders are serious disorders that affect both the mental and physical health of a person. Anorexia nervosa and bulimia nervosa are types of eating disorders, that can be defined according to the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-V) as the restriction of food intake due to excessive fear of gaining weight leading to significant weight loss and eating behaviour characterized by binge eating and inappropriate and frequent compensatory behaviours to avoid weight gain, respectively. It should be noted that these disorders show a multifactorial etiology ranging from biological to psychological and sociocultural factors ,. In addition, eating disorders have the highest mortality rates of all psychiatric disorders, with suicide being the second cause of death after medical complications of the disease ,. It should also be mentioned that the incidence rate of anorexia nervosa and bulimia nervosa is variable and difficult to quantify due to its variability according to the region, but it can be highlighted that there is a higher risk of these disorders occurring in women who are in late adolescence. According to Nichols et al. the incidence rate for bulimia nervosa for ages 10-19 years was 35.8/100,000 person-years while for ages 15-19 years we have figures of 56.4/100,000 person-years

According to the Centers for Disease Control and Prevention , suicide is a growing public health problem, especially in young people aged 15 to 24 years, but in addition, individuals with eating disorders have suicide rates that are up to 18 times higher than in the general population

One of the most powerful predictors of suicidal behaviour in adolescents is the so-called non-suicidal self-harm , which is defined as deliberate behaviour aimed at causing harm to the surface of the body without suicidal intent, including methods such as cutting the skin, burning, stabbing, beating, scratching, scraping, or carving, among others , Such is the importance of this phenomenon that the APA has included it in the DSM-V , increasing awareness of the problem and allowing to have the first incidence and prevalence rates, being the rates of non-suicidal self-harm for anorexia nervosa between 13.6% and 42.1% and between 26.0% and 55.2% for bulimia nervosa ,. Traditionally, self-harm has been considered frequent in binge eating disorders ; however, current scientific information rejects this hypothesis, showing the lack of knowledge on this issue ,.

On the other hand, a factor that seems to be common between eating disorders and non-suicidal self-harm is body dissatisfaction, which is characterized by negative attitudes towards the body and self-image, and the view of the body as an object of contempt, which could lead to the presence of self-harm -.

Similarly, other characteristics that are present in eating disorders are high perfectionism, alexithymia, low self-esteem, obsessions and rigidity ,, which can be considered as predisposing and precipitating factors and/or maintainers of eating disorders. Among all of them, alexithymia has been postulated as a hypothesis to underline the high prevalence of self-injurious thoughts and behaviours in this population, leading in turn to non-suicidal self-harm ,. However, evidence on the relationship between the other characteristics and nonsuicidal self-harm is not abundant.

Therefore, the aim of this research was to verify the influence of non-suicidal self-harm in patients with eating disorders, specifically in women who have already developed anorexia nervosa and bulimia nervosa, and the relationship with certain characteristics of eating disorders such as body dissatisfaction, impulsivity, alexithymia and self-esteem. Through this study we will be able to improve and develop effective treatments for these disorders.

Materials and Methods

Participants

The sample was composed of women belonging to the ABB Center of Seville (Spain) specialized in hospitalizations of adults with feeding problems.

The inclusion criteria were to be over 18 years of age, to be diagnosed with anorexia nervosa or bulimia nervosa, and to have given informed consent to participate in the study. As exclusion criteria, comorbidity with any other psychological disorder was taken into account.

G*Power (version 3.1.9.2, Universität Düsseldorf, Düsseldorf, Germany, 2007) was used to confirm that the number of participants was high enough to ensure 95% power and α ≤ 0.05 for all analyses. Taking into account the existence of two groups, G*Power determined that the total number of participants needed was 56 (effect size d= 0.90 - high).

Instruments

A psychological evaluation was conducted using the following instruments:

Body Shape Questionnaire (BSQ)

Self-applied questionnaire that measures dissatisfaction with one's own body, self-devaluation due to physical appearance , fear of gaining weight, desire to lose weight or avoidance of situations where physical appearance could attract the attention of others. It consists of 34 items that are scored on a Likert-type scale from 1 to 6 points and whose sum of scores allows obtaining an overall score whose cut-off point has been established at 105, where higher than 105 indicated a high degree of dissatisfaction. In the Spanish version, the internal consistency index has a Cronbach's α of 0.97.

Body Attitude Questionnaire (BAT)

It evaluates the alteration of attitudes towards the body ,. It consists of 20 items that are grouped into three main factors: negative appreciation of body size, loss of familiarity with one's own body, and general body dissatisfaction. Each item is rated at a maximum of 6 points on a Likert-type scale from "never to always" (0 to 5). The maximum score obtained can be 100 points, with 36 being the cut-off point for distinguishing between the clinical population and the general population. The Cronbach's alpha coefficient of the Spanish version is 0.93.

Rosenberg Self-Esteem Scale, 10-item version. (RSE)

It evaluates the degree of self-esteem through 10 items that address feelings of self-respect and self-acceptance ,. With a 4-point Likert-type response format (1= strongly agree, 2= agree, 3= disagree, 4= strongly disagree) and with a total score between 10 and 40, the following cut-off points have been established: self-esteem will be low if it is < 25, medium self-esteem between 26 and 29, and high self-esteem between 30 and 40. In the Spanish version, the internal consistency index has a Cronbach's α 0.82.

Barratt Impulsivity Scale, version 11 (BIS)

It evaluates impulsivity through 30 items with four response options (o, rarely or never ,; 1, occasionally; 3, often; 4, always or almost always). From the clinical point of view, the quantitative value of the total score is more relevant. The Spanish adaptation shows adequate psychometric characteristics, presenting an internal consistency index of Cronbach's α 0.81.

