[Treatment of two cases of extramedullary infiltration multiple myeloma with BCMA CAR-T cells].

多发性骨髓瘤（MM）是一种克隆浆细胞异常增殖的血液系统恶性肿瘤[1]。尽管蛋白酶体抑制剂、免疫调节药物及抗CD38单克隆抗体等治疗极大提高了复发难治MM的疗效[2]，但伴髓外浸润的复发难治MM仍然是临床治疗的难点[3]–[7]。目前对于BCMA CAR-T细胞治疗伴髓外浸润的复发难治MM鲜少报道，我们中心采用BCMA CAR-T细胞治疗2例伴髓外浸润的复发难治MM患者，疗效显著。现报道如下并复习相关文献。

病例资料例

1，女，66岁。2014年外院诊断MM，IgG-λ型，DS分期ⅡA期，ISS分期Ⅰ期，R-ISS分期Ⅰ期。6个周期VADT（长春地辛、表柔比星、地塞米松、沙利度胺）方案化疗后达到部分缓解（PR）。2017年3月患者因无明显诱因左侧胸痛再次入院，胸部正位片显示左侧第4前肋骨新发骨质破坏，考虑疾病复发。后给予VCD（硼替佐米、环磷酰胺、地塞米松）方案化疗6个疗程后达非常好的部分缓解（VGPR）。2018年8月因“确诊MM 4年余，发现胸壁肿块1个月”入住我院，查体：左侧胸壁可触及一个约8 cm×11 cm的皮下肿块，肿块表面呈暗红色，质硬，无明显压痛。血常规：WBC 6.10×109/L，HGB 97 g/L，PLT 255×109/L。生化：白蛋白36.3 g/L，球蛋白34.8 g/L，β2微球蛋白2.46 mg/L，轻链κ 2.29 g/L，轻链λ 4.77 g/L，IgA 1.04 g/L，IgG 20.20 g/L，IgM 0.24 g/L。血清蛋白电泳：M蛋白9.9％。免疫固定电泳：IgG-λ型M蛋白阳性，尿M蛋白阴性。骨髓象：增生活跃，成熟浆细胞占2.0。骨髓流式：浆细胞占0.49％，表达CD38、CD138、cKappa、cLambda、CD19，κ/λ＝1.36，弱表达CD45、CD81、CD200，不表达CD20、CD56、CD117，正常浆细胞表型。染色体核型：46，XX。FISH检测示：P53、RB1、1q21、D13S319、IGH均阴性。彩色超声检查示：颈部双侧、双侧腋窝、双侧腹股沟区未见明显异常肿大淋巴结，盆腔未见明显异常。头部平扫正常。全身增强CT：①颈胸椎、双侧肋骨、肱骨、部分尺骨、桡骨、肩胛骨、胸骨、盆骨骨质密度不均匀减低并软组织肿物影，第4肋骨处欠均匀明显强化；②左肺少许条索，双肺多发小结节；③双侧腋窝及纵隔内多发小淋巴结。CT检查提示左侧胸壁肿块。行彩色超声引导下胸壁包块穿刺，免疫组化示：CK（−）、Vim（+）、CD38（+）、CD138（+）、κ（−）、λ（+）、CD20（−）、CD79a（+）、TTF-1（−）、SyN（−）、LCA（−）、Ki-67（40％+），符合浆细胞瘤。穿刺物流式细胞术检查：发现一群浆细胞占有核细胞的13.2％，表达CD38、CD138，BCMA表达98.73％，考虑疾病复发伴肋骨旁浸润。入组BCMA CAR-T细胞临床试验（本研究经过我院伦理委员会批准，研究采用剂量爬坡方式，按入组顺序对患者进行细胞回输）。BCMA CAR-T细胞制备期间（细胞培养需8～10天）给予FC（氟达拉滨30 mg·m−2·d−1，−5～−3 d；环磷酰胺300 mg·m−2·d−1，−4～−3 d）方案预处理，预处理后给予输注5×106/kg BCMA CAR-T细胞，约4 h后出现发热，最高温度为38.2 °C。回输后13 h指脉氧降至85％～90％，细胞因子释放综合征（CRS）2级，积极给予对乙酰氨基酚退热及低流量氧气吸入后CRS症状得到控制。回输期间发生Ⅰ级血液学不良反应。CAR-T细胞在输注第13天左右达到峰值2.5×104，后持续在9.6×102～4.3×103。IL-10和IFN-γ、IL-6分别在回输后第2天、第7天及第6天达到峰值（IL-10峰值达112.11 ng/L、IFN-γ峰值达273.31 ng/L、IL-6峰值达288.83 ng/L）。回输后第2天查体左侧胸壁肿块较前明显缩小，回输后1个月，复查CT提示胸壁肿块明显缩小。回输后3个月，复查CT提示胸壁肿块完全消失，结合血生化、骨髓象、血清蛋白电泳、免疫固定电泳等结果，根据国际骨髓瘤工作组（IWWG）2016年疗效标准评价达完全缓解（CR）。随访至2020年9月17日，患者体内仍能检出CAR-T细胞，且患者持续CR达25个月。