Toronto Alexithymia Scale (TAS-20)

It is a self-administered questionnaire designed to evaluate alexithymia, or difficulty in identifying and expressing emotions ,. It consists of 20 items, each of which is answered using a five-point Likert-type response scale. The range of possible scores is 0-100. The authors indicated the following scores to interpret the results: ≤51 Absence of alexithymia, between 52 and 60 Possible alexithymia and ≥61 Alexithymia. It has good psychometric indices, with Cronbach's alpha being 0.82.

Procedure

First of all, it was necessary to obtain the acceptance and permission to carry out the study from the Board of Directors of the ABB Center in Seville, where the sample collection was to take place. To this end, a dossier was prepared and an informative meeting was arranged with the director of the center, at which the objectives of the study were explained. After acceptance from the center, the participants were recruited according to their diagnosis. They were informed of the study and their consent to participate was requested, according to the Organic Law 3/2018 on Personal Data Protection and guarantee of digital rights, and following the guidelines established by the Declaration of Helsinki (revised in Fortaleza, 2013), where they were informed that all data provided would be kept in maximum anonymity. Those participants who agreed to participate signed the informed consent form and were assigned a code after which their data would be processed from that moment on. After obtaining the code, they filled out a booklet that included all the psychological instruments previously described.

Data analysis

First, a descriptive statistical analysis was performed to determine the study sample, divided into participants with anorexia nervosa with and without non-suicidal self-harm and participants with bulimia nervosa with and without non-suicidal self-harm. In turn, a Ji 2 test was performed to check whether there were differences between anorexia nervosa and bulimia nervosa in the presence or absence of non-suicidal self-harm.

Next, to test whether there were differences in the main psychological variables (body dissatisfaction, altered attitudes towards the body, alexithymia and self-esteem) between participants with and without non-suicidal self-harm, different chi-square tests were performed (Ji 2), the dependent variable being the presence or absence of non-suicidal self-harm, and the independent variables were the scores on the Body Shape Questionnaire (greater or less than 105), Body Attitude Questionnaire (greater or less than 36), Toronto Alexithymia Scale (greater than 61 presence of alexithymia, between 52 and 50 possible alexithymia, less than 51 absence of alexithymia) and Rosenberg Self-Esteem Scale (between 30 and 40 high self-esteem, between 26 and 29 medium self-esteem, or less than 25 low self-esteem).

After this, to check if there were differences in impulsivity between participants with and without non-suicidal self-harm, a mean difference analysis was performed with Student's t-test, where the dependent variable was the presence or absence of non-suicidal self-harm, and the independent variable was the total score on the Barratt Impulsivity Scale. Finally, the same analyses were repeated differentiating between participants with anorexia nervosa and those with bulimia nervosa.

Statistical analyses were performed with Statistical Package for Social Sciences 22.0 (SPSS, Armonk, NY).

Results

Description of the sample

Out of the 108 people who at that time were admitted to the ABB clinic in Seville (Spain), 90 were women, 17 were men and 1 person was in the process of changing gender. The 90 women aged between 18 and 57 years were asked about their willingness to participate in the study; 11 of them were unwilling to participate in the study and 19 were suffering from another psychological disorder and were therefore excluded from the study.

Finally, the sample consisted of 60 women aged 18-37 years (M= 20.05; SD= 4.09) belonging to the ABB Center of Seville (Spain) specialized in hospitalizations of adults with eating problems. The participants were divided according to whether they were diagnosed with anorexia nervosa (n= 36) or bulimia nervosa (n= 24) and according to the presence of non-suicidal self-harm (n= 30) or absence of non-suicidal self-harm (n= 30).

Among the participants with anorexia nervosa, 73.5% were in university or already had university studies, and the remaining 26.5% were in high school. In the case of bulimia nervosa, 74.7% were in university, and the remaining 25.3% were in high school. In addition, the mean body mass index for participants with anorexia nervosa was 15.4 kg/m2 (SD= 1.77), while for participants with bulimia nervosa it was 18.9 kg/m2 (SD= 1.44).

Difference between Eating Disorders with and without non-suicidal self-harm

First, the differences between the two types of studied, anorexia nervosa and bulimia nervosa, were analyzed according to the presence or absence of non-suicidal self-harm. Statistically significant differences (Ji 2 = 10.00; p <0.01) were found between both groups (anorexia nervosa vs BN). Non-suicidal self-harm was present in 12 of the 36 participants who were diagnosed with anorexia nervosa, whereas in the case of BN, 18 of the 24 had experienced non-suicidal self-harm.

Difference in the main characteristics of Eating Disorders and the presence or absence of non-suicidal self-harm

Differences were explored between the main characteristics of , body dissatisfaction, body attitudes, alexithymia, self-esteem and impulsivity, and the presence or absence of non-suicidal self-harm. Statistically significant differences were found in body dissatisfaction through the BSQ (Ji 2 = 5.71; p ≤0.01), in body attitudes with the BAT (Ji 2 = 4.80; p ≤0.02), self-esteem through RSE (Ji 2 = 14.09; p ≤0.00) and impulsivity, measured through the BIS-11 (t= 3.39; p ≤0.01). The main differences in the core aspects of in both groups can be found in Table 1.

Table 1

Differences in the main characteristics of eating disorders between participants with and without nonsuicidal self-harm.

		Self-harm n(%)/M(DT)	Non self-harm n(%)/M(DT)	test*	p
BSQ	> 105	23 (76.7)	14 (53.3)	5.71	0.01
	< 105	7 (23.3)	16 (46.7)
BAT	> 36	24 (80.0)	16 (53.3)	4.80	0.02
	< 36	6 (20.0)	14 (46.7)
TAS-20	> 61	7 (23.3)	6 (20.0)	1.97	0.37
	52-60	9 (30.0)	5 (16.7)
	< 51	14 (46.7)	19 (63.3)
RSE	30-40	2 (6.7)	10 (33.3)	14.09	0.00
	26-29	2 (6.7)	8 (26.7)
	< 25	26 (68.4)	12 (40.0)
BIS-11		57.7 (13.5)	45.8 (13.6)	3.39	0.00

Note: *Ji 2 statistic for categorical variables, t-student for quantitative variables.

BSQ = Body Shape Questionnaire; BAT = Body Attitude Questionnaire; TAS-20 = Toronto Alexithymia Scale; RSE = Rosenberg Self-Esteem Scale; BIS-11 = Barrat Impulsivity Scale.

Difference in the main features between anorexia nervosa and bulimia nervosa in the main features of Eating Disorders

For patients with anorexia nervosa, statistically significant differences were found in body dissatisfaction (Ji 2 = 3.56; p ≤0.05) and self-esteem (Ji 2 = 5.625; p ≤0.01) as a function of the presence or absence of non-suicidal self-harm. For participants showing bulimia nervosa, statistically significant differences were found in self-esteem (Ji 2 = 7.407; p ≤0.05) and impulsivity (t= 2.251; p ≤0.05). These results can be found in Table 2.

Table 2

Differences in anorexia nervosa and bulimia nervosa in the main characteristics of eating disorders between participants with and without self-harm.

			Self-harm n(%)/M(DT)	Non self-harm n(%)/M(DT)	Test*	p
	BSQ	>105	9 (75.0)	10 (41.7)	3.567	0.04
		<105	3 (25.0)	14 (58.3)
	BAT	>36	9 (75.0)	11 (45.8)	2.756	0.09
		<36	3 (25.0)	13 (54.2)
Anorexia nerviosa	TAS-20	>61	2 (16.7)	5 (20.8)	0.380	0.87
		52-60	3 (25.0)	4 (16.7)
		<51	7 (58.3)	15 (62.5)
	RSE	30-40	1 (8.3)	8 (33.3)	14.09	0.01
		26-29	1 (8.3)	6 (25.0)
		<25	10 (41.7)	10 (41.7)
	BIS-11		48.3 (12.7)	44.6 (12.2)	0.828	0.413
	BSQ	>105	14 (77.8)	4 (66.7)	0.296	0.61
		<105	4 (22.2)	2 (33.3)
	BAT	>36	15 (83.3)	5 (83.3)	0.000	0.99
		<36	3 (16.7)	1 (16.7)
Bulimia nervosa	TAS-20	>61	7 (38.9)	4 (66.7)	1.400	0.49
		52-60	6 (33.3)	1 (16.7)
		<51	5 (27.8)	1 (16.7)
	RSE	30-40	1 (5.6)	2 (33.3)	7.407	0.02
		26-29	1 (5.6)	2 (33.3)
		< 25	16 (88.9)	2 (33.3)
	BIS-11		64.0 (10.1)	50.7 (18.7)	0.307	0.03

Note: *Ji2 statistic for categorical variables, t-student for quantitative variables.

BSQ = Body Shape Questionnaire; BAT = Body Attitude Questionnaire; TAS-20 = Toronto Alexithymia Scale; RSE = Rosenberg Self-Esteem Scale; BIS-11 = Barrat Impulsivity Scale.

Discussion

Eating disorders, due to their prevalence and mortality rate, are a global problem , and, in addition, when combined with phenomena such as non-suicidal self-harm, the problem is aggravated. Therefore, the aim of this research was to check the rate of non-suicidal self-harm in two types of eating disorders, anorexia nervosa and bulimia nervosa, as well as to check whether there are components of eating disorders, such as body dissatisfaction, impulsivity, alexithymia and self-esteem, present in non-suicidal self-harm.

First, a higher number of participants presenting non-suicidal self-harm were found with bulimia nervosa versus anorexia nervosa, indicating that the likelihood of self-harm is higher for those diagnosed with bulimia nervosa. This result is in agreement with the first prevalence data, which placed bulimia cases above those of anorexia in the context of self-harm -. This fact may be due to the very nature of both disorders, while anorexia is mostly focused on a restrictive eating pattern, bulimia is largely characterized by a purgative pattern in which a ritual of bodily "injury" such as vomiting is carried out .

Secondly, the main characteristics of nervous behaviour disorders, including body dissatisfaction and attitudes towards the body, alexithymia, self-esteem and impulsivity were analyzed to check whether they were present to a greater or lesser extent in patients with non-suicidal self-harm. In relation to body dissatisfaction and attitudes towards the body, both characteristics were present in the participants with non-suicidal self-harm, who had greater body dissatisfaction and worse attitudes towards their own body. Body dissatisfaction and feeling one's own body as an object of contempt could explain why this aspect is found to a greater extent in patients with non-suicidal self-harm -. However, causal relationships cannot be established between the two, since being the two main characteristics of eating disorders, they could be equally altered regardless of the presence or absence of self-harm .

Regarding alexithymia, no major symptoms were found in patients with non-suicidal self-harm. Alexithymia is in turn closely related to body dissatisfaction, having been proposed as a possible predisposing factor for this dissatisfaction, but without any relation to non-suicidal self-harm in eating disorders ,). Other authors postulate that alexithymia can lead to other types of problems, unrelated to eating disorders, which could explain these results .

Also closely related to body dissatisfaction is self-esteem, which is lower in the presence of non-suicidal self-harm, which again could be explained by the presence of greater body dissatisfaction. The results are consistent with those found by Svirko and Hawton who postulated low self-esteem as a risk factor for the presence of eating disorders.