例2，女，71岁。2016年4月因“腰部疼痛”就诊于当地医院，PET-CT示：全身骨多发放射性分布增高，考虑转移性病变可能性大。2016年5月来我院治疗，血常规：WBC 3.77×109/L，HGB 80 g/L，PLT 241×109/L。血生化：白蛋白28.7 g/L，球蛋白72.4 g/L，β2微球蛋白16.87 mg/L，肌酐169.9 µmol/L，LDH 109 U/L，轻链κ 15.60 g/L，轻链λ 0.46 g/L，κ/λ 33.91，IgA 27.8 g/L，IgG 4.22 g/L，IgM 0.18 g/L。血清蛋白电泳示：M蛋白30.8％。免疫固定电泳：IgA-κ型M蛋白阳性，尿M蛋白阳性。骨髓象：原始及幼稚浆细胞比例占5.136。流式细胞术：异常浆细胞约占有核细胞的22.7％，CD38、CD200、CD56、cKappa表达，CD138部分表达，CD45、CD20、CD19、CD13、cLambda不表达。FISH检测：IgH、RB-1、TP53均阴性。染色体核型未见明显异常。诊断：MM，IgA-κ型，Durie-Salmon分期ⅢA期，ISS分期Ⅲ期，R-ISS分期Ⅱ期。行6个周期VAD（长春新碱、阿霉素、地塞米松）联合来那度胺方案化疗，达CR。2016年12月复查血清免疫固定电泳：M蛋白阳性，考虑CR后复发。后给予4个周期VCD（硼替佐米+环磷酰胺+地塞米松）方案化疗，达PR。2018年6月以“确诊MM 2年余，出现乏力、骨痛1个月余”为主诉入住我院。血常规：WBC 5.58×109/L，HGB 64 g/L，PLT 80×109/L。血生化：白蛋白23.90 g/L，球蛋白74.0 g/L，β2微球蛋白10.50 mg/L，LDH 99 U/L，轻链κ 17.11g/L，轻链λ 1.13 g/L，κ/λ 15.14，IgA 68.43 g/L，IgG 4.48 g/L，IgM 0.18 g/L。免疫固定电泳：IgA-κ型M蛋白阳性，尿M蛋白阳性。血清蛋白电泳示：M蛋白49.60％。头部MRI示：颅骨多发异常信号，符合骨髓瘤表现，余未见明显异常。彩超示：双侧腹股沟可见淋巴结，余未见异常肿大淋巴结；肝脏、脾脏增大，胆、胰未见明显异常；左心室收缩功能正常，舒张功能减退；二尖瓣、三尖瓣少量返流。胸部CT：双肺多发斑片或条索影，考虑感染；右肺散在小结节影；双侧胸腔积液。骨髓穿刺干抽。骨髓活检：骨髓组织增生极度活跃，异常浆细胞明显增多，散在或灶性分布，胞体大，胞质丰富，胞核椭圆形或不规则。外周血细胞分类：浆细胞占67％，考虑转化为浆细胞白血病。患者于2018年7月入组BCMA CAR-T临床试验。经FC方案（氟达拉滨30 mg·m−2·d−1，−5～−3 d；环磷酰胺300 mg·m−2·d−1，−4～−3 d）预处理后，输注1×107/kg BCMA CAR-T细胞（细胞制备同例1）。患者在回输后第1天出现持续发热，体温最高为38.5 °C，并伴有谵妄、抽搐、昏迷及意识障碍等CAR-T细胞相关脑病综合征（CRES），头部MRI未见脑水肿及其他异常。期间出现凝血指标异常（凝血酶原时间29.90 s、D-二聚体13.64 mg/L、APTT 48.70 s、国际标准化比值2.54），血压下降，波动在80～90 mmHg/40～60 mmHg之间，指脉氧下降，波动在85％～90％之间，且发生Ⅳ级血液学不良反应。综合评估CRS 3级，CAR-T细胞治疗相关毒性（CAR-T-cell-therapy-associated TOXicity，CARTOX）评分1分、CRES3级。给予甘露醇脱水、地塞米松（10 mg每6 h 1次）静脉滴注、经静脉补液扩容、无创呼吸机辅助呼吸、抗感染及输注血浆和血小板等对症治疗后症状缓解。CAR-T细胞在输注第6天达到峰值3.5×105。IL-6和IFN-γ、IL-10分别在回输后第3天、第5天及第11天达到峰值（IL-6峰值达5259.02 ng/L、IFN-γ峰值达6917.60 ng/L、IL-10峰值达562.40 ng/L）。回输BCMA CAR-T细胞后2个月骨髓涂片及外周血均未见异常浆细胞。血清蛋白电泳：未见M蛋白。免疫固定电泳：血清及尿均未见异常单克隆免疫球蛋白。综合评估疗效为CR。在输注30 d后，患者体内仍能检出CAR-T细胞。无进展生存（PFS）期为14个月，后患者出现临床复发，拒绝行进一步治疗。