Furthermore, with regard to impulsivity, different authors have stated that non-suicidal self-harm is not impulsive, but planned . Contrary to this statement, our results found greater impulsivity in those participants who presented non-suicidal self-harm, making impulsivity a differential characteristic in eating disorders with or without the presence of non-suicidal self-harm. This fact makes it possible to give an important weight to impulsivity in interventions for this population.

Finally, when differentiating between the two entities (anorexia and bulimia nervosa), it was found that participants with anorexia and self-harm had lower body satisfaction and lower self-esteem, whereas participants with bulimia had lower self-esteem and greater impulsivity. These results are in line with the definition of anorexia and bulimia, since patients with anorexia usually present high body dissatisfaction , whereas patients with bulimia (a disorder more associated with purging) present high levels of impulsivity. These results seem to indicate that psychological treatments for this population should be different, focusing on improving self-esteem in both disorders, and in the case of anorexia, working on body satisfaction, and on impulsivity in the case of bulimia.

Despite these novel results, research continues to seek a better understanding of the phenomenon of non-suicidal self-harm in eating disorders . This phenomenon should be further explored, including aspects that have not been considered in this research, such as the typology and frequency of non-suicidal self-harm. In addition, another probable limitation is the size of the sample: 60 participants is an acceptable number considering the characteristics, but caution should be exercised with regard to the generalization of the results. It would be interesting to increase this sample in order to be able to perform secondary analyses between the different disorders. In addition, the results presented differentiating between anorexia and bulimia should be taken with caution, due to the low sample size. They can be considered as preliminary results, so we hope to further deepen this differentiation. In future research we would also like to address the same issue in male participants, whose incidence and prevalence rate is increasing day by day . The results found provide important conclusions and clinical implications for the treatment of eating disorders. Special attention should be paid to factors such as impulsivity in patients with eating disorders, in order to try to prevent the occurrence of non-suicidal self-harm. Finally, interventions should also focus on addressing ideas and cognitions related to harming one's own body and the negative view towards it. This opens up a wealth of psychological content to treat and add to interventions for eating disorders, regardless of the presence or absence of non-suicidal self-harm. Only in this way, we will be taking a step towards an early detection and prevention of non-suicidal self-harm, or even to avoid its recurrence.

Contribución del estudio

Introducción

Los trastornos de la conducta alimentaria son trastornos graves que afectan tanto a la salud mental como física de una persona. Dentro de los trastornos de la conducta alimentaria se encuentran la anorexia nerviosa y bulimia nerviosa las cuales pueden ser definidas según el manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-V) como la restricción en la ingesta de alimentos por miedo excesivo a engordar conduciendo a una pérdida significativa de peso y una conducta alimentaria caracterizada por la presencia de atracones y conductas compensatorias inapropiadas y frecuentes para no aumentar peso respectivamente. Hay que destacar que estos trastornos muestran una etiología multifactorial que engloban desde factores biológicos, psicológicos y socioculturales ,. Además, los trastornos de la conducta alimentaria tienen las tasas de mortalidad más altas de todos los trastornos psiquiátricos, siendo el suicidio la segunda causa de muerte detrás de las complicaciones médicas de la enfermedad ,. Hay que hacer mención, además, que la tasa de incidencia de la anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa es variable y difícil de cuantificar debido a su variabilidad según la región, pero se puede destacar que hay un mayor riesgo de que estos trastornos se presenten en mujeres que se encuentran en la adolescencia tardía, según Nichols et al. , la tasa de incidencia para la bulimia nerviosa para edades comprendidas entre los 10 y 19 años era de 35.8/100,000 personas/año mientras que para edades entre los 15 y 19 años tenemos unas cifras de 56.4/100,000 personas/año .

Según el Centers for Disease Control and Prevention el suicidio es un problema de salud pública en crecimiento, especialmente en los jóvenes de 15 a 24 años, pero además, los individuos con trastornos de la conducta alimentaria tienen tasas de suicidio que son hasta 18 veces mayores que en la población general

Uno de los predictores más potentes de la conducta suicida en los adolescentes son las denominadas autolesiones no suicidas, las cuales se definen como una conducta deliberada con el fin de producirse daño en la superficie del cuerpo sin intención suicida, incluyendo métodos como cortar la piel, quemar, apuñalar, golpear, raspar, rascar o tallado, entre otros. Tal es la importancia de este fenómeno que la APA lo ha incluido en el DSM-V, aumentando la conciencia de la problemática y permitiendo tener las primeras tasas de incidencia y prevalencia siendo las tasas de autolesiones no suicidas para la anorexia nerviosa entre el 13.6% y el 42.1% y entre 26.0% y 55.2% para bulimia nerviosa. Tradicionalmente las autolesiones se han considerado frecuentes en trastornos con atracones; sin embargo, la información científica actual rechaza esta hipótesis, mostrando el desconocimiento sobre este asunto.

Por otro lado, un factor que parece común entre los trastornos de la conducta alimentaria y las autolesiones no suicidas es la insatisfacción corporal, el cual se compone de actitudes negativas hacia el cuerpo y la autoimagen, y la visión del cuerpo como un objeto de desprecio, lo cual podría conllevar a la presencia de autolesiones.

De igual forma, otras de las características que se presentan en los trastornos de la conducta alimentaria son el perfeccionismo elevado, alexitimia, autoestima baja, obsesiones y la rigidez , pudiendo llegar a considerarse bien como factores predisponen tes y precipitantes y/o como mantenedores de los trastornos de la conducta alimentaria. De entre todas ellas, la alexitimia se ha postulado como hipótesis para subrayar la alta prevalencia de pensamientos y conductas autolesivas en esta población, conllevando a su vez a las autolesiones no suicidas. Sin embargo, la evidencia sobre la relación entre el resto de características y las autolesiones no suicidas no es abundante.

Por todo ello, el objetivo de la presente investigación fue comprobar la influencia de las autolesiones no suicidas en pacientes con trastornos de la conducta alimentaria, concretamente en mujeres que ya han desarrollado anorexia nerviosa y Bulimia nerviosa, y la relación con determinadas características de los trastornos de la conducta alimentaria como la insatisfacción corporal, la impulsividad, la alexitimia y la autoestima. Permitiendo a través de este estudio poder mejorar y desarrollar tratamientos efectivos para estos trastornos.

Materiales y Métodos

Participantes

La muestra estaba compuesta por mujeres pertenecientes al Centro de ABB de Sevilla (España) especializado en hospitalizaciones de adultos con problemas de alimentación.

Los criterios de inclusión fueron tener más de 18 años, estar diagnosticada por anorexia nerviosa o bulimia nerviosa y haber dado el consentimiento informado para participar en la investigación. Como criterio de exclusión se tuvo en cuenta la comorbilidad con cualquier otro trastorno psicológico.

Se utilizó G*Power (versión 3.1.9.2, Universität Düsseldorf, Düsseldorf, Alemania, 2007) para confirmar que el número de participantes era lo suficientemente alto como para garantizar una potencia del 95% y α ≤0.05 para todos los análisis. Teniendo en cuenta la existencia de dos grupos, G*Power determinó que el número total de participantes necesarios era de 56 (tamaño del efecto d= 0.90 - alto).

Instrumentos

Se realizó una evaluación psicológica usando los siguientes instrumentos:

Cuestionario sobre Forma Corporal (BSQ)

Cuestionario autoaplicado que mide la insatisfacción producida por el propio cuerpo, la autodesvalorización por la apariencia física, el miedo a engordar, el deseo de perder peso o evitación de las situaciones dónde la apariencia física pudiera atraer la atención de los otros. Consta de 34 ítems que se puntúan en una escala tipo Likert de 1 a 6 puntos y cuya suma de puntuaciones permite obtener una puntuación global cuyo punto de corte se ha establecido en 105, donde mayor a 105, un alto grado de insatisfacción. En la versión española, el índice de consistencia interna posee un α de Cronbach de 0.97.

Cuestionario de Actitud Corporal (BAT)

Evalúa la alteración de las actitudes hacia el cuerpo . Consta de 20 ítems que se agrupan en tres factores principales: apreciación negativa del tamaño corporal, pérdida de familiaridad con el propio cuerpo e insatisfacción corporal general. Cada ítem está evaluado en máximo de 6 puntos en una escala tipo Likert desde ¨nunca a ¨siempre¨ (0 a 5). La puntuación máxima obtenida puede ser de 100 puntos, siendo 36 el punto de corte de distinción entre población clínica y población general. El coeficiente alfa de Cronbach de la versión española es 0.93.

Escala de Autoestima de Rosenberg, versión de 10 ítems. (RSE)

Evalúa el grado de autoestima a través de 10 ítems que abordan los sentimientos de respeto y aceptación de sí mismo/a . Con un formato de respuesta tipo Likert de 4 puntos (1= muy de acuerdo, 2= de acuerdo, 3= en desacuerdo, 4= totalmente en desacuerdo) y con una puntuación total entre 10 y 40, se han establecido los siguientes puntos de corte: la autoestima será baja si queda en <25, autoestima media entre 26 y 29 y autoestima elevada entre 30 y 40. En la versión española, el índice de consistencia interna posee un α de Cronbach 0.82.

Escala de Impulsividad de Barratt, versión 11 (BIS)

Evalúa impulsividad a través de 30 ítems con cuatro opciones de respuesta (o, raramente o nunca ; 1, ocasionalmente; 3, a menudo; 4, siempre o casi siempre). Desde el punto de vista clínico, posee mayor relevancia el valor cuantitativo de la puntuación total. La adaptación española muestras adecuadas características psicométricas presentando un índice de consistencia interna de α de Cronbach 0.81.

Escala de Alexitimia de Toronto (TAS-20)

Es un cuestionario autoadministrado diseñado para evaluar alexitimia, o dificultad para identificar y expresar emociones . Consta de 20 ítems, cada uno de ellos se contesta a través de una escala de respuesta tipo Likert de cinco puntos. El rango de posibles resultados es 0-100. Los autores indicaron las siguientes puntuaciones para interpretar los resultados: ≤51 Ausencia de alexitimia, entre 52 y 60 Posible alexitimia y ≥61 Alexitimia. Posee buenos índices psicométricos, siendo el alpha de Cronbach 0.82.

Procedimiento

En primer lugar, fue necesaria la aceptación y permiso para poder realizar el estudio del Consejo de dirección del Centro ABB de Sevilla, donde se tenía prevista la recogida. Para ello, se elaboró un dossier y se concertó una reunión informativa con el director del centro, en la cual se expusieron los objetivos del estudio. Tras la aceptación por parte del centro, se reclutaron las participantes según su diagnóstico. Se les informo del estudio y se pidió su consentimiento para participar, según la Ley Orgánica 3/2018 de Protección de Datos Personales y garantía de los derechos digitales, y siguiendo las directrices establecidas por la Declaración de Helsinki (revisada en Fortaleza, 2013), donde se les informaba que todos los datos proporcionados se mantendrían en el máximo anonimato. Aquellas participantes que aceptaron participar, firmaron el consentimiento informado y se les asigno un código tras el cual sus datos serian tratados a partir de ese momento. Tras la obtención del código, rellenaron un cuadernillo con todos los instrumentos psicológicos previamente descritos.