讨论

MM髓外疾病包括骨旁软组织肿块（EMR-B）、定位于骨外器官（即骨外软组织及内脏肿块/继发性浆细胞白血病）（EMR-S）[8]。继发性浆细胞白血病少见，中位生存期仅1～2个月[9]。本研究中例2继发浆细胞白血病，前期经过了硼替佐米等多种一线化疗药物治疗，对大多数化疗方案及化疗药物耐药，经CAR-T细胞治疗后取得较好疗效。

CAR-T细胞治疗携带有能特异性识别MM相关抗原的受体，杀伤作用不受MHC分子的限制[10]。近年来，以BCMA为靶点的CAR-T技术在MM的治疗领域取得了卓越的进展。Brudno等[11]对接受最高剂量为9×106/kg的BCMA CAR-T细胞的16例复发MM患者进行研究，结果显示客观缓解率为81％，其中63％为VGPR或CR，中位PFS期为31周。其中有１例患者伴腹腔髓外浸润，治疗前CT结果示腹部巨大肿块，经BCMA CAR-T细胞输注治疗后55周复查CT示肿块消失。Zhao等[12]报道了57例接受LCAR-B38M细胞的复发MM患者，中位PFS期15个月，有2例伴髓外浸润，1例伴广泛皮下浸润，经治疗后12周皮下转移瘤消失。另1例伴胸椎旁髓外病变及严重胸腔积液，治疗8周后胸椎旁髓外病变及胸腔积液消失。Xu等[13]报道了17例接受CAR-T细胞的复发难治MM患者，总有效率为88％，中位PFS期为12个月。有5例伴髓外浸润，其中1例伴多处髓外浸润性病变，包括皮肤、下颌和肝脏，CAR-T细胞治疗后19 d，皮肤肿块消失。第30天下颌骨肿瘤得到缓解，肝占位性病变在CAR-T细胞治疗后6个月消失。本研究2例髓外浸润患者均获得CR，例1持续CR达25个月，例2 PFS期14个月，提示BCMA CAR-T细胞治疗对于伴髓外浸润的MM患者有明显疗效。

CAR-T细胞治疗中的不良反应主要是CRS和神经毒性作用[14]。其中CRS为最常见的不良反应，主要特征是免疫激活引起的多种炎性细胞因子浓度的增高，其中以IL-6、IL-10和IFN-γ水平增高最为显著[15]。有研究报道CRS的严重程度与患者肿瘤负荷有关[16]，本研究中外周血肿瘤负荷高的例2相比外周血肿瘤负荷低的例1发生了更为严重的CRS反应，符合既往文献报道。CRES的症状可表现为头痛、幻觉、抽搐及昏迷等，症状可逆。CRES与CRS既可以同时发生，也可以独立存在。CRES的发病机制尚不明确，可能与T细胞活化引起全身炎症，而脑脊液炎症破坏血脑屏障导致CAR-T细胞渗入到脑脊液和中枢神经系统有关[17]。本组例2既往无中枢神经系统累及，在CAR-T细胞回输早期即发生4级CRES，起病急骤，病情凶险，与CRS症状同时发生，给予大剂量地塞米松及甘露醇降颅压等对症治疗后症状得到控制。虽然糖皮质激素能全面抑制免疫反应，可以用于治疗CRS及CRES，但激素的使用可能会影响CAR-T细胞的疗效及抑制CAR-T细胞的扩增[18]。但是有专家认为对发生4级CRES或脑水肿的患者应给予大剂量皮质类固醇治疗直至症状缓解至CRES 1级后快速减量[19]。因此例2发生4级CRES症状时选择使用大剂量地塞米松（10 mg静脉注射4 h 1次），症状得以缓解。有研究报道使用抗CD10-CAR-T联合抗BCMA-CAR-T、抗BCMA和CD18双靶CAR-T治疗复发难治MM取得满意的疗效，但其有效性及安全性需进一步探讨[20]。

综上所述，BCMA CAR-T细胞治疗对于前期多次治疗反复复发且伴髓外浸润的MM有显著疗效，其治疗过程中不良反应可控，安全性良好。但因研究的病例数有限，仍需继续收集病例进行相关疗效的进一步观察。