Análisis de datos

En primer lugar, se ha realizado un análisis estadístico descriptivo para conocer la muestra de estudio, dividida entre participantes con anorexia nerviosa con y sin autolesiones no suicidas y participantes con bulimia nerviosa con y sin autolesiones no suicidas. A su vez, se realizó una prueba Ji 2 para comprobar si existían diferencias entre anorexia nerviosa y bulimia nerviosa en la presencia o ausencia de autolesiones no suicidas.

A continuación, para comprobar si existían diferencias en las principales variables psicológicas (insatisfacción corporal, alteración de actitudes antes el cuerpo, alexitima y autoestima) entre participantes con y sin autolesiones no suicidas, se realizaron distintos pruebas chi-quadrado Ji 2, siendo la variable dependiente la presencia o ausencia de autolesiones no suicidas, y las variables independientes fueron las puntuaciones en el Cuestionario sobre Forma Corporal (mayor o menor a 105), Cuestionario de Actitud Corporal (mayor o menor a 36), Escala de Alexitimia de Toronto (mayor de 61 presencia de alexitimia, entre 52 y 50 posible alexitimia, menor de 51 ausencia de alexitimia) y Escala de Autoestima de Rosenberg (entre 30 y 40 alta autoestima, entre 26 y 29 autoestima media, o menor de 25 baja autoestima).

Tras esto, para comprobar si existían diferencias en impulsividad entre las participantes con y sin autolesiones no suicidas se realizó un análisis de diferencia de medias con la prueba t de Student, donde la variable dependiente fue la presencia o ausencia de autolesiones no suicidas, y la variable independiente la puntuación total de la Escala de Impulsividad de Barratt. Finalmente, se repitieron estos mismos análisis diferenciando entre las participantes que presentaban anorexia nerviosa y aquellas que presentaban bulimia nerviosa.

Los análisis estadísticos se realizaron con el Statistical Package for Social Sciences 22.0 (SPSS, Armonk, NY).

Resultados

Descripción de la muestra

De las 108 personas que en ese momento se encontraban ingresadas en la clínica ABB de Sevilla (España), 90 fueron mujeres, 17 hombres y 1 persona se encontraba en un proceso de cambio de género, se convocó a las 90 mujeres con edades comprendidas entre los 18 y 57 años, a las que se les preguntó su voluntad para participar en el estudio, de las 90, 11 mostraron disconformidad con participar en el estudio y 19 estaban cursando otro trastorno psicológico por lo que fueron descartadas para el estudio.

Finalmente, la muestra estaba compuesta por 60 mujeres con edades comprendidas entre los 18 y 37 años (M= 20.05; DT= 4.09) pertenecientes al Centro de ABB de Sevilla (España) especializado en hospitalizaciones de adultos con problemas de alimentación. Las participantes fueron divididas en función de si estaban diagnosticadas de anorexia nerviosa (n= 36) o bulimia nerviosa (n= 24) y según la presencia de autolesiones no suicidas (n= 30) o ausencia de autolesiones no suicidas (n= 30).

Entre las participantes que presentaban anorexia nerviosa, un 73.5% se encontraban cursando estudios universitarios, o ya los poseían, y el restante 26.5% estaban cursando estudios secundarios. En el caso de la bulimia nerviosa, el 74.7% cursaba estudios universitarios, y el 25.3% restante, estudios secundarios. Además, el índice de masa corporal que constaba para las participantes con anorexia nerviosa era de media de 15.4 kg/m2 (DT= 1.77), mientras que para las participantes con bulimia era de media 18.9 kg/m2 (DT= 1.44).

Diferencia entre Trastornos de la Conducta Alimentaria con y sin autolesiones no suicidas

En primer lugar, se analizaron las diferencias entre los dos tipos de estudiados, anorexia nerviosa y bulimia nerviosa en función de la presencia o ausencia de autolesiones no suicidas. Se encontraron diferencias estadísticamente significativas (Ji 2= 10.00; p <0.01) entre ambos grupos (anorexia nerviosa vs BN). Las autolesiones no suicidas estaban presentes en 12 de las 36 participantes que estaban diagnosticadas con anorexia nerviosa, mientras que en el caso de BN, eran 18 de las 24 las que habían tenido autolesiones no suicidas.

Diferencia en las principales características de Trastornos de la Conducta Alimentaria y la presencia o ausencia de autolesiones no suicidas

Se exploraron las diferencias entre las principales características de los Trastornos de la Conducta Alimentaria insatisfacción corporal, actitudes hacia el cuerpo, alexitimia, autoestima e impulsividad, y la presencia o ausencia de autolesiones no suicidas. Se encontraron diferencias estadísticamente significativas insatisfacción corporal a través del BSQ (Ji 2= 5.71; p ≤0.01), en actitudes corporales con el BAT (Ji 2= 4.80; p ≤0.02), autoestima mediante RSE (Ji 2= 14.09; p ≤0.00) e impulsividad, medida a través del BIS-11 (t= 3.39; p ≤0.01). En la Tabla 1 pueden consultarse las principales diferencias en los aspectos nucleares de los Trastornos de la Conducta Alimentaria en ambos grupos.

Tabla 1

Diferencias en las principales características de los trastornos de la conducta alimentaria entre participantes con y sin autolesiones no suicidas

		Self-harm n(%)/M(DT)	Non self-harm n(%)/M(DT)	test*	p
BSQ	>105	23 (76.7)	14 (53.3)	5.71	0.01
	<105	7 (23.3)	16 (46.7)
BAT	>36	24 (80.0)	16 (53.3)	4.80	0.02
	< 36	6 (20.0)	14 (46.7)
TAS-20	> 61	7 (23.3)	6 (20.0)	1.97	0.37
	52-60	9 (30.0)	5 (16.7)
	< 51	14 (46.7)	19 (63.3)
RSE	30-40	2 (6.7)	10 (33.3)	14.09	0.00
	26-29	2 (6.7)	8 (26.7)
	< 25	26 (68.4)	12 (40.0)
BIS-11		57.7 (13.5)	45.8 (13.6)	3.39	0.00

Nota: *Estadistico Ji 2 para variables categóricas, t-student para variables cuantitativas.

BSQ = Cuestionario sobre Forma Corporal; BAT = Cuestionario sobre Actitud Corporal; TAS-20 = Escala de Alexitimia de Toronto; RSE = Escala de Autoestima de Rosenberg; BIS-11 = Escala de Impulsividad de Barrat.

Diferencia en las principales características entre anorexia nerviosa y bulimia nerviosa en las principales características de Trastornos de la Conducta Alimentaria

En el caso de las pacientes con anorexia nerviosa, se encontraron diferencias estadísticamente significativas en insatisfacción corporal (Ji 2= 3.56; p ≤0.05) y autoestima (Ji 2= 5.625; p ≤0.01) en función de la presencia o no de autolesiones no suicidas. Para las participantes que mostraban bulimia nerviosa se encontraron diferencias estadísticamente significativas en autoestima (Ji 2= 7.407; p ≤0.05) y en impulsividad (t= 2.251; p ≤0.05). Estos resultados pueden consultarse en la Tabla 2.

Tabla 2

Diferencias en anorexia nerviosa y bulimia nerviosa en las principales características de los trastornos de la conducta alimentaria entre participantes con y sin autolesiones

		Self-harm n(%)/M(DT)	Non self-harm n(%)/M(DT)	Test*	p
	BSQ	>105	9 (75.0)	10 (41.7)	3.567	0.04
		<105	3 (25.0)	14 (58.3)
	BAT	>36	9 (75.0)	11 (45.8)	2.756	0.09
		<36	3 (25.0)	13 (54.2)
Anorexia nerviosa	TAS-20	>61	2 (16.7)	5 (20.8)	0.380	0.87
		52-60	3 (25.0)	4 (16.7)
		<51	7 (58.3)	15 (62.5)
	RSE	30-40	1 (8.3)	8 (33.3)	14.09	0.01
		26-29	1 (8.3)	6 (25.0)
		<25	10 (41.7)	10 (41.7)
	BIS-11		48.3 (12.7)		44,6 (12.2)		0.828	0.413
	BSQ	>105	14 (77.8)	4 (66.7)	0.296	0.61
		<105	4 (22.2)	2 (33.3)
	BAT	>36	15 (83.3)	5 (83.3)	0.000	0.99
		<36	3 (16.7)	1 (16.7)
Bulimia nerviosa	TAS-20	>61	7 (38.9)	4 (66.7)	1.400	0.49
		52-60	6 (33.3)	1 (16.7)
		<51	5 (27.8)	1 (16.7)
	RSE	30-40	1 (5.6)	2 (33.3)	7.407	0.02
		26-29	1 (5.6)	2 (33.3)
		< 25	16 (88.9)	2 (33.3)
BIS-11		64.0 (10.1)		50.7 (18.7)	0.307	0.03

Nota: *Estadístico Ji 2 para variables categóricas, t-student para variables cuantitativas.

BSQ = Cuestionario sobre Forma Corporal; BAT = Cuestionario sobre Actitud Corporal; TAS-20 = Escala de Alexitimia de Toronto; RSE = Escala de Autoestima de Rosenberg; BIS-11 = Escala de Impulsividad de Barrat.

Discusión

Los trastornos de la conducta alimentaria, debido a su prevalencia y su tasa de mortalidad suponen un problema global , que, además, al unirse con fenómenos como las autolesiones no suicidas, agravan el problema. Por ello, el objetivo de esta investigación fue comprobar la tasa de autolesiones no suicidas en dos tipos de trastornos de la conducta alimentaria, anorexia nerviosa y bulimia nerviosa, además de comprobar si existen componentes de los trastornos de la conducta alimentaria, como la insatisfacción corporal, la impulsividad, la alexitimia y la autoestima, presentes en las autolesiones no suicidas.

En primer lugar, se encontró un mayor número de participantes que presentaban autolesiones no suicidas con bulimia nerviosa frente a anorexia nerviosa, indicando que la probabilidad de llevar a cabo autolesiones es más alta para aquellas personas que sean diagnosticadas de bulimia nerviosa. Este resultado concuerda con las primeras informaciones de prevalencia, que situaban los casos de bulimia por encima de los de anorexia en el contexto de las autolesiones -. Este hecho puede deberse a la propia naturaleza de ambos trastornos, mientras que la anorexia se centra mayoritariamente en un patrón restrictivo alimentario, la bulimia se caracteriza en gran medida por un patrón purgativo en el cual se lleva a cabo un ritual de “lesión” corporal como puede ser el vómito .

En segundo lugar, se analizaron las principales características de los trastornos de la conducta nerviosa, la insatisfacción corporal y las actitudes hacia el cuerpo, la alexitimia, la autoestima e impulsividad, para comprobar si estaban presentes en mayor o menor medida en pacientes con autolesiones no suicidas. En relación a la insatisfacción corporal y las actitudes hacia el cuerpo, ambas características se encontraban presentes en las participantes con autolesiones no suicidas, teniendo éstas una mayor insatisfacción corporal y peores actitudes hacia el propio cuerpo. La insatisfacción corporal y el sentir el propio cuerpo como un objeto de desprecio podrían explicar que este aspecto se encuentre en mayor medida en pacientes con autolesiones no suicidas -. No obstante, no se pueden establecer relaciones causales entre ambas, ya que al tratarse de las dos características principales de los trastornos de la conducta alimentaria, podrían estar igualmente alterados independientemente de la presencia o no de autolesiones .

En lo relativo a la alexitimia, no se encontraron mayores síntomas en pacientes con autolesiones no suicidas. La alexitimia esta a su vez muy relacionada con la insatisfacción corporal, habiendo sido propuesta como un posible factor predisponente para esta insatisfacción, pero sin relación alguna con las autolesiones no suicidas en los trastornos de la conducta alimentaria ,. Otros autores postulan que la alexitimia puede desembocar en otro tipo de problemáticas, no relacionadas con los trastornos de la conducta alimentaria, lo cual podría explicar estos resultados .

Muy relacionado también con la insatisfacción corporal se encuentra la autoestima, siendo esta más baja en presencia de autolesiones no suicidas, lo cual de nuevo podría explicarse por la presencia de una mayor insatisfacción corporal. Concuerdan los resultados con los hallados por Svirko y Hawton los cuales postulaban la baja autoestima como un factor de riesgo para la presencia de trastornos de la conducta alimentaria.

Además, en lo relativo a la impulsividad, distintos autores afirmaban que las autolesiones no suicidas no son actos impulsivos, sino planificados . Contrario a esta afirmación, nuestros resultados encuentran una mayor impulsividad en aquellas participantes que presentaban autolesiones no suicidas, convirtiéndose la impulsividad en una característica diferencial en los trastornos de la conducta alimentaria con presencia o no de autolesiones no suicidas. Este hecho permite aportar un peso importante a la impulsividad en las intervenciones a esta población.

Finalmente, cuando se diferenció entre las dos entidades (anorexia y bulimia nerviosa) se encontró que las participantes con anorexia y que presentaban autolesiones tenían una menor satisfacción corporal y una menor autoestima, mientras que para las participantes con bulimia se encontraba una menor autoestima y una mayor impulsividad. Estos resultados van en la línea de la definición propia de anorexia y bulimia, y es que las pacientes con anorexia suelen presentar una alta insatisfacción corporal , mientras que las pacientes con bulimia (trastorno más asociado a la purga) presentan altos niveles de impulsividad. Estos resultados parecen indicar que los tratamientos psicológicos destinados a esta población deben ser diferentes, poniendo el foco en mejorar la autoestima en ambos trastornos, y para el caso de anorexia, trabajar la satisfacción corporal, y la impulsividad en el caso de la bulimia.

A pesar de estos novedosos resultados, la investigación continúa buscando una mayor comprensión del fenómeno de las autolesiones no suicidas en los trastornos de la conducta alimentaria . Se debe seguir profundizando en este fenómeno, incluyendo aspectos que no han sido considerados en esta investigación, como pueden ser la tipología y frecuencia de las autolesiones no suicidas. Además, otra probable limitación es el tamaño de la muestra, 60 participantes es un número aceptable teniendo en cuenta las características, pero hay que tener cautela con la generalización de los resultados. Sería interesante aumentar esta muestra para poder realizar análisis secundarios entre los distintos trastornos. Además, los resultados presentados diferenciando entre anorexia y bulimia deben tomarse con precaución, debido al bajo tamaño muestral. Pueden considerarse como resultados preliminares, por lo que se espera seguir profundizando en esta diferenciación. En futuras investigaciones además nos gustaría abordar la misma problemática en participantes varones, cuya tasa de incidencia y prevalencia está aumentando día tras día . Los resultados encontrados aportan importantes conclusiones e implicaciones clínicas para el tratamiento en los trastornos de la conducta alimentaria. Se debe prestar especial atención a factores como la impulsividad en los pacientes con trastornos de la conducta alimentaria, con el fin de intentar prevenir la aparición de autolesiones no suicidas. Finalmente, las intervenciones deben poner también su foco de atención en tratar las ideas y cogniciones relacionadas con dañar el propio cuerpo y la visión negativa hacia el mismo. Se abre de esta forma una gran cantidad de contenido psicológico para tratar y añadir a las intervenciones destinadas a los trastornos de la conducta alimentaria, sin importar la presencia o no de autolesiones no suicidas. Únicamente de esta manera, se estará dando un paso a un avance para prevenir de forma precoz la presencia de autolesiones no suicidas, o para incluso evitar su recurrencia.

1) Why was this study conducted?

The aim was to study the relationship between non-suicidal self-injuries and nuclear aspects of eating disorders specified.

2) What were the most relevant results of the study?

There are some key elements in non-suicidal self-harm such as body dissatisfaction, body attitudes, self-esteem and impulsivity.

3) What do these results contribute?

Discovering these key factors in patients with non-suicidal self-harm allows focusing the treatment target on those aspects.

1) ¿Por qué se realizó este estudio?

Para estudiar la relación ent estudiar la relación entre las autolesiones no suicidas y los aspectos nucleares de los trastornos alimentarios especificados.

2) ¿Cuáles fueron los resultados más relevantes del estudio?

Hay algunos elementos clave en las autolesiones no suicidas como la insatisfacción corporal, las actitudes corporales, la autoestima y la impulsividad.

3¿Qué aportan estos resultados?

Descubrir estos factores clave en pacientes con autolesiones no suicidas permite enfocar el objetivo del tratamiento en esos aspectos.